Schéma Régional d Organisation Sanitaire PERINATALITE

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1 Schéma Régional d Organisation Sanitaire REGION GUYANE PERINATALITE

2 SOMMAIRE I. Préambule...4 II. Cadre réglementaire SROS de troisième génération Textes spécifiques au volet «Périnatalité» Textes spécifiques aux Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG)...6 III. Bilan du volet Périnatalité du SROS II IV. Guyane : évolution récente de quelques indicateurs Naissances et IVG Prématurés et enfants de faible poids Suivi de la grossesse Mortalité fœto-infantile Mortalité maternelle...13 V. Offre de soins en Guyane Structures de prise en charge Offre de soins Cayenne Kourou Saint Laurent du Maroni Activité Prise en charge des accouchements et des IVG en Guyane Unité de néonatalogie du CMCK Unité de néonatalogie du CHFJ Service de néonatalogie du CHAR Centres de santé Collaboration entre les établissements Réseau Périnat Collaboration entre les structures de soins de Guyane Hors Guyane Démographie médicale Etablissements de santé Secteur libéral CPV/PMI...21 VI. Territoires de santé...22 VII. Prévisions des activités pour la période En Guyane Par territoire de santé Territoire de Cayenne Territoire de Kourou Territoire de Saint Laurent du Maroni

3 VIII. Recommandations Nécessité impérieuse de l'amélioration du suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés Mise aux normes Hospitalisation à domicile et hospitalisation de jour Orthogénie Amélioration des soins au niveau des centres de santé Continuation du développement du Réseau Périnat Mise en place progressive d'un SMUR pédiatrique basé sur le territoire de santé de Cayenne...27 IX. Indicateurs de suivi...29 Glossaire...30 Annexes...32 Annexe I : Types de prise en charge en périnatalité...33 Annexe II : Participants à l élaboration du volet «Périnatalité» du SROS III...35 Dossier complémentaire : Restitution des propositions des participants

4 I. PREAMBULE L'organisation de l'offre de soins en périnatalité a pour objectif général l'accompagnement de la femme enceinte puis de la mère et de son nouveau-né pour diminuer autant que faire se peut les risques propres à la grossesse et aux débuts de la vie, en prévenir ou en soigner les complications, le tout au sein de relations et dans une atmosphère dignes des nouvelles et nouveaux venus qui un jour prendront notre relève. Ceci dit, la périnatalité s inscrit dans un cadre plus large que celui de l obstétrique et de la pédiatrie. L activité obstétricale ne saurait être dissociée de l activité gynécologique et réciproquement. La gynécologie obstétrique est une discipline médico-chirurgicale indivisible qui comprend, outre la surveillance des grossesses et des accouchements normaux et pathologiques, la médecine de la reproduction, la planification des naissances et, lorsque celle-ci échoue, l'interruption de la grossesse non désirée, le diagnostic anténatal mais aussi, la prévention, le diagnostic, le traitement chirurgical et conservateur des organes sexuels féminins. Dans tous ces domaines, l importance de la dimension humaine est évidente et doit donc toujours être prise en considération. Les décrets du 9 octobre 1998 fixent les priorités pour la périnatalité : amélioration du suivi de la grossesse, développement de la prise en charge adaptée du nouveau-né et renforcement de la sécurité. L activité de périnatalité en Guyane se caractérise par une croissance rapide et continue face à laquelle l offre de soins s adapte fort mal avec des insuffisances aussi criantes que grandissantes, malgré les innombrables mises en garde. Cette activité, faut-il le rappeler, se réalise dans le contexte très particulier de cette région caractérisée par des pathologies propres à la forêt amazonienne, une importante dispersion géographique, une grande diversité culturelle et linguistique, de graves disparités sociales et économiques et d importants flux migratoires. 4

5 II. CADRE REGLEMENTAIRE 1. SROS de troisième génération Arrêté du 8 juin 2005, circulaire n DHOS/O/2005/254 du 27 mai 2005 et décret n du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l'offre de soins prévus à l article L du code de la santé publique et modifiant ce code : le décret évoque notamment l obligation de déterminer dans le cadre du SROS III les objectifs d implantation (identification des sites et nombre d implantations par site) en conciliant les principes de sécurité et de proximité. Il faut identifier les différents niveaux de prise en charge pour aboutir à la création de véritables filières de soins. Décret n du 6 mai 2005 relatif à l organisation et à l équipement sanitaire Arrêté du 27 avril 2004 pris en application de l'article L du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d organisation sanitaire dont fait partie «la périnatalité». Ordonnance n du 4 septembre 2003 portant simplification de l organisation et du fonctionnement du système de santé et circulaire DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l élaboration des SROS de troisième génération : l objectif du SROS III est de «prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale». 2. Textes spécifiques au volet «Périnatalité» Plan périnatalité : il doit permettre d atteindre en 2008 les objectifs fixés par la Loi relative à la Santé Publique. Il comporte des mesures visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins, améliorer la connaissance du secteur. Circulaire DHOS/O1 n o du 7 février 2005 relative à l organisation des transports de nouveau-nés nourrissons et enfants Décret n du 16 octobre 2003 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie, la réanimation néonatale ou la réanimation Circulaire DHOS/SDO/N 238 du 20 mai 2003 relative à la prise en charge de l enfant et de l adolescent aux urgences Arrêté du 25 avril 2000 relatif aux locaux de prétravail et de travail, aux dispositifs médicaux et aux examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale 5

6 Circulaire DH/EO 3 n du 8 juillet 1999 relative à l arrêté du 1 avril 1999 fixant les indices des besoins nationaux afférents à la néonatalogie et à la réanimation néonatale Décret n du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d obstétrique, de néonatalogie ou de réanimation néonatale Décret n du 9 octobre 1998 modifiant le titre Ier du livre VII du code de la santé publique et relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale 3. Quelques textes spécifiques aux Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) Circulaire N DGS/DHOS/DSS/DREES/04/569 du 26 novembre 2004 relative à l'amélioration des conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse : pratique des IVG en ville et en établissements de santé Loi n du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique : elle fixe dans le domaine de la contraception et de l IVG des objectifs quantifiés susceptibles d être atteints dans les 5 prochaines années. Circulaire DGS/DHOS n du 16 juillet 2003 relative à la mise en œuvre des recommandations du groupe national d appui à l application de la loi du 4 juillet 2001 relative à l interruption volontaire de grossesse et à la contraception Décret n du 3 mai 2002 relatif à la prise en charge anonyme et gratuite des interruptions volontaires de grossesse pratiquées sur des mineures sans consentement parental Décret n du 3 mai 2002 relatif à la pratique des interruptions volontaires de grossesse dans les établissements de santé Décret n du 3 mai 2002 fixant les conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissement de santé, modifié par le décret n du 1er juillet 2004 relatif aux conditions de réalisation des interruptions volontaires de grossesse hors établissements de santé Décret n du 3 mai 2002 relatif à l'interruption de grossesse pour motif médical Loi n du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception : elle allonge le délai de recours à l'ivg, prévoit la possibilité de pratiquer des IVG en médecine ambulatoire, les conditions de recours aux consultations psycho-sociales sont modifiées. Recommandations ANAES de mars 2001 sur la prise en charge de l interruption volontaire de grossesse jusqu à 14 semaines. 6

7 III. BILAN DU VOLET PERINATALITE DU SROS II Le schéma régional d organisation sanitaire fut le premier en Guyane. A partir d un bilan général de la situation sanitaire de la Guyane, trois orientations stratégiques furent définies : Promouvoir la qualité et la sécurité des soins ; Garantir l égalité d accès aux soins ; Favoriser la coopération entre les différents acteurs du système de santé. Le Comité d Orientation avait retenu 7 thèmes prioritaires, dont la périnatalité. Le SROS a fait l objet d un rapport d évaluation du Dr Benoît Cottrelle et de Mme Guylène Barthélémi (Direction de la Santé et du Développement Social de Guyane) en Les 9 objectifs identifiés dans le rapport ont été repris pour étudier leur atteinte lors du troisième trimestre Général : Objectif n 1 : faire diminuer de 30 % le taux de mortalité périnatale et infantile : objectif non atteint. Améliorer le suivi de la grossesse et favoriser l accouchement en structure hospitalière : Objectif n 2 : participer avec la PMI et la médecine libérale à la prise en charge de la grossesse : objectif partiellement atteint, un dossier de surveillance unique est en cours dans le cadre du réseau périnatalité. Objectif n 3 : créer un hébergement adapté pour les patientes des communes isolées : il n y a pas de solution d hébergement à Cayenne. A Saint-Laurent-du-Maroni, l association «Maison des parents» peut recevoir des patientes venant d Apatou ou de Grand Santi. Mais cette structure connaît désormais de grosses difficultés budgétaires. Objectif n 4 : favoriser les accouchements en milieu hospitalier : objectif atteint de façon satisfaisante dans l Ouest Guyanais. Améliorer la prise en charge des prématurés et des hypotrophes : Objectif n 5 : Développer les transferts in utero : les transferts in utero sont effectifs des maternités de type I (Clinique Véronique) ou II (CHFJ et CMCK) vers le CHAR. Objectif n 6 : accueil de tous les nouveaux-nés (justifiant) du département dans le service de soins intensifs et de réanimation néonatale : malgré l absence d unité de soins intensifs dans le service de néonatalogie du CHAR, tous les enfants sont néanmoins accueillis dans le service. 7

8 Objectif n 7 : permettre la présence de la mère auprès de l enfant (avec un hébergement adapté) : objectif non atteint, l hébergement spécifique n existe pas. Optimiser et adapter l offre de soins : Objectif n 8 : organiser un réseau de soins périnataux : objectif est atteint car le réseau a été créé, financé et fonctionne actuellement. Objectif n 9 : graduer l offre de soins : objectif atteint très partiellement, car si le niveau des maternités est connu, la mise aux normes notamment des services de néonatalogie et de gynéco-obstétrique n est pas effective en

9 IV. GUYANE : ÉVOLUTION RECENTE DE QUELQUES INDICATEURS 1. Naissances et IVG Année Nais. vivantes totales ** 5553 Nbre total d'accouchements * IVG Guyane Sources : INSEE et Service Études et Statistiques Antilles Guyane (SESAG), SAE * Le chiffre des accouchements de 2001 est manifestement erroné. Le seul nombre des accouchements en 2001 en milieu hospitalier est de ** Ce chiffre est inférieur au nombre d'accouchement, ce qui n'est pas cohérent Nb de naissances vivantes Nb total d'accouchements Nb d'ivg Année Comme il apparaît dans le tableau ci-dessus, le nombre d'accouchements augmente régulièrement depuis des années à un rythme moyen d'environ 3,4% par an. Rien à l'heure actuelle ne permet de prévoir un infléchissement de cette croissance. 9

10 Age Guyane : Age des femmes lors de l'accouchement Nombre d'accouch. Fréquence cumulée Nombre d'accouch. Fréquence cumulée Nombre d'accouch. Fréquence cumulée Nombre d'accouch. Fréquence cumulée 10 ans 1 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 11 ans 0 0,02% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 12 ans 2 0,06% 5 0,10% 4 0,08% 3 0,06% 13 ans 15 0,37% 18 0,47% 16 0,41% 19 0,45% 14 ans 40 1,18% 41 1,22% 43 1,15% 35 1,03% 15 ans 71 2,64% 79 2,73% 81 2,64% 80 2,47% 16 ans 128 5,25% 150 5,60% 134 5,10% 144 5,06% 17 ans 155 8,42% 170 8,85% 190 8,58% 169 8,11% 18 ans ,22% ,28% ,32% ,62% 19 ans ,04% ,71% ,44% ,98% 20 à 29 ans ,55% ,03% ,72% ,41% 30 à 39 ans ,49% ,00% ,17% ,71% 40 ans et ,61% ,60% ,65% ,19% Inconnu ,00% ,00% ,00% ,00% Total Source : RIG, PMI Le nombre d accouchements des mineurs est resté stable depuis Prématurés et enfants de faible poids Taux de prématurité (%) Dont taux de prématurité grave (%) Taux d'enfants de faible poids (%) Dont tx d'enfants de très faible poids (%) Source : RIG, PMI ,7 13,1 12,8 12,7 12,0 3,2 3,7 3,4 3,7 3,2 12,8 12,1 12,3 12,6 11,3 2,1 2,6 2,4 2,6 2,4 10

11 Evolution de la prématurité en Guyane 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, Année Taux de prématurité (%) Taux de prématurité grave (%) Taux d'enfants de faible poids (%) Taux d'enfants de très faible poids (%) Il existe une tendance à la diminution du taux de prématurité et une stagnation des taux de prématurité grave et d'enfants de très faible poids. Pour la France entière en 2003, le taux de prématurité était de 7,2% et celui de faible poids de 8,0% 1. Dans la même étude, le taux de prématurité pour les naissances uniques vivantes, était égal à 5,0 % et la part des nouveau-nés pesant moins de g était de 5,5 %.Le risque de prématurité était beaucoup plus élevé pour les naissances multiples, qui représentaient en 2003, d après l enquête, 3,5 % de l ensemble des naissances 2. A des fins de comparaison, il serait donc nécessaire de disposer en Guyane des taux de prématurité et de faible poids selon que les grossesses aient été uniques ou multiples. 3. Suivi de la grossesse Taux de suivi prénatal* Guyane 60,30% 58,00% 49,10% Métropole 85,00% 85,40% 83,20% * Mères ayant eu 7 consultations prénatales ou plus Sources : Statiss 2002,2003,2004, Études et Résultats DREES La situation périnatale en France 2003 N 383 Mars 2005 Idem 11

12 Taux de suivi prénatal 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% au 01/01/2002 au 01/01/2003 au 01/01/2004 Guyane Métropole Les études sont nombreuses qui montrent une corrélation entre le nombre de visites prénatales et la diminution de la mortalité périnatale 3. Malgré les recommandations insistantes du SROS II et l'opinion unanime des professionnels selon laquelle la bataille pour la diminution des taux de prématurité et de faibles poids, des handicaps qui en résultent et de la mortalité périnatale, se gagnera d'abord sur le front du suivi des grossesses, ce suivi se détériore au fil des ans. 4. Mortalité foeto-infantile en Guyane Tx de mortalité 4 infantile 14,4 11,1 10,2 12,4 14,2 10,4 10,4 Tx de mortalité 5 néonatale 7,4 6,2 3,9 6,0 6,6 4,9 4,5 Tx de 6 mortinatalité 12,2 11,4 12,3 11,9 10,4 13,3 12,3 Tx de mortalité 7 périnatale 19,5 17,5 16,1 17,8 17,0 18,1 16,7 Source : INSEE Note concernant les taux de mortinatalité et de mortalité périnatale : Jusqu à la circulaire DHOS/E4/DGS/DACS/DGCL n du 30 novembre 2001 relative à l enregistrement à l état civil et à la prise en charge des corps des enfants décédés avant la déclaration de naissance, l expulsion d un embryon de moins de 1000 g ou de moins de 28 semaines d aménorrhée est une fausse couche, au-delà c est un accouchement. La circulaire de novembre 2001 se met au diapason avec l OMS, passant les seuils de 1000 g à 500 g et de 28 à 22 semaines. 3 La thèse du Dr Thierry Cardoso de 1998 sur l'évolution de la mortalité périnatale en Guyane, Enquête nationale de Blondel 1996 «Les femmes peu ou pas suivies pendant la grossesse. Résultats d une étude dans 20 départements», entre autres. 4 Décès d enfants de moins de 1 an pour 1000 enfants nés vivants 5 Décès d enfants de moins de 28 jours pour 1000 enfants nés vivants 6 7 Nombre d'enfants sans vie pour naissances totales Décès d'enfants de moins de 7 jours et d'enfants sans vie pour 1000 naissances totales (nés vivants + enfants sans vie) 12

13 Evolution de la mortalité foeto-infantile en Guyane 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Année Tx de mortalité infantile Tx de mortalité néonatale Tx de mortinatalité Tx de mortalité périnatale On constate une stagnation de l'ensemble des taux de mortalité. Rappelons que selon l'insee pour la France métropolitaine en 2002, le taux de mortalité infantile était de 4,1, celui de mortalité néonatale était de 2,7, celui de mortinatalité de 8,2 et celui de mortalité périnatale de 10,0. Le Plan Périnatalité se fixe d ailleurs pour objectif de réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1000 naissances d ici à Mortalité maternelle Nombre de décès maternels Taux de mortalité 89,83 21,29 0,00 38,91 maternelle 9 Source : INSERM et INSEE pour le nombre de naissances vivantes Les données ne sont disponibles que jusqu à 2001, et les certificats de décès de la Guyane ont été perdus pour l année Le taux de mortalité maternelle moyen en Guyane sur les 4 années 1997, 1998, 1999 et 2001 est de 37,5 pour naissances vivantes. Pour la France entière, il est de 10,8 pour la période La valeur de l objectif concerne la France Métropolitaine et se réfère au taux calculé par l INSEE pour l année 1999, qui était de 6,5 pour 1000 naissances vivantes : la référence de durée de gestation pour les mort-nés est l expulsion d un embryon de moins de 1000 g ou de moins de 28 semaines d aménorrhée. La référence n est pas la même que pour les chiffres de l INSEE cités précédemment pour Ce taux correspond au rapport des décès maternels observés durant une année, au nombre des naissances vivantes de la même année, et il est exprimé pour La définition de la mortalité maternelle dans la CIM 10 est : «Décès d une femme au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite.» 10 Source : INSEE, INSERM-SC8, INSERM-U149 13

14 Il est rappelé que le Plan Périnatalité national vise à réduire la mortalité maternelle à un taux de 5 pour naissances vivantes d ici à

15 V. OFFRE DE SOINS EN GUYANE 1. Structures de prise en charge 1.1. Offre de soins Cayenne Le CHAR a une maternité de type III. L unité de gynéco-obstétrique regroupe un secteur de consultations externes, un bloc obstétrical et un secteur d hospitalisations. 80 lits sont autorisés pour le service de gynéco-obstétrique du CHAR. La répartition des lits installés est la suivante : - 28 lits pour les grossesses pathologiques ; - 20 lits pour la gynécologie ; - 26 lits en post-partum. A ces 74 lits s ajoutent 7 lits de couloir utilisés comme des lits classiques par manque de place au niveau du bloc obstétrical. Il n existe actuellement pas d hospitalisation de jour en tant que tel au niveau du service de gynéco-obstétrique. Le service possède 2 salles de prétravail et 3 salles de naissance équipées. Il n y a pas actuellement de salle d intervention de chirurgie obstétricale. Le service de néonatologie, séparé définitivement du service de pédiatrie depuis juillet 2005, comprend 3 unités fonctionnelles : la réanimation néonatale, la néonatologie de soins continus et la néonatologie kangourou 11. Il comprend 29 lits : réanimation néonatale : 8 lits néonatologie de soins continus : 15 lits néonatologie kangourou : 6 lits Sont accueillis les nouveau-nés très prématurés (jusqu à 26 semaines d aménorrhée) et/ou de faible poids de naissance (environ 500 g). La Clinique Véronique dispose d une maternité de niveau I. Elle possède une autorisation de 30 lits de gynéco-obstétrique depuis Or en août , il n y avait toujours que 15 lits d installés, comme avant l extension du nombre de lits autorisés Kourou La maternité du Centre Médico-Chirurgical de Kourou (CMCK) est classée de type II A. Le CMCK a une autorisation pour 22 lits de gynéco-obstétrique. Dans la pratique actuelle, 15 lits sont installés, ainsi que 2 lits d orthogénie. 11 Les lits kangourous désignent des lits d hospitalisation de néonatalogie situés à proximité des lits des mères hospitalisées pour éviter la séparation de la mère et de son nouveau-né. 12 Source : serveur régional de veille et d alerte sanitaire 15

16 La prise en charge des nouveaux nés nécessitant des soins de néonatologie se fait dans 4 lits «kangourou 13» autorisés et installés. Pour les actes opératoires, le CMCK dispose d 1 salle de prétravail et de 2 salles de naissance Saint Laurent du Maroni L hôpital Frank Joly (CHFJ) possède une maternité de niveau II A. Il y a 45 lits autorisés ainsi que 3 lits «IVG». Sont installés 24 lits, ainsi que 4 lits volants. L activité nécessite de plus l utilisation de 10 chaises, pour des femmes accouchées en attente de la libération d un lit d hospitalisation. Il y a 1 salle de prétravail et 2 salles d accouchement, mais pas de salle pour la réalisation des césariennes. Concernant les actes opératoires, l hôpital ne dispose que de 2 blocs opératoires communs à tout l hôpital 14. L'activité de néonatologie (néonatologie et soins intensifs) se déroule actuellement dans des locaux aménagés du service de pédiatrie sans individualisation de l'activité ou du personnel. Le service de pédiatrie comprend 12 lits autorisés. 9 lits sont installés, répartis entre une pièce de 6 places pour les nouveau-nés et un petit local de 3 postes de soins intensifs en néonatalogie (correspondant à l autorisation de 9 lits de néonatalogie dont 3 de soins intensifs). L activité de soins intensifs est suspendue depuis un an. 13 Lit «kangourou» : lits d hospitalisation de néonatalogie situés à proximité des lits des mères hospitalisées pour éviter la séparation de la mère et de son nouveau-né. 14 Décret n du 9 octobre 1998, art. D : «Le secteur de naissance dispose d au moins une salle d intervention de chirurgie obstétricale, qui permet, y compris en urgence, la réalisation de toute intervention chirurgicale abdomino-pelvienne liée à la grossesse où à l accouchement nécessitant une anesthésie générale ou loco-régionale.» 16

17 1.2. Activité Prise en charge des accouchements et des IVG en Guyane Établissements Acc C.H.A.R dont Cés IVG Acc. Clinique Les Hibiscus Clinique Véronique Clinique St Paul C.M.C.K. C.H.F.J. Centres de santé et domicile dont Cés. IVG Acc dont Cés IVG Acc * 0 0 dont Cés IVG Acc dont Cés IVG Acc dont Cés IVG Acc. 136 Total sans les centres de santé et domicile Acc Total Acc * Décision de fermeture de l activité (COMEX) le 12 juillet 2001 Sources : SAE, administration des hôpitaux, service des centres de santé Pour ce qui est de l année 2005, il y a eu 1380 accouchements pour le CHFJ du 01/01/05 au 30/09/05, 1253 accouchements pour le CHAR du 01/01/05 au 30/06/05 et 662 accouchements pour le CMCK du 01/01/05 au 30/09/05. Nombre d'entrées Nombre de journées Unité de néonatalogie du CMCK Taux d'occupation (%) Source : service de pédiatrie du CMCK La collaboration s améliore avec le CHAR, le nombre de transferts de l unité de réanimation néonatale de Cayenne à Kourou est passé de 10 en 2003 à 18 en

18 Unité de néonatalogie du CHFJ Nombre d'entrées Source : Service de pédiatrie du CHFJ De 2000 à 2004, il y a eu une moyenne de 14 transferts par an transferts in utéro ont été justifiés en 2004 par la nécessité d un service de réanimation néonatale ou maternelle (menace d accouchement prématuré < 33 SA = 45 ; pré-éclampsie < 33 SA = 15 ; manque de place, placenta praevia, RCIU 16 = 18) et 68 en Service de néonatalogie du CHAR Nombre d admissions par UF Réanimation Soins continus Kangourou pour 3 mois 18 TOTAL Source : rapport d activité du service de néonatalogie Admissions des enfants des différents centres de santé, cliniques et hôpitaux de Guyane au service de néonatalogie du CHAR Transferst inutéro 2004 Premier semestre 2005 Transferts post natal Transferst inutéro Transferts post natal ST LAURENT DU MARONI APATOU GRAND SANTI PAPAÏCHTON MARIPASOULA SAINT GEORGES OYAPOQUE KOUROU CLINIQUE 2 1 TOTAL Source : Service de néonatalogie du CHAR 15 Source : secrétariat du service de néonatalogie du CHFJ 16 Retard de Croissance Intra Utérine 17 Source : rapport d activité du Dr Carles 18 Fermeture des lits pendant 9 mois par défaut de personnel paramédical 18

19 Nombre de jours Augmentation d hospitalisation 2000/2004 Réanimation % Soins continus % Kangourou pour 3 mois TOTAL % Taux d occupation 77 % 83 % 82 % 85 % 85.8 % + 11 % Source : rapport d activité du service de néonatalogie Sur les 5 dernières années on observe une augmentation de 10.5 % du nombre de journées d hospitalisation. Cette augmentation est majeure en réanimation néonatale avec une augmentation de 114% du nombre d entrées et de 167 % du nombre de journées d hospitalisation. Le taux d occupation est passé de 40 % en 2000 à 109 % en Ceci est lié à une augmentation de la DMS (5.29 jours en 2001 à 12.4 jours en 2004) alors que le nombre de décès est stable ainsi que les DMS en néonatologie. La fermeture de 6 lits de soins continus ajoutée à l absence de soins intensifs a conduit à un taux d occupation alors de 108 % au lieu de 85.8 % Centres de santé Il y a une augmentation rapide de la population qui habite dans des communes éloignées, rattachées aux centres de santé : elle a pratiquement doublé en 6 ans. Les centres de santé ont été rattachés au CHAR depuis Les parturientes qui sont suivies sont évasanées au 9éme mois vers le CHAR. Des consultations avancées de gynéco-obstétrique sont organisées mensuellement dans les principaux centres de santé (Maripasoula, Saint Georges), tous les deux mois à Grand Santi et trimestriellement dans les autres (Camopi, Regina ). La maternité de niveau III reçoit les transferts des 3 autres maternités et des centres de santé hormis Apatou et Grand Santi dont les résidentes sont transférées vers Saint Laurent du Maroni sauf si les soins nécessaires correspondent à une prise en charge de niveau III. L activité issue des centres de santé a considérablement évoluée passant de 103 transferts en 2000 à 310 en Si l'accueil des femmes venant des communes éloignées au CHFJ peut se faire dans la "Maison des parents", dont environ 80% de l'activité est liée à la maternité, Il n existe pas actuellement de solution d hébergement à Cayenne pour les patients évacués des communes isolées. 2. Collaboration entre les établissements 2.1 Réseau Périnat Un réseau de périnatalité a été créé en Guyane en Il réunit des professionnels sociaux, des professionnels de santé et les établissements participant à la prise en charge des patientes enceintes et des nouveaux nés de Guyane. Actuellement, un 19

20 dossier commun de périnatalité est en cours de création pour améliorer le suivi des grossesses Collaboration entre les structures de soins de Guyane Les transferts à l intérieur de la Guyane entre le CHAR, qui a une maternité de niveau III, et les autres structures de soins, sont importants. Un consensus professionnel a été signé dans le cadre du réseau entre les trois hôpitaux et le service de réanimation néonatale pour que l évacuation in utéro des prématurés (chaque fois qu elle est possible) soit faite. Lorsque le transport in utéro ne peut être mis en place, le SAMU assure le transport du bébé dès qu il est réalisable. Les transferts néonataux sont à haut risque, et demandent une formation spécifique des intervenants, ainsi qu une dotation en matériel spécifique Hors Guyane Une convention est signée avec l hôpital de Pointe à Pitre en Guadeloupe pour l évacuation in utéro des grands prématurés, lorsque la réanimation néonatale du CHAR est pleine. Une convention de même type doit être signée avec Fort de France. En 2004, le service de néonatalogie du centre obstétrico-pédiatrique de référence (CHAR) a réalisé 10 EVASAN hors Guyane, et 5 pour la période de janvier à juin Démographie médicale 3.1. Etablissements de santé Les effectifs des professionnels de santé dans les établissements de santé sont évoqués dans l Atlas sanitaire ainsi que dans l annexe II Secteur libéral Il y a actuellement 7 gynécologues exerçant en libéral, et cela à Cayenne ou dans ses environs proches. Il n y a que 2 pédiatres libéraux en Guyane qui exercent sur Cayenne. Concernant les sages-femmes, il y en a 7 exerçant en libéral en juillet 2005 : 6 dans Cayenne et ses environs (2 à Cayenne même et 4 à Matoury), et 1 à Saint Laurent du Maroni. 19 Source : Service de néonatalogie du CHAR 20

21 3.3. CPV/PMI Les CPV et les centres de PMI comptent, au troisième trimestre 2005, 3 sagesfemmes et 10 puéricultrices en exercice, ainsi que 14,5 médecins (5 postes sont vacants à Saint Laurent du Maroni, Apatou, Roura/Cacao/Régina, Iracoubo). 21

22 VI. TERRITOIRES DE SANTE Les territoires de santé sont définis par l ordonnance n du 4 septembre 2003 portant simplification de l organisation du système de santé. Leur découpage géographique doit permettre de définir l organisation de soins en tenant compte des réalités locales indépendamment des limites administratives. En raison de l insuffisance de l offre de soins et de sa relative fragilité, le découpage de la Guyane en plusieurs territoires de santé est prématuré pour la période La Guyane est donc considérée comme un seul territoire de santé. Par contre, il est important de distinguer trois bassins de vie centrés par Cayenne, Kourou et Saint Laurent du Maroni, d insister sur l importance de leur collaboration et du principe de subsidiarité qui les unit, et de préciser que les deux derniers doivent disposer d une maternité de niveau II B, et que celui de Cayenne doit avoir une maternité de niveau III et au moins une maternité de niveau I. 22

23 VII. PREVISION DES ACTIVITES POUR LA PERIODE En Guyane Prévisions des nombres de naissances en Guyane jusqu'en 2010 avec un taux d augmentation annuelle moyenne de 3,43 % Accouchements Hypothèse haute Hypothèse basse Hypothèse Voie basse haute (83%) Hypothèse basse Hypothèse Césariennes haute (17%) Hypothèse basse Si le rythme d'augmentation des accouchements se maintient en Guyane, et rien n'indique que ce ne soit pas le cas, on devrait en attendre entre 6800 et 7300 accouchements en Guyane en 2010 selon les projections réalisées. Projections des IVG jusqu'à 2010 avec 3,43 % d'augmentation annuelle moyenne Nbre d'ivg Par territoire de santé 2.1. Territoire de Cayenne Toujours à la condition du maintien du rythme d'augmentation des accouchements en Guyane, on devrait atteindre entre 3600 et 3830 accouchements pour le territoire de Cayenne 20 en Ces dernières années, le CHAR a assumé environ 43 % de l'ensemble des accouchements de Guyane. Dans le cas du maintien des activités d'obstétrique de la Clinique Véronique (activités qui restent stables ces dernières années, aux environ de 450 accouchements annuels), le CHAR devrait assumer en 2010 entre 3028 et 3248 accouchements et 3828 selon les calculs de l'arh (En comptant 130 accouchements annuels dans les communes). 23

24 Si les circonstances faisaient que les accouchements soient amenés à se faire sur un seul site, cela représenterait 3000 accouchements annuels dès 2006 et entre 3400 et 3700 accouchements en pour la structure de prise en charge. Service de réanimation néonatale L'augmentation régulière des naissances en Guyane conjuguée à l'amélioration considérable des soins en néonatologie, amélioration qui permet de prendre en charge un nombre croissant d'enfants 22, explique la croissance des admissions en réanimation néonatale. Elles sont au nombre de 202 en 2001, 226 en 2002, 256 en 2003, 266 en Ces admissions, prises sur les trois dernières années, représentent un taux moyen et stable d'environ 4,5% des naissances en Guyane. Si ce taux et les prévisions d'accouchements se confirmaient, nous pourrions attendre entre 307 et 326 admissions en Le taux de mortalité du service de réanimation 23 est en baisse, passant de 12,9 % en 2001 à 8,3 % en 2004, ce qui témoigne également de l'amélioration de la qualité des soins, mais au prix évident et incontournable d'une augmentation de la DMS. Cette dernière passe de 5,29 jours en 2001 à 12,4 jours en Une partie de cette augmentation est due à l'absence de lits de soins intensifs Territoire de Kourou Le CMCK assume en moyenne 16 % des accouchements de la Guyane. En 2010, l'on devrait attendre entre 1000 et 1200 accouchements Territoire de Saint Laurent du Maroni Le CHFJ assume en moyenne 32 % des accouchements de la Guyane. En 2010, l'on devrait attendre entre 2100 et 2400 accouchements et 3698 selon les calculs de l'arh. 22 Le service accueille actuellement des nouveau-nés très prématurés (jusqu à 26 semaines d aménorrhée) et/ou de faible poids de naissance (environ 500 g), ce qui correspond à la mission attendue d un service de néonatologie de cette importance. 23 Nombre de décès en réanimation rapporté au nombre d'entrées dans le même service et et

25 VIII. RECOMMANDATIONS Les recommandations se distribuent en cinq chapitres essentiels : 1. Nécessité impérieuse de l'amélioration du suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés La bonne entente mutuelle entre les utilisateurs et prestataires de services de santé ainsi que la confiance qui les lient sont fondamentales dans le bon déroulement des actions de prévention, de diagnostic et de soins. Dans la région des Guyanes, pour ne parler que d'elle, les lourds passifs historiques, la diversité linguistique et culturelle, remarquable richesse par ailleurs, les grandes disparités socioéconomiques, rendent cette bonne entente et cette confiance nettement plus laborieuses à établir que dans d'autres contrées. Il est donc essentiel de multiplier les personnes qui, parlant si possible plusieurs langues et dotées de l'empathie nécessaire, tout en gardant un pied à l'hôpital, dans les Centres de santé ou dans les PMI, aillent aussi souvent que nécessaire à la rencontre des femmes enceintes et des mères qui ne peuvent se rendre aux consultations prénatales ou pédiatriques, les craignent ou n'en comprennent pas l'importance. Sans cette multiplication des professionnels de santé se déplaçant à la rencontre des patientes, toutes les autres mesures prises pour diminuer la mortalité périnatale et maternelle resteraient fortement inefficaces. 2. Mise aux normes La mise aux normes est aussi urgente qu'impérative pour les maternités et les services de néonatalogie du CHAR de Cayenne et du CHFJ de Saint Laurent du Maroni. En effet, le manque criant de locaux et la pénurie de professionnels amènent les futures mères à accoucher dans des conditions parfois dangereuses et inconfortables. Ces mêmes manques condamnent le personnel de ces services à travailler dans des circonstances très difficilement supportables. En ce qui concerne le CMCK, un service de pédiatrie va être créé avec les moyens nécessaires. La maternité devra être mise aux normes tant au niveau matériel que du personnel lors de l approche des 1000 accouchements annuels (voir dossier complémentaire). De plus, il faut que les conventions soient établies (et signés par les représentants des établissements) entre les établissements périnataux de niveau I et II et le centre obstétrico-pédiatriques de niveau III de référence (CHAR) pour assurer l orientation des femmes enceintes, organiser les transferts, éventuellement en urgence, des mères et des nouveau-nés entre ces établissements et préciser les transmissions d informations Cf. décret no du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale 25

26 Des activités de diagnostic prénatal sont réalisées, par visioconférence, mais en dehors d une structure guyanaise formellement constituée. Il serait souhaitable que cela se fasse dans le cadre d un centre. Parmi les recommandations émises par les participants aux ateliers est notamment ressortie la nécessité de la mise en place de CPDPN. Cayenne : Il est rappelé que dans le «Projet d'établissement du Centre Hospitalier Andrée Rosemon», la construction d'un pavillon mère-enfant était considérée comme une nécessité impérieuse. Il est clair que la mise aux normes ne peut attendre la réalisation dudit pavillon et doit être mise en œuvre dans les plus brefs délais 27. La problématique avait déjà été exposée à la CROSS en 2001, qui avait enjoint l établissement à élaborer dans les 6 mois un plan clair de mise aux normes. Les recommandations émises par les équipes des services de gynéco-obstétrique et de néonatalogie sont exposées dans le dossier complémentaire. Saint-Laurent-du-Maroni : De même qu à Cayenne, un pôle mère-enfant serait des plus nécessaires. Dans l attente des financements et du projet de nouvel hôpital, l extension du service actuel est urgente. Les recommandations émises par l équipe du service sont exposées dans le dossier complémentaire. Kourou : La création d un service de néonatalogie de 6 lits (actuellement 4 lits «kangourou» installés), en lien avec un service de pédiatrie, est indispensable. Les recommandations du plan périnatalité concernant les activités souhaitables à mettre en place en Guyane sont rappelées dans le dossier complémentaire rapportant les demandes des services : suivi prénatal, CPDPN, prise en charge adaptée des personnes en situation de précarité, prise en compte de l environnement psychologique à la naissance, dépistage auditif, prévention et éducation pour la santé. 3. Hospitalisation à domicile et hospitalisation de jour Pour des raisons humaines et économiques, il est très important de développer les alternatives à l hospitalisation comme l HAD en pré et post partum et l hospitalisation de jour. Cela devra être effectué sur les trois territoires de santé de la Guyane en périnatalité. 4. Orthogénie Il est nécessaire qu il y est présent sur chacun des trois territoires de santé de périnatalité un centre d orthogénie, sous la forme d une unité fonctionnelle au sein des services de gynéco-obstétrique. 27 Voir les décrets n et n du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale ainsi que l arrêté du 25 avril 2000 relatif aux locaux de prétravail et de travail, aux dispositifs médicaux et aux examens pratiqués en néonatologie et en réanimation néonatale 26

27 Les centres d'orthogénie assurent l'accueil et l'écoute des femmes demandant une interruption de grossesse et la prise en charge médicale de l'avortement, ainsi que l'information et la prescription des différentes contraceptions, la prévention et le dépistage des maladies sexuellement transmissibles. 5. Amélioration des soins au niveau des centres de santé Le manque de sages-femmes, l'insuffisance du nombre et de la fréquence des consultations avancées en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie, l'insuffisance de locaux et d'équipements pour certains centres de santé, l'utilisation insuffisante de la télémédecine, le problème de la disponibilité de moyens de transports pour les évacuations des femmes enceintes, celui de l'absence de structures d'accueil adaptées pour les femmes venant accoucher, ou venant d'accoucher et attendant avec leur enfant la possibilité de retourner chez elles, sont autant d'éléments qui entraînent une perte de chances pour les mères et les enfants et contribuent à déteriorer tant pour elles que pour l'ensemble du personnel soignant la nécessaire humanité qui devrait entourer toute naissance. 6. Continuation du développement du Réseau Périnat Il s agit d aboutir à une intégration complète et harmonieuse de l'ensemble des activités de périnatalogie de la Guyane, dont celles de saisie informatique immédiate. Pour faciliter cette intégration, il est impératif que chaque service de gynécoobstétrique soit informatisé et dispose de sa propre salle de visio-conférence. 7. Mise en place progressive d'un SMUR pédiatrique basé sur le territoire de santé de Cayenne La circulaire DHOS/O1 n o du 7 février 2005 préconise que chaque région dispose d un SMUR néonatal ou bénéficiant de pédiatres pour la prise en charge des nouveau-nés et des nourrissons. Lorsqu ils sont atteints d une détresse vitale patente ou potentielle ou dont le pronostic fonctionnel est gravement menacé, le transport doit être assuré par un médecin expérimenté, la présence d un(e) infirmier (ère) expérimentée est préconisée pour les autres transports de nouveau-nés et de nourrissons. Etant donné l importance des interventions qui concernent les enfants, ainsi que les spécificités des transferts néonataux, il est recommandé la création d un SMUR pédiatrique sur le territoire de Cayenne, unité fonctionnelle adjointe au SAMU déjà en place qui en assumera la régulation médicale préalable. L implantation sur ce territoire est liée à la présence du CHAR, lieu d implantation du SAMU, centre de référence pour les urgences pédiatriques, qui comprend une maternité de niveau III. Cette création du SMUR pédiatrique doit s accompagner de : - Etablissement des conditions de collaboration avec les professionnels de santé du CHAR (urgentistes, réanimateurs, pédiatres) et des autres structures de santé, y compris les centres de santé. 27

28 - Homogénéisation des protocoles thérapeutiques sur la région entre les structures de santé pour les pathologies classiques ; - Développement des formations : réanimation salle de travail, réanimation et transferts néonataux, pédiatrie d urgence ; - Utilisation du réseau de télémédecine, disponible sur le littoral et l intérieur du département, avec transmission à haut débit d images dynamique. 28

29 IX. INDICATEURS DE SUIVI Il s'agit des indicateurs qui alimenteront les discussions régulières au sein des réunions de suivi du SROS III. 1. Nombre d'accouchements, de naissances et d'ivg ; 2. Taux d accouchements par césarienne, de prématurité et de faible poids ; 3. Taux de mortinatalité, taux de mortalité périnatale et de mortalité néonatale ; 4. Taux de suivi des femmes enceintes détaillé en fonction du nombre de visites et du nombre d'échographies en précisant le pourcentage des parturientes ayant bénéficié d'une échographie avant la 22ème semaine d aménorrhée ; 5. Nombre d images échographiques, transmises par la télémédecine depuis les centres de santé, de l embryon avant la 22 semaine d aménorrhée pour la datation des grossesses ; 6. Taux de réalisation des entretiens du 4 mois ; 7. Taux de réalisation des séances de préparation à la naissance ; 8. Taux de réalisation de la visite post-natale ; 9. Nombre et contenu des conventions passées avec les PMI, les hôpitaux du département, les transfert vers les hôpitaux des Caraïbes ou de la Métropole, l utilisation de la télémédecine ; 10. Pourcentage des femmes enceintes dont les résultats des consultations ont été saisies sur Gynélog. 29

30 GLOSSAIRE CHAR : Centre Hospitalier Andrée Rosemon (Cayenne) CHFJ : Centre Hospitalier Frank Joly (Saint Laurent du Maroni) CMCK : Centre Médico-Chirurgical de Kourou CMD : Catégorie Majeure de Diagnostic CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal CPV : Centre de Prévention et de Vaccination DMS : Durée Moyenne de Séjour ETP : Equivalent Temps Plein EVASAN : Evacuation Sanitaire HAD : Hospitalisation A Domicile INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IVG : Interruption Volontaire de Grossesse PMI : Protection maternelle et infantile RCIU : Retard de Croissance Intra Utérine RIG : Registre d Issue de Grossesse SA : Semaine d Aménorrhée SAE : Statistiques annuelles des établissements de santé SAI : Sans Autre Indication SAMU : Service d Aide Médicale Urgente SMUR : Service Mobile d Urgence et de Réanimation 30

31 SROS : Schéma Régional d Organisation Sanitaire Statiss : Statistiques et Indicateurs de la Santé et du Social UF : Unité Fonctionnelle URMLG : Union Régionale des Médecins Libéraux de Guyane 31

32 ANNEXES 32

33 ANNEXE I TYPES DE PRISE EN CHARGE EN PERINATALITE Les conditions techniques de fonctionnement des établissements pratiquant l obstétrique, la néonatalogie ou la réanimation néonatale sont exposés dans le décret n du 9 octobre La circulaire du 8 juillet 1999 expose les trois niveaux de soins de néonatalogie différents, en référence à l article R du décret sus-cité et au plan périnatalité d avril Les centres périnataux de proximité complètent ce dispositif. 1. Les centres périnataux de proximité Ils assurent des consultations pré et post-natales, des cours de préparation à la naissance, l enseignement de soins au nouveau-né et les consultations de planification familiale. 2. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau I Ils prennent en charge les femmes sans risques particuliers pendant leur grossesse et l accouchement, avec la possibilité de faire une césarienne. Les soins pédiatriques concernent les enfants bien portants ayant seulement besoin de soins de puériculture, et éventuellement la prise en charge d affections sans gravité ne nécessitant pas d hospitalisation. Les établissements de niveau II, au niveau des soins aux nouveaux-nés, prennent en charge les enfants nécessitant des soins de néonatalogie. 3. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau II A Ils correspondent à une maternité de niveau I avec la possibilité d hospitaliser des nouveaux nés (minimum de 6 lits). Ils prennent en charge des soins spécialisés mais non intensifs. 4. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau II B Ils correspondent à une maternité de niveau II A, avec au minimum 12 lits d accueil des nouveaux nés. Ils peuvent prendre en charge une ou plusieurs pathologies aiguës ou sortant d une unité de réanimation néonatale. 33

34 5. Les centres obstétrico-pédiatriques ou maternité de niveau III Activité de réanimation néonatale. Ils correspondent à une maternité de niveau II B, avec une activité de réanimation néonatale. Ils comportent au minimum 6 lits de réanimation néonatale, 3 lits de soins intensifs, 6 lits de néonatalogie simple. 6. Hospitalisation à domicile Il existe également des alternatives à l hospitalisation, dont l hospitalisation à domicile. La partie II de la circulaire du 4 février développe le cahier des charges de la prise en charge en HAD en périnatalité. 28 Circulaire DHOS/O n du 4 février 2004 relative à l hospitalisation à domicile 34

35 ANNEXE II PARTICIPANTS A L ELABORATION DU VOLET «PERINATALITE» DU SROS III Par ordre alphabétique : - Mme le Dr ACCROMBESSI Service de gynéco-obstétrique, CHAR - Melle AFOEDINI Représentante des usagers, CHFJ - Mme BECHET Sage-femme, bloc obstétrical, CHAR - Mr le Dr BONNET Pédiatre, CMCK - Mme le Dr BOSTMAMBRUN Médecin, CPV Kourou - Mr le Dr BOUIX Médecin généraliste, Kourou ; Président du Syndicat des Médecins - Mme CAGNANT Sage-femme, CMCK - Mme CAPE Cadre sage-femme, CHAR - Mr le Dr CARLES Médecin Chef du service de gynéco-obstétrique, CHFJ - Mr le Dr CHEKKOURY Gynéco-obstétricien libéral, représentant de l URMLG - Mr le Dr CLAYETTE Médecin Chef du service de gynéco-obstétrique, CMCK - Mr le Dr COMBET Service de gynéco-obstétrique, CHAR - Mme DAVIN Sage-femme Chef, CMCK - Mr le Dr DE CARBONNIERE Pédiatre, CHFJ - Mr le Dr DE ROCCA SERRA Pédiatre, CMCK - Mr le Dr EGMAN Médecin Chef du SAMU, CHAR - Mme le Dr FAVRE Pédiatre, unité de néonatalogie, CHAR - Mr le Dr FISCHER Chargé de mission, ARH Guyane - Mr le Dr FLAMENT Médecin Chef du service d anesthésie, CMCK - Mme le Dr FOUGERE Médecin PMI de Saint Laurent du Maroni - Mr le Dr FRIGUE Gynécologue libéral - Mme GAQUIERE Sage-femme PMI de Saint Laurent du Maroni - Mme le Dr GRENIER Médecin coordonnateur des centres de santé, CHAR - Mme JUANCHICH Cadre sage-femme, service de pédiatrie, CHFJ - Mme KING Cadre de santé, unité de néonatalogie, CHAR - Mme le Dr LAMBERT Médecin libéral échographiste, Saint Laurent du Maroni - Mme le Dr LINSTRAND Médecin Chef de la PMI - Mr LOIR Directeur de l ARH Guyane - Mme GAUDAIRE Sage-femme, Réseau Périnatalité - Mme le Dr GRENIER Médecine coordinateur, Département des centres de santé, CHAR - Mme MARCHALAND Infirmière, CPV Kourou - Mme le Dr MARIE Anesthésiste, CHAR - Mme le Dr MAURICE Médecin généraliste libéral remplaçant, Kourou - Mme PARODI Sage-femme, service de pédiatrie, CHFJ - Mr le Dr PATIENT Médecin Chef du service de gynéco-obstétrique, CHAR - Mme le Dr PENNANECH Médecin Urgentiste, CMCK - Mme PICCOLO Cadre sage-femme de la maternité, CHFJ - Melle PIEDECOCQ Chargée de mission, ARH Guyane - Mme le Dr PLOYET ORL 35