A n a l y s e d e s c é n a r i o. Guide pédagogique d analyse du film «Y a de l eau dans le gaz» Janvier 2016

Transcription

1 A n a l y s e d e s c é n a r i o Guide pédagogique d analyse du film «Y a de l eau dans le gaz» Janvier 2016

2 Analyse de scénario Objectifs : Présenter sous forme de diaporama l analyse de l erreur principale, les dommages associés aux soins, les facteurs contributifs et les barrières qui auraient pu éviter cet évènement. Ce diaporama est intégré au film «avec analyse de l erreur»

3 Q u e l s é c a rts o n t p a r t icipé à la s u r v e nue d e c e t t e e r r e u r? Y a de l eau dans le gaz!

4 Analyse Analyse de scénario «Y A DE L EAU DANS LE GAZ!» C est le 1 er Novembre, jour férié, les équipes sont réduites et c est l arrivée des nouveaux internes de médecine. Un patient, Mr Lefebvre, est emmené aux urgences pour douleurs abdominales. Une fois installé dans un box, il est mis sous oxygène avant que le médecin ne prescrive un bilan radiologique. Rapidement son transfert en radiologie est pris en charge par l équipe soignante et les brancardiers

5 Analyse de scénario Analyse «Y A DE L EAU DANS LE GAZ!» ERREUR PRINCIPALE : Erreur d administration de gaz médical: Au lieu d être branché à une bouteille d oxygène, le patient reçoit par mégarde du MEOPA (kalinox ).

6 Erreur n 1 D é f a u t d e vérification d e l identité A l entrée, Vérification d une pièce d identité du patient Si possible, demander au patient de décliner son identité Vérifier l exactitude de l identité avant d apposer le bracelet d identification au patient Informer le patient que les professionnels seront amenés à lui demander régulièrement de décliner son identité, et ce afin d assurer sa sécurité. Identité = a minima NOM de naissance, Prénom, DDN* *DDN: date de naissance

7 Erreur n 2 A b s e nce d e prescription é c r i t e d e l oxygène Prescription médicale écrite débit (L/min) durée (objectif de SaO2) mode (masque, lunettes ou sonde) surveillance (clinique, biologique ) Médicament = AMM, pharmacovigilance Oxygène MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène/Protoxyde d Azote) Protoxyde d azote Monoxyde d azote Xénon Gaz médicaux = MEDICAMENTS

8 Erreur n 3 R e m plissage d u bon d e radiologie p a r l e x t e rne Examen de radiologie = Prescription médicale Rédigée par un médecin ou un interne ou sous la responsabilité directe d un médecin/interne Nombreux bons de radiologie avec des erreurs! Bon de radiologie = PRESCRIPTION MEDICALE

9 Erreur n 4 D é f a u t d e vérification d e l identité Identité transmise par l IDE aux brancardiers incomplètes risque d erreur si homonymie! Si possible, demander au patient de décliner son identité et vérifier la concordance avec le bracelet d indentification Ne pas identifier un patient par son numéro de chambre, sa pathologie, etc Port du bracelet d identification Identité = a minima NOM de naissance, Prénom, DDN

10 Erreur n 5 I d e n t i fication d e la bouteille p a r s a c o u l e u r Harmonisation européenne en cours Février 2012, NF EN Couleur de la bouteille = risque Risque de confusion!??? Identification d une bouteille = LECTURE DE L ETIQUETTE Ex: MEOPA O2 N2O

11 Erreur n 6 R è g l e s d e stockage d e s b o u t e i l l e s d e g a z n o n r e s pectées Pièce séparée, signalée et dédiée et non dans les couloirs! Position verticale et solidement attachée risque de chute Séparer les bouteilles de contenu différent risque de confusion Séparer les bouteilles vides des bouteilles pleines Nombre de prises murales suffisant pour le nombre de lits! Ne pas échanger les bouteilles entre les services Traçabilité par code datamatrix

12 Erreur n 7 A d m i nistration d u g a z p a r l a i de s o i g n ante Administration de médicaments = RESPONSABILITE DE l IDE IDE qualifié, spécifiquement et régulièrement formé aux gaz médicaux Vérification pré-administration Nom du gaz = lecture de l étiquette Date de péremption Intégrité et propreté de la bouteille Autonomie de la bouteille Tableau d autonomie Calcul : T = (P x V)/D Bon moment Bon patient Règle des 5B = sécurité Bon médica ment T = durée d autonomie (min) P = pression lue sur la bouteille (bar) V = volume de la bouteille (L) D = débit prescrit (L/min) Bonne dose Bonne voie

13 Erreur n 8 M a u vais t r a n sport d e la b o u t e i l l e Attacher la bouteille au lit/brancard lors du transport Position verticale Nombreuses autres recommandations! Eviter les coups Ne pas trainer/rouler la bouteille au sol Ne pas soulever la bouteille par son robinet Ne jamais se placer face à la sortie du robinet Ne pas utiliser sur des patients enduits de corps gras Ne jamais effectuer des ouvertures et des fermetures successives rapprochées etc

14 R e m a r q u e Attention! D autres erreurs se sont glissées au moment du tournage. N hésitez pas à nous les faire remonter!

15 Q u e l s a u t r e s f a c t e u r s o n t p a r t i c i p é à c e s e r r e u r s? FACTEURS CONTRIBUTIFS

16 F a c t e u r s c o n t r i b u t i f s Contexte d urgence Surcharge de travail Changement des équipes (internes) Traitement habituel du patient Morphiniques/benzo + MEOPA somnolence

17 Q u e l l e s b a r r i è r e s a u r a i e n t p u é v i t e r c e t é v é n e m e n t i n d é s i r a b l e? PROPOSITIONS D AXES D AMELIORATION

18 A x e s d a m é l i o r a t i o n Systématiser la prescription écrite des gaz médicinaux Réorganisation des locaux Formation régulière du personnels sur les gaz médicaux Affichage des nouvelles normes de couleur Favoriser la déclaration d évènements indésirables Double vérification des actes à risque Rappels réguliers des précautions d emplois publiés par l ANSM sur l utilisation des gaz médicaux Affichage de posters sur ces recommandations Rappels réglementaires sur les délégations de tâches

19 Prescription Administration Désaturation en O2 Délégation de tâche à l AS Indisponibilité de l IDE Contexte d urgence Identification du patient par n de box Protocole 89% obsolète Contexte d urgence Administration d O2 Absence de double contrôle à la prise murale Oubli de prescription Non vérification de la capacité restante a posteriori Absence de prescription médicale Administration de MEOPA au lieu d O2 Transfert avec bouteille allongée Erreur identifiée Chronologie après atteinte du patient Lecture incomplète de l étiquette Identification de la bouteille par sa couleur Délégation de tâche à l externe Sélection erronée du médicament Préparation Rangement des locaux non adapté Contexte d urgence Indisponibilité de l IDE Correction Arrêt du MEOPA AUCUNE CONSÉQUENCE RÉSIDUELLE Branchement à l O2 Interception de l erreur Troubles du comportement du patient Traitement habituel (benzodiazépine et morphinique)

20 Analyse P R I N I P A L E E R R E U R : Administration du mauvais gaz «Y A D E L E A U D A N S L E G A Z!» C est le 1 er Novembre, jour férié, les équipes sont réduites et c est l arrivée des nouveaux internes de médecine. Un patient, Mr Lefebvre, est emmené aux urgences pour douleurs abdominales. Une fois installé dans un box, il est mis sous oxygène avant que le médecin ne prescrive un bilan radiologique. Rapidement son transfert en radiologie est pris en charge par l équipe soignante et les brancardiers. Cependant, au lieu d être branché à une bouteille d oxygène, le patient reçoit par mégarde du MEOPA (kalinox ). A U T R E S E R R E U R S : Absence de prescription par le médecin Défaut de vérification de l identité Identification de la bouteille par sa couleur Administration par du personnel non qualifié (AS) Mauvaise manipulation des bouteilles lors du transport Identitovigilance Mauvaise organisation des locaux Remplissage du bon de radiologie par du personnel non qualifié (externe) F A C T E U R S C O N T R I B U T I F S : Contexte d'urgence Surcharge de travail Interruption de tâche Changement des équipes (internes) Traitement habituel du patient B A R R I E R E S Q U I A U R A I E N T P U E V I T E R C E T E V E N E M E N T : Systématiser la prescription écrite d'oxygène Organisation des locaux Double vérification avant administration Sensibiliser le personnel sur le statut "médicament" des gaz médicaux et son circuit au sein de l'établissement Rédaction d'une fiche "never event" sur les bonnes pratiques d'administration des gaz médicaux Formation du personnel aux gaz médicaux Affiche sur les recommandations d'utilisation des gaz médicaux et les risques associés Rappels au personnel sur les règles de l'identitovigilance (règle des 5B) Rappels au personnel de la réglementation sur la délégation de tâche Encourager à la déclaration d'événements indésirables