Troubles des règles Cas cliniques

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1 Troubles des règles Cas cliniques

2 Tawakkol Karman CAS CLINIQUE N 1 Tawakkol Karman Pr J.HELENE-PELAGE fev

3 Le tableau Francelise 13 ans est amenée par sa mère à la consultation en Juillet 2011 pour des règles qui s éternisent, de plus elles sont douloureuses Elle vous décrit des pertes de sang rouge avec parfois des caillots, depuis 21 jours Elle a été réglée pour la première fois, il y a 18 mois Pr J.HELENE-PELAGE fev

4 A l examen Poids: 51,5 kg, T : 1m60 IMC : 20,12 TA: 110/80 pouls : 65 bpm Pâleur conjonctivale La palpation des seins est normale Quel diagnostic évoquez vous? Que faites vous? Quel traitement proposez-vous avant et après les résultats des examens complémentaires? Pr J.HELENE-PELAGE fev

5 Questions Les diagnostics évoqués : Insuffisance hormonale lors de l installation des règles responsable de règles abondantes Dysménorrhée Bilan minimal: NFS plaquettes TCA-TS-TPferritine Fer Traitement médical : Exacyl*+ Antadys* + spasfon * Pr J.HELENE-PELAGE fev

6 Le bilan biologique NFS: Hb 7,8 VGM 69 ferritine 7 ng/ml plaquettes /mm3 TCA,TS, TP: normaux Fibrinogéne : 3 g/l Anémie ferriprive d origine gynécologique Traitement martial pendant 3 mois Tardyferon*: 2c/j pendant 1 mois puis 1c/j pendant 2 mois Pr J.HELENE-PELAGE fev

7 2 ans plus tard Elle revient à l âge de 15 ans cette fois-ci, pour des pertes sanguinolentes non prurigineuses depuis 2 mois, les règles sont toujours aussi abondantes et douloureuses Elle est fatiguée, car elle s endort souvent au collège A l examen: Poids : 52.3 kg IMC: 20.4 TA : 120/80, pâleur conjonctivale, pas d augmentation du volume des seins, pas de rapports sexuels d après la patiente Pr J.HELENE-PELAGE fev

8 Questions? Quel(s) traitement(s) proposez-vous avant et après les résultats des examens complémentaires? Pr J.HELENE-PELAGE fev

9 Questions Les diagnostics évoqués : Pathologie ovarienne Infection vaginale Grossesse Bilan minimal: NFS ferritine Fer ( afin d apprécier la spoliation sanguine ) BHCG PPV Échographie pelvienne Traitement médical : dans un premier temps traitement martial si nécessaire, prise en charge de la douleur. Deuxième temps si Echographie normale : Dusphaston*10: 2c/j du 15 éme au 25 éme jour du cycle Présence d un kyste ovarien, traitement OP type Adépal * Pr J.HELENE-PELAGE fev

10 CAS CLINIQUE N 2 Hélène Johnson Sierlief Pr J.HELENE-PELAGE fev

11 Voyage Kaline 19 ans revient après un séjour de 12 mois à l étranger où elle apprend la langue de Shakespeare, elle consulte ce jour car depuis 3 mois elle a ses règles alors que jusqu ici ses cycles étaient régulières Réglée depuis l âge de 11 ans Pas de prise médicamenteuse mais prise de poids importante 12 kg soit 1 kg par mois Pr J.HELENE-PELAGE fev

12 A l examen PC : 111 kg T 1,71 IMC : bpm TA :120/70 pouls : Acanthosis nigricans Pas de pâleur conjonctivale Pas de relation sexuelle récemment d après la patiente Palpation seins RAS Spéculum: sang rouge provenant du col TV : utérus de volume normal indolore à la mobilisation CDS libres Pr J.HELENE-PELAGE fev

13 Questions Quel diagnostic évoquez vous? Que faites vous? Quel traitement proposez-vous? Pr J.HELENE-PELAGE fev

14 Pistes Diagnostics évoqués Les troubles des règles peuvent être imputés à la prise de poids rapide entrainant un dérèglement hormonal recherche d ovaires polykystiques Un myome ou polype utérin Saignement post IVG Prise médicamenteuse Bilan demandé: Bilan standard,nfs plaquettes ferritinémie,crp, βhcg Echographie pelvienne Pr J.HELENE-PELAGE fev

15 Traitement proposé Le bilan sanguin et échographie normale Méno-métrorragie en rapport avec l obésité Doit perdre du poids Mise sous Exacyl *, lutenyl * pendant 20 jours Pas d amélioration, elle est adressée au gynécologue? Qui lui prescrit la pilule Leeloo* car pas de CI décelées et surtout des conseils pour maigrir Pr J.HELENE-PELAGE fev

16 Leymah Gbowee CAS CLINIQUE N 3 Pr J.HELENE-PELAGE fev

17 Ménorragies Petunia 42 ans vient ce jour car elle se sent fatiguée, elle a des vertiges et des palpitations, elle a une dyspnée d effort l empêchant de monter les escaliers d une traite ATCD: 1994: RAA - œdème Quincke : AINS 2001 : G1P1 HTA gravidique, pré-éclampsie Dysménorrhée ancienne Pr J.HELENE-PELAGE fev

18 Examen clinique Poids : 78 kg T 1,79 IMC: 24,6 TA: 110/80 Pâleur conjonctivale Ménorragie avec dysménorrhée, règles abondantes avec des caillots qui durent 6 jours le bilan demandé en urgence est le suivant GR 4,14 M, Hb 6,7 VGM 54,3 GB 2520 plaquettes Ferritine 4 ng/ml Pr J.HELENE-PELAGE fev

19 Quelle conduite à tenir! Quels diagnostics évoquez-vous? De plus elle vous apprend qu elle ne supporte pas le fer per os! Que lui proposez vous? Que faites-vous? Pr J.HELENE-PELAGE fev

20 Quel chemin! A domicile : un traitement martial par voie parentérale Une hospitalisation car l anémie est mal tolérée, elle refuse la transfusions sanguine proposée à l hôpital Finalement elle bénéficie d un traitement en ambulatoire Pr J.HELENE-PELAGE fev

21 Questions? Comment est calculé le déficit en fer? Quels sont les produits disponibles en pharmacie pour cette supplémentation? Le prix? Protocole pour l administration du fer injectable pour IDE? Quels effets indésirables? Délai pour le contrôle sanguin? Quel bilan prescrivez-vous? Pr J.HELENE-PELAGE fev

22 Calcul déficit en fer Calcul selon formule Ganzoni Déficit en fer [mg]=pc[kg] x (Hb cible [g/l]-hb mesurée [g/l]x 0,24+ réserves en Fer [mg] Avec une cible pour Homme 13,5g/l Femme 12,5 g/l Réserves en fer PC> 35 kg, réserves 500 mg PC< 35 kg soit 15mg/kg de PC Cas particuliers si surcharge : Liquidienne ( ascite, œdèmes ) prendre poids sec Pondérale : prendre le poids idéal Pr J.HELENE-PELAGE fev

23 HAS commission de transparence Ferinject*carboxymaltose ferrique est incompatible avec le glucose, phosphates et nutritions parentérales Administration uniquement avec du NaCl 0.9 % Ferinject * 50mg/ml 1fl/10 ml 1fl/2ml Remboursée à 65 % Effets indésirables Transitoire lors de la première administration Prurit Erythème Urticaire Dysgueusie transitoire hypotension Fièvre, frisson, réaction au point d injection nausées Réactions aigues d hypersensibilité Pr J.HELENE-PELAGE fev

24 Règles et neuroleptiques Pamela 36 ans est sous neuroleptiques depuis 10 ans pour une psychose hallucinatoire chronique ayant nécessité une hospitalisation en psychiatrie, depuis elle est bien stabilisée Ce qui lui permet de travailler comme «extra» dans l hôtellerie Elle veut arrêter le traitement depuis qu elle a vu sur internet que les médicaments qu elle prend, sont responsables de son aménorrhée Pr J.HELENE-PELAGE fev

25 Le contexte Elle veut avoir les règles car elle est persuadée que les impuretés s accumulent dans son corps, ce qui contribue à la faire grossir Depuis qu elle prend ce traitement elle a pris 15 kgs Ses antécédents : 2004: psychose hallucinatoire G0P0 Son traitement : Solian* Amisulpride 100: 1/0/1 Bromazepam: 1/2c/j Pr J.HELENE-PELAGE fev

26 Examen clinique Examen clinique Poids : 80kgs T 1m60 IMC : 31,5 TA 120/80 pouls: 80 bpm Absence de galactorhée Questions Que lui proposez-vous, sachant que cette aménorrhée a déjà été explorée? Hyper-prolactinémie secondaire aux neuroleptiques Bilan glucido -lipidique est normal Pr J.HELENE-PELAGE fev

27 Pistes Mise sous traitement œstro-progestatif Trinordiol * permettant de mettre en place une contraception qu elle n avait pas et de couper court à cette idée fixe qui pourrait entrainer une rupture thérapeutique et une décompensation psychotique Pr J.HELENE-PELAGE fev

28 Leymah Gbowee CAS CLINIQUE N 4 Pr J.HELENE-PELAGE fev

29 Le contexte Nastasia 55 ans est vue au cabinet en Mars 2010 pour des traces de sang dans la culotte,elle attribue ces saignements au stress engendré par la prise en charge de ses parents malades. Alors qu elle ne voit plus les règles depuis 5 ans ATCD: 2006: Ablation d un polype sessile au colon 2008: Apnées du sommeil 2011: Hypertension artérielle Pr J.HELENE-PELAGE fev

30 Examen-Questions Examen clinique L examen est difficile car elle présente une obésité morbide à 50, PC 139,7 kg,t: 1,67,TA: 150/90 Lipodermasclérose des MI Spéculum: présence de traces de sang provenant du col, celui-ci est sain Questions Quel diagnostic évoquez vous? Que faites vous? Quel traitement proposezvous? Pr J.HELENE-PELAGE fev

31 Examens complémentaires FCV en 4/2010 : pas de cellule suspecte Echographie pelvienne avec hauteur utérine : 12 mm Mammographie : ACR2 bilatérale Biologie : Hb 13,6 VGM 101,plaq gly 0,86 chol 2,08 HDL 0,54 LDL1,33 Tg 1,06 clcreat 81 ml/mn 2010: curetage biopsique hyperplasie complexe avec atypie Le frottis étant normale déni de la maladie Janv 2013 : elle voit les règles tous les mois, après négociation, elle veut bien faire un bilan à la clinique Echo: endomètre de 26 mm hétérogène nécessitant une histologie Mai 2013: elle accepte de voir le Pr Janky Pr J.HELENE-PELAGE fev

32 Questions? Quels diagnostics évoquez-vous? Que faites-vous? La hauteur utérine (HU) normale à l échographie d une femme ménopausée? Doit on faire une échographie pour estimation de l HU à toutes les femmes ménopausées? A quel rythme? Pr J.HELENE-PELAGE fev

33 Adénocarcinome endomètre peu différencié avec envahissement 50% du myomètre,80 % infiltrant 14N-/14 classé selon FIGO Pt2NoMo Colohysterectomie élargie Radiothérapie adjuvante Pr J.HELENE-PELAGE fev

34 Epaisseur de l endomètre HU sans traitement HU avec traitement substitutif Signification < 2mm 2 mm Atrophie <4 mm 8mm Absence de pathologie 5-10 mm 8-12 mm Polype ou fibrome > 10 mm > 12mm Risque élevée d adénocarcinome Valeurs sont extraites de : Joël Créquat, métrorragies post-ménopausiques : conduite à tenir " place de l'échographie ". Gynécologie pratique, n juin 1998 Pr J.HELENE-PELAGE fev

35 Tawakkol Karman CAS CLINIQUE N 5 Pr J.HELENE-PELAGE fev

36 Contexte Josepha 49 ans vient en consultation pour des pertes sanguines noirâtres persistantes depuis 15 jours après avoir eu les règles le 16 janvier 2014 accompagnées de douleurs pelviennes irradiant dans les lombes Elle a vu le gynécologue récemment à titre systématique, elle a eu un bilan prescrit et elle vous dit qu elle n a pas de fibrome ( échographie faite par son gynéco.) Pr J.HELENE-PELAGE fev

37 Tableau clinique ATCD 2004: lombosciatique chronique 2009: entorse du genou droit G3P3 Ligature de trompes Examen clinique PC 83,5 IMC 32,6 TA 122/78 Pouls: 74 bpm Conjonctives bien colorées Spéculum sang rouge, provenant du col TV : utérus augmenté de volume poly-fibromateux, mobilisation indolore, CDS libres Pr J.HELENE-PELAGE fev

38 Questions Quels diagnostics évoquez vous? Que faites vous? Quels traitements préconisez-vous? Pr J.HELENE-PELAGE fev

39 Pistes Règles hémorragiques liées à des modifications de l endomètre en rapport avec un déséquilibre hormonal en période péri-ménopausique Myome, myome sous muqueux sont la cause la + fréquente de ménométrorragies Cancer de l utérus ou ovaire Pr J.HELENE-PELAGE fev

40 Pistes Bilan complémentaire Echographie pelvienne prescrite montre ; un utérus myomateux avec un petit fibrome avec une composante sous muqueuse Bilan biologique Hb 13,7 vgm 90,3 leuco 4670 pn 1635 plaq urée 0,21 creat 78 clcrat 71,8 uricémie 46 transa 19/26 electrophorèse protides nle vdrl négatif hiv négatif sérologie hepatite B-C négatif TSH2,9 nle PPV négatif absence de levures et chlamydi Traitements Traitement médical : Spasfon* Exacyl * Lutenyl* 1c/j du 15 au 25 éme jour du cycle si insuffisant prescrire à partir du 10éme jour au 25 éme jour Pr J.HELENE-PELAGE fev

41 Leymah Gbowee CAS CLINIQUE N 7 Pr J.HELENE-PELAGE fev

42 Le contexte Nathanaëlle 43 ans, depuis 2 à 3 ans présente des règles abondantes et consulte régulièrement quand elle se sent trop fatiguée afin d avoir du Fer, car la patiente n ayant jamais eu d enfants ne veut surtout pas prendre d hormones. Elle vient aujourd hui affolée car elle a vu apparaitre après un effort de soulèvement une boule à l orifice du vagin avec les règles qui recommencent Pr J.HELENE-PELAGE fev

43 «Un utérus décroché» Elle s est rendue aux urgences de gynécologie, mais tout ce qu elle peut vous dire que son utérus est «décroché» et on lui a demandé de voir un gynécologue de ville, il n y a pas d urgence A l examen: conjonctives pâles PC: 79 kg,t: 1,71, TA : 140/70, pouls : 71 bpm Pr J.HELENE-PELAGE fev

44 Inspection palpation Présence d une tumeur bosselée élastique ne saignant pas au contact semblant pédiculée d origine vaginale Pas de modification lors des efforts de poussée Pr J.HELENE-PELAGE fev

45 Questions? Quelle signification peut-on donner à l expression «un utérus décroché»? Quels diagnostics évoquez-vous? Que faites vous? Pr J.HELENE-PELAGE fev

46 Pistes Utérus décroché = prolapsus Autres diagnostics à évoquer Tumeur vaginale bénigne Fibrome pédiculé Polype utérin Que faites vous? Vous la ré-adressez aux urgences gynécologiques pour bilan étiologique Elle sera admise pour ablation d un polype utérin Pr J.HELENE-PELAGE fev

47 Pêle-mêle Estimation de l abondance des règles en fonction du nombre de serviettes hygiéniques Quel savon intime utilisé après les règles? (prurit vulvaire ) Après les règles, j ai toujours des démangeaisons au niveau du vagin, pourquoi? Combien de temps après les règles peut-on avoir des rapports sexuels? Pr J.HELENE-PELAGE fev

48 Merci 40 ans Pr J.HELENE-PELAGE fev