CONTRAT DE SERVICE POUR UNE CONSULTATION MÉDICALE

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1 Veuillez lire au complet ce contrat de service avant de l accepter et de confirmer votre réservation. Nous vous suggérons de l imprimer et d en conserver une copie. CONTRAT DE SERVICE POUR UNE CONSULTATION MÉDICALE 1. ACCEPTATION DU CONTRAT DE SERVICE. 1.1 Le présent contrat est conclu entre : a) Le professionnel de la santé choisi au moment de la réservation de la consultation médicale (le «professionnel de la santé») et dont le nom apparaît dans la confirmation de la consultation médicale qui vous est transmise, ce professionnel de la santé pouvant être rejoint, aux fins du présent contrat, aux coordonnées suivantes : Adresse : 9765 rue Jourdain, Québec, QC, G2K 1L5, Canada Téléphone : , Télécopieur : Courriel : info@domicilemed.com, Site web : - et - b) Vous, la personne ayant fait la réservation par l intermédiaire du site web ci dessus ou en téléphonant au numéro de téléphone apparaissant ci-dessus (le «client», la «cliente» ou «vous»). 1.2 Les services visés par le présent contrat sont rendus par le professionnel de la santé et non par la société RÉSEAU DOMICILEMED, INC. (); le présent contrat est donc conclu entre vous et la société par laquelle le professionnel de la santé exerce sa profession ou, en l absence d une telle société, le professionnel de la santé individuellement. Nonobstant ce qui précède, si le professionnel de la santé choisi est le Dr. Vincent Demers, le contrat est formé entre vous et, le Dr. Vincent Demers exerçant sa pratique professionnelle par l intermédiaire de cette société. 1.3 Lors de la réservation de la visite médicale à domicile, le client peut réserver une consultation médicale sur le lieu pour un maximum de trois (3) personnes supplémentaires, le tout sous réserve de la disponibilité du professionnel de la santé. 1.4 Chaque nouvelle réservation d une consultation médicale constitue un nouveau contrat entre le client et le professionnel de la santé. Les tarifs peuvent être modifiés sans préavis entre chaque contrat. Un contrat doit être accepté par le client à chaque nouvelle réservation. 1

2 1.5 Lorsque le professionnel de la santé est un médecin, il vous donne l avis suivant : AVIS DE NON-PARTICIPATION Aux personnes assurées par le régime d'assurance maladie Je vous donne avis que je suis un professionnel non participant au régime d'assurance maladie. À ce titre, je ne puis réclamer le paiement de mes honoraires de la Régie de l'assurance maladie du Québec. Si vous avez recours à mes services professionnels, vous devrez donc me payer directement le coût des services que je vous fournirai. Vous ne pourrez ni demander ni obtenir de la Régie de l'assurance maladie du Québec le remboursement du coût des services assurés que vous m'aurez payé. Cet avis vous est donné conformément à la Loi sur l'assurance maladie (chapitre A-29) et aux règlements. 2. DESCRIPTION DES SERVICES VOUS ÉTANT OFFERTS 2.1 Le professionnel de la santé exerce ses activités professionnelles conformément à ses obligations professionnelles et déontologiques. 2.2 Le professionnel de la santé reçoit, par l intermédiaire de, les informations de réservation du client, y incluant le service médical requis par le client, la date, l heure et le lieu de la consultation médicale, ainsi que le message laissé au professionnel de la santé par le client, le cas échéant. 2.3 Lorsque le service médical requis est une visite médicale à domicile, le professionnel de la santé se déplace à l adresse indiquée par le client lors de la réservation. Ce lieu doit être situé dans la province de Québec et être propice à une consultation médicale confidentielle. À ce titre, le professionnel de la santé se réserve le droit de refuser de procéder à la consultation médicale s il juge que ce lieu n est pas adéquat, le tout conformément aux obligations professionnelles et déontologiques du professionnel de la santé. 2.4 Lorsque le service médical requis est une téléconsultation avec un médecin et sujet à l article 10.3 des présentes, le professionnel de la santé communique avec le client via téléphone, FaceTime ou Skype Entreprise aux coordonnées indiquées lors de la réservation. Le client doit être physiquement situé dans la province de Québec durant la téléconsultation. Les téléconsultations sont réservées aux clients ayant déjà été évalués à domicile par le médecin et sont limitées aux consultations médicales liées à un problème bénin, au suivi de problèmes aigus ou chroniques et à l'ajustement de thérapies. Le professionnel de la santé se réserve le droit de refuser une téléconsultation si ou lorsqu il juge qu une consultation médicale en personne est requise, le tout conformément aux obligations professionnelles et déontologiques du professionnel de la santé. 2

3 2.5 Si un examen gynécologique est requis et que la cliente ne peut être accompagnée d une tierce personne de son choix sur le lieu de la consultation médicale, le professionnel de la santé peut avoir recours à l assistance d une infirmière, après avoir obtenu le consentement de la cliente, aux frais de la cliente et selon les tarifs exigés par l infirmière. Ces frais sont payables directement à l infirmière et ne sont pas inclus au présent contrat. 2.6 Si le professionnel de la santé est d avis que, selon les exigences de la profession médicale, le client doit être transféré immédiatement aux urgences d un centre hospitalier, il peut faire appel aux services ambulanciers, lorsque possible après avoir obtenu le consentement du client, aux frais du client et selon les tarifs exigés par les services ambulanciers. Ces frais sont payables directement aux services ambulanciers et ne sont pas inclus au présent contrat. 2.7 Si requis par l état de santé du client, le professionnel de la santé ou, en son absence, un collaborateur désigné par lui, effectue un appel téléphonique ou vidéophonique, en lien avec la consultation médicale visée au présent contrat, pour informer le client de ses résultats d examens ou pour effectuer un suivi de sa condition, sans frais additionnel. 3. ENGAGEMENT DU CLIENT 3.1 Le client s engage à payer au professionnel de la santé, par l intermédiaire de, immédiatement après la consultation médicale, les honoraires professionnels liés à la consultation médicale, incluant ceux pour la consultation médicale de toute autre personne supplémentaire pour qui le client a effectué une réservation de visite médicale à domicile, ainsi que tout frais d annulation, le cas échéant, le tout selon les tarifs indiqués à la grille tarifaire de et plus amplement décrits aux présentes. 4. TARIFS APPLICABLES MÉDECIN Les tarifs suivants sont applicables lorsque le professionnel de la santé est un médecin : 4.1 Visite médicale à domicile La durée initiale de la visite médicale à domicile est de trente (30) minutes et le tarif applicable, si la visite médicale à domicile est effectuée du lundi au vendredi entre 8h et 16h, est de CENT TRENTE-CINQ DOLLARS (135,00$) Le tarif ci-dessus est majoré comme suit : a) Si la visite médicale à domicile est effectuée du lundi au vendredi entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 10%, pour un total de CENT QUARANTE-HUIT DOLLARS ET CINQUANTE CENTS (148,50$). b) Si la visite médicale à domicile est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 8h et 16h, le tarif est majoré de 20%, pour un total de CENT SOIXANTE-DEUX DOLLARS (162,00$). 3

4 c) Si la visite médicale à domicile est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 30%, pour un total de CENT SOIXANTE-QUINZE DOLLARS ET CINQUANTE CENTS (175,50$). 4.2 Personne supplémentaire lors d une visite médicale à domicile La durée initiale de chaque consultation médicale d une personne supplémentaire est de vingt (20) minutes par personne et le tarif applicable, si la visite médicale à domicile est effectuée du lundi au vendredi entre 8h et 16h, est de SOIXANTE-TROIS DOLLARS (63,00$) par personne supplémentaire Le tarif ci-dessus est majoré comme suit : 4.3 Téléconsultation a) Si la visite médicale à domicile est effectuée du lundi au vendredi entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 10%, pour un total de SOIXANTE-NEUF DOLLARS ET TRENTE CENTS (69,30$) par personne supplémentaire. b) Si la visite médicale à domicile est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 8h et 16h, le tarif est majoré de 20%, pour un total de SOIXANTE-QUINZE DOLLARS ET SOIXANTE CENTS (75,60$) par personne supplémentaire. c) Si la visite médicale à domicile est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 30%, pour un total de QUATRE-VINGT-UN DOLLARS ET QUATRE-VINGT-DIX CENTS (81,90$) par personne supplémentaire La durée initiale d une téléconsultation est de dix (10) minutes et le tarif applicable, si la téléconsultation est effectuée du lundi au vendredi entre 8h et 16h, est de TRENTE ET UN DOLLARS (31,00$) Le tarif ci-dessus est majoré comme suit : a) Si la téléconsultation est effectuée du lundi au vendredi entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 10%, pour un total de TRENTE-QUATRE DOLLARS ET DIX CENTS (34,10$). b) Si la téléconsultation est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 8h et 16h, le tarif est majoré de 20%, pour un total de TRENTE-SEPT DOLLARS ET VINGT CENTS (37,20$). c) Si la téléconsultation est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 30%, pour un total de QUARANTE DOLLARS ET TRENTE CENTS (40,30$). 4

5 4.4 Prolongation de la durée de la consultation médicale Lorsque la durée initiale de la consultation médicale est atteinte, le client en est informé par le professionnel de la santé. Le client peut alors choisir de mettre fin à la consultation médicale ou de prolonger celle-ci au tarif applicable, sous réserve de la disponibilité du professionnel de la santé et de ses obligations professionnelles et déontologiques Le tarif applicable au temps excédentaire à la durée prévue de la consultation médicale, lorsque la consultation médicale est effectuée du lundi au vendredi entre 8h et 16h, est le taux horaire de CENT VINGT-CINQ DOLLARS (125,00$) de l heure Le tarif ci-dessus est majoré comme suit : a) Si la consultation médicale est effectuée du lundi au vendredi entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 10%, pour un total de CENT TRENTE-SEPT DOLLARS ET CINQUANTE CENTS (137,50$) de l heure. b) Si la consultation médicale est effectuée le samedi, le dimanche ou un jour férié entre 8h et 16h, le tarif est majoré de 20%, pour un total de CENT CINQUANTE DOLLARS (150,00$) de l heure. c) Si la consultation médicale est effectuée le samedi, dimanche ou un jour férié entre 16h et 22h, le tarif est majoré de 30%, pour un total de CENT SOIXANTE-DEUX DOLLARS ET CINQUANTE CENTS (162,50$) de l heure. 4.5 Administration d un médicament Le tarif applicable pour l administration d un médicament par le professionnel de la santé est le prix coûtant du médicament en pharmacie, incluant les honoraires chargés par le pharmacien, plus QUINZE DOLLARS (15,00$). 4.6 Formulaires à remplir pour des tiers Tout formulaire à remplir pour des tiers remis au professionnel de la santé est complété dans un délai maximal d une semaine, sous réserve que le professionnel de la santé possède l information médicale requise et qu il ait la compétence professionnelle pour remplir ce formulaire Le tarif applicable pour remplir un formulaire pour des tiers est de TRENTE- CINQ DOLLARS (35,00$) par formulaire Aucuns frais ne sont exigés pour une attestation de consultation médicale. 5

6 4.7 Transmission d information contenue au dossier médical du client Lorsque la transmission d information contenue au dossier médical électronique du client s effectue par courriel, le tarif applicable pour transférer de l information contenue au dossier du client est de QUINZE DOLLARS (15,00$) Lorsque la transmission d information contenue au dossier médical électronique s effectue par télécopieur ou par la poste par courrier recommandé, le tarif applicable est de QUINZE DOLLARS (15,00$), plus CINQUANTE CENTS (0,50$) par page, plus les frais postaux, s il y a lieu Une copie du dossier médical électronique est fournie sans frais à un hôpital où le patient consulte à l urgence ou il y est hospitalisé ou à un médecin spécialiste à sa demande. 5. MODALITÉS DE PAIEMENT. 5.1 Au moment de confirmer la réservation d une consultation médicale, le client doit fournir les informations d une carte de crédit valide afin de garantir le paiement de la consultation médicale. 5.2 Le montant des honoraires professionnels liés à la consultation médicale par le professionnel de la santé sont débités de la carte de crédit visée à l article 5.1 immédiatement après la consultation médicale. 5.3 Tous honoraires professionnels impayés dans les 30 jours de la consultation médicale portent intérêts au taux de 6% par an, le tout sujet à toute entente particulière pouvant intervenir avec le client. 6. RETARD ET ANNULATION PAR LE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ 6.1 Le professionnel de la santé effectue la consultation médicale à la date, l heure et l adresse indiquées lors de la réservation, sauf dans les situations exceptionnelles suivantes : Le professionnel de la santé peut être en retard pour la consultation médicale, par exemple en cas d'embouteillage, d accident, de grande distance à parcourir entre deux rendez-vous ou s'il est retenu auprès d'un autre patient dans une situation d urgence Le professionnel de la santé peut annuler la consultation médicale en cas de force majeure, par exemple s'il se trouve dans une situation d'urgence auprès d'un autre patient ou en cas d'accident de voiture. 6.2 Si le professionnel de la santé est en retard de plus de quinze (15) minutes, vous en serez informé par téléphone. Vous pourrez alors reporter la consultation médicale à une date ultérieure, sans frais. 6.3 Si le professionnel de la santé ne peut effectuer la consultation médicale au moment et au lieu indiqués lors de votre réservation, un autre rendez-vous vous 6

7 sera proposé le plus tôt possible. Si le nouveau rendez-vous proposé ne vous convient pas, vous pourrez le reporter à une date ultérieure ou l annuler, sans frais. 7. RETARD ET ANNULATION PAR LE CLIENT 7.1 Le client peut annuler sa réservation sans frais jusqu à douze (12) heures avant l heure prévue de la consultation médicale. 7.2 Des frais de 35% du montant applicable pour les services réservés sont portés à la carte de crédit visée à l article 5.1 dans les situations suivantes : En cas d annulation du rendez-vous moins de douze (12) heures avant l heure prévue de la consultation médicale En cas de non-réponse à la porte ou d absence du client à la date, l heure et l adresse indiquées lors de la réservation de la consultation médicale En cas d absence des personnes supplémentaires devant être évaluées par le professionnel de la santé sur le lieu de la consultation médicale, lorsque ce service a été réservé par le client. 8. REMBOURSEMENT ET GARANTIES 8.1 Les honoraires professionnels pour les services médicaux fournis par le professionnel de la santé sont non remboursables. 8.2 Le professionnel de la santé n offre aucune garantie quant à l efficacité d un examen, d une investigation ou d un traitement ni quant au traitement ou à la guérison d une maladie. 9. CONSENTEMENT À L USAGE DU COURRIEL 9.1 En réservant des services en ligne ou en communiquant par courriel ou par nos formulaires de messagerie en ligne, vous consentez à ce que le professionnel de la santé et communiquent avec vous par courriel pour vous confirmer l'heure, le lieu et la date des services visés au présent contrat, pour répondre à vos questions à propos des services offerts ou encore pour vous envoyer une confirmation ou un reçu. Veuillez ne jamais fournir par courriel vos numéros de carte de crédit, vos mots de passe ou toute autre information bancaire ou personnelle. 9.2 Des moyens raisonnables sont pris pour protéger vos données transmises sur Internet. Les informations transmises par courriel par le professionnel de la santé ou par l intermédiaire de sont limitées aux informations pertinentes à la prise du rendez-vous. Celles-ci circulent toutefois jusqu'à nous par Internet à travers plusieurs serveurs sur lesquels le professionnel de la santé et n exercent aucun contrôle. Par conséquent, il est impossible de garantir une confidentialité excédant celle des fournisseurs de services de télécommunication que vous utilisez. 7

8 9.3 Vous pouvez retirer ce consentement à communiquer avec vous par courriel en tout temps en nous faisant parvenir une demande par écrit à cet égard. 10. CONFIDENTIALITÉ, INTÉGRITÉ ET SÉCURITÉ DE VOS INFORMATIONS 10.1 Le professionnel de la santé est tenu au secret professionnel Le professionnel de la santé peut, dans l exercice de ses fonctions, avec votre consentement verbal ou écrit, transmettre vos informations médicales ou discuter de votre condition médicale avec des professionnels de la santé avec qui il collabore, lorsqu une demande de services professionnels est acheminée à ces professionnels de la santé En réservant une téléconsultation ou en communiquant avec le professionnel de la santé ou via téléphone, FaceTime ou Skype Entreprise, vous comprenez que le professionnel de la santé et ne peuvent garantir une confidentialité excédant celle des fournisseurs de services de télécommunication que vous utilisez. À ce titre, il est de votre devoir de consulter les politiques de confidentialité de ces tierces parties Sous réserve de la loi, toute communication de votre dossier médical ou d informations contenues dans celui-ci à des tierces personnes requiert un consentement spécifique écrit et signé de votre part Un processus pour maintenir la confidentialité, l intégrité et la sécurité de vos données médicales et de paiement est mis en place et peut être mis à jour de temps à autres Le professionnel de la santé archive vos données médicales dans un dossier médical électronique hébergé et fourni par un partenaire homologué par le Ministère de la Santé et des Services sociaux Aucun accès à vos données médicales, même dé-nominalisées, n est accordé à des entreprises commerciales ou pharmaceutiques, ni à des fins de recherche scientifique. Il en est de même pour le fournisseur de dossier électronique utilisé par le professionnel de la santé. 8