FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT POUR LA MODERNISATION DES EXPLOITATIONS D ELEVAGE DISPOSITIF 4.1

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Camille Rochefort
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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT POUR LA MODERNISATION DES EXPLOITATIONS D ELEVAGE DISPOSITIF DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL DE LA REGION PROVENCE-ALPES-COTE D AZUR [FORMULAIRE ] Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : Décision juridique d'engagement ou arrêté d'attribution du : IDENTIFICATION ET FORMULATION DE LA DEMANDE Je soussigné (e), Nom, Prénom agissant en tant que personne physique ; représentant légal d'une personne morale : raison sociale : demande le versement des aides accordées par la décision juridique qui m'a été adressée. Je demande le versement d un acompte du solde J ai pris connaissance du fait que j encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles : Notamment, conformément à l'article 63 du Règlement (UE) n 809/2014 de la Commission, le service instructeur / guichet unique détermine : sur la base des justificatifs que je présente : le montant de l aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire de demande de paiement (= a) le montant de l aide qui m est due, après vérification de l éligibilité de ma demande de paiement (= b). Si le montant (a) dépasse le montant (b) de plus de 10%, alors, le montant qui me sera effectivement versé sera égal à b- [a-b]. J atteste sur l honneur : que je n ai pas sollicité pour le même projet, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande de paiement, l exactitude des renseignements fournis ci-après dans le présent formulaire et les pièces jointes, Fait le : Cachet, signature,

2 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT Le récapitulatif des dépenses figure en annexe (annexe I : Filières bovine, ovine et caprine ; annexe II : Autres filières). Je joins à l appui de ma demande de paiement l ensemble des justificatifs de dépenses correspondants (facture acquittées, fiches de paie ). Pour tous les bénéficiaires : Pièces Type de demandeur concerné / Pièce déjà Pièce jointe Sans objet type de projet concerné fournie Exemplaire original du présent formulaire de demande tous de paiement complété et signé Pièces justificatives des dépenses réalisées (factures acquittées tous et visées par le fournisseur ou constructeur portant les mentions de date et moyen de règlement) ou toute pièce de valeur probante (1) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (2) Dans le cas où vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte que celui indiqué dans l en-tête du formulaire Annexe I ou II dûment complétées Expertise de dimensionnement (3) Aide PCAE bâtiment. Pour la gestion d effluents en Zone Vulnérable Garantie décennale Aide PCAE bâtiment Déclaration de démarrage des travaux Déclaration de fin des travaux A produire au plus tard lors de la première demande de paiement relative aux travaux. Déclaration attestant l achèvement et la conformité des travaux A produire au plus tard lors de la demande de paiement du solde. Copie des fiches de paie ou copie du carnet TESA Dépenses d autoconstruction (main d œuvre) Copie du bordereau d appel à cotisations (toutes les pages) ou attestation MSA indiquant le montant des charges patronales relatives à l embauche aidée Copie du Récépissé d embauche de la MSA Dans le cas où les charges patronales ne sont pas présentes au niveau des fiches de paie ou carnet TESA Dans le cas où le carnet TESA ou le bordereau MSA ne sont pas fournis Autre document à préciser éventuellement localement (contrat de travail...) Dépenses d autoconstruction (main d œuvre) (1) Les factures devront obligatoirement comporter la mention «facture acquittée par chèque endossé le / /» (ou par virement le / / )». Cette mention sera portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l usager doit produire, à l appui de sa demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants. (2) Le RIB n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu du guichet unique. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), veuillez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). (3) Cette pièce concerne les demandes de subvention en attente et non engagées: lorsqu elle ne figure pas au dossier de demande, elle est à fournir lors de la première demande de paiement. Certifié exact et sincère, le (date): Nom, prénom du représentant de la structure : Qualité : Cachet et signature : 2

3 ANNEXE 1 DEPENSES SUR DEVIS (Investissements, frais généraux et matériaux d auto-construction) Rappel : (Cadre réservé à l administration) Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l exécution de son opération : Date à laquelle l opération doit obligatoirement être achevée : Les dépenses éligibles sont celles acquittées jusqu au : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : Description de la dépense Nom de l entreprise N Facture Date de la facture Date d acquittement Poste* Autoconstruction (oui/non) Montant HT présenté 3

4 * Certifié exact et sincère, le (date) : Nom, prénom du représentant de la structure : Qualité : Cachet et signature ( du gérant en cas de forme sociétaire ou tous les associés en cas de GAEC) : 4

5 ANNEXE 2 DEPENSES D AUTOCONSTRUCTION (Main d œuvre) Rappel : (Cadre réservé à l administration) Date à laquelle le bénéficiaire peut commencer l exécution de son opération : Date à laquelle l opération doit obligatoirement être achevée : Les dépenses éligibles sont celles acquittées jusqu au : Date limite pour déposer le présent formulaire de demande : N de ligne Description de la dépense Coût unitaire (ex : SMIC horaire) Temps de travail sur l'opération Unité (par ex : heures) Montant HT présenté 5

6 Certifié exact et sincère, le (date) : Nom, prénom du représentant de la structure : Qualité : Cachet et signature signature ( du gérant en cas de forme sociétaire ou tous les associés en cas de GAEC) : 6

7 *Liste des types de postes : - Autonomie alimentaire : séchage en grange - Autonomie alimentaire : fabrication d aliments à la ferme - Autonomie alimentaire : stockage des fourrages - Autonomie alimentaire : autres équipements spécifiques - Bâtiments d élevage : logement des animaux - Bâtiments d élevage : salle de traite - Bâtiments d élevage : gestion des effluents - Bâtiments d élevage : gestion des effluents (couverture des fosses à lisier) - Bâtiments d élevage : locaux et maîtrise du sanitaire - Bâtiments d élevage : autres constructions - Mécanisation en zone de montagne - Atelier transformation et commercialisation - Immatériel : diagnostic énergie : GES - Immatériel : DEXEL - Immatériel : autres 7

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