PARTIE 1 : A COMPLETER PAR LA PERSONNE CONCERNEE, L ENTOURAGE OU UNE ASSISTANTE SOCIALE

Transcription

1 IMPRIMÉ Page : 1/14 Services Destinataires : Direction RAQ Blanchisserie RF Serv. du Personnel Direction Clinique Restauration SSR Serv. Economique Instance de validation Magasin USLD Serv. Social DIM Serv. Techniques EHPAD Saint Jean Bureau des entrées Coordination des soins Pharmacie EHPAD Le Mont Animation Médecine Médecine du travail UHLIN Consultations Spécialisées Catégorie de personnels concernés Encadrement administratif Médecin Infirmière AS Personnels administratifs Cadre de Santé Préparatrice ASHQ Assistante Sociale Pharmacien Kiné/Ergo OS OP Contremaîtres Animatrice Diététicienne Coordinatrice des soins EOH PARTIE 1 : A COMPLETER PAR LA PERSONNE CONCERNEE, L ENTOURAGE OU UNE ASSISTANTE SOCIALE DATE DE LA DEMANDE : ETABLISSEMENTS OU SERVICES DESTINATAIRES : Ordre de priorité USLD Le Mont Aubusson EHPAD St Jean Aubusson EHPAD Le Mont Aubusson EHPAD Le Bois Joli Auzances EHPAD Les Bouquets Bellegarde en Marche EHPAD Laulade Budelière EHPAD Le Chant des Rivières Chambon Foyer Logement Chénérailles EHPAD Les Genêts d Or Evaux les Bains Résidence Jean Mazet Felletin EHPAD Les Myosotis Gouzon EHPAD Gaston Rimareix Mainsat Autres, précisez :. Si plusieurs établissements sont demandés, merci de donner un ordre de priorité

2 IMPRIMÉ Page : 2/14 COORDONNEES DU FUTUR RESIDENT : Nom : Prénom : Nom de Jeune Fille : Date et lieu de naissance : Adresse : Célibataire Marié(e) Vie Maritale Divorcé (e) Séparé(e) Veuf (Ve) COORDONNEES DE LA PERSONNE REFERENTE : Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Adresse : COORDONNES FAMILIALES COMPLEMENTAIRES 1 Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Adresse : 2 Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Adresse : 3 Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Adresse :

3 IMPRIMÉ Page : 3/14 COORDONNEES DE LA PERSONNE DE CONFIANCE : Voir brochure 09-DOC-115 et Imprimé 09-IMP-144 Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Adresse : MEDECIN TRAITANT Nom : Prénom : Téléphone : Adresse: INFORMATION/CONSENTEMENT Le demandeur est : Le futur résident La famille Autre, précisez : Le futur résident est: Informé oui non Consentant oui non ACTIVITE PROFESSIONNELLE Métiers antérieurs : Caisse(s) de retraite : Date de retraite :

4 COUVERTURE SOCIALE Régime de protection Sociale : IMPRIMÉ Page : 4/14 Général et rattachés Agricole Non salarié non agricole Aide Sociale Autre, précisez : Caisse : Nom, adresse et téléphone:. Matricule : Mutuelle: Nom, adresse et téléphone :. Matricule : SITUATION DU FUTUR RESIDENT Provenance : Domicile Etablissement de Santé Autre, précisez : Conditions de vie habituelle : Seul au domicile Seul en foyer-logement En couple à domicile En couple en foyer logement En famille En famille d accueil Avec d autres personnes En EHPAD En USLD Autres, précisez : Situation en milieu soignant : Court séjour Moyen séjour Long séjour Psychiatrie Soins Infirmiers à Domicile HAD Autres, précisez : Souhait : Hébergement de longue durée Hébergement temporaire

5 Motif principal de la demande : IMPRIMÉ Page : 5/14 Insuffisance de prise en charge précédente Changement de structure pour raison personnelle Suite d hôpital et retour à domicile impossible Aggravation de l état de dépendance Conjoint décédé ou perte de soutien familial Epoux (se) d un résident déjà admis Inadaptation du logement Transition Hôpital/Domicile Placement saisonnier Liste d attente autre EHPAD/ USLD Soulagement soutien familial Essai de vie en établissement Isolement, insécurité à domicile Autre cause d hébergement, précisez : Délai souhaité : Au plus tôt Dans les 6 mois Dans l année Ne peut préciser MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE : Mesure de protection : Oui, date de la mesure : Non En cours, précisez : la date de la demande : les coordonnées de la personne ayant fait la demande : Type : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Nom, adresse et téléphone du tuteur/ curateur : HABITUDES DE VIE: Heure de levée habituelle : Heure de coucher habituelle :

6 IMPRIMÉ Page : 6/14 Habitudes de la personne en se levant (exemple : écoute la radio, fait sa toilette ) : Habitudes de la personne en se couchant (exemple : boit une tisane, regarde la télévision, lit, écoute la radio ) : Heures habituelles de prise de repas Petit déjeuner : Déjeuner : Diner : Rituels particuliers dans la journée (noter l heure et le type de rituel) :.. CULTE : Religion : oui, laquelle non Pratique religieuse oui, quelle fréquence et comment non CENTRES D INTERETS: Pêcher Chanter Danser Chasser Regarder la télévision Jardiner Tricoter Ecouter la radio Cuisiner Rencontrer des amis Aller au cinéma Autres : EVENEMENTS IMPORTANTS AYANT MARQUE LA VIE DE LA PERSONNE (type et date) (exemple : décès d un proche, changement de région ) PHOBIES : La personne a des phobies : oui, lesquelles non

7 IMPRIMÉ Page : 7/14 ANIMATION : A quelle(s) animation(s) souhaiterait participer la personne : Activités physiques : Gymnastique douce, danse Activités de création : dessin, peinture Activités d expression : musique, chant Activités de lecture : lecture, écouter lire Sorties et rencontres Cuisine Autres :. AIDES FINANCIERES: (mettre une croix) L Allocation Adulte Handicapé : L Allocation Compensatrice Tierce Personne : L Allocation Personnalisée d Autonomie : à domicile en établissement L Allocation Logement : N Allocataire : L Aide Sociale OUI NON EN COURS, précisez la date de la demande A FAIRE INFORMATIONS DIVERSES : 1- TROUSSEAU : Le trousseau de vêtements ainsi que le nécessaire de toilette doivent être apporté à l admission. Ils sont à renouveler autant que de besoin. La liste du trousseau est à demander au service choisi. L établissement assure l entretien des vêtements des résidents qui le souhaitent, à l exception du linge délicat (DAMART et lainages), qui leur est conseillé de ne pas mettre dans le trousseau. Le coût est compris dans le prix de journée. Le linge est identifié par le service, avec le nom et le prénom de la personne à qui il appartient. Un inventaire d entrée est réalisé. Pour chaque nouveau vêtement amené ou repris, l entourage doit en informer la responsable du linge du service ou un aide-soignant.

8 IMPRIMÉ Page : 8/14 2- DOCUMENTS A FOURNIR POUR ETUDE FINANCIERE Extrait d acte de naissance ou copie du livret de famille, Attestation de droits de la sécurité sociale, Carte de mutuelle complémentaire, Dernier relevé de la taxe foncière, Dernier avis d imposition ou non imposition, Justificatifs des revenus déclarés pour l année précédente, (Documents servant à la déclaration d impôts) Relevé d identité bancaire ou postal, Justificatif de demande d aide sociale PERSONNE REMPLISSANT LA DEMANDE : Nom : Prénom: Qualité : Téléphone : Adresse : Signature Tampon établissement

9 IMPRIMÉ Page : 9/14 PARTIE 2 : A COMPLETER PAR LE MEDECIN ET L EQUIPE PARAMEDICALE Nom du futur résident : Prénom : Date de naissance : Taille : Poids : Date de l évaluation : 1- GRILLE AGGIR Si le futur résident provient d un établissement dans lequel le dossier de soins est informatisé, fournir la grille AGGIR de ce dossier. Pour tous les autres cas, merci de remplir la grille ci-dessous. AA A, CC C, AC C, CA C, BC C, CB C, AAA =A, CCC=C, Autres B A = Fait seul, totalement, habituellement, correctement, spontanément, B = Fait partiellement ou sur incitation, C = Ne fait pas. Date de saisie de la grille :.

10 IMPRIMÉ Page : 10/14 Variables discriminantes 1 Transferts = se lever, se coucher, s asseoir dans les 2 sens 2 Déplacements à l intérieur du lieu de vie jusqu à la porte d entrée de l établissement y compris le parc inclus dans l enceinte de l établissement si se déplace seul avec une aide matérielle (canne, déambulateur, fauteuil roulant) = A 3 Toilette = assurer la propreté corporelle Du haut du corps (visage, tronc, membres supérieurs, mains) Du bas du corps (régions intimes, membres inférieurs, pieds) 4 Élimination = éliminer dans un lieu ou ustensile approprié et assurer la propreté corporelle une personne incontinente qui assure seule l élimination = A Élimination urinaire Élimination fécale 5 Habillage / Déshabillage = choisir, chercher, préparer, mettre et enlever vêtements Du haut = mettre et enlever les vêtements par la tête ou les bras Moyen = fermer / ouvrir / enlever / vêtements, ceinture, bretelles, soutien gorge Du bas = mettre / enlever vêtements par le bas du corps, chaussettes, bas, chaussures 6 Alimentation Se servir = couper la viande, ouvrir un pot de yaourt, peler un fruit, remplir un verre, etc Manger = porter aliments et boissons à sa bouche ; les avaler 1 A / B / C 2 A / B / C 1 A / B / C 2 A / B / C 1 A / B / C 2 A / B / C 3 A / B / C 1 A / B / C 2 A / B / C Cotation 7 Alerter = utiliser un moyen de communication à distance (téléphone, sonnette, télé alarme ) pour alerter et avoir une réponse 8 Déplacements à l extérieur = en dehors du lieu de vie = à partir de la porte d entrée de l établissement selon la définition de la variable 2 «déplacement à l intérieur du lieu de vie) 9 Orientation = se repérer Dans le temps (moments de la journée, saisons) Dans l espace (dans les lieux de vie habituels et nouveaux) 1 A / B / C 2 A / B / C 10 Cohérence Communication = évaluation du système de communication verbale et/ou non verbale (fiabilité, complexité) de la personne, nécessaire à la communication dans la vie quotidienne 1 A / B / C Comportement = (dans la solitude et/ou dans la vie sociale) (ne nuit pas aux autres, ne se nuit pas) (a des réactions adaptées, logiques et censées aux situations et aux lois et conventions sociales) 2 A / B / C GIR du résident (à remplir impérativement)

11 IMPRIMÉ Page : 11/14 2- BESOINS SPECIFIQUES SOINS TECHNIQUES Aucun soin Pansement type : localisation : Prise en charge d un risque particulier Protocole: Autre, précisez : MATERIEL ET APPAREILLAGE Matelas anti-escarres modèle : Prothèse type : Orthèse type : Stomie référence : Fauteuil roulant personnel Cannes personnelles: 1 2 Déambulateur personnel Autres : KINESITHERAPIE Objectif Thérapeutique : SUIVI Psychiatrique Oncologique Palliatif Autre, précisez : ALIMENTATION Régime : oui, Précisez: non Mode alimentaire : Entier Haché Mixé Semi-liquide Mange seul : oui non Troubles de la déglutition : oui non Alimentation entérale : oui Besoin d aide pour préparer les aliments : oui non SENSORIALITE Déficience Visuelle : oui, précisez : non Aide visuelle oui, précisez : non non Déficience Auditive oui, précisez : non Aide Auditive oui, précisez : non Appareil Dentaire : Haut Bas Autre :

12 IMPRIMÉ Page : 12/14 HYGIENE Le haut du corps : Aide totale Aide partielle Le bas du corps : Aide totale Aide partielle Toilette : au lit au lavabo à la douche autre : Aide au rasage oui non Le résident dispose d un rasoir électrique oui non Aide à l installation oui non Stimulation oui non ELIMINATION Surveillance oui non Incontinence urinaire oui non Si oui, partielle totale fécale oui non Si oui, partielle totale Poche urinaire oui non Accompagnement aux WC oui non Sonde vésicale oui non Stomies oui non MOBILISATION ACCOMPAGNEMENT DE LA FAMILLE Alité Lit/ fauteuil seul Visites régulières oui non Présence régulière aux heures des repas oui non Autre :

13 Diagnostic médical et motif de la demande : IMPRIMÉ Page : 13/14 3- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Démence : Oui, type : Non BMR : Oui Non Antécédents médicaux et chirurgicaux : Pace Maker : Oui Non Allergies : Oui, lesquelles : Non Transfusion : Oui Non Traitement et posologie : Si le dossier est informatisé, merci de joindre le traitement informatisé ALD : Oui, motif : Non Situations à risque : Chute : Oui Non Fugue : Oui Non Agressivité : Oui Non Examens : IDR réalisé le : Résultat :

14 IMPRIMÉ Page : 14/14 Radio pulmonaire : Oui, en date du Non Vaccination anti tétanique : Oui, en date du... Non Vaccination anti grippale : Oui, en date du. Non Soins Médico-Techniques Importants requis : Les soins Médico Techniques Importants correspondent à la nécessité d une prise en charge par une structure disposant de ressources humaines et matérielles suffisantes pour assumer correctement et en toute sécurité des pathologies lourdes, évolutives et/ou instables. Un patient est SMTI quand il a un profil imposant une permanence infirmière 24heures/24 et une surveillance médicale rapprochée pluri-hebdomadaire. Oui,lesquels : Non Accompagnement de fin de vie Oui Non Soins Palliatifs Oui Non DOCUMENTS A FOURNIR Résultats des derniers examens biologiques et radiologiques Comptes rendus des éventuelles investigations complémentaires Comptes rendus des hospitalisations antérieures MEDECIN REMPLISSANT LA DEMANDE : Nom : Prénom: Adresse : Signature Ce document est à retourner une fois rempli au cadre de santé du service concerné