PARCOURS PRE-CERTIFIANT

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1 Dossier N PC_APT_Mai_2017/ Domaine de la Brunerie 180, Bd de Charavines VOIRON PARCOURS PRE-CERTIFIANT AU Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport option Activités Physiques pour Tous DOSSIER D'INSCRIPTION PREQUAL : APT_Mai_2017 PC Je soussigné(e) : NOM : Prénom :... Epouse :... Nat. :... Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : / / Photo identité Lieu de naissance :... Dép. :. Adresse permanente :... Tél : Mail :..@.. N Sécurité Sociale : _/ / / / _/ _/ Niveau d étude : Dernier diplôme obtenu Situation familiale : Célibataire marié concubinage veuf divorcé(e) Pour les mineurs Responsable légal/père/mère (Nom, Prénom) :.... Coordonnées :. Tel :. mail :.. Sollicite mon inscription aux EPREUVES DE SELECTION du PARCOURS PRE CERTIFIANT AU BPJEPS APT organisées à VOIRON LE 13 Avril 2017 Hébergement/Restauration souhaitée : Demi-Pensionnaire Pensionnaire Externe Fait à..., le... Signature du candidat : Signature du Responsable légal (mineurs) : Dossier à déposer /envoyer à TREMPLIN SPORT FORMATION (Cachet de la poste faisant foi) DATE DE CLOTURE DES INSCRIPTIONS : Au plus tard le jour des sélections (13/04/2017) A contacter pour tous renseignements: Mélanie DAVID Tél : Mail : pc@tremplinsport.fr 1

2 PIECES A JOINDRE AU DOSSIER 1 certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives datant de moins de 3 mois à la date des sélections (sur l imprimé joint) 1 photographie d identité récente agrafée sur la présente demande + 1 photographie d identité libre 1 photocopie de la carte nationale d identité (recto, verso) en cours de validité, ou du passeport en cours de validité, ou du livret de famille, ou de l extrait d acte de naissance Pour les candidats(es) âgés de moins de 25 ans : une photocopie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense (ne pas confondre avec l attestation de recensement) 1 Timbres ou enveloppes timbrées Ou Ou 2 enveloppes format 11 x 16 timbrées (petite enveloppe) pour 20g libellées à l adresse du candidat 2 enveloppes format 23 x 16 timbrées pour 20g (moyenne enveloppe) libellées à l adresse du candidat 1 enveloppe format 23 x 32 timbrées pour 50g (grande enveloppe) libellées à l adresse du candidat 6 Timbres à 20g 1 Fiche de renseignements structure de stage (sur l imprimé joint) 1 curriculum vitae 1 Lettre de motivation Copie de votre assurance responsabilité civile Copie de votre attestation Carte Vitale (et non la copie de la carte vitale) 1 chèque de 40 Le cas échéant la photocopie de l unité d enseignement «Prévention et Secours Civique de niveau 1» (P.S.C.1) ou de l A.F.P.S. (ou diplôme équivalent) Le cas échéant la photocopie de vos diplômes d animation (BASE, BAFA, autres) Pour les mineurs, l autorisation parentale de suivi de formation (sur l imprimé joint) L autorisation de droit à l image (sur l imprimé joint) La fiche d urgence remplie (sur l imprimé joint) L inscription au PARCOURS PRE CERTIFIANT organisé par TREMPLIN SPORT FORMATION est conditionnée par la réussite du candidat des épreuves de sélections mises en place par l organisme, par la complétude de son dossier (administratif et financier) et par une situation d alternance validée. 2

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS STRUCTURE D ALTERNANCE ET/OU EMPLOYEUR Sous réserve de réussite aux tests de sélection Renseignements relatifs au stagiaire : Nom... Prénom... Téléphone professionnel... Adresse mail... Statut : Stagiaire non rémunéré Salarié, type de contrat :... Fonction... Missions Renseignements relatifs au Directeur de la structure d alternance et/ou à l Employeur : Nom de la structure... Nom du responsable... Fonction... Adresse de la structure Tél Fax _ Adresse mail... Association ou structure privée Collectivité territoriale Renseignements relatifs au Tuteur pressenti : Nom du tuteur... Adresse professionnelle Tél Fax _ Adresse mail... Fonction dans la structure... Fait à Le Signature et cachet de la structure 3

4 AUTORISATION PARENTALE DE SUIVI DE FORMATION PARCOURS PRECERTIFIANT AU BPJEPS APT Je soussignée Madame, Monsieur, Mademoiselle* agissant en qualité de Père Mère - Représentant Légal* autorise Monsieur, Mademoiselle*.. né(e) le. A. Dépt. A suivre la formation «PARCOURS PRE CERTIFIANT AU BPJEPS APT» du 02/05/2017 au 26/09/2017 organisée par TREMPLIN SPORT FORMATION. Fait à le Signature du Père, de la Mère ou du Représentant Légal* *Rayer les mentions inutiles 4

5 FICHE D'URGENCE Nom du stagiaire : Prénom : Date de naissance : Formation : PARCOURS PRE CERTIFIANT AU BPJEPS APT Coordonnées complètes Pour les mineurs, Nom et coordonnées complètes des parents ou du responsable légal Personnes à contacter en cas d'urgence Nom, Prénom : Téléphone : Nom, Prénom : Téléphone : Centre de sécurité sociale : Adresse : Numéro d'assuré social : En cas d'urgence, un stagiaire accidenté ou malade est orienté vers l'hôpital le mieux adapté. Un stagiaire mineur ne peut sortir de l'hôpital qu accompagné d'un parent ou du responsable légal Observations particulières que vous jugez utile de porter à la connaissance de l'établissement et des services de secours le cas échéant : Coordonnées du médecin traitant : AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE Stagiaires mineurs Nous soussignés, Madame, Monsieur : Autorisons l'anesthésie de notre fils/fille : Au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aigue à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. A : Le : Signature des parents ou du responsable légal : 5

6 DROIT A L'IMAGE - Autorisation préalable - Madame Monsieur NOM... PRENOM... FORMATION / STAGE : Parcours pré-certifiant au BPJEPS APT ... TELEPHONE... autorise n autorise pas TREMPLIN SPORT FORMATION à me photographier dans le cadre de ma formation / de mon stage / de l'événement organisé (barrer les mentions inutiles) et à utiliser mon image, sans limitation de durée, et à titre gratuit, pour les besoins de l établissement, dans les supports internes et externes, et notamment dans : - les médias écrits - les sites intranet et internet de TREMPLIN SPORT FORMATION - la photothèque de l'établissement TREMPLIN SPORT FORMATION à utiliser les photos prises dans le cadre de toutes les manifestations de l établissement. Conformément à la loi Informatique et Liberté, je dispose d un droit d accès sur les données me concernant, que je peux exercer auprès de TREMPLIN SPORT FORMATION, 180 Bd de Charavines VOIRON Fait à, Lu et approuvé Signature Pour le stagiaire mineur, Signature du représentant légal Rappel : Si le sujet d'une photographie ou d'une vidéo est une personne, celle si possède le droit de s'opposer à l'utilisation de son image. La législation distingue cependant deux cas de figure : - si la personne est photographiée ou filmée de manière reconnaissable dans un lieu public ou privé, son autorisation est nécessaire avant toute diffusion publique quel que soit le support (dans la presse, dans un livre, sur une affiche ou un tract, sur Internet ou à la télévision). - si le cliché ne permet pas de reconnaître la personne (notamment si elle est fondue dans la foule), son autorisation n'est pas nécessaire. À noter : si vous participez à une manifestation publique et que vous êtes photographié dans le défilé, l'image pourra être publiée dans la presse sans votre consentement en vertu du droit à l'information. T R E M P L I N S P O R T F O R M A T I O N Domaine de la Brunerie 180, Bd de Charavines Voiron Tél. : Fax :

7 CERTIFICAT MÉDICAL Je soussigné(e)... Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme - Melle - M.... et avoir constaté que l intéressé(e) ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l encadrement (en présence d un tuteur) des Activités Physiques et Sportives. Fait à..., le... Signature et cachet obligatoire : 7