ASPTT MARSEILLE HANDBALL

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1 SAISON SPORTIVE HANDBALL 2017 Marseille, le 15 juin Madame, Mademoiselle, Monsieur, Comme chaque année, nous vous invitons à renouveler votre licence dès à présent, afin que vous puissiez - participer à tous les matchs de la rentrée (début septembre) - échelonner votre paiement de licence Le dossier complet comprend : 1. Le bulletin d adhésion ci-joint (Doc 1) 2. Une photo d identité (avec nom, prénom et date de naissance au dos) pour les créations uniquement 3. Un certificat médical (Doc 2) 4. L attestation parentale (Doc 3) pour les mineurs 5. La photocopie resto-verso de la carte d identité pour les nouveaux licenciés 6. La cotisation que vous pouvez régler en plusieurs fois (3 chèques maximum encaissable sur 3 mois consécutifs) Les pièces 2, 3,4, 5 seront à télécharger directement dans GESTHAND, à réception du mail de l application. La licence sera validée à réception du bulletin d adhésion et du règlement de la cotisation. Les chèques ANCV sont acceptés Une réduction SRIAS de 18 sera à déduire de la cotisation pour les fonctionnaires d Etat : enseignants, agents des services de l Etat (Préfecture et directions déconcentrées telles que : Direccte, Dreal, DRFip, ) SUR JUSTIFICATIF UNIQUEMENT (bulletin de paie par exemple) Une réduction de 20 sera à déduire à partir de la 2 ème licence d une même famille (même adresse) Chaque licence joueur-compétiteur sera accompagnée d un short et d un tee-shirt avec le logo du club et d une paire de chaussettes Le plus : un sac à dos, un maillot et un chasuble, ou un ballon selon les catégories Les tarifs sont les suivants pour toute inscription : Années de naissance jusqu à (le + : sac à dos) Années de naissance 2004 à (le + : ballon) Années de naissance 1998 et plus 230 (le + : maillot et chasuble) Joueurs séniors loisirs 150 (un tee-shirt uniquement) handfit : voir à la rentrée Habillez-vous aux couleurs de votre club! La boutique est à votre disposition sur le site internet asptt marseille handball. Vous pouvez commander tout l équipement qu il vous faut : ballon, survêtement, short, chaussettes Nous restons à votre entière disposition pour vous fournir de plus amples renseignements. ASPTT MARSEILLE HANDBALL ASPTT MARSEILLE HANDBALL Tél Mail : aspttmarseillehandball@gmail.com Maison de la mer Entrée 1 Port de la pointe rouge MARSEILLE

2 Entrée n 1- Port de la Pointe Rouge MARSEILLE Tél marseille@asptt.com N comptable :... Saisie "Adhérons" le./.../... par... BULLETIN D'ADHESION Type d'adhésion : Création Renouvellement ACTIVITE : Nom* :... Prénom* :... Date de naissance* :... Sexe* : Homme Femme Profession :... La Poste : Id. RH (2) :... Fonction Publique (1) Bénévole Adresse* : Code Postal* :... Ville* :... Téléphone :... Mobile :... * :... Certificat Médical* établi le :... Par le Docteur :... Informatique et libertés "La loi informatique et liberté N du 6 janvier 1978" modifiée en août 2004, s'applique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les informations de ce document font l'objet d'un traitement informatique et le licencié dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès du Secrétaire Général de l'asptt. Ces coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de s'opposer à leurs divulgations. Cession de droit à l'image Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation. Je ne souhaite pas recevoir d'information de la part de la FSASPTT. Je ne souhaite pas recevoir d'information de la part des partenaires de la FSASPTT. Assurance L'établissement d'une des 4 licences permet à son titulaire de bénéficier des assurances Responsabilité civile, Assistance et «Dommages corporels» souscrites par la FSASPTT. L'assurance «Dommages corporels» est facultative mais la FSASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique d'une activité sportive peuvent donner lieu à des accidents sur lesquels il convient de s'assurer par le biais d'une assurance «Dommages corporels». Le montant de cette assurance compris dans le prix de la licence FSASPTT est de 1,84 et dans celui de la licence FSASPTT associée est de 0,60. Il est de 0,35 dans la licence événementielle et de 0,45 dans la licence stage. Si vous ne souhaitez pas cette assurance dommages corporels, le montant de cette dernière sera déduit. Concernant la licence FSASPTT associée, il est précisé qu'en cas de refus d'adhésion aux garanties proposées par une autre fédération, l'assureur de la FSASPTT ne prendra pas en charge les risques refusés, et par conséquent refusera le dossier de sinistre. Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance : - De la notice d'assurance m'informant du résumé des garanties incluses dans le contrat d'assurance et adhérer au contrat national proposé par la FSASPTT (notice aussi disponible sur le site - Des statuts et règlement intérieur (disponible au secrétariat de l'association) Je satisfais à la visite médicale OBLIGATOIRE m'autorisant à pratiquer le ou les sports considérés. Refus d'assurance «Dommages corporels» En cas de refus de souscription de l'assurance «Dommages corporels», le club doit s'assurer que le bénéficiaire a bien pris connaissance des informations assurances figurant sur la notice d'information à conserver par le licencié et qu'il prend sa décision en toute connaissance de cause. Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance «Dommages corporels», il reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique d'une activité sportive pouvant porter atteinte à son intégrité physique et il coche la case ci-dessous. Je ne souhaite pas souscrire d'assurance «Dommages corporels» Autorisation parentale Je, soussigné(e), M. ou Mme représentant légal de : certifie lui donner l'autorisation de : - Se licencier à la FSASPTT et d'adhérer à l'asptt pour toutes les activités - Prendre place dans un véhicule de l'association, ou une voiture particulière, afin d'effectuer les déplacements nécessités par les compétitions sportives officielles, amicales ou de loisirs au cours de la saison. J'autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d'urgence. La personne à contacter en cas d'urgence est : N de téléphone : Comment avez-vous connu l'asptt? Affichage Forum Radio Autre Manifestations sportive Site Internet Presse Un ami JE DECLARE SUR L'HONNEUR L'EXACTITUDE DES INFORMATIONS PORTEES CI-DESSUS ET M'ENGAGE A RESPECTER LA REGLEMENTATION DE LA FEDERATION SPORTIVE DES ASPTT. A,..., le,... Signature obligatoire du demandeur ou du représentant légal (*) Champ obligatoire (1) Fonction publique ou assimilé : entreprise publique, salarié d'association (2) Identifiant RH pour les postiers

3 PARTIE RESERVEE A L'ASPTT MARSEILLE - MERCI DE NE PAS REMPLIR Déjà adhérent(e) sur la saison 2017/2018 à l'activité : Président de section Secrétaire de section Trésorier de section Membre du comité de section Bénévole Membre du Conseil d'administration de l'asptt Marseille Cadre technique Educateur/moniteur Arbitre/Officiel Salarié ASPTT Marseille Autres :... DECOMPOSITION DE LA COTISATION 1 - Adhésion statutaire ASPTT Licences FSASPTT (Tableau ) Licence Fédération délégataire Cotisation de l'activité... LICENCES FSASPTT Prix licences saison 2016/2017 Prix licence/adhérent Prix payé par l'adhérent licence FSASPTT Licence FSASPTT La Poste A PAYER (Total ) Réduction (A justifier*)... TOTAL PAYE (Total 5 + 6)... Licence FSASPTT Associé (Délégataire et affinitaire) Licence FSASPTT Associé bénévole Licence FSASPTT Associé La Poste (Délégataire et affinitaire) (*) Justification de la prise en charge : Licence FSASPTT Stage Licence FSASPTT Evènementielle 2 2 REDUCTION SRIAS PACA Moins 18 sur les adhésions annuelles pour les Fonctionnaires d'etat actifs ou retraités et leurs ayants droits Moins 50 sur les stages uniquement pour les enfants des Fonctionnaires d'etat. MODES DE REGLEMENT Espèces :... Carte bancaire... Paiement AWOO (Voile)... Chèque(s) - Montant :... Titulaire :... Numéro :... Banque :... Le paiement échelonné est accordé comme suit : 2 chèques par adhérents à un mois d'intervalle pour les activités fonctionnant à l'année sportive, l'intégralité de la cotisation doit être enregistrée avant le 31 décembre de l'année en cours. 1 er chèque - Titulaire Nom, Prénom :... Banque :... N du chèque :... Montant :... AUTRES MODES DE REGLEMENT Chèques vacances (Valeur x nombre) : 10 x = x = x = x =... ANNOTATIONS/COMMENTAIRES 2 ème chèque - Titulaire Nom, Prénom :... Banque :... N du chèque :... Montant :... Participation L'attitude du Conseil Départemental : Montant :... Coupon sport :... Ticket sport ASPTT Marseille :... Autres :...

4 CERTIFICAT MÉDICAL (Article L231-2 du code du sport) Je soussigné(e), docteur certifie avoir examiné ce jour M. M me né(e) le (jj/mm/aaaa) : et n avoir décelé aucune contre-indication à la pratique du handball en compétition ou en loisir. Date (jj/mm/aaaa) : Signature et tampon du praticien obligatoires Données morphologiques facultatives communiquées pour permettre une analyse globale fédérale anonymée :

5 AUTORISATION PARENTALE SAISON - Je soussigné, parent ou représentant légal du mineur ou majeur protégé, autorise l adhésion de mon enfant à la FFHandball pour les pratiques sollicitées et dans le respect des règlements fédéraux. En outre, si cela était nécessaire, j autorise le transfert de mon enfant à l hôpital par un service d urgence (pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie. Dans le cas où mon enfant sollicite une licence «pratiquant», notamment en compétitions : Conformément aux dispositions de l article R du Code du sport, j autorise je n autorise pas tout préleveur, agréé par l Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la Fédération internationale (IHF) ou la Fédération européenne de handball (EHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé. dans ce cas : Je reconnais avoir pris connaissance que l absence d autorisation parentale pour le mode de prélèvement susvisé est constitutif d un refus de soumettre mon enfant à ce contrôle antidopage et est susceptible d entraîner des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme pour la 1 re infraction) Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d adhésion à la FFHandball et les accepte. Nom et prénom du représentant légal : Nom et prénom du mineur ou majeur protégé : Date (jj/mm/aaaa) : Signature : Fait à :

6 HANDBALL Commande des équipements «licence» Nom : Prénom : Année de Naissance : Taille chaussettes : _ Taille short : Taille tee-shirt : _ A transmettre par mail : aspttmarseillehandball@ gmail.com ou à remettre lors de votre inscription. Merci. AS PTT MAR S E ILLE HANDBALL

7 ATTESTATION - QUESTIONNAIRE DE SANTÉ Pour le renouvellement de ma licence Handball Dans le cadre de la demande de renouvellement de ma licence auprès de la FFHandball, je soussigné atteste avoir rempli le Questionnaire de santé fixé par arrêté du ministre chargé des sports daté du 20 avril 2017 et publié au Journal officiel du 4 mai Dans le respect du secret médical, je conserve strictement personnel ledit questionnaire et m engage à remettre la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence. Conformément aux dispositions de l article D du Code du sport, J ai répondu NON à chacune des rubriques du questionnaire J ai répondu OUI à une ou plusieurs rubriques du questionnaire dans ce cas : je transmets la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence dans ce cas : je suis informé que je dois produire à mon club un certificat médical attestant l absence de contre-indication à la pratique du handball, établi après le 1 er juin. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions réglementaires de la FFHandball relatives au certificat médical (article 30.2 des règlements généraux et articles 9 à 16 du règlement médical), disponibles dans l Annuaire sur le site Internet de la fédération). NOM et prénom : Date (jj/mm/aaaa) : Signature : Fait à : Dans le cas où le licencié concerné est mineur : Nom et prénom du représentant légal : Date (jj/mm/aaaa) : Signature : Fait à :

8 Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d'une licence sportive Le ministre de la ville, de la jeunesse et des sports, Vu le code du sport, notamment ses articles L à L et D à D , Annexe II-22 (Art. A ) du Code du sport Renouvellement de licence d'une fédération sportive Questionnaire de santé QS-SPORT Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : OUI NON 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avezvous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? À ce jour : 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive? NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.