Vignette 3. Helicobacter

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1 Vignette 3 Josette Raymond Marc Bellaiche Helicobacter 1

2 Introduction Clara 9 ans se plaint depuis quelques semaines de douleurs abdominales prédominantes dans la partie haute de l abdomen. Il n y a pas d horaire particulier à ces douleurs mais elles sont gênantes, et retentissent sur son appétit. Elle est venue vous voir en consultation à 3 reprises en un mois. 2

3 Introduction Vous avez fini par demander un ASP (normal pas de stase stercorale notamment) une échographie abdominale (normale) un bilan sanguin qui ne retrouve pas d anémie, CRP normale, de même que les enzymes hépatiques et les anticorps anti-transglutaminases Vous finissez par vous poser la question d une infection à Helicobacter pylori 3

4 Quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic? Helikit ou équivalent Sérologie H. pylori Recherche d antigènes dans les selles Fibroscopie gastroduodénale 4

5 Fiabilité des différents tests Enfants de 10 à 14 ans Test respiratoire: Se % Sp 93-98% (moins bonne sp < 6 a) Antigène dans les selles: Se 94%, Spe 97% Sérologie: Sp 92%, Se 93% (moins bonne <10a) Fibroscopie Test rapide à l urée: Se 70% Histologie: 95% à 50% selon l histologiste Culture: Sp 100% (antibiogramme : tous les ATB) PCR: Se et Sp 99% (clarithromycine et fluoroquinolones) 5

6 Le médecin consulté a demandé un Hélikit qui s avère positif que faites vous? Je l adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie prélèvement et antibiogramme Je la traite et je vois si elle s améliore Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l Hélikit un mois après Rien de tout cela 6

7 - Bordel pourquoi t as demandé cet examen? - Il n est pas recommandé de rechercher Helicobacter devant des douleurs abdominales isolées on te l a déjà dit la dernière fois au JPIPA 2011!!!! 7

8 - Euh - Oui mais - Elle avait très mal, les douleurs étaient épigastriques intenses, elle est venue 3 fois en un mois, et je n avais rien retrouvé 8

9 Quand rechercher Hp? Symptomatologie évoquant un ulcère +++ Histoire familiale d ulcère ou de cancer gastrique +++ Anémie ferriprive sans autre cause retrouvée +++ Purpura thrombopénique immunologique + Douleurs abdominales après élimination des autres causes (constipation, gluten, lactose)? Retard de croissance? 9

10 Bon OK - les douleurs étaient épigastriques - ça durait - mais recommence pas tes conneries 10

11 Bon on revient à ta question.. Quel examen demandez vous si vous voulez faire ce diagnostic? Helikit ou équivalent Sérologie H. pylori Recherche d antigènes dans les selles Fibroscopie gastroduodénale 11

12 Je l adresse à un gastroentérologue pour fibroscopie prélèvement et antibiogramme OUI CONSENSUS EN PEDIATRIE Helicobacter Symptômes suggérant une pathologie organique (ulcère, oesophagite, etc...) Endoscopie Ulcère duodénal Absence d ulcère Traitement Hp Hp Hp Pas de traitement anti-hp 12

13 Je la traite et je vois si elle s améliore NON La guérison clinique n est pas suffisante Helicobacter peut persister Spectre de complications à distance Ulcère, Lymphome du MALT, cancer gastrique (1% des infectés) 13

14 Je la traite et je vérifie aussi la négativité de l Hélikit un mois après OUI peut-être Pas l attitude recommandée mais Quel est le risque de cette attitude, autrement dit à coté de quelle pathologie dont le diagnostic est urgent peut on passer à coté chez l enfant? Si amélioration et éradication pas de fibroscopie Si pas d amélioration et/ou pas d éradication FIBROSCOPIE 14

15 Rien de tout cela NON!!! Le diagnostic d infection à H. pylori impose son traitement : complications à distance Fait le lit du cancer gastrique Donc Il faut traiter (le plus efficacement possible) et vérifier l éradication 15

16 Le dicton et la loi «La liberté de prescription doit s inscrire dans l état de l art» En cas de non éradication de HP, le médecin devra faire la preuve qu il fait les prescriptions adéquates et informer le patient des risques résiduels en cas d échec de l éradication En cas d absence d information démontrée, le médecin est en faute selon la loi Kouchner (L 111-2, code de la santé publique) Lucas Baloup gastroentérol clin biol 2008; 38 :

17 Responsabilité : le jeu du «risk»? Responsabilité du pédiatre qui n éradique pas HP chez un enfant en cas de gastrite à HP, lequel 10 ans ou plus après fait un ulcère ou un cancer de l estomac? Difficile de plaider l abstention thérapeutique à titre individuel Donc vous le trouvez, vous le traitez mais si vous le cherchez pas!!! 17

18 Quel traitement prescrivez vous? Traitement classique IPP/ Amox et Clarythro 7-14 j jours Traitement IP/ Amox et Flagyl 7-14 j Traitement séquentiel Pyléra 18

19 40 Et la résistance? Étude européenne F. Mégraud et al. C. Burucoa, E. Cambau, M.C. Conroy, L. Deforges, J. Raymond Lancet infect Dis ,3% Résistance Clarithromycine n=

20 Le traitement probabiliste de première ligne La thérapie séquentielle : recommandée en première ligne en France La quadrithérapie à base de bismuth : alternative notamment en cas d allergie aux ß-lactamines) Le traitement séquentiel 5 jours amoxicilline (1 gr X2, 50 mg/kg/j) et un IPP double prise (1-2 mg/kg/j ) 5 jours IPP (1-2 mg/kg/j), clarithromycine (500 mg X 2, 20 mg/kg/j) et métronidazole (500 mg X 2, 20 mg/kg/j) en deux prises quotidiennes. 20

21 Traitement séquentiel en première ligne Etude prospective multicentrique, 9 centres Europeen Oct Sept 2011, Eradication définie 6-8 après le traitement Eradication n= 163/199 (81%) Patients n=230 Suivis N=201 Pas d éradication n= 38/199 (19%) Eradication PP: 81% 111 filles; age médian 11.7 Yr ( ans) Pourcentage de résistance des souches de H. pylori étude France CLAr: 31/199 (16%) 23% METr : 31/199 (16%) 40% CLAr-METr : 7/199 (4%) 15% Levofloxacine 3% 21 A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

22 EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP Suivi post traitement n=201 Met S/Cla S n=125 Met R n=32 Cla R n=31 Cla R Met R n=7? n=6 pos n=15 neg n=110 pos n=9 neg n=23 pos n=9 neg n=22 pos n=5 neg n=2 Pos n=0 Neg n=6 Eradication: 88% Eradication: 72% Eradication: 71% Eradication: 29% p < 0,05 Eradication: 67% A Schwarzer, P Bontems, 22 P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter 2011

23 EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP Conclusions - TS donne un résultat d éradication bactérienne basse en pédiatrie. - Particulièrement dans une populations avec un niveau de résistance bactérienne élevée > 20% - Les recommandations de ESPGHAN/NASPGHAN 2011 sont que le TTT doit être adapté en fonction le résultat de l antibiogramme le plus souvent possible (1 er choix ou ligne thérapeutique du traitement) - TS est toutefois le traitement première ligne si un antibiogramme n est pas disponible A Schwarzer, P Bontems, P Urruzuno, N Kalach, et al. Helicobacter

24 EHSG Paediatric Task Force & ESPGHAN Working group on HP Que faire en cas d échec d éradication? 2 options: - Si < 8 ans -FOGD, et culture des biopsies avec antibiogramme -Autre molécule: levofloxacine?? rifabutine? -Si > 8 ans La quadrithérapie à base de bismuth une seule gélule : 140 mg sous citrate de bismuth, 125 mg métronidazole et 125 mg tétracycline. Trois gélules 4 fois par jour avec 20 mg d oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours. 24

25 Compliance La compliance est le seul facteur prédictif d éradication Molina- Infante, Gastroenterology,

26 Take-Home messages Le diagnostic de H.pylori impose le traitement La résistance aux antibiotiques de H.pylori augmente Il est recommandé de faire le diagnostic par fibroscopie Toujours contrôler l éradication Nouveaux schémas thérapeutiques Traitement séquentiel Pylera (> 8 à 12 ans) 26