UNIVERSITE PARIS-SUD FACULTE DE PHARMACIE DE CHATENAY-MALABRY ANNEE : N THÈSE. Présentée A L UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE

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1 UNIVERSITE PARIS-SUD FACULTE DE PHARMACIE DE CHATENAY-MALABRY ANNEE : N THÈSE Présentée A L UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE «FACULTE DE PHARMACIE DE CHATENAY MALABRY» de L UNIVERSITE PARIS SUD Pour l obtention du Diplôme d Etat de DOCTEUR EN PHARMACIE Nom : Morgan HEMON Titre de la Thèse : LE PAIEMENT A LA PERFORMANCE EN MEDECINE AMBULATOIRE : EFFICACITE, FACTEURS DE SUCCES ET PROPOSITIONS D AMELIORATION POUR LE SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS. Soutenue le : JURY : Président : Hélène VAN DEN BRINK Membre : Isabelle BORGET Membre : Eric MERCON 1

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3 Remerciements Je tiens à exprimer ma profonde reconnaissance et ma gratitude à Madame Isabelle Borget pour avoir accepté de diriger ce travail de thèse, ainsi que pour sa disponibilité et les précieux conseils qu elle m a donnés durant la construction de ce travail. Je remercie vivement Madame Hélène Van Den Brink de me faire l honneur d être Présidente de ma thèse. Je suis également très reconnaissant envers Monsieur Éric Mercon qui m a accompagné et formé durant mon stage de 5 ème année et pour l intérêt qu il témoigne à mon travail en acceptant d être membre de mon jury de thèse. Je souhaite également remercier tout particulièrement ma mère, Madame Isabelle Diane Hemon, mon père, Monsieur Philippe Hemon et ma sœur, Madame Margot Hemon qui m ont apporté tant d affection, de précieux principes et qui ont toujours cru en moi tout au long de mes études de pharmacie. Enfin, je remercie mon grand-père, Monsieur Max Faidherbe, qui m a toujours fait confiance et j espère qu il sera fier du travail réalisé. Je remercie également mon fidèle ami d enfance, Jean-Charles Campisciano et Stéphanie Li pour leur soutien de tous les jours. 3

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5 Sommaire Remerciements... 3 Glossaire... 7 Introduction... 9 Première partie : l histoire du P4P et son apparition dans le paysage médical I. Pourquoi le P4P a-t-il été mis en place? II. Qu est-ce que le P4P? III. Quel est l objectif du P4P? IV. Les différentes formes du P4P V. Le P4P dans les pays développés A. L expérience du paiement à la performance au Royaume-Uni B. L expérience du paiement à la performance aux USA C. L expérience du paiement à la performance en Australie D. L expérience du paiement à la performance au Canada E. L expérience du paiement à la performance en France Deuxième partie : le P4P améliore-t-il la qualité des soins? I. Méthodologie de la recherche A. Les critères d inclusion B. Les critères d exclusion C. L horizon temporel D. Les bases de données de la recherche E. Résultat de la recherche et Flow Chart II. Synthèse de la revue de la littérature A. Résultats préliminaires de la recherche B. Le P4P améliore-t-il la qualité des soins à travers des objectifs prédéterminés? C. Les autres questions analysées sur l efficacité du P4P III. Conclusion Troisième partie : quels sont les facteurs de succès du P4P? I. Quels sont les facteurs à prendre en compte et qui influencent les résultats du paiement à la performance? A. L enjeu de la conception des programmes de P4P B. Quels sont les «effets indésirables» et les effets inattendus du P4P? C. La fréquence du paiement influe-t-elle sur les résultats?

6 D. La mise en place d un programme de P4P augmente-t-elle la charge de travail des médecins? E. Les différents modes de paiement initiaux influencent-ils le résultat des performances?. 77 F. Le paiement à la performance remet-il en cause certaines valeurs éthiques? II. La vision de l homo economicus peut-elle aider à concevoir des nouveaux programmes de P4P? A. L homo economicus B. Différents scénarios qui peuvent entrer dans la conception des P4P C. Conclusion III. Quels enseignements peuvent être appliqués dans la conception des programmes de P4P en France? A. L efficience : associer le P4P à d autres méthodes B. Repérer et intégrer les indicateurs qui ont le plus d impact sur la santé publique C. Adapter les méthodes aux caractéristiques des médecins D. Intégrer le P4P dans les parcours de soins E. Alterner les indicateurs rémunérés et non rémunérés F. La prime doit être conséquente, divisée et fréquente G. Faire participer les médecins à la conception des programmes de P4P H. Contrôler davantage les recueils de performance des médecins I. Conclusion Conclusion Annexes Bibliographie

7 Glossaire ARA2. BPCO CAPI CEESP CEPS CNAM HAS HbA1c HDL HMO HTA. IC. IEC. IHA IPP IST JO LDL ME. MI. MG. MSP MT NHS OR. P4P PA. PIP PPO QOF ROSP RU. TH. UNCAM USA Antagonistes des Récepteurs de l Angiotensine II Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive Contrats d Amélioration des Pratiques Individuelles Commission Évaluation Économique et de Santé Publique Comité Economique des Produits de Santé Caisse Nationale de l Assurance Maladie Haute Autorité de Santé Hémoglobine glyquée High Density Lipoprotein Health Maintenance Organization HyperTension Artérielle Intervalle de Confiance Inhibiteur de l Enzyme de Conversion Integrated Healthcare Association Inhibiteur de la Pompe à Protons Infections Sexuellement Transmissibles Journal Officiel Low Density Lipoprotein Motivation Extrinsèque Motivation Intrinsèque Médecin Généraliste Maisons de Santé Pluridisciplinaires Médecin Traitant National Health Service Odd Ratio Pay FOR Performance Pression Artérielle Practice Incentives Program Preferred Provider Organization Quality and Outcomes Framework Rémunération sur Objectif de Santé Publique Royaume-Uni Traitement Habituel Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie United States of America 7

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9 Introduction Le paiement à la performance est un nouveau mode de rémunération de plus en plus populaire dans les systèmes de santé évolués, et qui s inscrit dans les réformes de ces derniers. Ce nouvel outil permet donc de rémunérer des professionnels de santé (notamment les médecins généralistes), en échange d une amélioration de la qualité des soins dispensés ou de la réduction des coûts qui a été réalisée dans la prise en charge des patients. Ces deux objectifs définissent le terme de performance. Trois grands exemples de programme de paiement à la performance sont le QOF (Quality and Outcomes Framework) pour le système Anglais mis en place en 2004, l IHA (Integrated Healthcare Association) aux États-Unis créé en 2001 et le CAPI puis la ROSP en France depuis 2009 et 2012 respectivement. Il existe également de nombreux autres programmes assez similaires dans d autres pays comme les Pays-Bas, l Australie ou encore le Canada. Il est donc important de s arrêter sur son efficacité, son efficience, ses facteurs de succès et son évolution potentielle dans les systèmes de santé actuels. D autant plus que nous avons un certain recul aujourd hui, afin d apprécier à sa juste valeur les conséquences positives ou négatives de ce nouveau mode de rémunération. Dans une première partie, nous expliquerons pourquoi les systèmes de santé ont mis en place ce nouveau mode de rémunération basée sur la performance des professionnels de santé. Nous reviendrons sur l histoire et le contexte qui a conduit à la création de cet outil. Puis nous définirons plus précisément ce qu est le P4P, nous listerons toutes ses formes et formulerons les ambitions des «payeurs» à adopter ce type de programme. Pour conclure cette première partie, nous ferons un tour d horizon international afin de montrer quelques exemples de P4P déjà appliqués dans certains pays développés. Cette section nous permettra de comprendre et d intégrer l hétérogénéité des concepts de ces programmes dans l évaluation de son efficacité et de son efficience. La seconde partie aura pour objectif de répondre à la question suivante : le P4P améliore-t-il la qualité des soins? Le projet est donc de s interroger sur l efficacité et l efficience de ces programmes. Pour y répondre, une revue bibliographique a été réalisée et quatorze publications ont été analysées. 9

10 Elle permettra d explorer les facteurs de succès et les limites des P4P à travers une série de sousquestions qui sont posées et ont été identifiées dans la littérature. La dernière partie explorera le P4P sous un angle plus économique où nous nous interrogerons sur les facteurs, notamment financiers, qui influencent la motivation des médecins à respecter les objectifs fixés dans les programmes de P4P et qui permettent de modifier leur comportement et donc d améliorer la qualité des soins. Nous plongerons ensuite dans l univers de l homoeconomicus afin de comprendre comment le P4P peut être amélioré à travers un comportement purement économique. Enfin, nous synthétiserons un ensemble de recommandations à partir des analyses réalisées au cours de cette recherche, qu il serait important de respecter et d appliquer dans les prochaines conceptions des ROSP en France afin de l optimiser. 10

11 Premie re partie : l histoire du P4P et son apparition dans le paysage me dical I. Pourquoi le P4P a-t-il été mis en place? L évaluation des pratiques médicales est née au cours de la deuxième partie du 20 ème siècle et a traversé le monde entier. Elle part d un constat sur les pratiques médicales, qui sont peu évaluées à l époque, jugées uniquement par les pairs en cas d erreurs et une indépendance aveugle et totale du payeur (l assurance publique) vis-à-vis des professionnels de santé. Son père fondateur est Avedis Donabedian, connu pour son célèbre modèle inventé en 1966 et qui porte son nom. Il a ainsi présenté un cadre précis afin d évaluer les services de santé et la qualité des soins dispensés à travers trois informations indispensables pour évaluer la qualité des soins : - la structure, c est-à-dire le contexte dans lequel le soin a été prodigué : hôpital, ambulatoire, financement ; - le processus de soins qui a été mis en place, étape par étape ; - le résultat obtenu sur le patient ou la population : est-il soigné ou guéri? Finalement, l évaluation médicale s est répandue avec l émergence de nouvelles disciplines comme «l Outcome Research» ou encore le «Health Service Research» qui tendent à évaluer les résultats d une pratique médicale. D autres méthodes sont apparues, avec par exemple «les recommandations de bonnes pratiques» écrites en France par la Haute Autorité de Santé (HAS). On y trouve des recommandations médicales sous forme de négation «il n y a pas lieu de» afin d éviter certains actes inutiles ou bien par l affirmation «en cas de il est recommandé de». Les scientifiques ont également apporté leur pierre à l édifice, avec l émergence de revues savantes telle que «pharmacoeconomics» ou encore «The journal of health care quality». Ces revues montrent à travers de nombreuses expérimentations, ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas afin de vulgariser au maximum le savoir et l expertise médicale. 11

12 La rationalité de cette évaluation, est d apporter un jugement de valeur sur une intervention ou un soin, un jugement fondé sur des indicateurs quantifiés avec une logique de résultat, le tout avec un processus qui se doit d être objectif, transparent et donc accessible aux patients et aux payeurs qu ils soient publics comme au Royaume-Uni ou privés comme aux États-Unis. Un autre grand domaine qui fait suite à l apparition des revues scientifiques est : «l Evidence-Based Medicine». Son but est de remettre en cause la routine et les habitudes médicales avec des décisions basées sur le niveau de preuve de la science. Elle a pour objectif d évaluer et de diffuser les résultats des recherches cliniques. Enfin, elle a pour ambition de combler le manque de connaissances entre les acquis de la recherche clinique et la pratique médicale. Le paiement à la performance s inscrit comme un outil qui peut être utilisé pour évaluer et/ou guider la qualité des soins dispensés. En effet, on peut imaginer qu un nouveau type de rémunération basé sur des objectifs clairs, précis et quantifiables pourra diminuer les soins inutiles. Le P4P peut également répondre à un autre constat qui se dessine dans de nombreux pays développés et qui est particulièrement vrai en France : la variabilité des pratiques médicales. Comment deux patients identiques peuvent-ils être traités différemment par deux médecins alors qu ils ont a priori la même formation médicale? Une des réponses objectivables est que tout patient est par définition différent, ce qui entraîne une adaptation (et donc nécessairement une variabilité) des soins dispensés à l individu traité. Cependant, la variabilité des pratiques médicales entre deux médecins, entre deux départements ou entre deux régions est tellement importante aujourd hui, que cette seule explication n est pas ou n est plus suffisante. Par ailleurs, le P4P s inscrit dans un contexte de pression économique mondiale qui se symbolise par une augmentation croissante des dépenses de santé. Cet outil peut ainsi partir à la recherche de l efficience des soins et des prescriptions, afin de maîtriser les dépenses allouées à la santé. Pour finir, l évaluation médicale semble donc être une nécessité aujourd hui, même si cette dernière est souvent perçue comme une déshumanisation de l acte médical par la dictature des normes et de l évaluation par certains médecins. 12

13 II. Qu est-ce que le P4P? Le paiement à la performance est un nouveau mode de rémunération de plus en plus populaire dans les systèmes de santé évolués et s inscrit dans les réformes de santé. Ce nouvel outil voit le jour pour la première fois en 2001 aux États-Unis. Il permet de rémunérer des professionnels de santé (notamment les médecins généralistes), en échange d une amélioration de la qualité des soins dispensés ou de la réduction des coûts qui a été réalisée dans la prise en charge des patients. Ces deux objectifs définissent le terme de performance. La définition économique du P4P est un transfert d argent entre un «acheteur» (l autorité de santé) et un «vendeur» (le professionnel de santé) conditionné sur le comportement de ce dernier pour un critère spécifique, comme prodiguer un service ou un soin avec un certain niveau de qualité. Les programmes de P4P ont pour objectifs d améliorer la qualité des soins notamment sur les pathologies chroniques et la prévention, d améliorer le retour d expérience du patient, d augmenter l utilisation de l informatique et d autres technologies qui améliorent la pratique médicale. L amélioration de la qualité des soins est la pierre angulaire du P4P, avec un objectif d amélioration de la santé des assurés au long terme et secondairement la réduction des coûts médicaux. Cependant, d autres systèmes de santé se sont focalisés sur des objectifs à plus court terme dans un premier temps. Les promesses attendues par le P4P le placent donc au centre de toutes les attentions des réformes des systèmes de santé à niveaux de vie élevés. L évolution des pratiques médicales est l étape clé et critique qui conditionne la réussite du programme de P4P. Cependant, les preuves empiriques actuelles de la contribution du P4P à faire évoluer les pratiques sont hétérogènes. C est à travers la première partie de ce mémoire que nous allons explorer le bilan du P4P dans les systèmes de santé des pays développés. 13

14 III. Quel est l objectif du P4P? L objectif principal de la plupart des programmes de P4P est d améliorer la qualité des soins de santé, mais ces programmes ont été également appliqués pour d autres objectifs comme : - l amélioration du retour d expérience des patients ; - la mise en œuvre de la prescription électronique ; - l amélioration de l encadrement du patient en matière de sécurité ; - la diminution de la consommation de médicaments La plupart des évaluations des programmes de P4P ont mesuré la variation de la performance des médecins sur des critères de qualité quantifiables (métriques). Afin d améliorer la qualité, un programme de P4P vise à modifier le comportement des médecins et en particulier, augmenter le temps et les ressources qu ils consacrent à l amélioration de la qualité des soins. L objectif est de faire apparaître un comportement souhaité (par exemple, prendre le temps de parler aux patients lors d une mammographie programmée) qui doit rester dans l esprit du médecin au cours d une journée de consultations. L amélioration de la qualité des soins, la réduction des coûts et les autres buts du P4P, exigent souvent plus que le simple changement de comportement du médecin. C est-à-dire, faire évoluer aussi les systèmes de santé, tels que la mise en œuvre d un dossier médical électronique. Un des critères difficiles à gérer est de garder les médecins engagés dans cette volonté d améliorer la qualité des soins. 14

15 IV. Les différentes formes du P4P 1 Le paiement à la performance peut faire référence à différents concepts et de pratique médicale. Ce domaine est encore jeune et en pleine évolution à travers de nouveaux programmes conçus et testés chaque année. Le rythme de l innovation étant exponentiel, la terminologie pour décrire les programmes de P4P ne sont pas encore standardisés. Ce qui module principalement la définition exacte du P4P est la notion du terme de «performance» qui varie en fonction des soins et/ou des résultats récompensés. On trouve ainsi : - Paiement à la qualité : ces programmes peuvent évaluer la qualité de plusieurs manières et par l intermédiaire de structures, de processus, de résultats ou la mesure sur la coordination des soins. De tels programmes peuvent également utiliser des mesures composites afin de combiner plusieurs indicateurs quantitatifs de qualité, puis les regrouper dans une seule et unique valeur métrique. - Paiement au classement : souvent nommé sous l abréviation «P4R» (Pay For Reporting), il fournit une liste de classement de médecins ou d organisations à partir de critères liés à la qualité. Ces programmes tendent généralement à se développer dans les paiements à la qualité une fois que les professionnels de santé deviennent plus à l aise avec la validité et la fiabilité des mesures de qualité et la manière dont les données sont collectées. - Paiement à la valeur : ce type de paiement implique généralement une récompense pour avoir réduit ou maîtrisé les coûts lors d une prise en charge d un patient. Les coûts mesurés peuvent inclure les dépenses annuelles pour des patients atteints de pathologies chroniques comme le diabète ou le suivi des coûts de prise en charge de patients atteints d une maladie aiguë. Au contraire des autres types de P4P, les programmes fondés sur le paiement à la valeur peuvent être utilisés pour mesurer l utilisation des soins et se concentrer sur le nombre de visites chez le médecin ou le nombre de jours d hospitalisation par patient et par an. Certaines personnes ont également élaboré des mesures composites ou des indices de coûts afin de cerner et comparer la performance des prestataires. - Paiement à l efficience : cette approche combine à la fois des mesures de qualité et des mesures de coûts. Par exemple, un programme basé sur la rémunération à l efficience peut récompenser les professionnels de santé pour avoir amélioré la qualité des soins d un patient tout en ayant conservé ou réduit les coûts de la prise en charge. 15

16 Ainsi, les payeurs peuvent rémunérer le professionnel de santé sur ces deux aspects (coût et qualité) et les inciter à réfléchir à la meilleure approche de prise en charge du patient. La réforme de santé «Obama care» a adopté cette approche avec le P4P à l hôpital, dans lequel des économies sont garanties à travers une politique de réductions de remboursement à l hôpital et en proposant aux hôpitaux de conserver une partie des remboursements perdus grâce à la rémunération à l efficience. V. Le P4P dans les pays développés Afin d apprécier correctement l efficacité et l efficience des paiements à la performance, il est important de décrire le paysage dans lequel ils apparaissent. En effet, les conceptions des programmes de P4P sont différentes d un pays à un autre, car ils s adaptent à chaque philosophie et organisation des systèmes de santé. Cette partie a donc pour objectif de présenter les différentes incitations financières dans les principaux pays qui exercent actuellement cette rémunération : le Royaume-Uni, les États-Unis, la France, le Canada et l Australie. A. L expérience du paiement à la performance au Royaume-Uni 2 En avril 2004, le Royaume-Uni (RU) a lancé un programme de P4P ambitieux : le «Quality and Outcomes Framework» (QOF). C est un contrat entre le gouvernement et les groupes de médecins de famille. Ces derniers peuvent gagner jusqu à 24 % de gain supplémentaire sur leur salaire de base annuelle. Pour ne pas réduire le salaire de base de ces professionnels de santé (conséquence de la mise en place de critères à respecter qui demandent donc plus de temps), le gouvernement a alloué initialement au P4P un total de 1,8 Md ( 3,2 Md$ ou 2,3 Md ). Les paiements sont distribués chaque année en fonction du nombre de points gagnés par les médecins lorsqu ils ont atteint les objectifs de qualité prédéterminés. Les points sont attribués en fonction du niveau de performance réalisé sur les objectifs en matière de prise en charge clinique du patient, de l organisation du cabinet médical, du retour d expérience des patients, et des services spécifiques supplémentaires. Un total de points est disponible et chaque médecin est autorisé à demander un maximum de points lors de sa participation. Au cours de la première année du QOF, les objectifs ont été atteints sur 83 % des patients éligibles au P4P et les médecins ont gagné en médiane 95,5 % des points disponibles. Les prévisions budgétaires 16

17 initiales étaient un taux de réalisation de 75 % et des révisions ont été apportées compte tenu des coûts inattendus du programme. Le NICE (National Institute for Clinical Excellence) a estimé que le coût associé au QOF et supporté par le NHS (National Health Service) est de 1 Md /an en Angleterre, soit 15 % du budget alloué pour les soins primaires. En 2012/2013, les médecins pouvaient gagner jusqu à 88 points basés sur 15 indicateurs spécifiques liés au diabète avec six indicateurs de résultats (3 sur des objectifs d HbA1c, 2 sur la pression artérielle, et un sur le taux de cholestérol), ce qui représente 60 % des points. Cette même année, chaque point était évalué à 133,76 (168,87 ). Le nombre d indicateurs et de points disponibles ont fait l objet de nombreuses révisions depuis son lancement en En effet, il y avait 21 indicateurs spécifiques au diabète à sa création : 10 processus mesurables, trois résultats concrets mesurables, et 8 processus conditionnels mesurables. Les indicateurs de résultats étaient par exemple d obtenir une HbA1c 7,4 % et une PA 140/85mmHg dans les 15 derniers mois, et un taux de cholestérol sérique total 190 mg/dl ( 5 mmol/l) au cours des cinq dernières années. Dans une série d études réalisées sur 42 groupes médicaux choisis au hasard, une amélioration significative de la qualité globale des soins sur le diabète a été observée. Cependant, une amélioration naturelle de plusieurs indicateurs de performance était déjà visible avant l introduction du QOF. En 1998, le score moyen de la qualité des soins sur les patients diabétiques observés dans ces mêmes groupes médicaux était de 61,6. En 2003 et avant l introduction du QOF, ce score était de 70,4, il y a donc une tendance naturelle à l amélioration de la prise en charge des patients diabétiques. En 2005 et après l introduction du QOF, le score moyen était amélioré à 81,4 puis s est stabilisé avec un score moyen en 2007 de 83,7. De 1998 à 2003 (période juste avant la mise en place du P4P), le taux moyen d amélioration était déjà de 1,8 % par an (IC à 95 % : 1,1 au 2,4) d augmentation naturelle en comparaison à environ 3,7 % par an pour la période de 2003 à 2005 (p <0,001), puis ce score est retombé au niveau des taux observés avant la mise en place du P4P pour la période de 2005 à 2007 (p = 0,91). Les objectifs sur les processus mesurables étaient plus rapidement atteints, expliqués en partie parce que beaucoup des indicateurs à atteindre étaient au départ très proches des objectifs finaux. 17

18 En 2007, les scores moyens de qualité de prise en charge clinique des patients diabétiques sur les processus mesurables de cette même cohorte étaient de 90 soit au-dessus (à l exception de l examen du fond de l œil) du score moyen de 81. Même s il y a des améliorations significatives depuis l initiation, les résultats mesurables sont encore en deçà des objectifs déterminés initialement. Le score moyen de qualité des groupes médicaux sur l HbA1c 7,4 % est passé de 39,8 à 50,6 à 54,9 en 2003, 2005 et 2007 respectivement. Le score moyen de qualité sur la PA a augmenté de 35,4 à 49 à 51,6 sur ces mêmes années respectivement. Le score du cholestérol est passé de 52,0 à 72,5 à 78,9. Les auteurs ont suggéré qu une fois que les médecins avaient atteint les gains initiaux, les gains suivants étaient plus difficiles à atteindre d autant plus que le P4P ne récompensait pas les améliorations au-delà des objectifs définis initialement et déjà atteints. D autres évaluations ont retrouvé la même explication. Tableau 1. Exemple de paiement à la performance au Royaume-Uni Programme Professionnels Mesure des Objectifs des Taille de la de P4P de santé visés performances performances rémunération British National Health Service Médecins de famille 146 indicateurs de suivi de la qualité Suivi d une échelle de la performance sur des critères donnant des points avec un maximum de points par an et par médecin Augmentation du revenu des médecins de 25 % 133 $/point en 2004/2005 et 218 $ en 2005/2006 B. L expérience du paiement à la performance aux USA 2 Le programme de P4P a vu le jour pour la première fois en Californie en C est aujourd hui le plus important programme non gouvernemental de paiement à la performance des médecins aux États-Unis. Fondé en 2001, le programme est géré par l IHA (Integrated Healthcare Association) avec plus de huit plans de santé représentant 10 millions d assurés. L IHA est responsable de la collecte de données, le déploiement d un ensemble de mesures collectives et la présentation des résultats pour environ médecins dans près de 200 groupes médicaux. Ce programme représente le plus ancien exemple d agrégation de données de santé aux États-Unis et réalise également des rapports sur les résultats standardisés de diverses régions, sur les multiples plans de santé mis en place pour améliorer la qualité des soins. 18

19 Les patients californiens profitent de la publication des résultats de performance de leurs médecins à partir d un ensemble de mesures communes définies, qui sont à la disposition du public. Alors que les programmes de P4P étaient en pleine expansion depuis plusieurs années, les autorités de santé ont effectivement constaté que la qualité des soins augmentait, mais que les coûts associés à cette qualité ne cessaient d augmenter en parallèle. En réponse, les programmes de P4P se sont adaptés et ont développé de nouveaux critères qui englobent à la fois les coûts et la qualité des soins, comme but ultime de l initiative du P4P entre 2011 et La principale initiative pour atteindre cet objectif est de baser la rémunération sur l efficience. Sur cette base, les groupes médicaux sont donc responsables de rendre des comptes sur les coûts et les soins fournis à leurs patients s ils sont membres des HMO (Health Maintenance Organization), ainsi que sur la qualité de ces soins. Le but étant d harmoniser les plans de santé au sein des HMO, afin de produire des prix plus compétitifs sur les assurances américaines qui sont très élevés. À ce jour, l expérience du P4P aux États-Unis s est déroulée sur une échelle très diffuse et limitée. Cependant, en 2006 il a été estimé que plus de la moitié des médecins exerçant dans les HMO commerciaux et environ un quart des médecins dans d autres contextes ont un contrat de P4P. La structure et les programmes de P4P aux États-Unis varient considérablement, ce qui limite les comparaisons entre eux, mais permettrait de comprendre comment mieux concevoir les futurs programmes. Levin-Scherz et al. ont observé en 2001 au sein d une Communauté de «Partners HealthCare Inc» qu environ 10 % des honoraires des médecins étaient retenus et utilisés comme bonus pour le réseau médical. Plus de deux ans après, il y avait une amélioration du dépistage de l HbA1c de 7,0 % contre 4,9 % dans les autres États, l amélioration des examens sur la rétinopathie diabétique était de 18,7 % par rapport à une légère baisse dans les autres États. Le dépistage des LDL s est amélioré de 13,2 % et le dépistage de la néphropathie de 15,2 %, soit deux fois plus que la moyenne constatée dans les autres États. Un programme pilote de P4P a été lancé en 2008 à Portland dans une association de médecins indépendants, pour une population de Medicare Advantage. En plus de la rémunération classique du paiement à l acte, Aetna a fourni à chaque membre un paiement mensuel de la qualité des soins, payé grâce à une somme forfaitaire à la fin de l année. Aetna a également fourni un «manager» (personne aidant à identifier quels buts sont à atteindre et la manière d y parvenir). 19

20 Les mesures sur le diabète comprenaient une visite semestrielle et un dosage annuel de l HbA1c. En 2008, plus de 80 % des patients éligibles au P4P avaient un taux d HbA1c mesurée, par rapport à 99 % en Une légère amélioration était également constatée dans le nombre de contrôles de la glycémie chez les diabétiques, la pression artérielle et le cholestérol. Cependant, Rosenthal et al. n ont trouvé aucune différence sur les dépistages de l HbA1c par rapport à un groupe de contrôle dans le Pacifique Nord-Ouest après la mise en place du P4P en Californie. Le tableau ci-dessous présente plusieurs exemples de paiement à la performance appliqués aux États-Unis. Tableau 2. Exemples de paiement à la performance aux États-Unis : 1 Programme Professionnels Mesure des Objectifs des Taille de la de P4P de santé visés performances performances rémunération Secteur privé aux USA Valeurs seuils Integrated Healthcare Association Groupe de médecins californiens enrôlés dans 7 plans de santé Critère clinique sur la qualité Satisfaction patient Investissement dans les technologies informatiques Classement relatif des médecins (seuls ceux entre le 50 ème et le 100 ème percentile sont rémunérés) Publication des résultats des médecins (avec et De 1,5 % à 10 % du montant de la rémunération du groupe de médecins sans incitation) 80 à Critères sur le 100 $/médecin/an Bridges to Excellence Groupe de médecins de Boston, NY diabète Critères cardiaques Organisation du Par médecin et par an Bonus pour chaque critère défini pour les patients diabétiques 50 $/médecin/an groupe pour les critères d organisation Participation à la commission d accréditation de De 1 à 7,5 % de la Hawaii Medical Service Association Médecin avec des contrats PPO à Hawaii l organisation des soins Satisfaction patient Utilisation d objets Classement relatif des médecins rémunération des médecins Paiement total moyen : connectés $/médecin/an Prescription de soins et de médicaments Blue Cross Blue Shield of Hôpital dans le Michigan Participation à la commission Valeurs seuils Jusqu à 4 % d augmentation de leur 20

21 Michigan Rewarding Results d accréditation de l organisation des soins Mesure de tolérance des traitements Efficience des soins Mesure des disparités Secteur public aux USA salaire par patient Medicare Physician Group Practice Démonstration 10 groupes de 200 médecins maximum de 10 états différents Coût annuel/patient 32 critères de qualité (HTA, diabète ) % de réduction des coûts, supérieurs d au moins 2 % Critères de qualité avec valeur seuil Jusqu à 5 % avec les 2 types de rémunération au P4P (coût et qualité) Medicare Health Support Pilot Program Compagnies privées de prise en charge de pathologie Coût mensuel/patient Seuil d économie de 5 % vs. groupe contrôle Frais de gestion payée si atteinte des 5 % d économie C. L expérience du paiement à la performance en Australie 3 En 2001, le gouvernement australien a lancé un programme de P4P pour améliorer la gestion de certaines maladies telles que le diabète, l asthme et améliorer le dépistage du cancer du col de l utérus pour les médecins généralistes. Les médecins sont payés à l acte pour chaque patient reçu. La participation au programme est volontaire, appelée PIP et est ouverte aux médecins généralistes dont les pratiques sont accréditées ou en cours d accréditation. La participation au programme est incitative avec un paiement en une fois, d environ 250 $ par médecin généraliste à plein temps qui participe au programme sur le dépistage du cancer du col de l utérus ou de l asthme et 1000 $ pour le programme du diabète. Les paiements à la performance sur le diabète et l asthme sont ensuite basés sur les soins prodigués par les médecins sur une période cyclique de 12 mois. Pour le diabète, les soins recommandés comprennent plusieurs tests (HbA1c, micro-albuminurie, cholestérol total, cholestérol HDL, triglycérides et la prise de la pression artérielle) ainsi que des examens (pieds et les yeux), un contrôle de la prescription médicamenteuse, l alimentation, l activité physique et le tabagisme. Les médecins doivent également mesurer l indice de masse corporelle et réaliser de «l éducation thérapeutique patient» pour une meilleure autogestion du diabète par le patient. 21

22 Un médecin généraliste gagne 40 $ pour chaque patient qui réalise un cycle de soins complet tel que recommandé par les autorités de santé australiennes, en plus la rémunération classique à l acte. Pour obtenir les primes de P4P, le médecin généraliste doit facturer les codes spécifiquement liés au programme pour une visite réalisée. Il y a également une incitation financière pour les médecins qui réalisent des cycles de soins complets pour 20 % ou plus de leurs patients diabétiques sur un an, avec une prime de 20 $ par patient diabétique. Pour l asthme, la prime est de 100 $ pour chaque patient qui réalise le cycle de soins. Ce dernier consiste à avoir deux consultations avec le patient au cours de l année, dont l une d entre elles doit être un bilan complet programmé. Le cycle de soins comprend également le contrôle de l utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux par le patient, évaluer le niveau de gravité de l asthme, réaliser un plan d action de la prise en charge de l asthme et réaliser de «l éducation thérapeutique patient» pour une meilleure autogestion de l asthme par le patient. La prime pour le dépistage du cancer du col de l utérus est de 35 $ quand un médecin généraliste dépiste une femme qui ne l a pas été dans les 4 dernières années. Le groupe médical peut également gagner 3 $ par patient si 65 % ou plus des femmes âgées de ans ont été dépistées. Toutes les primes liées au P4P sont modulées en fonction de la localisation géographique du cabinet médical, en favorisant les médecins en zone rurale. Ainsi la prime peut augmenter de 15 % supplémentaire pour les médecins généralistes en zone rurale avec un taux d habitant normal, à une augmentation de 50 % s ils pratiquent dans des zones très reculées à faible densité d habitant. Ce dernier point peut être une suggestion intéressante pour les autorités de santé française et le gouvernement qui cherchent un moyen d endiguer la désertification médicale. 22

23 D. L expérience du paiement à la performance au Canada 4 Les soins de premier recours en Ontario ont toujours été organisés avec des médecins généralistes exerçants seuls ou en petits groupes et rémunérés à l acte. À partir des années 2000, l État a décidé d introduire une série de nouveaux modèles de paiement dans une série de réformes «PCR» (Primary Care Reform) visant à améliorer la qualité des soins. Trois modèles ont été mise en place : - l évolution de la rémunération des médecins vers un paiement mixte : paiement à l acte et par capitation ; - la collaboration multidisciplinaire en intégrant des médecins, des infirmières, et d autres professionnels dans les équipes ; - la mise en place de primes de P4P afin d augmenter certains services ciblés. Le programme de P4P en Ontario a été mis en place en 2002 à la suite de négociations entre le gouvernement et les associations médicales. Ce nouveau mode de rémunération sous forme de primes vise notamment une prévention plus efficace en conséquence de taux de dépistage en dessous de ce qui était attendu. Les primes de P4P comprennent deux volets : - Un paiement de visite où le médecin obtient un bonus de 6,86 $ pour chaque patient éligible aux objectifs de santé publique définis (c est-à-dire que le patient a eu une consultation préventive avec le médecin). - Un paiement progressif sur la prévention qui récompense les médecins en fonction du pourcentage de patients ayant reçu un service du P4P sur le nombre total de patients éligibles au service. Par exemple, un médecin réalisant des mammographies pour 55 % des femmes éligibles à cet examen recevra la somme de 220 $. Si le pourcentage avait été de 75 %, il aurait alors touché $. Le paiement est réalisé tous les 31 mars de l année, en fonction du nombre de personnes ayant reçu un soin particulier sur la période définie. Les paiements sont effectués sur la performance individuelle des médecins dans tous les modèles (et non pas sur le groupe dans son ensemble) et le paiement se fait directement à chaque médecin. Un médecin qui a atteint les plus hauts taux de prise en charge de patients éligibles aux soins définis dans le P4P sur les cinq services de prévention recevrait un maximum de $ à titre de bonus sur une année. Il est plus difficile d estimer les primes reçues par visite, car le nombre de patients éligibles varie d un groupe médical à l autre et certains patients sont admissibles à plusieurs services et d autres non. 23

24 En prenant une population type d environ patients et une éligibilité d un service par patient, un médecin généraliste pourrait gagner une prime supplémentaire maximale de $ de paiement avec les visites. Par conséquent, les primes cumulées sur les deux types de paiement possibles pourraient constituer un peu moins de 10 % du chiffre d affaires moyen annuel brut de $ pour les médecins en Ontario en E. L expérience du paiement à la performance en France 5,6 En France, les premières traces de réflexion sur la mise en place potentielle d un P4P remontent au 12 mai 2005, suite à la publication de l ordre du jour du conseil de l UNCAM. Ce n est que le 9 mars 2009 que la création du contrat d amélioration des pratiques individuelles (CAPI) est officialisée par la signature du directeur de l UNCAM et la publication au JO du 21 avril Ce nouveau type de rémunération contient deux chapitres. - Le premier traite du dépistage et du suivi des pathologies chroniques. Ce thème contient 9 indicateurs sur plusieurs domaines spécifiques comme la vaccination contre la grippe. - Le deuxième porte sur l optimisation des prescriptions sur 7 indicateurs portant par exemple sur la prescription des génériques ou la diminution de prescription sur certains médicaments jugés moins efficientes par rapport à d autres. Le détail des indicateurs est présenté dans le tableau ci-dessous. Tableau 3. Indicateurs intégrés dans le CAPI Dépistage et suivi des pathologies chroniques Prévention Risque iatrogène Suivi du diabète Suivi du diabète Vaccination antigrippale Dépistage cancer du sein Vasodilatateurs Benzodiazépines à 1/2 vie longue** Suivi hémoglobine glyquée Fond d œil Indicateur Part des patients MT de plus de 65 ans vaccinés Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (calcul sur 2 ans) Part des patients MT de plus de 65 ans traités Part des patients MT de plus de 65 ans traités Part des diabétiques MT ayant 3 ou 4 dosages de HbA1c par an Part des diabétiques MT ayant eu un fond Seuil requis 20 patients 20 patients 20 patients 20 patients 10 patients 10 patients Seuil indicateur Seuil intermédiaire Objectif Cible 68 % 71 % 75 % 68 % 73 % 80 % 11 % 9 % 7 % 12 % 9 % 5 % 45 % 55 % 65 % 45 % 52 % 65 % 24

25 Suivi du diabète Génériques Molécules moins onéreuses Diabétiques sous HTA et statines Diabétiques sous HTA, statines et aspirine faible dose (AFD) Patients hypertendus stabilisés Optimisation des prescriptions Antibiotiques IPP (Anti-ulcéreux) Statines Antihypertenseurs Antidépresseurs IEC vs sartans Aspirine à faible dose (AFD) d œil Diabétiques (h+50 ans, f+60 ans) traités par antihypertenseurs et statines/diabétiques traités par hypertenseurs (h+50 ans, f+60 ans) Diabétiques (h +50 ans, f +60 ans) traités par antihypertenseurs, statines et Afd/diabétiques traités par hypertenseurs et statines (h +50 ans, f +60 ans) Part des patients traités par antihypertenseurs ayant normalisé leurs chiffres tensionnels (140/90) Indicateur Part des antibiotiques prescrits dans le répertoire (boîtes) Part des IPP prescrits dans le répertoire (boîtes) Part des statines prescrites dans le répertoire (boîtes) Part des hypertenseurs prescrits dans le répertoire (boîtes) Part des antidépresseurs prescrits dans le répertoire (boîtes) Prescription d IEC/IEC+sartans (de boîtes) Patients traités par AFD/patients traités par antiagrégants plaquettaires 10 patients 10 patients 55 % 65 % 75 % 50 % 55 % 65 % - 30 % 40 % 50 % Seuil requis Seuil indicateur Seuil intermédiaire Cible 40 boîtes 79 % 84 % 90 % 35 boîtes 62 % 70 % 90 % 30 boîtes 50 % 58 % 70 % 130 boîtes 48 % 55 % 65 % 30 boîtes 65 % 70 % 80 % 50 boîtes 48 % 55 % 65 % 10 patients 83 % 84 % 85 % Le bilan du CAPI au bout de quelques années est encourageant et pousse les autorités de santé à faire évoluer positivement ce programme. 25

26 Ainsi, le CAPI qui était uniquement proposé aux médecins généralistes se métamorphose le 1 er janvier 2012 avec un nouveau nom, la ROSP qui est présentée cette fois aux généralistes et à quelques spécialistes. La ROSP est alors fondée sur 29 indicateurs répartis sur 3 volets : - la qualité de la pratique ; - l optimisation et l efficience des prescriptions ; - l organisation du cabinet médical et la qualité du service. On peut d ores et déjà souligner que ces trois volets touchent la qualité médicale, mais aussi deux autres thématiques qui sont la réduction des coûts des médicaments par «l encadrement» des prescriptions et un point de vue purement structurel, sur l organisation du cabinet médical qui n est pas directement lié à la qualité des soins. Les indicateurs des deux premiers thèmes sont présentés dans le tableau ci-dessous. Tableau 4. Indicateurs définis dans la ROSP sur les volets de «la qualité de la pratique» et de «l optimisation et l efficience des prescriptions» Suivi des maladies chroniques Prévention du risque iatrogène Prévention vaccination/dépistage Objectifs de la ROSP HbA1c Suivi ophtalmologique Diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines Diabétiques à haut risque cardiovasculaire sous statines et aspirine faible dose Vasodilatateurs Benzodiazépines à demivie longue Durée de traitement par benzodiazépines Antibiothérapie Grippe 65 ans et + Grippe ans en ALD Cancer du sein Cancer du col de l utérus Indicateurs Part des patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages de l hémoglobine glyquée dans l année Part des patients diabétiques ayant eu une consultation d ophtalmologie ou un examen du fond d œil dans les deux dernières années Part des patients diabétiques (hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités par antihypertenseurs qui ont bénéficié d un traitement par statine Part des patients diabétiques (hommes de plus de 50 ans et femmes de plus de 60 ans) traités par antihypertenseurs et statines qui ont bénéficié d un traitement par aspirine faible dosage ou anticoagulant Part des patients de plus de 65 ans traités par vasodilatateurs dans l année Part des patients de plus de 65 ans traités par benzodiazépines à demi-vie longue dans l année Part des patients ayant débuté un traitement par benzodiazépines et dont la durée de traitement est supérieure à 12 semaines Nombre de prescriptions d antibiotiques réalisées pour 100 patients âgés de 16 à 65 ans sans ALD dans l année Part des patients 65 ans et plus vaccinés contre la grippe saisonnière Part des patients de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne et vaccinés contre la grippe saisonnière Part des patientes de 50 à 74 ans ayant bénéficié d une mammographie dans les deux dernières années Part des patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d un frottis au cours des trois dernières années Objectifs cibles 65 % 80 % 75 % 65 % 5 % 5 % 12 % 37 % 75 % 75 % 80 % 80 % 26

27 Efficience des prescriptions Optimisation des prescriptions Antibiotiques IPP Statines Antihypertenseurs Antidépresseurs IEC-sartans AAP Part de prescriptions d antibiotiques réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions d IPP réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions de statines réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions d antihypertenseurs réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois Part de prescriptions d antidépresseurs réalisées sur les molécules disposant d un générique (en nombre de boîtes) sur les 12 derniers mois Part des inhibiteurs d enzyme de conversion (IEC) sur l ensemble des prescriptions d IEC et de sartans (en nombre de boîtes) Part des patients traités par aspirine à faible dosage parmi les patients traités par antiagrégants plaquettaires 90 % 85 % 70 % 65 % 80 % 65 % 85 % Le rapport de la CNAM sur le bilan de la ROSP publié le 10 avril 2014 dresse un bilan assez positif des résultats. Ainsi, le taux moyen d atteinte des objectifs définis passe de 51,1 % en 2012 à 59,7 % en 2013 pour l ensemble des médecins, soit un incrément de 8,6 points supplémentaires. Si nous rentrons un peu plus dans le détail des résultats par thématique, l Assurance Maladie a constaté une amélioration de l atteinte des objectifs de 49,5 % en 2012 à 56,1 % en 2013 sur les indicateurs de suivi des maladies chroniques. L optimisation et l efficience des prescriptions se sont également améliorées en passant de 55 % d atteinte des objectifs en 2012 à 63,3 % en Le volet prévention passe de 34,5 % à 40 % de 2012 à Enfin, le dernier thème de la ROSP est celui de «l organisation du cabinet médical» qui a performé puisqu il passe de 58,3 % de la réalisation des objectifs en 2012 à 70 % en Ce bilan est donc assez positif et encourageant quant à l évolution de la pratique médicale en France et l amélioration des soins. Cependant, ce changement a un coût avec une rémunération supplémentaire annoncée par la CNAM pour chaque médecin d une moyenne de pour l année 2013 pour un nombre total de médecins. Le montant du point par indicateur est donné à 7. Par ailleurs, il est intéressant de noter que la généralisation du P4P à tous les médecins, qu ils soient généralistes ou spécialistes est longue. 27

28 En effet, l extension aux seules spécialités en cardiologie et maladies vasculaires (cardiologues et angiologues) a été réalisée par l Avenant n 7 de mars Un an plus tard, ce sont les spécialistes en gastroentérologie et hépatologie qui ont été intégrées au P4P grâce à l Avenant n 10 de février En 2014, le gouvernement réfléchit à l entrée des spécialités en pédiatrie, endocrinologie et anesthésistes. Par conséquent, il reste 17 spécialités en France à intégrer dans le programme de P4P. La généralisation à toutes spécialités médicales prendra donc encore beaucoup de temps au vu des tendances actuelles. Le tableau ci-dessous présente les résultats synthétisés sur la ROSP qui ont été publiés par la CNAM en Tableau 5. Évolution des résultats sur la ROSP en France Résultats Taux d atteinte 2012 Taux d atteinte 2013 Progression 2012/2013 Suivi des maladies chroniques 49,5 % 56,1 % + 6,6 points La prévention 34,5 % 40 % + 5,5 points La prescription 55,1 % 63,3 % + 8,2 points Organisation du cabinet 58,3 % 70,3 % + 12 points 28

29 Deuxie me partie : le P4P ame liore-t-il la qualite des soins? Nous avons vu au cours de la première partie que l objectif principal du paiement à la performance est d améliorer la qualité des soins. Cette seconde partie a donc pour ambition de répondre à la question suivante : le P4P améliore-t-il la qualité des soins? Afin de traiter la problématique, une recherche bibliographique a été réalisée et quatorze publications ont été analysées. Dans une première partie, nous exposerons la méthodologie de recherche appliquée, puis nous formaliserons les résultats obtenus. Dans un deuxième temps, la recherche bibliographique effectuée nous permettra d explorer qualitativement les résultats à partir d une série de sous-questions, toutes en rapport avec l efficacité du P4P. L analyse de chaque publication se trouve en Annexe I du document. I. Méthodologie de la recherche A. Les critères d inclusion Les critères de sélection ont été définis sur la conception du P4P français (la ROSP). Les publications qui répondaient aux critères ci-dessous ont donc été sélectionnées : - Médecins généralistes ou spécialistes participant à un programme d incitation financière à la performance ; - Rémunération individuelle ; - Évaluation du paiement à la performance dans un pays développé ; - Rémunération sur des critères de performances individuels. 29

30 B. Les critères d exclusion - P4P dans les établissements de santé (hôpital, maison de retraite médicalisée dont les «nursing home» ) ; - P4P dans les pays «pauvres» ou «en voie de développement» (Tanzanie, Taiwan ) ; - P4P pour les professionnels de santé autre que médecins/spécialistes en ambulatoire (dentistes, étudiants ) ; - Mesure de la qualité des soins par des dispositifs médicaux ; - Les études dans une langue autre que le français ou l anglais ; - Publications en dehors de l horizon temporel défini [2009-aujourd hui (21/04/2014)] ; - Publications dont les abstracts n étaient pas disponibles ; - Publications sans description méthodologique ou statistique ; - Articles ou posters ; - Rémunération collective ou pour un groupe médical (pour l organisation et non pour le médecin ou bien les publications dont la distribution de la rémunération pour les groupes médicaux n était pas claire pour ne pas affaiblir les résultats finaux) ; - Rémunération individuelle sur des performances collectives ; - Études présentant un échantillon de population faible ; - Les revues de la littérature. C. L horizon temporel Un des objectifs finaux de cette recherche est de synthétiser un ensemble de recommandations à partir des analyses réalisées, qu il serait important de respecter et d appliquer dans les prochaines conceptions des ROSP en France, afin de l optimiser. Le CAPI, premier P4P français, a été instauré en France en juillet L horizon temporel défini va donc du 1er janvier 2009 au 21 avril D. Les bases de données de la recherche Quatre recherches ont été réalisées, sur deux bases de données différentes. 1. The Cochrane Library Une recherche par les mots clés [reimbursement, incentives] a été réalisée. 30

31 2. PubMed Trois recherches ont été réalisées par les mots clés suivants : - Stratégie 1 : [P4P NOT hospital] ; - Stratégie 2 : [P4P AND (assessment OR appraisal)) NOT hospital] ; - Stratégie 3 : ["reimbursement, incentive"[mesh Terms] OR ("reimbursement"[all Fields] AND "incentive"[all Fields]) OR "incentive reimbursement"[all Fields] OR ("pay"[all Fields] AND "performance"[all Fields]) OR "pay for performance"[all Fields] NOT ("hospitals"[mesh Terms] OR "hospitals"[all Fields] OR "hospital"[all Fields]) AN D ( (Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp]) AND ("2009/01/01"[PDAT] : "2014/12/31"[PDAT])). E. Résultat de la recherche et Flow Chart 1. The Cochrane Library Dans la rubrique «Cochrane Reviews» (et «All»), 4 publications ont été trouvées et seulement deux d entre elles ont été sélectionnées. - Flodgren G, Eccles MP, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes (Review). The Cochrane Collaboration, Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians (Review). The Cochrane Collaboration, Ces deux publications étant déjà des revues de la littérature, elles n ont donc pas été incluses. Les autres résultats ont révélé : - 7 publications dans la catégorie «other reviews» ; - 38 publications dans la catégorie «Trials» ; - 5 publications dans la catégorie «Technology Assessments» ; - 4 publications dans la catégorie «Economic Evaluations». 2. PubMed - La stratégie 1 a révélé 209 résultats ; - La stratégie 2 a révélé 29 résultats ; - La stratégie 3 a révélé 58 résultats. 31

32 Figure 1 : Résultats de la recherche bibliographique dans un Flow Chart 32