DEMANDE D INSCRIPTION SOCIETE DE COURTAGE D ASSURANCE OU DE REASSURANCE

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1 DEMANDE D INSCRIPTION SOCIETE DE COURTAGE D ASSURANCE OU DE REASSURANCE Numéro d immatriculation La société de courtage est-elle déjà immatriculée au Registre des intermédiaires en assurance au titre d une autre catégorie? Oui (indiquer le numéro ORIAS attribué au titre d une autre catégorie) Non Identité de l intermédiaire Dénomination complète Sigle/Enseigne/Nom commercial (Facultatif) Numéro unique d identification RCS Forme juridique (un seul choix possible) : Lieu d immatriculation au RCS B N de SIREN (mention obligatoire) Société Anonyme (SA) Société à responsabilité limité (SARL) Société par action simplifiée (SAS) Entreprise unipersonnelle à responsabilité limitée (EURL) Société en Commandité (SEC) Société Européenne (SE) Organisme mutualiste Personne morale de droit public Groupement de droit privé (association, fondation, fédération, syndicat, GIE ) Autre personne morale Coordonnées professionnelles Adresse principale Code postal Ville Cedex Pays Téléphone Fax 26/03/2012

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8 Liste des pièces à produire pour une inscription dans la catégorie «COURTIER D ASSURANCE OU DE REASSURANCE». Demande d inscription dûment complétée, datée et signée (à demander à Extrait d immatriculation au registre du commerce et des sociétés, datant de moins de trois mois et mentionnant l activité de courtage d assurance (art. A a) du code des assurances). Justificatif(s) de capacité professionnelle Niveau I Un justificatif doit être fourni pour l ensemble des dirigeants ou, seulement pour le responsable de l intermédiation, lorsque l intermédiaire a déclaré exercer l intermédiation à titre accessoire et lorsqu il a nommé un délégué. - Stage assurance : copie intégrale du (des) livret(s) de stage de niveau I (150 minimum) au sein d une entreprise d assurance, d un établissement de crédit, d un organisme de formation, auprès d un courtier ou d un agent pour la ou les personnes déclarées (*) (ou) - Expérience professionnelle : attestation(s) de fonction(s) ou autre document justifiant d une expérience professionnelle de 2 ans comme cadre ou 4 ans sur des fonctions de production ou de gestion de contrats d assurance ou de capitalisation dans une entreprise d assurance, ou auprès d un courtier, d un agent ou d un établissement de crédit pour la ou les personnes déclarées et complétée par l un de ces intermédiaires (*) (ou) - Diplôme, titre ou certificat mentionnés à l article A : copie du diplôme, titre ou certificat (*). Les attestations de fonction doivent être complétées et signées par l entreprise d assurance ou l organisme (ou son représentant) auprès duquel la fonction a été exercée. Attestation d assurance de responsabilité civile relative à l intermédiation en assurance - Attestation originale valable jusqu au 28 février de l année suivante. - Montant minimum de la couverture : par sinistre par année. Attestation de garantie financière relative à l intermédiation en assurance - Attestation originale à fournir seulement si l intermédiaire a déclaré être «couvert par une garantie financière conforme aux conditions prévues par les articles R et A du code des assurances», sur la demande d inscription. - Attestation valable jusqu au 28 février de l année suivante. - Montant minimum de la couverture Chèque de 30 établi à l ordre de l ORIAS. L intégralité du dossier doit être adressée à l ORIAS - 1, rue Jules Lefebvre PARIS CEDEX 9. Nous vous conseillons de conserver une copie de votre dossier. Tout dossier incomplet sera retourné. L ORIAS dispose d un délai réglementaire de deux mois pour se prononcer à partir de la réception d un dossier complet. Aucune attestation de dépôt de dossier ne sera délivrée. Après votre inscription, vous recevrez, dans un délai de 7 jours, une attestation d inscription. Toute inscription dans une autre catégorie doit faire l objet d une nouvelle demande. En application de l article R du code des assurances, le contrôle du respect de l honorabilité est effectué via la vérification du bulletin n 2 du casier judiciaire national. L ORIAS est autorisé à vérifier que l intermédiaire n a pas fait l objet d une condamnation listée à l article L du code des assurances. *) (*) Des précisions et des modèles de documents sont disponibles sur en cliquant sur «Espace professionnel» ORIAS 26/03/2012

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