DOSSIER D ADMISSION. NOM : NOM de jeune fille : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu : Département/pays : Adresse :

Transcription

1 Résidence LE VAL DE L OURSE Groupe SCAPA 3, Avenue de Montréjeau LOURES BAROUSSE tél. : fax. : DOSSIER D ADMISSION RENSEIGNEMENTS SUR LE FUTUR RESIDANT : NOM : NOM de jeune fille : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu : Département/pays : : Situation de famille : célibataire marié(e) séparé(e) Veuf(ve) divorcé(e) concubin(e) pacsé(e) Nombre d enfants : Ancienne profession : La demande d admission émane de : La personne elle-même : OUI NON Son entourage : OUI NON Si oui, la personne est-elle informée de cette démarche : OUI S agit-il d un rapprochement familial : OUI NON NON Mesure de protection : OUI NON Sauvegarde de justice : OUI NON Date de la décision : Tutelle : OUI NON Curatelle : OUI NON

2 Nom du mandataire de justice : : : PERSONNE(S) A PREVENIR : Nom et Prénom : Lien de parenté : : : Nom et Prénom : Lien de parenté : : : SOUHAITS EXPRIMES EN CAS D HOSPITALISATION : Hôpital : OUI NON Si oui, lieu : Clinique : OUI NON Si oui, lieu : SOUHAITS EXPRIMES EN CAS DE DECES : Soins de conservation du corps : OUI NON Don d organes : OUI NON Don de corps à la science : OUI NON Retour au domicile : OUI NON Contrat obsèques : OUI NON Funérarium : Lieu d inhumation : Crémation :

3 COUVERTURE SOCIALE : Numéro INSEE : clé Caisse de sécurité sociale : Mutuelle : ALD : OUI NON APA à domicile : OUI NON Si oui, GIR Médecin traitant : Dentiste : Kinésithérapeute : Ambulance: CAISSE(S) DE RETRAITE : (joindre les justificatifs) Retraite principale : Retraite(s) complémentaire(s) : Retraite(s) complémentaire(s) :

4 Dossier complété le : à : Par M Signature :

5 Résidence LE VAL DE L OURSE Groupe SCAPA 3, Avenue de Montréjeau LOURES BAROUSSE tél. : fax. : DOSSIER MEDICAL D ADMISSION Dossier médical confidentiel à faire remplir par votre médecin traitant et à adresser au médecin coordonnateur de l établissement sous enveloppe fermée. NOM : NOM de jeune fille : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu : Département/pays : Adresse actuelle : Téléphone : Si la personne est actuellement hospitalisée ou hébergée dans un établissement : Adresse : Téléphone : Service : COORDONNEES DU MEDECIN CHARGE DE REMPLIR LE DOSSIER : Ce certificat médical confidentiel est à remplir de façon précise afin de préparer l admission de votre patient dans notre établissement en tenant compte de son état de santé et de son degré de dépendance.

6 Diagnostic principal ou affections motivant la demande : ANTECEDENTS : - médicaux : - chirurgicaux : - allergiques : - hospitalisations ou placements antérieurs (joindre compte rendu) : DERNIER EXAMEN CLINIQUE EN DATE DU : Etat général : Poids : Signe de dénutrition : Douleurs : Escarres (localisation) : Pansements en cours : Autres : ETAT ACTUEL : Appareil cardio-vasculaire (pouls, TA ) : Appareil pulmonaire (dyspnée, oxygène ) : Appareil digestif (alimentation, régime, prothèses dentaires ) : Appareil neurologique (troubles moteurs, neurologiques, hémiplégie, équilibre ) :

7 Etat cognitif et psychique (risques de fugue, troubles mentaux, état dépressif, désorientation, agressivité, démence, troubles du sommeil ) : Le patient est-il suivi par un gérontologue : OUI NON Si oui, depuis combien de temps : Coordonnées du gérontologue : Appareil locomoteur (marche seul, canne, déambulateur, fauteuil roulant ) : Appareil génino-urinaire (incontinence, sonde ) : Appareil auditif et ophtalmologique (prothèse, acuité ) : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES : (chutes, pertes d équilibre )

8 TRAITEMENT ACTUEL MEDICAMENTEUX ET AUTRES : Dernière ordonnance à l entrée en établissement : EVALUATION DE LA PERTE D AUTONOMIE PAR LA GRILLE : (feuille jointe)

9 GRILLE NATIONALE AGGIR VARIABLES DISCRIMINANTES A B C COHERENCE : Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée ORIENTATION : Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux TOILETTE : Assurer son hygiène corporelle HAUT BAS HAUT HABILLAGE : S habiller, se déshabiller, se présenter MOYEN BAS ALIMENTATION : Se servir et manger les aliments préparés ELIMINATION : Assurer l hygiène de l élimination urinaire et fécale SE SERVIR MANGER URINAIRE FÉCALE TRANSFERTS : Se lever, se coucher, s asseoir DEPLACEMENTS A L INTERIEUR : Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR : A partir de la porte d entrée sans moyen de transport COMMUNICATION A DISTANCE : Utiliser les moyens de communication : téléphone, alarme, sonnette VARIABLES ILLUSTRATIVES GESTION : Gérer ses affaires, son budget, se servir de l argent, faire des démarches CUISINE : Préparer les repas MENAGE : Effectuer l ensemble des travaux ménagers TRANSPORTS : Prendre et/ou commander un moyen de transport ACHATS : Faire des acquisitions directes ou par correspondance SUIVI DU TRAITEMENT : Se conformer à l ordonnance de son médecin ACTIVITES DE TEMPS LIBRE : Activités sportives, culturelles, sociales, de loisir ou de passe temps

10 Dossier complété le : à : Par M Tampon : Signature :

11 Résidence LE VAL DE L OURSE Groupe SCAPA 3, Avenue de Montréjeau LOURES BAROUSSE Tél. : L entretien du linge est assuré par un autre établissement du groupe SCAPA «Résidence LAS ARRIBAS» de Tibiran Jaunac. Lavé en machine industrielle, il est souhaitable de prévoir des textiles résistants et faciles à entretenir. Certains textiles (par exemple : laine, thermolactyl, linge délicat ), ne peuvent être entretenus par cet établissement : leur entretien doit être assuré par les familles le cas échéant. La lingère ne peut assurer le raccommodage des vêtements abîmés. Toutes les pièces du trousseau (y compris chaussures) doivent être inventoriées et marquées au Nom et Prénom de la personne + la lettre L pour Loures. En cas de perte de linge non marqué, la responsabilité de l établissement ne saurait être engagée, même en cas de renouvellement. Ce trousseau s entend pour une personne autonome. En cas de perte d autonomie, il est conseillé de doubler le linge. N oubliez pas de constituer une trousse de toilette complète et de la renouveler dès que nécessaire. Elle sera indispensable en cas d hospitalisation Le linge plat (draps, couvertures ) est fourni par l établissement. TROUSSEAU DES DAMES TROUSSEAU DES MESSIEURS 4 chemises de nuit 4 pyjamas 1 robe de chambre 1 robe de chambre 4 robes de saison 4 pantalons 3 gilets 4 gilets 3 soutien-gorge 3 polos 12 culottes en coton 12 slips / caleçons coton 6 chemises de jour 6 maillots de corps 5 paires de chaussettes longues 6 paires de chaussettes 6 ou Paires de bas 1 paire de chaussures de saison 1 paire de chaussures de saison 2 paires de chausson 2 paires de chausson 12 mouchoirs 12 mouchoirs 8 serviettes + gants de toilette 8 serviettes + Gants 1 chapeau 1 chapeau 1 châle 2 draps de bain 2 draps de bain 6 1 serviettes de table ou bavoirs selon l état de dépendance Sac de voyage ou valise Pour l hiver 1 manteau ou parka 1 manteau ou parka 4 robes chaudes 4 pantalons chauds 4 pulls 4 Pulls TROUSSE DE TOILETTE Savonnette Gel douche Shampoing, peigne, brosse à cheveux, brosse à dents, verre à dents dentifrice, colle à dentier Produits antibactérien, rasoir électrique, rasoir jetable, mousse à raser, crème hydratante pour le corps, eau de Cologne ou eau de toilette.

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