Le bacille est capable de survivre à l extérieur du corps humain pendent trois mois cependant sans pouvoir se multiplier.

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1 La Tuberculose Est une maladie infectieuse causée par l organisme mycobacterium tuberculosis. Il s agit d un bacille ( c.à.d une bactérie allongée en forme de bâton) de 5µm de longueur. Il est aussi appelé le bacille de Koch (BK) d après le nom du découvreur en On utilise aussi l appellation Bacille acide et alcoolo résistant car la paroi résiste aux désinfectants chimiques. Le bacille est capable de survivre à l extérieur du corps humain pendent trois mois cependant sans pouvoir se multiplier. L épidémiologie La tuberculose était une maladie endémique dans beaucoup de pays y compris l Occident jusqu au siècle passé. Elle l est toujours en Afrique et certaines autres régions du monde. Son incidence a été constamment en diminution en 100 ans. Nous assistons actuellement à une recrudescence dans les pays développés en raison d immigration et du Sida. La mortalité due à la tuberculose était de 50% il y a 50 ans. Elle est actuellement fortement diminuée grâce à l apparition des antibiotiques et l augmentation du niveau de vie. Anatomopathologie Le bacille de koch peut se multiplier et ainsi provoquer une infection dans presque tous les organes du corps. Cependant les première organes (la primoinfection) cible sont presque toujours les poumons. La multiplication cellulaire et la réaction inflammatoire qui en découlent sont responsables des dégâts et notamment de la nécrose tissulaire de l organe atteint. Aspects Cliniques Il faut distinguer entre la primo-infection et la post primo-infection appelée aussi l infection secondaire. 1)La primo-infection : Elle concerne une personne qui n a jamais été en contact avec le BK et qui n a donc pas une immunisation spécifique vis à vis du BK. Elle est amenée à inhaler une quantité de BK aérosolisé dans l air

2 par exemple par un tuberculeux contagieux qui tousse. Les bacilles qui atterrissent les endroits où les poumons sont le plus aéré ( quasi toujours dans la partie inférieure des lobes supérieurs ou la partie supérieure des lobes inférieurs) se multiplient et provoquent quelques foyers de nécrose tissulaire locale. Peu de temps après des bacilles sont drainés par les voies lymphatiques vers les ganglions satellites au niveau des hiles et ensuite vers les ganglions du médiastin où la réaction inflammatoire est en générale très sévère induisant une nécrose et un agrandissement des ganglions. A ce stade les bacilles ont tendance à s échapper dans la circulation sanguine et de s installer et se multiplier notamment dans les organes bien oxygénés ( le sommet des poumons, la métaphyse des os, le cerveau ). Ils y provoquent les mêmes lésions tissulaires. Ce processus est lent et dure des mois voir des années. Six semaines à 3 mois après cette primo-infection, la personne atteinte développe une immunité spécifique. C est alors qu elle réagit positivement au test intradermique. Les foyers d infections se cicatrisent et se fibrosent ensuite progressivement. Certains se calcifient par la suite. Plus de 90% des primo-infections passent inaperçues (on dit qu elles ont été asymptomatiques). Elles sont découvertes ou bien de façon fortuite lors d un test intradermique de routine ou encore rétrospectivement lors d une radiographie thoracique révélant des micromodules ou des ganglions calcifiés. Dans moins de 10% des cas la maladie se manifeste (Elle devient symptomatique). Plus la personne est jeune plus ce risque existe et plus les symptômes sont sévères pouvant aller jusqu à la méningite tuberculose ou tuberculose miliaire ( c.à.d disséminée). 2)La post primo-infection (la tuberculose secondaire) : malgré la cicatrisation des foyers de primo-infection le bacille persiste souvent dans l organisme et peut y rester dans un état dormant pendant des années. La tuberculose secondaire est le résultat d un réveil de l organisme dans l un ou l autre foyer ancien quelque fois favorisé par un affaiblissement du système immunitaire. Elle survient dans les organes les mieux oxygénés et notamment dans les poumons et en particulier dans les apex, dans près de 80% des cas. La vitesse de l évolution dépend du système immunitaire du patient. Il apparaît au départ, des petits foyers de pneumonie qui grandissent progressivement. Quand l un s ouvre dans une bronche il s y vide et se transforme ainsi en cavité. La paroi de la cavité bien vascularisée et aérée, est un endroit très propice pour la prolifération bactérienne.

3 3) La tuberculose miliaire : Est une forme particulière de tuberculose secondaire. C est une dissémination massive des bacilles par voie sanguine. Des centaines des foyers de prolifération bactérienne apparaissent dans différents organes. La radiographie thoracique révèle des centaines de micro nodules disséminés dans les deux champs pulmonaires. A ce stade l état général est très altéré, même si il y a peu de plainte respiratoire. Symptômes Les symptômes sont en général aspécifiques et d apparition progressive. - Toux : irritative et sèche - Expectoration : La toux peut devenir productive surtout quand il y a une cavitation. Les secrétions sont dés lors purulentes et parfois hémoptôiques (contiennent du sang). - Fièvre : Elle est modérée et plus forte le matin. La transpiration nocturne est fréquente. - Amaigrissement : Amaigrissement inappétence et altération d état général apparaît à un stade plus avancé. - Douleur thoracique : En cas d atteinte pleurale. Diagnostic 1)Test à la tuberculine :Il s agit d injecter en sous cutané, en général sur la face interne de l avant bras. On recherche ensuite une surélévation et un endurcissement local de la peau après 72 heures. Une vraie injection sous cutanée ne doit pas saigner. Ce test a un intérêt relatif. Une réaction positive prouve que la personne a été à un moment donné en contact avec le bacille (c à d une primo-infection). Il n y a donc quasi aucun intérêt à le faire dans un pays endémique car la majorité des gens sont positifs. Quel est l intérêt de ce test dans des pays non endémiques? : - Dépistage de primo-infection asymptomatique par contrôle annuel chez des personnes à risques (personnel médical et paramédical, étudiants, ). En cas de positivité il faut faire une radiographie thoracique. - En cas d image suspecte au niveau de la radiographie thoracique ce test peut servir d un argument diagnostique. Que faut-il faire devant un test à la tuberculine positif chez une personne asymptomatique avec une radiographie normale? :

4 - Si il s agit d un virage récent (test à la tuberculine négative l année passée mais positive cette année), chez une personne jeune de moins de 34 ans, il faut faire un traitement de chimioprophylaxie (voir plus loin). - Si il s agit d un virage récent chez une personne plus âgée, il est indiqué de faire une chimioprophylaxie si on estime que la personne est à risque (ex : immunodéprimé, ) ou si il est possible qu il aie été en contact avec des bacilles résistants. Dans le cas contraire on ne traite pas. - Si il n y a pas de preuve d un virage récent parce qu il n y a pas eu de test antérieur, on a tendance à faire une chimioprophylaxie si il s agit d un enfant (moins de 16 ans). Le test à la tuberculine peut parfois être faussement négatif chez un patient immunodéprimé ( personne âgée, lymphome, tuberculose miliaire, ) 2) prélèvement des expectorations : L analyse par examen direct et la mise en culture des expectorations permettent le diagnostic formel de la maladie. La méthode habituelle est de demander au patient d expectorer dans un pot stérile au matin à jeun. La procédure est répétée en principe trois matins successifs car le BK est généralement plus difficile à isoler que les bactéries conventionnelles. Le pot fermé doit ensuite être acheminé rapidement au laboratoire. Le laborantin fait le jour même une coloration spéciale ( Ziehl- Neelsen ou à l Auramine) permettant souvent de poser le diagnostic dans les tuberculoses très actives. La réponse de l examen direct parvient au médecin généralement dans les 24h. Une mise en culture dans un milieu de culture spécial est aussi entamée simultanément. Le BK prolifère lentement. Jusqu à 3 mois de culture peuvent être nécessaire avant de voir apparaître quelques bacilles. Chez des patients ayant une toux non-productive il existe d autres alternatives : 1) expectorations provoquées : en faisant un aérosol contenant une solution saline hypertonique. Cette dernière irrite la muqueuse bronchique et provoque des sécrétions par effet osmotique. 2) Fibroscopie bronchique. 3) Tubage gastrique : les sécrétions bronchiques sont principalement avalées durant le sommeil. Le BK résiste à l acidité gastrique. Le jus gastrique peut ainsi être récupéré au matin à jeun par une sonde gastrique. Le test est répété trois matins successifs. Traitement Contrairement aux infections aux bactéries conventionnels, le but du traitement est l éradication totale des bacilles sans compter sur la défense immunitaire du patient. L expérience a montré que pour éviter les récidives et l apparition des

5 souches résistantes, il est nécessaire d utiliser une association d antibiotique (tri ou quadri-chimiothèrapie) et pendant une période prolongée. Le régiment classique : -Rifampicine ( rifadine ) 10mg/Kg max. 600mg /jour une seule prise au matin à jeun Effet secondaire principal : perturbation des tests hépatiques, ou toxicité hépatique -Isoniazide (Nicotibine ) 5mg/kg max. 300mg/j une seule prise par jour Effets secondaires : perturbation des tests hépatiques, ou toxicité hépatique, neuropathie périphérique à prévenir par pyridoxine (Vit B6) 10mg/jour -Pyrazinamide (Tebrazide ) 30mg/kg max. 2g/j Effets secondaires : toxicité hépatique, arthralgie -Ethambutol (Myambutol ) 15mg/Kg Effet secondaire : névrite optique Intéressant chez la femme enceinte par manque de tératogénicité. Le traitement s étale sur 9 mois. Rifampicine et Isoniazide constituent les piliers principaux. Pyrazinamide est maintenu pendant les deux premièrs mois du traitement. Si on suspecte un germe résistant ou chez un patient HIV, Ethambutol est ajouté aux trois autres. Chimioprophylaxie : consiste en une monothèrapie par Isoniazide 5mg/Kg/jour durant 6 mois. le but est d éradiquer les bacilles dormants et non encore actifs afin d éviter leur activation ultérieure et le développement de la maladie. Rôle du personnel soignant -Vaccination anti-tuberculose (BCG) : le vaccin est une forme bovine du bacille, atténué. Il protège à 70% pendant au moins 15 ans. La vaccination dans les pays occidentaux peut être envisagée chez des personnes à risque : le personnel médicale et paramédicale, les voyageurs dans des pays endémiques ou des immigrés venant de ces pays. Il est bien entendu inutile de vacciner ceux qui ont un test à la tuberculine positif. Une dose de 0,1ml est injecté en intradermique au niveau du deltoïde. Les effets secondaire possibles consistent en des réactions locales ou abcédation. Il est contre-indiqué de vacciner les personnes immunodéprimées en raison des risques de BCG disséminés. - lors de la prise en charge d un patient tuberculeux en hospitalisation :

6 1) il faut savoir que le patient reste contagieux pendant plus ou moins trois semaines. Des mesures d isolement sont donc d application durant cette période. Le patient peut sortir de sa chambre avec un masque. L isolement ne sera levé que quand l examen direct des expectorations devient négatif. 2) Il est important d expliquer au patient que le traitement va être long et la responsabiliser car il va devoir prendre en charge sa maladie en sortant de l hôpital. Il faut aussi le rassurer en disant que la tuberculose est actuellement une maladie curable. 3) Expliquer au patient quand et comment prendre ces médicaments. Parfois il est nécessaire de surveiller la prise des médicaments chez un patient non disciplinés. En général les médicaments sont pris en une fois au matin à jeun. 4) Expliquer au patient les effets secondaires possible du traitement : notamment la diminution de l effet des contraceptifs, la coloration des urines et des lentilles de contact avec rifampicine. La possibilité de troubles gastro-intestineux et le fait qu il doit signaler au médecin une diminution de l acuité visualle.