Super PET-scan au FDG vs IRM du rachis sub-normale

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1 Super PET-scan au FDG vs IRM du rachis sub-normale Gamme étiologique, CAT & épilogue Cyrielle AVELINE (DES médecine nucléaire) Dr Frédéric PAYCHA Service de Médecine Nucléaire Docteur Idan GENAH Docteur Caroline PARLIER Service de radiologie Ostéo-articulaire Hôpital Lariboisière, Paris Dr Emmanuel RAFFOUX Service d Hématologie Adulte Hôpital Saint-Louis Dr Frédéric CHARLOTTE Service d Anatomie Pathologique Hôpital Pitié-Salpêtrière Dr Wouter VAN DER BRUGGEN Service de Radiologie & Médecine Nucléaire, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem, Hollande Séance BONE CLUB/APRAMEN Faculté Cochin, Paris 21 Juin 2017

2 Cas clinique Mr K, 86 ans ATCD : adénocarcinome colique traité en 2015 (chirurgie et chimiothérapie adjuvante) Très bon état général (médecin toujours en activité)

3 Lombosciatalgies bilatérales anciennes (10-15 ans), mécaniques, notion de HD 04/2017 : Bilan rhumatologique Bilan biologique : - PSA, ACE = 0 - Pas de syndrome inflammatoire biologique - NFS normale IRM rachis lombaire

4 IRM sagittales T1

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16 IRM sagittales T2 FS

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28 IRM sagittales T1 gado

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40 IRM rachidienne (15/04/2017) : cf images Adressé en médecine nucléaire pour TEP- TDM

41 TEP-TDM MIP

42 TEP-TDM rachis coupes sagittales

43 TEP-TDM bassin axial

44 Images clés

45 Planches images clés TEP-TDM (18/05/2017) : Hypermétabolisme médullaire intense et diffus du squelette axial et appendiculaire Sans gradient L1/rachis Sans anomalie TDM 2-3 Ganglions hypermétaboliques coeliomésentériques

46 Orientation diagnostique devant un super BMU Facteurs de croissance hématopoïétique? Ostéopathie métabolique? Infection? Maladie inflammatoire? Métastases ostéo-médullaires diffuses? Hémopathie?

47 Facteurs de croissance hématopoïétique GCSF, EPO, GMCSF Hyperactivité médullaire diffuse 4 semaines Mais aussi : régénération médullaire après CT Il-11

48 Ostéopathie métabolique Hyperparathyroïdie Ostéomalacie

49 Inflammation Maladies inflammatoires chroniques Sarcoïdose, LED Exemple de la maladie de Still de l adulte Infections : tuberculose,

50 Néoplasie Sein, prostate, poumon Mais aussi indirectement : inflammation, iatrogénie (aplasie, GCSF/EPO)

51 Hémopathies Syndromes myélodysplasiques Aplasie médullaire Leucémie Lymphome Myélome multiple Envahissement médullaire = témoin d agressivité Corrélation avec cytopénie

52 Aplasie médullaire Hématopoïèse extra-médullaire Suivi après allogreffe

53 Lymphome et leucémie BMU focal ou diffus Hématopoïèse extramédullaire, ADP Envahissement médullaire, inflammation, régénération, fibrose Corrélation BMU et CRP/anémie Facteur pronostique

54 GCSF Foyers lymphomateux médullaires

55 Myélome multiple

56 Orientation et CAT Super BMU Intensité? Homogène / hétérogène? Dossier Données TEP-TDM Facteurs de croissance Refaire à distance Biologie NFS Phospho calcique CRP Foyers viscéraux ou articulaires Hématop extramed ADP Organes lymphoïdes TDM Condensation Lyse En fonction : - Myélogramme / BOM - Biologie spécialisée - Biopsie (ganglionnaire / viscérale)

57 Gamme étiologique Etiologies bénignes Médullaires : dysmyélopoïèse, aplasie Extra-médullaires : infection, maladies inflammatoires systémiques Ostéopathies métaboliques Etiologies iatrogènes GCSF/EPO/GMCSF Il11 Régénération après CT Etiologies malignes Hémopathies : leucémie, lymphome, myélome multiple Métastases ostéomédullaires diffuses BMU modéré homogène BMU intense hétérogène

58 Suite du cas clinique RCP os Discussion biopsie osseuse (siège?) vs myélogramme Pas de site de biopsie (ganglionnaire, viscérale) accessible Réalisation d un myélogramme (âge, faisabilité et rentabilité du geste, anomalies diffuses)

59 Bilan bio (14/06/2017) : - Hb 9.5 g/dl - GB 1G/L - Pq 80 G/L - CRP 10mg/L puis 94 mg/l (19/06/2017) - Créatinine 137 µmol/l / DFG 43 ml/min - Ionogramme normal

60 Myélogramme - Moelle très pauvre comportant 14% de blastes indifférenciés - Aspect très évocateur d une leucémie aiguë indifférenciée

61 BOM Infiltration blastique interstitielle CD20+/TDT+/CD34+/MPO-/CD3- s intégrant dans le cadre d une leucémie/lymphome lymphoblastique de phénotype B.

62 Dans la littérature 18F-FDG super bone marrow uptake : A highly potent indicator for the malignant infiltration (M. Shah Alam and al, Medicine, 2016 Dec; 95(52): e5579.) Evaluation du rapport métabolisme moelle osseuse / cerveau et envahissement médullaire à la BOM Rétrospective sur 157 patients (dont 20 témoins négatifs)

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64 Envahissement médullaire : - Super BMU : 93,5% (29/31) - Mildly and moderate BMU : 36,8% (39/106), p<0,000

65 Envahissement médullaire : - Super BMU : 93,5% (29/31) rare, prédictif de BMI par hémopathie maligne agressive - Mildly and moderate BMU : 36,8% (39/106), p<0,000 plus fréquent, activation medullaire ou BMI

66 Discussion Super BMU : prédictif d envahissement médullaire par hémopathie maligne agressive Du point de vue anapath : discordance avec IRM par masse cellulaire tumorale insuffisante? (FN dans 10-20% des MM et leucémies) Hypermétabolisme médullaire : par inflammation, fibrose, régénération ou directement par envahissement Refaire IRM? Séquence de diffusion?

67 Bibliographie PET in Benign Bone Marrow Disorders (Wouter van der Bruggen et al., Semin Nucl Med 47: ) Variety in bone marrow 18F-FDG uptake in Hodgkin lymphoma patients without lymphomatous bone marrow involvement: does it have an explanation? (Adams HJ et al, Nucl. Med Commun Jan;37(1):23-9) Diffuse bone marrow uptake on F18-FDG PET/CT in patients with myelodysplastic syndromes (MJ Dong et al, Clin Rheumatol (2015) 34: ) In newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma, determination of bone marrow involvement with 18F-FDG PET/CT provides better diagnostic performance and prognostic stratification than does biopsy. (Berthet L. et al, J Nuc Med, 2013 Aug;54(8): )

68 Imagerie hydride de la moelle osseuse (F. Paycha, communication JFR 2014) Analysis of 18F-FDG PET diffuse bone marrow uptake and splenic uptake in staging of Hodgkin s lymphoma: a reflection of disease infiltration or just inflammation? (PY. Salaun et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36: ) 18F-FDG super bone marrow uptake : A highly potent indicator for the malignant infiltration (M. Shah Alam and al, Medicine, 2016 Dec; 95(52): e5579.) Approche didactique de la moelle osseuse en IRM (B. Boulet et al, J Radiol 2010;91:935-49) Diffuse Bone Marrow Involvement of Hodgkin Lymphoma Mimics Hematopoietic Cytokine-Mediated FDG uptake on FDG PET Imaging (S. Chiang et al, Clin Nucl Med 2003;28: )

69 - Merci de votre attention -