TRAVAIL D INTERÊT PROFESSIONNEL DE TROISIEME ANNEE

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1 INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS D ELECTRORADIOLOGIE MEDICAL (I.F.M.E.M) Institut de Formation et des Ecoles 1146, Avenue du Père Soulas MONTPELLIER CEDEX 5 Antenne de Nîmes 3bis, rue Kléber NIMES Cedex 4 SONSEILLER SCIENTIFIQUE : Dr. Joseph PUJOL DIRECTEUR : Georges BOURROUNET TRAVAIL D INTERÊT PROFESSIONNEL DE TROISIEME ANNEE «Les difficultés rencontrées par le manipulateur radio à l IRM et l impact engendré.» BOUDJELAL Yannick, MONIB Alain Promotion 2009/2012

2 Sommaire Introduction Constat et définitions Présentation du vécu en stage Définitions IRM Contre indications Angoisse anxiété Epuisement Professionnel ou BURN-OUT La prise en charge du patient et le rôle du manipulateur à l IRM Législation et textes de loi Les attentes du patient Le rôle du manipulateur Recherches personnelles Analyse de l enquête Analyse Conclusion de l analyse Conclusion... 33

3 LISTE DES DOCUMENTS ANNEXE : 1. FICHE DE CONSENTEMENT ET CONTRE-INDICATION DECRET N DU RELATIF AUX ACTES PROFESSIONNELS ET A L EXERCICE DE LA PROFESSION DE MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE CHARTE ANNEXEE AU CIRCULAIRE N 90 DU 2 MARS 2006 RELATIVE AUX DROITS DES PERSONNES HOSPITALISEES ET COMPORTANT UNE CHARTE DE LA PERSONNE HOSPITALISEE. (2 VERSIONS) FICHE D EXAMEN DU GENOU FICHE D EXAMEN GYNECOLOGIQUE FICHE D EXAMEN MAMMAIRE CERTIFICAT DE PASSAGE NOTRE QUESTIONNAIRE FICHE D EVENEMENT INDESIRABLE FORMULAIRE DE TRAÇABILITE D ERREUR D IDENTIFICATION...45 Tables des Illustrations FIGURE 1 : BOUCLE DE L ACCROISSEMENT DU MER... 6 FIGURE 2 : UNE MACHINE D IRM... 9 FIGURE 3 : BOUCLE DE L ACCROISSEMENT DU STRESS FIGURE 4 : TEMPS MESURE EN MOYENNE FIGURE 5 : FRÉQUENCE DE MANIFESTATION DES PROBLEMES FIGURE 6 : TEMPS ESTIME EN PARALLELE A LA FREQUENCE D'APPARITION FIGURE 7 : TEMPS MESURE EN PARALLELE DU TEMPS ESTIME... 31

4 INDEX A AS Aide-soignant ASH Agent de service hospitalier C CI Contre-indication I IFMEM Institut de formation du manipulateur en électroradiologie médicale IRM Imagerie par résonance magnétique. M MER Manipulateur en électroradiologie médicale P PAC Port-à-cat (Chambre implantable) Pb. Problème U UCB Unité Centralisée de Brancardage

5 INTRODUCTION Depuis quelques années les techniques d imagerie médicale ne cessent d évoluer, d être de plus en plus performantes, de plus en plus complexes. Cette complexité induit de nouvelles démarches de qualité et de vérification des contre-indications lors de la prise en charge d un patient. C est le cas lors d examens d imagerie par résonance magnétique appelée plus communément IRM. Bien souvent les patients ne peuvent définir concrètement ce qu est une IRM, quelquefois ils sont souvent mal informés sur l examen et l appareil. Ils l imaginent comme un «tunnel» sombre et certain même parle de «sarcophage», voire de «cercueil». Au cours de nos stages, nous avons pu constater que ce manque de compréhension ou d informations génère une angoisse pouvant se répercuter sur la qualité de l examen. Cela engendre une gêne majeure dans une journée entière de travail pour un manipulateur en électroradiologie médicale (MER). L IRM est une méthode de diagnostic des plus performantes dans la recherche de certaines pathologies. Elle permet d obtenir des images en coupes de nombreux organes, dans n importe quel plan (coronal, sagittal, axial), et des images en trois dimensions par le biais de reconstructions. Depuis l apparition de l IRM la prise en charge du patient pour cet examen a évolué parallèlement aux techniques de celui-ci. Il reste tout de même des aléas d incompréhension des patients et des personnels hospitaliers, des difficultés de «routine» du MER, mais qui peuvent mener à un épuisement physique et psychologique des personnels hospitaliers. Cet épuisement peut engendrer une dégradation de la prise en charge du patient menant vers des accidents graves (brûlure,...), voir jusqu au décès. Dans ce sujet, nous traiterons tous les aléas d une journée d IRM vu par un MER qui peuvent conduire à des incidents ou des difficultés pour le MER. Cette réflexion nous a donc conduit à notre problématique : «Dans quelle mesure, une prise en charge d un patient peut-elle se dégrader, et quels moyens permettraient de diminuer les difficultés rencontrées, lors d un examen d IRM?» Nous expliquerons tout d abord le choix de notre réflexion, en nous basant sur le vécu de nos stages. Puis nous définirons les termes relatifs à notre sujet pour aboutir sur le rôle du MER dans la prise en charge du patient à l IRM. Nous nous appuierons sur le devoir du MER avec les textes légaux relatifs à sa profession, ainsi que des documents législatifs officiels. Enfin, à travers notre enquête et de son analyse, nous tenterons de savoir dans quelle mesure la prise en charge, par le MER, peut-elle se dégrader et transformer une journée de travail d un MER en un vrai épuisement physique et psychologique. 5

6 1 CONSTAT ET DEFINITIONS 1.1 Présentation du vécu en stage Nous avons choisi de traiter ce sujet, car au cours de nos stages et pendant les cours de législation à l institut de formation du manipulateur en électroradiologie médicale (IFMEM), nous avons pu constater à maintes reprises que le MER subissait des difficultés pouvant entraîner à l IRM des conséquences importantes. Bien sur, comme dans tout examen d imagerie médicale, l attente du patient est l une des principales conséquences de l accroissement des difficultés rencontrées par le MER. En effet, une boucle d accroissement se crée : Figure 1 : Boucle de l accroissement du MER Exemple de vécu en stage : Par Alain : Dès mon premier jour à l IRM je fus surpris par l importance de l interrogatoire, et du nombre de paramètres à gérer par rapport à un examen d IRM. En une journée j ai été témoin de la difficulté autour du MER à l IRM. Cependant au cours de l acquisition de mon expérience je voyais de plus en plus clair par rapport aux difficultés que je pouvais rencontrer. Sans un examen très policier j aurais pu faire rentrer un porteur de pacemaker dans une IRM, bien que le patient fût un médecin. De plus si chaque fois on ne peut se 6

7 baser sur des outils censés nous emmener en confiance, comme le questionnaire 1 de contre-indication (CI) rempli au préalable, comment le MER peut-il gérer efficacement cette situation? Si le MER n avait effectué que son travail, c'est-à-dire s il ne s était restreint qu à la feuille remplie au préalable, c est la raison pour laquelle je me suis intéressé à tout ce qui tournait autour de l IRM. Par Yannick : Je vais vous exposer quelques cas de difficultés rencontrés pendant mes stages : Cas n 1 : Après un premier problème de transmission entre deux services le patient hospitalisé ne s est pas rendu à l IRM. Suite à un appel du service du patient il nous demande de le prendre en urgence entre deux patients externes, sachant qu à ce moment là nous avions 45 minutes de retard, le patient arrive avec un scope, appareil de respiration avec le manque d information que nous avions eu de la part du service, nous n avions pas la salle d examen prête pour cette situation et nous avons perdu 20 minutes à installer la salle avec les appareils amagnétiques. Le créneau prévu était de 30 minutes et dans la vacation du matin. Cas n 2 : Chaque premier lundi du mois, il y a la coupure d électricité à 14h, l IRM met entre 20 à 30 minutes pour se relancer, sachant qu il y des patients programmés à 14h, le MER prend forcement du retard, qui génère une attente supplémentaire pour les patients. Cas n 3 : Le MER enchaîne des examens qui ont des séquences plus longues que le créneau horaire donné par le planning, le meilleur exemple est que pour une moelle les séquences durent un minimum de 40 minutes, pour 30 minutes de plage programmée avant le patient suivant. Cas n 4 : Il est arrivé à plusieurs reprises qu un patient descende d un service de soin, avec un pousse seringues électrique. Le MER dans ce cas précis fait intervenir un infirmier qui vient de son service pour enlever le pousse afin de passer l examen. J ai observé une fois le MER qui était en retard sortir de ses prérogatives et enlever luimême sous l accord téléphonique de l infirmier le pousse seringue automatique. C est en partageant nos différentes expériences sur l IRM et son environnement que nous en sommes venus à élaborer ce sujet, qui nécessite au préalable certaines définitions. 1 Annexe 1 7

8 1.2 Définitions Pour débuter ce travail d intérêt professionnel, nous avons choisi de définir les principaux termes relatifs à notre problématique IRM Définition issue du LAROUSSE médical édition 2006 : «Imagerie par résonance magnétique ou IRM : Technique d'imagerie radiologique utilisant les propriétés de résonance magnétique nucléaire (R.M.N.) des composants du corps humain (les protons, et en particulier ceux de l'eau).» En complément de cette définition, nous avons ajouté quelques précisions disponibles sur Internet 2. A quoi cela sert-il? L IRM étudie avec une grande précision de nombreux organes tels que : Crâne Moelle Pelvis Les tissus mous L IRM est d une grande utilité lorsqu une analyse très fine est nécessaire et que certaines lésions ne sont pas visibles sur les radiographies standard, l échographie ou le scanner. Elle permet de faire des images en coupes dans différents plans et de reconstruire en trois dimensions la structure analysée. De plus elle permet de rechercher des lésions infectieuses ou inflammatoires, des anomalies, des tumeurs, des hernies, lésions 2 8

9 Qu est ce que c est? IRM signifie imagerie par résonance magnétique. Elle utilise un champ magnétique (aimant) et des ondes radio. Aucune radiation ionisante n est émise. Son principe consiste à réaliser des images du corps humain grâce aux nombreux atomes d hydrogène qu il contient. Placés dans un puissant champ magnétique, tous les atomes d hydrogène s orientent dans la même direction : ils sont alors excités par des ondes radio durant une très courte période (ils sont mis en résonance). A l arrêt de cette stimulation, les atomes restituent l énergie accumulée en produisant un signal qui est enregistré et traité sous forme d image par un système informatique. Dans la salle d examen, on trouve : La machine se composant d un tunnel formé d un aimant, à l intérieur duquel le lit d examen va entrer, ainsi que d antennes adaptées à la région à explorer. Le pupitre de commande derrière lequel se trouve le personnel médical, séparé de la machine par une vitre protectrice. Figure 2 : Une machine d IRM 9

10 Comment se déroule l examen? C est un MER qui pratique cet examen avec un médecin spécialiste en radiologie. Après que le patient a signalé son arrivée à l accueil, il attend quelques minutes en salle d attente. Avant l examen, il passe au vestiaire pour se dévêtir (le MER indique les vêtements qu il faut ôter). Le MER demande d enlever toute pièce métallique (bijoux, montre, lunettes, prothèses auditives et dentaires ) ainsi que les cartes magnétiques (bancaires, transport ). Le patient ne doit pas être porteur d un stimulateur cardiaque (contreindication majeure). Le patient devrait aller aux toilettes avant d entrer dans la machine pour plus de confort. Pendant l examen, il est allongé sur une table d examen, le plus souvent sur le dos. Une antenne est placée au niveau de l organe à visualiser puis il entre automatiquement dans l appareil. Une injection de produit de contraste peut être réalisée afin d obtenir des images de différent contraste. Surtout, il ne doit pas bouger et respirer calmement afin que les images soient de bonne qualité. Le patient n est pas seul : le personnel médical voit et entend. En cas de problème, il est muni d une sonnette qui permet d appeler par une simple pression. C est un examen relativement long : il dure 15 minutes à 45 minutes selon l organe à étudier. Les résultats : En règle générale le radiologue vous donnera un premier commentaire et le compte rendu définitif sera adressé au patient, voir à son médecin traitant. Il vous expliquera les résultats et vous donnera la conduite à tenir. 10

11 Est-ce Douloureux? C est un examen totalement indolore mais un peu long et désagréable à cause du bruit répétitif à l intérieur de l appareil. Si besoin, des tampons auditifs antibruit lui seront remis. (Systématique au CHU de Nîmes) La mise en place de la perfusion pour injecter le produit de contraste peut être nécessaire, la douleur ressentie est variable en fonction du patient. Des dispositifs, tels que les patches analgésiques peuvent être utilisés, notamment pour les enfants. Le produit de contraste peut être responsable d une réaction allergique, cette situation reste rare. Comment il se prépare? Aucune préparation n est nécessaire. En règle générale il n est pas nécessaire d être à jeun, le patient peut manger et boire normalement. Il doit apporter : La lettre de son médecin et son ordonnance. Sa carte d assuré social. Les images et compte rendu des examens précédents peuvent permettre une comparaison. Il doit signaler : Si la patiente est enceinte ou pense l être afin qu une décision par le médecin responsable soit prise. (balance le pour /contre faire l examen) S il est porteur d un stimulateur cardiaque ou de tout système électronique implantable. Ils contre-indiquent l examen car il risque de tomber en panne. S il porte un corps étranger métallique quel qu il soit (implant oculaire, prothèse, clips chirurgicaux, éclat de métal dans les yeux ). Ils contreindiquent l examen car ils pourraient se déplacer à cause de l aimant. Si vous êtes claustrophobe. 11

12 Quels sont les risques? Le champ magnétique est à ce jour sans danger, aucune étude ayant prouvé le contraire. Le produit de contraste est très bien toléré. La mise en place de la perfusion peut provoquer un hématome sans gravité. Les contre-indications citées ci-dessous Contre indications Les absolus : Le pacemaker ou stimulateur cardiaque Stimulateur neurologique Les relatives : Les implants métalliques plus ou moins ferromagnétiques : tout dépend de la nature de l implant, du site et de la date d implantation: clips chirurgicaux, prothèses orthopédiques, valves cardiaques, prothèse dentaires ou auditives, dérivation ventriculopéritonéale, etc. Les corps étrangers métalliques : là encore, il faut tenir compte de la nature et de la topographie de l objet (balles, éclats métalliques, etc.) Les trois premiers mois de la grossesse, les effets des divers éléments physiques, n étant pas encore bien connus. La claustrophobie contre-indique rarement l exploration. L obésité d un patient peut mener à un examen infaisable. 12

13 1.2.3 Angoisse anxiété Ces définitions sont proposées par un site Internet 3 suite à un entretien avec un psychothérapeute. 15% des français ont à un moment de leur vie présenté un trouble anxieux qui n'a pas forcément été permanent ou de longue durée. C'est trois fois plus que la dépression. 20% de femmes sont concernées pour 10% d'hommes. Il se manifeste au sortir de l'enfance notamment sous la forme d'anxiété sociale, de timidité, d'inhibition, L'angoisse et l'anxiété sont des concepts extrêmement proches qui en termes psychologique et/ou psychiatrique ne sont pas dissociés. Il existe une définition commune selon laquelle l'angoisse/anxiété est proche de la peur ou du sentiment de peur ou d'appréhension. C'est une émotion normale qui nous permet de réagir lors de situations dangereuses. Par exemple, lorsqu'une voiture nous fonce dessus, la peur nous conduit à nous pousser rapidement. Lorsque les manifestations de la peur deviennent pathologiques, on parle alors d'un trouble anxieux ou d'une angoisse pathologique qui renvoie à des maladies de plusieurs types : phobie, troubles obsessionnels, attaques de panique, Dans ce cadre, elle est considérée comme une "peur sans objet", c'est-à-dire une peur qui ne s'appuie pas sur des éléments de réalité ou de menaces. Les angoissés pathologiques développent une peur démesurée voire même exagérée par rapport aux situations. Ils n'arrivent plus à se contrôler et ce d'une manière permanente. Comment se manifeste cette angoisse? Elle s'articule autour de trois dimensions : Psychologique/cognitive : Le sentiment de peur, d'inquiétude perturbe la concentration, l'attention, la mémoire. Physique/physiologique : les palpitations, le cœur qui bat vite, l'impression d'étouffer, les douleurs au ventre, le sentiment de pression thoracique, les vertiges, la transpiration, les bouffées de chaleur, les fourmis dans les mains, les jambes qui 3 Entretien avec le Docteur Pélissolo, psychothérapeute à l'hôpital Fernand Widal, Paris 10ème 13

14 tremblent sont les principaux signes de l'angoisse. Dans le cas de crise aiguë d'angoisse, ces symptômes vont arriver très vite et très fort. Les anxieux ont en permanence l'impression d'être tendus avec des crispations, des sensations de nervosité. Comportementale : Il y a deux types de réactions opposées face à l'angoisse : l'inhibition totale : c'est le fait de ne pas pouvoir agir, d'être figé c'est à dire être dans la passivité l'agitation désordonnée : l'angoissé ne peut tenir en place. Il va même, de peur d'être confronté à une situation, jusqu'à quitter précipitamment un lieu dans lequel il se sent menacé. On sait aujourd'hui que ces trois dimensions sont liées c'est-à-dire que plus vous avez peur de quelque chose et plus vous avez tendance à l'éviter ou à renoncer. Cet abandon renforce le sentiment de peur Epuisement Professionnel ou BURN-OUT Cette définition a été trouvée sur le site internet 4 de l INRS. Quand l investissement professionnel devient trop lourd à porter. Le burn-out, initialement identifié parmi les personnels soignants et aidants, peut concerner toutes les professions qui demandent un engagement personnel intense. Les mesures de prévention doivent empêcher une aggravation de la santé des personnes déjà menacées d épuisement et, parallèlement, prévenir l apparition d autres cas. Le syndrome d'épuisement professionnel, ou burn-out, est un ensemble de réactions consécutives à des situations de stress professionnel chronique. Il se caractérise par 3 dimensions : l épuisement émotionnel : sentiment d être vidé de ses ressources émotionnelles, la dépersonnalisation ou le cynisme : insensibilité au monde environnant, déshumanisation de la relation à l autre (les usagers,

15 clients ou patients deviennent des objets), vision négative des autres et du travail, le sentiment de non-accomplissement : sentiment de ne pas parvenir à répondre correctement aux attentes de l'entourage, mise en retrait, dépréciation de ses résultats Médecins, infirmières, aides à domicile, MER De nombreuses professions demandent un investissement personnel et affectif important. Les salariés exerçant ces métiers peuvent être concernés par le risque de burn-out quand ils en arrivent à ressentir un écart trop fort entre leurs attentes, la représentation qu ils ont de leur métier (portée par des valeurs et des règles) et la réalité du travail. Cette situation, qui les épuise et les vide «émotionnellement», les conduit à remettre en cause leur investissement initial. Nous rapportons les dires d un professionnel : «Ma profession d'infirmière, je l'ai choisie, je l'ai voulue Mais aujourd'hui, j ai l'impression d'être vidée. Je dois aller d un lit à l autre. J ai l impression de n avoir jamais le temps de faire correctement mon travail. Je supporte de moins en moins les plaintes, les angoisses des patients. Je me dis qu'être infirmière n'est pas aussi valorisant, gratifiant que cela» Facteurs de risque du Burn-out : L épuisement professionnel étant une conséquence du stress au travail, on retrouve parmi les causes du burn-out des facteurs de stress. Différentes études ont spécifiquement permis de souligner le rôle des facteurs suivants : absence de soutien social (relations insuffisantes ou de mauvaise qualité avec les collègues, les supérieurs, les proches), absence de reconnaissance du travail effectué, manque de contrôle (faiblesse de la participation aux prises de décision, des marges de manœuvre, manque de retour d information sur l efficacité du travail), perte de sens du travail, 15

16 surcharge de travail, sentiment d iniquité, sentiment d un manque de réciprocité, demandes contradictoires, manque de clarté dans les objectifs, les moyens Manifestations : Les manifestations de l épuisement professionnel, plus ou moins aigues, peuvent être d ordre : émotionnel (sentiment de vide, d impuissance, perte de confiance en soi, irritabilité, pessimisme, évitement des contacts, attitude «bureaucratique» ), cognitif (difficulté de concentration, indécision, difficultés à faire des opérations simples, altération de la qualité du travail ), physique (fatigue généralisée, maux de tête, de dos, tensions musculaires, problèmes de peau ). Agir en priorité sur les causes du burn-out : Pour prévenir l apparition du phénomène d épuisement, il est recommandé de veiller à ce que l organisation du travail et les contraintes qu elle génère ne mettent pas les salariés à mal au regard des règles et des valeurs de leur métier. Il convient également de permettre le travail en équipe ou encore de favoriser le soutien social. Quand des cas de burn-out sont suspectés dans l entreprise, il est recommandé de mettre en place une démarche de prévention des risques psychosociaux (identique à celle proposée par l INRS pour le stress) Citation du site INRS sur l article du stress au travail : «Plus d un salarié européen sur 5 déclare souffrir de troubles de santé liés au stress au travail. Le phénomène n épargne plus aucun secteur d activité. La démarche de prévention collective consiste à réduire les sources de stress dans l'entreprise en agissant directement sur l'organisation, les conditions de travail, les relations sociales» 16

17 Repérer les risques du burn-out : La démarche débute par un pré-diagnostic dans l entreprise, c est-à-dire la recherche d indicateurs de stress ou de burn-out. Il peut s agir de données recueillies par le médecin du travail, de données sur l absentéisme, de plaintes déjà exprimées Les manifestations de perte d intérêt pour le travail, de renfermement, d irritabilité parmi le personnel doivent alerter sur la présence de burn-out. Pour confirmer la présence de ce syndrome, des questionnaires validés ou des entretiens individuels permettent, en complément, d explorer les impressions des salariés concernant leur état émotionnel et affectif. Au cours de cette étape d évaluation du risque, il s agit donc de le repérer, de mesurer l ampleur du phénomène, d identifier les postes à risque mais aussi d initier une réflexion collective sur les causes possibles de l épuisement. Pistes d actions collectives : Des mesures de prévention adaptées doivent être recherchées et mises en place. Elles ont pour objectif soit de faire diminuer les exigences professionnelles qui pèsent sur les salariés soit d augmenter les ressources à leur disposition. Exemples de mesures de prévention collective de l épuisement professionnel Relations de travail : mise en place de groupes d échanges sur les pratiques professionnelles, renforcement du travail en équipe (temps de travail réservé aux relèves de postes, espaces de partage d expérience et d échanges), amélioration des retours sur l efficacité du travail, reconnaissance du travail accompli, formation de l encadrement aux bonnes pratiques managériales Organisation du travail : rotation du personnel aux postes exposés, adaptation de la charge de travail, clarification des rôles, renforcement de l autonomie des acteurs, variété dans les tâches à effectuer, formation des salariés Pistes d actions individuelles : Quand une ou plusieurs personnes sont victimes d épuisement, l encadrement doit leur proposer un entretien permettant de faire le point sur leurs difficultés. Les causes de leur état doivent être recherchées. Elles sont parallèlement orientées vers le médecin du travail pour bénéficier, si besoin, d un suivi médical et/ou psychologique. L objectif peut être de prendre du recul sur la situation et d identifier des attentes auxquelles le travail ne peut répondre. Parallèlement, un 17

18 aménagement du poste peut être envisagé ou une redéfinition des objectifs et des moyens à disposition des salariés concernés. Que faire quand on se sent épuisé par son travail? Ne restez pas seul : faites part des difficultés que vous rencontrez dans votre travail autour de vous (entourage professionnel, personnel) N hésitez pas à consulter un médecin ou à demander à voir le médecin du travail si vous vous sentez fatigué, irritable, vidé Si vous avez identifié des dysfonctionnements qui vous pèsent et vous empêchent de travailler correctement, faites en part à votre supérieur ou aux représentants du personnel. 18

19 1.3 La prise en charge du patient et le rôle du manipulateur à l IRM Législation et textes de loi Décret 6 n du relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession de manipulateur en électroradiologie médicale. Le MER : Article 3 A) «Participe à l accueil du patient et l informe du déroulement de l examen ou du traitement ; B) Participe à l identification somatique du patient en rapport avec les techniques utilisées ; C) Met en place le patient, conformément aux exigences de la technique utilisée, en tenant compte de son état clinique ; D) Participe à la surveillance clinique du patient au cours des investigations et traitements et à la continuité des soins» Article 5 «Dans l exercice de son activité, il tient compte des caractéristiques psychologiques et sociales de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie.» En effet comme nous l avons mentionné précédemment, le MER doit adapter ses explications à chaque patient. 6 Annexe 2 19

20 Résumé de la charte annexée au circulaire n 90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée «Les établissements de santé garantissent la qualité de l accueil, des, traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.» Le MER se doit également d assurer ces qualités. 3-«L information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu elle choisit librement.» 4-«Un acte médical ne peut être pratiqué qu avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. Toute personne majeure peut exprimer ses souhaits quant à sa fin de vie dans des directives anticipées.» Le MER se doit d expliquer de façon claire, appropriée et honnête le déroulement de l examen et les risques éventuels. Il doit s assurer de la bonne compréhension du patient afin que celui-ci puisse accepter l examen en tout état de cause. 7-«La personne hospitalisée peut, sauf exceptions prévues par la loi, quitter à tout moment l établissement après avoir été informée des risques éventuels auxquels elle s expose.» Le MER se doit de respecter la pudeur et l intimité du patient, en veillant à ce que le patient puisse se préparer pour l examen sans être soumis à des regards indiscrets. Pour cela, des paravents, des cabines et des peignoirs sont utilisés. 8-«La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité.» 7 Annexe 3 «Interne au CHU de Caremeau» et 3bis «Généralisé au gouvernement» 20

21 Le MER est soumis au secret professionnel. Il se doit de ne pas divulguer les informations relatives au patient devant d autres patients ou un tiers. 10-«La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficie d un accès direct aux informations de santé la concernant. Sous certaines conditions, ses ayants droit en cas de décès bénéficient de ce même droit.» Le MER se doit de garantir une prise en charge complète afin de répondre au mieux aux attentes et aux besoins du patient Les attentes du patient Le patient devrait pouvoir identifier un référent et percevoir une équipe afin d être rassuré. Sa pudeur, son intimité lui appartiennent elles sont à respecter. Le patient attend de la compréhension et de l information : Le patient doit comprendre au fur et à mesure ce qui lui arrive durant la prestation. Il est donc important qu une information simple et claire sur son examen, sur les résultats et sur les suites, lui soit fournie. La qualité de cette information dépendra fortement de la capacité du MER à s adapter au vocabulaire et aux connaissances du patient, d où le travail éthique du MER. Il faut donc que le MER établisse une relation adaptée avec un véritable dialogue. Il est nécessaire que cette information soit complétée par des explications, elles aussi simples et claires, à propos de tous les aspects de son examen. Il est essentiel que ceci soit fait en lien avec les intervenants en s assurant toujours que le patient a toujours bien compris ce qui lui a été dit. En effet, l inconnu laisse la place aux pires suppositions : il désarme, car on ignore les adversaires que l'on affronte. On ne peut par conséquent savoir comment le combattre. 21

22 Le patient attend confort et sécurité : Il faut donc une propreté et une hygiène du MER, du patient, du matériel, et des locaux irréprochables. De même, le MER sera soucieux de maintenir ou de restaurer l hygiène corporelle du patient. Il est important qu il puisse ressentir la sécurité grâce au regard, au toucher, à la présence du MER, à la présence autorisée d un tiers, et grâce aussi à des commentaires chronologiques sur ce qui se déroule. Il est également nécessaire que sa souffrance psychologique et son angoisse soient prises en compte. La fin de la relation sera, elle aussi, personnalisée en termes de conseils ou autre. Le patient attend de séjourner un temps minimum en salle d attente et en salle d examen : Bien que l IRM soit un examen relativement long, il est nécessaire, dans la mesure du possible, que tout s enchaîne, depuis la salle d attente, en passant par la salle de préparation jusqu à la salle d examen. De plus, il est essentiel que les attentes inévitables, les pannes par exemple, soient expliquées Le rôle du manipulateur Lors de la prise en charge d'une manière générale : Le rôle commun de tous les MER dans la prise en charge holistique du patient consiste à : Informer le patient et à lui donner les explications nécessaires. L accompagner tout au long de l examen. Tenter de réduire l attente et de l expliquer. Eduquer le patient dans certain cas. Réussir à le sécuriser. 22

23 Le rôle commun de tous les MER dans la prise en charge holistique des personnes autre que le patient à l IRM : Informer les personnes susceptibles de pénétrer dans les locaux (ASH, AS, réparateurs, etc.) sur les précautions liées à l IRM et à son environnement. Lors de la prise en charge des patients à l IRM : Nous tenterons de définir, dans l idéal, le rôle du MER à l IRM, car, il se peut que le temps d écoute soit réduit et que cela génère quelques fois une angoisse supplémentaire chez les patients. Donc, dans l idéal, le rôle du MER est tout d abord, d accueillir, d informer et de rassurer. Des explications, même très brèves, concernant le déroulement de l examen et le fonctionnement de l appareil, faciliteront la coopération ultérieure du patient durant les séquences et donc son immobilité. Cet aspect psychologique de la prise en charge du patient n est jamais à négliger, surtout chez ceux qui sont anxieux ou chez les patients se disant claustrophobes. Les personnes qui le désirent peuvent se faire accompagner durant l examen à condition de respecter, les mêmes précautions d usage qui sont : Faire retirer tous les objets préjudiciables à la qualité d exploration ou pouvant être attirés par l aimant (effet missile des objets ferromagnétiques) : clef, pièces de monnaie, pince à cheveux, fermeture à glissière, agrafe de soutien-gorge, certain maquillage à pigments ferromagnétiques et certains tatouages anciens. Faire retirer les objets risquant d être endommagés (Montres, carte bancaires, téléphones, appareils auditifs, etc.) Le déshabillage qui n est pas une nécessité absolue si tous les objets, cités ci-dessus, ont été retirés. Le plus souvent un peignoir est à leur disposition. Les personnes hospitalisées nécessitent quelques précautions supplémentaires : ôter les chemises d hôpital avec des boutons pression, les électrodes d ECG non spécifiques à l IRM, les pousse seringues électriques, les paniers à perfusions métalliques... Il faut être vigilant à toute entrée de matériel dans la salle d'irm : les brancards non spécifiques à l IRM, les obus d oxygène... Il faut veiller au respect des contre-indications qui sont des éléments essentiels pour la sécurité des patients. Se référencer aux paragraphes «Contre-indications»

24 Souvent la pose de cathéter veineux est nécessaire afin d injecter le produit de contraste durant l examen et de permettre d injecter rapidement d autres produits en cas de nécessité (allergie, malaise, calmant, etc.) Cette étape peut générer une angoisse supplémentaire, il est donc nécessaire d instaurer un rapport de confiance entre le patient et le MER. Le MER ne doit pas oublier que pour certains examens il est nécessaire de faire remplir des fiches 8 complémentaires spécifiques à chaque situation. Pour résumer, les règles de base à respecter lors de l accueil du patient sont : La demande d examen spécifique Un interrogatoire soigneux Expliquer, rassurer, Faire retirer les objets métalliques ou ceux pouvant être endommagés Installation du patient : Avant l entrée du patient dans la salle d IRM, le MER doit préparer le matériel nécessaire à la réalisation de l examen, tout en respectant les règles d hygiène élémentaires : Mise en place de l antenne spécifique de la région à étudier, Assurer le confort du patient à l aide de mousses, draps, couverture, lunettes opaques, boules de protections phoniques, voir écouteurs pour diffuser de la musique. Selon la région explorée le décubitus dorsal, tête en premier, est la position la plus fréquente. Le MER aide ensuite à installer le patient sur la table d examen. Puis, il positionne l antenne en respectant le confort du patient avec des moyens de contention appropriés. Le confort et les contentions sont deux éléments permettant d assurer l immobilité du patient et par conséquent de réduire les artéfacts de mouvement. Le confort peut être assuré à l aide de coussins adaptés (sous les genoux ) ou de cales en mousse. 8 Annexe 4, 5, 6, 7 24

25 La contention permet de maintenir une position indispensable à l exploration ou de réduire l amplitude des mouvements respiratoires. Le MER explique au patient, la nécessité de rester parfaitement immobile tout au long de l examen pour une qualité d image optimale. Pour certains examens (abdomen ), le MER préviendra le patient de la nécessité d arrêter de respirer pendant une durée de 10 à 20 secondes. Ceci contribue à la netteté des images. Le MER se doit d expliquer au patient qu il dispose de différents éléments afin de garder un contact permanent avec lui : caméra vidéo, poire d appel, interphone. Tout ceci afin de diminuer son angoisse. Durant l examen, il est nécessaire de maintenir une vigilance permanente afin de pouvoir intervenir rapidement en cas de problème vital ou technique. L examen d IRM est un acte long mais totalement indolore. La durée de l examen, quinze à quarante cinq minutes selon le type d investigation demandé, doit être précisée au patient afin de diminuer l angoisse due au temps d examen. 25

26 2 RECHERCHES PERSONNELLES Nos recherches théoriques se sont basées sur nos cours et des sites Internet et livre de référence ( IRM et contre-indications édition 2005) pour trouver les textes législatifs légaux mis à jours. Avant de réaliser notre enquête, nous avons essayé de faire le contour au plus près ce qui nous paraissait essentiel autour du manipulateur à l IRM. Nous avons remarqué un élément récurrent, durant nos périodes de stages à l IRM : o Le MER est généralement atteint d un stress, o Le MER est en retard en fin de vacation avec un épuisement physique et psychologique. Si ce stress se produit en fin de journée cela n est dû au hasard. Chaque prise en charge demande de s adapter aux patients qui sont tous différents. Le fait de perdre du temps avec un patient ou un aléa à l IRM fait que le MER voit son travail dégradé au cours de la journée. Le MER a conscience que perdre deux minutes sur un examen ce n est rien; mais il sait aussi que sur une journée, le retard s accumule et peut le décourager en cours ou en fin de vacation. Savoir que l on n est pas dans les temps épuise physiquement, car il faut aller plus vite sans compter le risque d erreur, et psychologiquement, car on sait que l on n est pas dans les temps de l organisation prévu. La fin de journée est une difficulté annoncée que le MER doit gérer. C est pourquoi nous avons cherché les différentes cause à l origine du stress. Figure 3 : Boucle de l accroissement du stress. 9 «Similaire à la Figure 1 : Boucle de l accroissement du MER 10» Ces causes sont nombreuses et variées quand elles sont individuelles (personnelle, hors travail), mais la cause commune et permanente au travail reste le retard. Ce retard est dû forcement à un temps perdu ou aux surcharges temporelles du travail demandé. 9 Figure issue : questmachine.org/article/quelques_généralités_sur_le_stress 10 Figure 1 page 5 (Ctrl+clic sur la partie souligner suis le lien vers la figure) 26

27 Nous avons donc fait notre enquête dans l'enceinte de l'hôpital Caremeau aux services d'imagerie médicale d'irm centrale et urgence. Le but de cette enquête a été d'identifier la ou les sources de perte de temps pour le MER. Nous avons débuté cette enquête, au mois d août 2011 au cours d un de nos stages dans les services d IRM centrale et d IRM urgence, par un relevé (préenquête) de situations désagréables (aléas) pour le manipulateur. Malheureusement nous n avons pas eu conscience de relever le temps perdu à chaque situation. C est par la suite du développement et de l orientation du mémoire que nous avons effectué une seconde fois cette pré-enquête au mois de décembre 2011 pendant le stage d IRM centrale. Ce deuxième relevé, durant deux semaines, comprend les cas concrets qui sont survenus à l'irm centrale de Caremeau ainsi que le temps perdu en moyenne qui lui est attribué. De là, nous avons élaboré un questionnaire 11 orienté sur nos relevés des difficultés, et distribué celui-ci aux différents MER en service. Nous avons donc interrogé une population de MER, mixte (homme, femme confondus) ; Treize manipulateurs sur l équipe de quinze ont répondu au questionnaire, car un manipulateur était en formation depuis peu de temps et le second ne l avait pas commencé. Nous avons ajouté à notre population étudiée deux élèves de 3 ème année en stage par curiosité de connaître leurs ressentis. Nous avons observé que les difficultés n étaient pas les mêmes sur les deux IRM (centrale et urgence) donc nous avons ciblé notre questionnaire sur l IRM centrale, car c est le lieu où il y a eu plus de la majorité de situations relevées lors de la pré-enquête. 11 Annexe 8 27

28 3 ANALYSE DE L ENQUETE 3.1 Analyse La pré-enquête a permis la réalisation de la liste des problèmes rencontrés cidessous : Problème d'identification (étiquettes). Problème de connaissance des autres services de l'examen IRM (seringue électrique, PAC, aiguille diabète ). Problème de créneaux horaires non adaptés (crâne/cœur/patient claustrophobe). Problème de transmission (transport). Problème de patient très angoissé ou claustrophobie, Problème de recherche de médecin (Ordonnance erronée, absence de protocole, ). Problème de patient avec contre-indication (CI relative ou absolu «obésité, Site et classeur de référence»). Problème de panne sur l'irm. Cette pré-enquête nous donne les pertes de temps réel mesuré en moyenne et à servi de référence pour la suite de notre analyse : Temps mesuré en moyenne Figure 4 : Temps mesuré en moyenne Pb. Identification 5 Pb. Recherche de médecin 12 Pb. Contre-indications 12 Pb. Créneaux horaires Pb. Patient angoissé temps relevé Pb. Connaissance des autres services 23 Pb. Panne/Entretien de l'irm Pb. Transmission Temps en minutes 28

29 Nous avons classé par ordre décroissant les évènements selon la perte de temps occasionnée. Nous avons fait un pourcentage sur la fréquence de manifestations de chaque problème, par rapport à la totalité des problèmes relevés ; dans le but de visualiser les problèmes les plus récurrents jusqu aux plus rares. Figure 5 : Fréquence de manifestation des problèmes Fréquence de manisfestation des problèmes Pb. Transmission 1% Pb. Patient angoissé 33% Pb. Panne/Entretien de Pb. Connaissance l'irm des autres services 1% 5% Pb. Identification 6% Pb. Crénaux horaires 15% Pb. Recherche médecin 22% Pb. Contreindications 18% Ce qui nous donne ce classement : Problème de transmission (transport). 1 seul cas a été relevé pendant les deux semaines d études. Cas n 1 du vécu en stage p.5 Problème de panne/entretien sur l'irm. 1 seul cas a été relevé. Cas n 2 du vécu en stage p.6 Problème de connaissance des autres services de l'examen IRM (seringue électrique, PAC, chambre de diffusion d'insuline ). 6 cas ont été relevés. Cas n 3 du vécu en stage p.6 Problème d'identification (étiquettes). 8 cas ont été relevés. Problème de créneaux horaires non adaptés (crâne/cœur/patient claustrophobe) 29

30 22 cas ont été relevés. Cas n 4 du vécu en stage p.6 Problème de patient avec contre-indication (CI relative ou absolu «obésité, Site et classeur de réf.»). 23 cas ont été relevés. Problème de recherche de médecin (Ordonnance erronée, absence de protocole, ). 28 cas ont été relevés. Problème de patient très angoissé ou claustrophobie, 38 cas ont été relevés. Nous avons mis en parallèle la fréquence d apparition des difficultés avec les fourchettes de temps estimés par les MER : Figure 6 : Temps estimé en parallèle à la fréquence d'apparition Temps estimé en parallèle à la fréquence d'apparition Pb. Patient angoissé Pb. Recherche médecin Pb. Contre-indications Pb. Crénaux horaires Pb. Identification Pb. Connaissance des autres services Fréquence d'apparition Temps estimé Pb. Panne/Entretien de l'irm Pb. Transmission Temps en minutes Sur ce graphique nous observons que les problèmes qui prennent le plus de temps ne sont pas les plus fréquents dans la plupart des cas. Ce genre de graphique permet de visualiser le problème qui est le plus oppressant par sa fréquence de répétition et par sa quantité de sa grandeur. (Ici le temps perdu) 30

31 Titre de l'axe Promotion 2009/2012 Nous allons maintenant comparer le temps mesuré avec le temps estimé : Figure 7 : Temps mesuré en parallèle du temps estimé Temps mesuré en parallèle du temps estimé Pb. Patient angoissé 5 3 Pb. Recherche médecin Pb. Contre-indications Pb. Crénaux horaires Pb. Identification Pb. Connaissance des autres services Temps mesuré Temps estimé Pb. Panne/Entretien de l'irm Pb. Transmission Temps en minutes Nous observons ici 3 catégories qui nous laissent chacune sur des hypothèses : En haut du tableau nous observons pour les trois premières catégories de problèmes une sous-estimation du temps perdu. Hypothèse de la provenance de cette sous évaluation : Le MER sous-estime certains problèmes, en termes de temps, qui sont pourtant fréquents. Peut être à cause du fait qu un évènement quotidien finit par disparaître dans le quotidien. Au milieu du graphique nous observons que pour le cas des créneaux horaires il y a une faible différence entre ce qui est mesuré et estimé. Hypothèse : Le MER a conscience de ce problème, de plus celui-ci peut être récurrent pour plusieurs causes à chaque examen de la journée. L avantage c est qu il peut dès le matin anticiper ce problème. En bas du graphique nous observons une surestimation des 4 dernières catégories de problème. 31

32 L hypothèse de cette catégorie : La surestimation peut venir du fait de la méconnaissance de l évènement, dû à son apparition peu fréquente, et donc vécu avec attention. Car les évènements hors routiniers font face à des situations moins bien préparées, et une fois surmontées, ils prennent plus d ampleur. Nous rappelons que cette enquête ainsi que ces résultats et sa conclusion sont non significatifs du fait du nombre de sites étudié, de plus de sa période d étude. 3.2 Conclusion de l analyse Nous pouvons conclure sur le fait que l on a ciblé un problème existant, parmi le nombre important de problème divers pouvant intervenir au dépend du temps du MER. En effet grâce au graphique 3 le problème des créneaux horaires est le plus représentatif de la gêne occasionnée lors d une journée pour un MER à l IRM. Nous en avons conclu aussi que le MER perd autant de temps, pour des évènements qui apparaissent peu fréquemment, comme ceux qui apparaissent fréquemment. La seule différence est que, pour ceux qui reviennent fréquemment, les MER en prennent moins conscience ou plutôt ils l intègrent dans leurs devoirs professionnels au quotidien. Les événements qui prennent le plus de temps, au final, sont ceux qui sont les plus souvent présents au quotidien, mais ils n appartiennent pas tous aux devoirs professionnels du MER, et ainsi contribuant à la fatigue physique et psychologique. Suite à ces résultats nous avons demandé ce qui a été mis en place pour palier à l ensemble des difficultés que nous avons étudié. Lutte contre différents problèmes : - Le premier patient du matin n est plus un patient hospitalisé, car l'ucb fait passer en priorité les patients allant au bloc et de ce fait, sont en retard à l IRM. - Le planning des vacations d ostéo-articulaire a été réorganisé en regroupant les examens (4 ou 5 genoux ou rachis de suite), pour éviter le changement d'antenne entre chaque patient, qui entrainait deux à trois heures de retard en fin de vacation. - Mise en place de classeurs avec des protocoles standard établis en fonction des pathologies (pour éviter de chercher un médecin...). - Fiche 12 de signalement d évènements indésirables 12 Annexe 9 32

33 CONCLUSION Le travail du manipulateur à l IRM n est pas simple, en effet il dispose de beaucoup de tâches à effectuer. Chacune d elles ne sont pas prises en compte dans les créneaux horaires, sans compter les tâches ne figurant pas dans les prérogatives qui lui sont imposées par son métier. Le MER doit faire au mieux avec les contraintes qui lui sont présentées comme un patient claustrophobe ou une absence de protocole. De ce fait, il n est plus soumis qu à la contrainte d un acte pur, mais doit composer avec les aléas qui se présentent à lui. D une manière générale, le temps qu il faut pour accomplir un examen n est pas strictement le temps que prend un examen, non pas avec un patient lambda, mais avec un patient qui a besoin de plus de temps pour sa prise en charge. Le MER possède donc une marge de manœuvre restreinte par rapport à ce qu il lui est imparti. Prenons en exemples le patient claustrophobe, ou le patient qui a rendez-vous à 7h. Cela renvoie le MER vers un retard quasi inévitable. L ensemble de ces facteurs contribue pour le MER à générer un stress au travail. Cette situation de stress possède deux issues : Soit ce stress s évacue, par un gain de temps (Exemple : patient absent, refus d examen, ou tout autre évènement empêchant la réalisation de l examen en moins de temps qu il n était prévu.) Soit il évolue vers un stress chronique, et une accumulation de perte de temps. Par conséquent, le MER se limite pendant l état de stress, le plus souvent, sur sa prise en charge à l énumération des contre-indications et à une explication succincte du déroulement de l examen. Ce manque d information engendre chez certains patients une angoisse supplémentaire pouvant entraîner un comportement agressif, et surtout une perte de temps au final. (Boucle d accroissement du MER) Avec un patient angoissé ou stressé tout autant que le MER, la situation n est pas abordée dans des conditions optimales. Ce stress, s il n est pas maîtrisé ou évacué pèse très vite sur le travail du MER pouvant aller jusqu aux burn-out. Nous en revenons à notre problématique : «Dans quelle mesure, une prise en charge d un patient peut-elle se dégrader, et quels moyens permettraient de diminuer les difficultés rencontrées, lors d un examen d IRM.» Les causes qui sont à l origine de la dégradation de la prise en charge par le MER se situent au niveau du temps. Le MER doit faire face non pas à l imprévu mais à la routine des difficultés rencontrées au quotidien. Au cours de nos stages nous avons constaté que la prise en charge est souvent écourtée par manque de temps pour le MER, et mène vers des incidents qui la plupart 33

34 du temps ne portent pas à conséquence (Fiche 13 de rectification d erreur d identification), car évités, jusqu au jour où la charge ne désemplira pas. Heureusement, il existe des moyens mis en place afin d éviter un souci majeur, et qui soulagent ainsi la charge de travail des MER. L optimisation des moyens permettant de lutter contre ces problèmes passe par une démarche qualité ou tous les acteurs ont leurs rôles. Nous en sommes venus à nous poser les questions suivantes, à savoir : «L aspect de rendement déborde sur toutes les spécialités de la société, l hôpital, lui, échappe t-il? Le MER n est-il qu un moyen au service de ce rendement, et si oui à quel prix : le burn-out?» Nous avons essayé de synthétiser la conclusion sous forme de schéma : Tâches du MER + aléas De moins en moins de temps Retard Autre facteur personnel... Stress Patient angoissé Gains de temps, évacuation du stress. DANGER! Cumul d'aléas, Stress chronique Effet sur la prise en charge Burn-out 13 Annexe 10 34