La vaccination chez les allogreffés de cellules souches hématopoïétiques. Vaccination in allogenic hematopoietic stem cell transplant recipients

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1 Revue Hématologie 2009 ; 15 (2) : La vaccination chez les allogreffés de cellules souches hématopoïétiques Vaccination in allogenic hematopoietic stem cell transplant recipients Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 03/10/2017. Natacha Maillard 1 Nizar Mahlaoui 2 Jean-Hugues Dalle 3 Agnès Buzyn 1 1 Service d hématologie adulte, Hôpital Necker-enfants malades, Paris <natacha.maillard@chu-poitiers.fr> 2 Service d hémato-immunologie et de rhumatologie pédiatrique, Hôpital Necker-enfants malades, Paris 3 Service d hématologie pédiatrique, Hôpital Robert-Debré, Paris Résumé. Durant ces 30 dernières années, l allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est devenue une thérapeutique courante de nombreuses hémopathies, avec un nombre de patients traités en augmentation constante. Les principales complications des allogreffes de CSH sont infectieuses en raison de la lourdeur des traitements immunosuppresseurs reçus par les patients pendant des mois ou des années et du fait de la perte des réponses immunes vis-à-vis des pathogènes après la greffe. La reconstitution immune est un processus lent, dépendant notamment du type de greffe et de la présence ou non d une réaction du greffon contre l hôte (GvH) chronique. Dès lors, la prévention des infections est un problème majeur chez les patients receveurs d une allogreffe de CSH, et la vaccination est l une des stratégies permettant de réduire le risque des infections potentiellement couvertes par les vaccins. Cet article résume les recommandations classiques de l agenda vaccinal après allogreffe et discute les bénéfices et les risques attendus de chaque type de vaccin, chez l adulte et chez l enfant, en se fondant sur les données actuelles de la littérature. Mots clés :vaccination, allogreffe de cellules souches hématopoïétiques Abstract. Over the last 30 years, allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) has become a common therapeutic strategy for many hematologic diseases with a regularly increasing number of treated patients. Most common complications are infectious since these patients receive immunosuppressive drugs for months or years and loose their immunological responses to pathogens after the transplant. The immune reconstitution is a long process depending on several factors such as the type of transplant and the presence of chronic Graft-versus-Host Disease (GvHD). Thus, prevention of infections is a major issue for transplant recipients and vaccination is a potentially important strategy for reducing the risk of vaccine-preventable infections. This article summarizes the usual recommendations for the vaccination agenda after HSCT and discusses the potential benefit/risk of each vaccine in adults and children, based on current available literature. Key words: vaccination, allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 130 Tirés à part : N. Maillard La greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) s est considérablement développée au cours des 25 dernières années car elle reste la seule thérapeutique curative de nombreuses hémopathies. Cette thérapeutique est cependant grevée d une importante morbidité et mortalité liées aux infections virales, bactériennes, parasitaires ou fongiques, survenant dans un contexte de déficit immunitaire secondaire. Les progrès de prise en charge réalisés grâce à l apparition de nouveaux médicaments anti-infecteux, n ont pas totalement éliminé les complidoi: /hma

2 cations microbiologiques qui surviennent dans les suites des greffes. La vaccination intervient donc dans l arsenal thérapeutique utile à la prévention de ces infections et à l amélioration des résultats des greffes. Des recommandations européennes (European Group for Blood and Marrow Transplantation [EBMT]) et nord-américaines (Center for Disease Control [CDC]), qui reposent sur les données de la littérature, seront remises à jour en Cet article fait le point sur les recommandations actuelles [1, 2]. Au préalable, dans ce contexte, il convient de distinguer les allogreffes des autogreffes de CSH, car elles n ont pas tout à fait les mêmes indications et, surtout, pas les mêmes complications. L autogreffe, qui consiste en fait en une chimiothérapie intensive suivie d une réinjection d un greffon autologue de CSH afin de raccourcir la durée de pancytopénie, induit généralement une aplasie de deux à trois semaines et un déficit immunitaire secondaire modéré et réversible en un à six mois. Ce déficit s observe essentiellement lorsque les patients ont subi une irradiation corporelle totale, du fait d une lymphopénie prolongée et d une asplénie fonctionnelle définitive postirradiation. Les patients autogreffés ne reçoivent pas d immunosuppresseurs postgreffe. Ainsi, ils ne perdent pas obligatoirement la réponse qu ils avaient vis-à-vis des antigènes vaccinaux, et la revaccination n est pas la règle. À l inverse, l allogreffe de CSH, quel que soit le conditionnement utilisé préalablement à la réinjection du greffon, induit un déficit immunitaire profond et prolongé du fait de l usage d immunosuppresseurs et d un délai conséquent avant la reconstitution immunitaire à partir des lymphocytes T mémoires apportés par le greffon et des CSH du donneur. Cet article portera exclusivement sur la vaccination postallogreffe qui fait l objet de recommandations précises. Actuellement, plus de allogreffes de CSH sont réalisées par an en France. L amélioration des pratiques permet de suivre des patients survivants à long terme. De nombreux patients gardent cependant un déficit immunitaire prolongé. Les changements de procédures de greffe génèrent en effet un taux élevé de maladie du greffon contre l hôte (GvH) aiguë ou chronique nécessitant des traitements immunosuppresseurs prolongés (patients âgés, multitraités, utilisation de greffons de cellules souches périphériques, donneurs volontaires, donneurs non HLA identiques) ou génèrent une reconstitution immunitaire plus lente (greffons de sang placentaire, greffes semi-compatibles). La plupart de ces patients perdent la réponse aux antigènes vaccinaux et n acquièrent pas automatiquement de protection lors de la reconstitution immunitaire à partir des cellules du donneur, les lymphocytes mémoires transférés pouvant être en nombre insuffisant pour assurer la protection. La vaccination prégreffe du donneur a été évoquée comme une possibilité d améliorer la protection du receveur postgreffe, mais les résultats sont contradictoires selon les études et selon les vaccins [3]. De plus, des raisons pratiques et éthiques limitent cette stratégie. Il est donc impératif de suivre un schéma vaccinal précis chez le receveur qui dépend en partie du délai postgreffe, chaque période postgreffe étant associée à des risques infectieux spécifiques, et de l existence ou non d un traitement immunosuppresseur à long terme chez les patients ayant une GvH chronique. Principes généraux Certains vaccins vivants tels le BCG, le vaccin antipoliomyélite oral et celui contre la fièvre jaune sont théoriquement contreindiqués à vie, les patients risquant de développer des infections mortelles en cas de déficit immunitaire persistant qui aurait été mal évalué (tableau 1). Les vaccins contre la rougeole, la rubéole et la varicelle peuvent être discutés selon les circonstancesmaissontrarementutilisésenpratiquechezl adulte. Chez l enfant, les vaccins antirougeole, rubéole et oreillons peuvent être proposés à partir de la deuxième année postgreffe révolue si la reconstitution immunitaire est satisfaisante. Pour le vaccin antivaricelle, le recul est encore trop court. Il pourrait être proposé pour les membres de l entourage n ayant pas d antécédent de varicelle ou séronégatifs pour le VZV, en respectant un délai de quarantaine d environ 14 jours entre la vaccination et un contact avec la personne greffée. Àl inverse, les vaccins inactivés ou inertes sont inoffensifs mais ne permettent pas toujours de générer une réponse détectable in vivo par un taux d anticorps suffisant, surtout si les patients gardent une lymphopénie B et/ou T profonde ou sont sous immunosuppresseurs. Cependant, même si la réponse anticorps n est pas détectable, il est possible que le fait de générer des lymphocytes T CD4 mémoires permette une protection modérée, supérieure à celle qui serait observée en l absence totale de vaccination. Cette question reste à ce jour non résolue, et de principe, même si les patients sont lymphopéniques, le programme vaccinal est généralement suivi et commence vers le sixième mois de la greffe (éventuellement le troisième mois si on choisit une vaccination précoce contre le pneumocoque), en l absence de GvH active (tableau 2). Pour orienter la décision du début de revaccination, des tests de prolifération lymphocytaire in vitro àla Tableau 1 Vaccins contre-indiqués chez les allogreffés (vaccins vivants atténués) - Fièvre jaune (Stamaril ) a - Tuberculose (BCG Pasteur ) - Polio orale (VPO) - Typhoïde orale (Salmonella thyphi orale ) - Rougeole, oreillons, rubéole (Priorix, RORvax, etc.) a - Varicelle (Varivax, Varilrix ) - Zona (Zostavax ) - Rotavirus (Rotarix, etc.) a Indication pouvant être discutée pour les patients à distance de la greffe (minimum 24 mois) en l absence de GvH et de traitement immunosupresseur, et après évaluation soigneuse de la balance bénéfice/risque. 131

3 Tableau 2 Calendrier vaccinal commun adulte Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 03/10/2017. Antipneumocoque Pneumo 23 Prévenar (à privilégier si GVH chronique) phytohémagglutinine (PHA) peuvent être réalisés, notamment chez les patients allogreffés pour déficit immunitaire héréditaire. Si les proliférations sont positives, le programme vaccinal peut débuter. Ces tests sont rarement faits en pratique courante chez l adulte. Une autre façon de diminuer le risque infectieux est de limiter le risque d exposition du patient et donc de vacciner l entourage et le personnel hospitalier. Cette stratégie est particulièrement recommandée pour le virus de la grippe. On distingue trois types de vaccinations selon le risque infectieux : vaccinations nécessaires pour prévenir les risques infectieux spécifiques des greffés liés au pneumocoque, à l Hæmophilus influenzae type b (Hib), au Varicella zoster virus (VZV) et à Influenza virus, car ces infections sont plus fréquentes et plus sévères chez l immunodéprimé ; vaccinations nécessaires pour couvrir les risques de la population générale : diphtérie, tétanos, poliomyélite et hépatite B, dont l incidence n est pas plus importante chez les greffés ; vaccinations particulières pour des patients voyageant en zone d endémie, en cas de contage ou d épidémie, ainsi que pour ceux exposés professionnellement à certains pathogènes (tableaux 3 et 4). Une dose (> M6) + un rappel tous les cinq ans Trois doses à un mois d intervalle (> M3) suivies, à 12 mois postgreffe, soit d une dose de Pneumo 23 soit d une quatrième dose de Prévenar (à privilégier en cas de GvH chronique sévère?). Un rappel à 2 ans par une injection de Pneumo 23 est recommandé Anti-Hæmophilus influenzae b Act-HIB, Hibest Trois doses à un mois d intervalle (> M6) Antidiphtérie + tétanos + polio DT-Polio Trois doses à un mois d intervalle (> M6). Rappel antitétanique tous les dix ans (vaccin tétanique) Anti-influenza Mutagrip, Vaxigrip Une dose annuelle en automne (> M6) Vaccins antibactériens Pneumocoque Les infections pneumococciques sont particulièrement fréquentes et sévères chez les greffés de CSH allogéniques mais également après autogreffe, en particulier si le conditionnement comprend une irradiation corporelle totale responsable d une asplénie fonctionnelle. Elles peuvent survenir peu de temps après la greffe (classiquement dans les six premiers mois) ou beaucoup plus tardivement. L incidence est d environ 8/1 000 cas/patients et augmente à 20/1 000 en cas de GvH chronique [4]. Il existe de nombreux sérotypes du pneumocoque (plus de 90 sont connus). Deux vaccins sont actuellement disponibles, l un polysaccharidique et l autre conjugué à une protéine. Le polysaccharidique, ou Pneumo 23, génère une réponse anticorps T indépendante, sans réponse mémoire, et couvre 23 sérotypes (1-5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Il s agit des souches les plus communément rencontrées dans nos pays et chez les greffés, responsables de 85 à 90 % des infections pneumococciques invasives. L autre, le Prevenar, génère une meilleure réponse et le développement d une réponse T mémoire, mais n inclut que sept sérotypes (4, 6B 9V, 14, 18C, 19F, 23F) présents dans Tableau 3 Calendrier vaccinal commun enfant (jusqu à 15 ans) 132 Antidiphtérie + tétanos + polio + coqueluche + Hib Infanrix quinta, Pentacoq Antipneumocoque Prévenar Anti-influenza Mutagrip, Vaxigrip, etc. Trois doses à un mois d intervalle (> M4-6, ou selon résultats des proliférations lymphocytaires à la PHA) Trois doses à un mois d intervalle (> M3) suivies, à 12 mois postgreffe, soit d une dose de Pneumo 23 soit d une quatrième dose de Prévenar (à privilégier en cas de GvH chronique sévère?). Un rappel à 2 ans par une injection de Pneumo 23 est recommandé Une dose annuelle à partir du début de l automne (> M6) + vaccination de l entourage

4 Tableau 4 Vaccinations optionnelles Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le 03/10/2017. Antihépatite B (Gen Hevac B Pasteur, Engerix B10 [enfant de moins de 15 ans], Engerix B20 [adultes]) Contacts-épidémies-voyages Anti-Bordetella pertussis en cas d épidémie de coqueluche Anti-hépatite A (Avaxim Adulte, Havrix Adulte, Havrix Enfant ) si voyage dans des zones à risque Anti-Neisseria meningitidis groupe A et C (vaccin méningococcique A et C ) en cas de contage-épidémie, de séjour en Afrique dans les pays de la «ceinture méningitique» Anti-Neisseria meningitidis groupe C/A/Y/W135 (Menomune, Mencevax ) si contage-épidémie, voyage à la Mecque (W135). Anti-Salmonella typhi injectable : Typhim Vi, Typherix Anti-encéphalite japonnaise : Jevax Exposition professionnelle Antileptospire : Spirolept Antirabique : vaccin rabique Pasteur, Rabipur Anti-encéphalite à tiques : Ticovac 0,5 ml adultes, Encepur Divers Antipapillomavirus : Gardasil (infections à papillomavirus humains 6, 11, 16, 18). La vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles, un rattrapage est prévu entre 15 et 23 ans pour celles qui n ont pas encore eu de rapports sexuels ou dans l année suivant les premiers rapports. le Pneumo 23. Ces sérotypes sont responsables de 70 % des infections pneumococciques invasives. La réponse après le Pneumo 23 a été mieux étudiée chez le greffé [5, 6]. Ce dernier semble efficace dès 6 à 12 mois postgreffe, sauf en cas de GvH chronique sévère, et une seule injection suffit. Il n ya aucun intérêt à vacciner le donneur. Moins d informations sont disponibles avec le Prevenar qui est un vaccin plus récent. Trois injections à un mois d intervalle sont nécessaires. La majorité des patients développe des réponses anticorps protectrices, y compris en cas de GvH chronique [7, 8]. Jusqu à présent les recommandations étaient de réaliser le Pneumo 23 chez tous les greffés, de préférer le Prevenar chez l enfant ou en cas de GvH chronique, dès le sixième mois, et d associer une prophylaxie antibiotique en cas de GvH chronique (en France : Oracilline un million UI 2/j chez l adulte et UI/kg chez l enfant de plus de 10 kg). Il est préférable d évaluer la réponse anticorps tous les deux ou trois ans en cas de GvH chronique et de revacciner si besoin. Un rappel est recommandé tous les cinq ans par le Pneumo 23. Une nouvelle stratégie présentée par le Pr Catherine Cordonnier [9] consiste à associer le Prevenar à un «boost» de Pneumo 23. En effet, le Prevenar administré dès le troisième mois postgreffe permet de générer une couverture précoce dans 80 % des greffes à conditionnement myéloablatif. Le boost de Pneumo 23, neuf mois après la première injection de Prevenar, permettant de rattraper certains non répondeurs et d élargir la réponse à un plus grand nombre de sérotypes. Hæmophilus influenza type b Hæmophilus influenza type b (Hib) est également une cause fréquente d infection, notamment respiratoire, chez le greffé, mais le risque létal est plus faible qu avec le pneumocoque [10]. Trois doses, à un mois d intervalle, du vaccin conjugué (ACT-HIB ) sont nécessaires et induisent une immunité protectrice chez plus de 85 % des patients. La première injection peut être réalisée à partir du quatrième mois postgreffe. Méningocoque Le vaccin tétravalent polysaccharidique donne des réponses protectrices sur les sérotypes A et C [11]. Le vaccin conjugué n a pas été testé chez les greffés. La vaccination n est pas recommandée en routine mais seulement en cas de contage, d épidémie ou de voyage en zone d endémie. Tétanos La majorité des greffés perd la réponse au tétanos en postgreffe et doit donc être revaccinée. Cette vaccination semble efficace dès le sixième mois postgreffe [12, 13]. L immunisation préalable du donneur, suivie de celle du receveur, améliore le niveau de la réponse. En pratique, tous les patients doivent être vaccinés entre 6 et 12 mois postgreffe sous la forme de trois injections à un mois d intervalle. De même que dans la population générale des rappels sont nécessaires tous les dix ans. Diphtérie La diphtérie est une infection sévère et des épidémies ont été décrites dans la population générale au début des années 1990, essentiellement dans les pays de l ancienne URSS, occasionnant plus d un millier de décès. Une grande proportion d allogreffés perd sa réponse à l antigène diphtérique. Tous les patients doivent donc être revaccinés environ entre le 6 et le 12 e mois par trois injections à un mois d intervalle. 133

5 134 Coqueluche Il n y a pas de publication concernant des coqueluches sévères chez l allogreffé ni sur l efficacité de la vaccination. Dans la population générale cette vaccination est recommandée chez l enfant de moins de sept ans. Ainsi, par analogie, elle est recommandée chez l enfant allogreffé (et les personnels soignants) ainsi que chez l adulte jeune qui est le réservoir et le vecteur des épidémies de coqueluche. Elle n est pas recommandée à titre systématique chez l adulte, sauf en cas d épidémie. En pratique, le DT-Polio (diphtérie, tétanos, polio), le Tetravac Acellulaire (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche) et le vaccin pentavalent (+ Hib, Infanrix Quinta ou Pentacoq, diphtérie, tétanos, polio, coqueluche) sont très fréquemment utilisés en France. Chez les greffés, le Tetravac Acellulaire et le vaccin pentavalent sont utilisés chez l enfant, le DT-Polio chez l adulte. Il faut cependant préciser que certains pharmaciens substituent ce dernier par le rappel (Revaxis ), et que la dose vaccinale diffère entre les deux (dose réduite d anatoxine diphtérique). Or, il est vraisemblable que la dose soit importante pour générer une immunité efficace, et l usage du vaccin DT-Polio doit donc être préféré et bien précisé sur l ordonnance. De même chez l enfant, il est souhaitable de veiller à ce que les vaccins «classiques» ne soient pas remplacés par les vaccins de «rappel». BCG La tuberculose peut être très sévère chez l allogreffé. Cependant, le vaccin est faiblement efficace et a été rapporté comme responsable d infections gravissimes chez l immunodéprimé («Bécégite disséminée»), en particulier en cas de réponse cellulaire T déficiente [14]. Ainsi, ce vaccin est formellement contre-indiqué à vie. Il n est d ailleurs plus obligatoire dans la population générale depuis juillet Salmonella typhi Deux vaccins existent contre la fièvre typhoïde : une forme orale vivante et une forme injectable inactivée. La forme vivante est contre-indiquée. La forme inactivée peut être employée chez les patients voyageant en zone d endémie. Vaccins antiviraux Grippe Les virus Influenza A et B sont responsables d infections sévères, parfois mortelles, chez les greffés, même plusieurs années après la greffe [15]. L impact, dans cette population à risque, des médicaments actuels inhibant l activité neuraminidase reste en cours d évaluation. Les autorités sanitaires de différents pays recommandent donc le vaccin chez tous les patients immunodéprimés. Cependant, aucune étude contrôlée sur l efficacité de la vaccination anti-grippe n a été réalisée chez les greffés. Par ailleurs, la portée des études évaluant la réponse anticorps est limitée du fait de leur faibles effectifs et des délais variables de réalisation de la vaccination après la greffe [16]. Ces études montrent que les réponses sérologiques sont moins bonnes dans cette population que chez le sujet sain. Néanmoins, les patients vaccinés à partir de 6 mois postgreffe ont un risque moindre de grippe sérologiquement confirmée. Par ailleurs, s il n y a pas de preuve formelle que le vaccin est efficace avant 6 mois postgreffe, il a toutefois été montré qu une réponse T pouvait être obtenue dans ce délai. Par conséquent, les recommandations actuelles sont de vacciner avant le 6 e mois si le risque de contage est élevé, notamment en période d épidémie. La vaccination est renouvelée annuellement tant que les patients gardent un déficit immunitaire (GvH chronique ou traitement immunosuppresseur). La stratégie de vacciner les sujets contacts, bien que rationnelle, n a pas été évaluée formellement, mais il est souhaitable que les membres de la famille, tout comme le personnel médical, soient vaccinés. Poliomyélite Bien que la poliomyélite soit pratiquement éradiquée dans le monde, de petites épidémies se déclarent de temps à autre dans des populations non immunisées. De ce fait, la vaccination est recommandée chez les greffés, car tous perdent leur immunité [17]. Deux vaccins sont disponibles, l un vivant buvable (VPO) est formellement contre-indiqué et n est de toute façon plus disponible en France ; l autre inactivé, injectable (VPI), est le seul utilisable chez l immunodéprimé. Les patients doivent recevoir trois doses de la forme injectable à un mois d intervalle, entre le 6 e et le 12 e mois postgreffe. De même, en cas de vaccination chez les sujets contacts (famille ou personnel médical) seule la forme injectable doit être utilisée, le vaccin vivant étant contagieux [18]. Hépatite B HBV est responsable d une forte morbidité à travers le monde. La vaccination est recommandée pour les sujets jeunes ou les groupes exposés. S ils ont été vaccinés préalablement à la greffe, les patients perdent leur immunité antérieure, et il convient de les revacciner. La vaccination est recommandée dans les mêmes cas que pour la population générale et peut être réalisée entre 6 et 12 mois postgreffe. L efficacité du vaccin est supérieure si le donneur a été préalablement vacciné lui-même. En raison de la disparition de ses anticorps protecteurs après la greffe, un patient ayant une hépatite B guérie (AgHBs négatif, Ac anti-hbs et Ac HBc positifs) ou ayant eu un contact avec le virus de l hépatite B (Ac anti-hbc isolé), risque de voir le virus se réactiver à ce moment-là [19], car malgré la guérison «sérologique», l ADN viral persiste au niveau hépatique.

6 Le taux de réactivation virale est de 20,5 % avec un risque d hépatite aiguë associée. Il peut donc être intéressant d essayer de stimuler une immunité spécifique par le vaccin. Une administration précoce peut se justifier. Un patient séronégatif greffé avec les CSH d un patient AgHBs positif est à risque de développer une hépatite B postgreffe [20]. Cependant, le recours à un donneur AgHBs positif, de même qu à un donneur AgHBs négatif mais Ac anti-hbc positif (isolé ou associé à un Ac anti-hbs positif) est possible sous réserve d un consentement éclairé du receveur et d une autorisation de l Agence de la biomédecine et de l Afssaps. Si le temps le permet, il peut être utile de vacciner le receveur avant la greffe pour assurer une certaine protection, mais il n y a pas d étude permettant de conclure à l efficacité de cette stratégie qui ne figure d ailleurs pas dans les recommandations émises par l Afssaps pour la mise en œuvre des protocoles dérogatoires. Trois doses sont nécessaires : les deux premières à un mois d intervalle, la troisième six mois après la première. Un contrôle de l apparition d anticorps à un titre protecteur est souhaitable un à deux mois après la dernière dose. Les greffés qui ne répondent pas à la première série vaccinale doivent en subir une seconde. Hépatite A Les quelques études de ce vaccin chez les greffés montrent qu il est inoffensif mais peu efficace. Il est susceptible d être réalisé chez les patients vivants ou voyageant en zone d endémie. Rougeole, oreillons, rubéole (ROR) Bien que ce vaccin soit généralement trivalent, nous discuterons les indications séparément. Rougeole La vaccination généralisée des enfants dans les pays industrialisés permet d éviter l émergence d épidémies et le risque de mise en contact de sujets immunodéprimés. Cependant, cette infection peut être mortelle en cas de survenue chez un greffé [21]. Les patients vaccinés dans l enfance perdent leur immunité. Les adultes ayant contracté la rougeole semblent cependant un peu mieux protégés. Le vaccin actuel est vivant atténué et n est donc pas recommandé chez l allogreffé. Il a cependant été utilisé chez des patients (enfants et adultes) sans immunosuppression ni GvH chronique, au-delà de 24 mois postallogreffe, sans effet secondaire notable. Son indication concerne essentiellement les enfants résidant ou voyageant dans des zones d endémie où la population générale est peu protégée (risque épidémique). Oreillons Cette infection ne semble pas particulièrement sévère chez les greffés. L indication de la vaccination anti-ourlienne n est pas codifiée, mais comme il n existe pas de vaccin non combiné il est susceptible d être administré aux patients avec les vaccins antirougeole et rubéole [22, 23]. Ce vaccin étant vivant et atténué, il est recommandé d attendre le 24 e mois chez des patients qui n ont, par ailleurs, ni GvH chronique ni immunosuppresseurs. Afin d augmenter le titre des anticorps protecteurs anti-ror, notamment chez l enfant allogreffé, une deuxième injection est souvent nécessaire [24]. Rubéole Il n y a pas de publications concernant la survenue de rubéole chez les patients greffés. La principale indication de ce vaccin est la prévention de la rubéole congénitale, ce qui n était pas jusqu à présent un problème majeur, la plupart des patientes allogreffées étant stériles du fait du conditionnement. L usage de plus en plus large des conditionnements atténués qui préservent, dans certains cas, la fertilité féminine doit dorénavant faire réfléchir à ce risque. Il est recommandé de réaliser cette vaccination au-delà de 24 mois postgreffe chez les femmes susceptibles de procréer. Varicelle/Zona Les vaccins monovalents contre la varicelle (Varivax ou Varilrix ) sont des vaccins vivants atténués contenant la souche Oka et sont contre-indiqués chez l allogreffé même s il existe des antiviraux efficaces tels que l aciclovir ou le valaciclovir qui sont susceptibles de prévenir la réplication du virus vaccinal [25]. Des vaccins quadrivalents (ProQuad ou Priorix-Tetra ), associant les valences rougeole-rubéoleoreillons-varicelle (souche Oka), sont sur le point d obtenir une AMM, avec comme indication les enfants à partir de l âge de 12 mois. Varicelle Pour les patients séronégatifs, en particulier les enfants qui sont des sujets à haut risque, on préfère, en cas de contage, le traitement préemptif par les antiviraux associés ou non aux immunoglobulines intraveineuses enrichies ou non en anticorps anti-vzv (ces dernières n étant pas disponibles facilement en France). Le vaccin a cependant été utilisé avec succès chez les enfants en rémission d une leucémie ou les transplantés [26]. Peu de complications ont été rapportées, mais elles peuvent être sévères [27]. Certains préconisent de vacciner les enfants avant la greffe lorsqu ils ne souffrent pas d une pathologie maligne (c est-à-dire les patients transplantés pour thalassémie par exemple) afin d assurer une certaine protection postgreffe. D autres proposent de vacciner les donneurs de la fratrie [28] Les patients redeviennent cependant séronégatifs après la greffe et sont alors tout de même à risque d une primo-infection tardive. Il est en revanche recommandé de vacciner les membres de la famille et le personnel soignant séronégatifs (Haut Conseil de la santé publique, Commission spécialisée sécurité sanitaire, séance du 5 juillet 2007, avis relatif aux recommandations de vaccination contre la varicelle). En effet, le risque de développer une varicelle compliquée (fasciite, pneumopathie) est important chez 135

7 136 les patients allogreffés adolescents et adultes. En l absence de GvH chronique et d immunosuppression, une vaccination des enfants séronégatifs après le 24 e mois peut être discutée [29]. Zona La prévention systématique par l aciclovir ou le valaciclovir réduit considérablement le risque de zona après l allogreffe. Elle est donc systématique et se poursuit tant que persiste un déficit immunitaire (CD4 < 400/mm 3 ), une GvH chronique ou un traitement immunosuppresseur. Fièvre jaune Il s agit d une infection potentiellement létale dont les zones d endémies sont l Amérique et l Afrique du Sud et centrales. La question se pose pour les patients résidant ou voyageant en zone d endémie, le risque variant selon la saison et selon le lieu (les villes étant moins à risque que les forêts tropicales). Le vaccin est vivant atténué, à haut risque de générer une infection chez l immunodéprimé. Il est donc a priori contreindiqué. Le calcul de bénéfice/risque est donc très important. Quelques patients ont été vaccinés cinq ans après la greffe sans effet secondaire notable, mais il convient de réserver cette stratégie à des patients sans déficit immunitaire persistant [30]. Conclusion Le respect du programme vaccinal après une allogreffe de CSH est un facteur important de réduction de la morbimortalité liée aux infections. Ce programme prend en compte les risques spécifiques de cette population en fonction du délai postallogreffe, les risques de la population générale et des facteurs de risques individuels des patients. Il est plus efficace en l absence de GvH chronique et de traitement immunosuppresseur, mais doit être réalisé même dans cette situation. RÉFÉRENCES 1. Ljungman P, Engelhard D, De la Camara R, et al. Vaccination of stem cell transplant recipients: recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant 2005 ; 35 : CDC. 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