TROUBLE DU SOMMEIL CHEZ L ENFANT

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Xavier Sénéchal
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1 TROUBLE DU SOMMEIL CHEZ L ENFANT Hélène De Leersnyder Pédiatre Consultation «sommeil» Hôpital Necker. Paris Atelier Sommeil Enfant SNCLF-SFRMS Paris 12 Mars 2009

2 Quel enjeu? Sommeil:» 1/3 de la vie des adultes» 9 à 12 heures par jour chez l enfant Trouble du sommeil Peut être un élément diagnostic Mais surtout :» Entraîne agitation et angoisse» Retentit sur le comportement diurne» Gène les apprentissages» Perturbe durablement le sommeil des parents» Met en jeu l équilibre familial

Trouble du sommeil Peut être un élément diagnostic Mais surtout :» Entraîne

3 Sommeil de l enfant Les cycles du sommeil sont en place dès l âge de 6 mois La durée de sommeil est variable en fonction de l âge et d un enfant à l autre : De 1 à 6 ans : 10 heures la nuit. Les siestes sont le régulateur des besoins de sommeil 2 siestes (matin, a.midi) jusqu à mois 1 sieste (a.midi) jusqu à 4 ans De 6 à 10 ans: 9-10 heures la nuit Après 10 ans: 9 heures Après 13 ans : 8 heures, mais besoin de siestes Petits et gros dormeurs, lève tôt et couche tard

Les siestes sont le régulateur des besoins de sommeil 2 siestes (matin, a.midi) jusqu à 15-18 mois 1 sieste (a.

4 Clinique du trouble du sommeil A condition de les rechercher, les troubles du sommeil sont: Constants dans certaines pathologies: Angelman, Smith-Magenis, Rett tardif, Très fréquents (> 60%) dans les maladies neurologiques génétiques ou non et dans les épilepsies Persistants après 5 ans (/ enfants sans handicap) chez les personnes déficientes intellectuelle et chez les patients atteints de troubles envahissants du développement

neurologiques génétiques ou non et dans les épilepsies Persistants après 5 ans (/ enfants sans handicap)

5 Causes organiques Éliminer les manifestations douloureuses Reflux gastro-oesophagien Douleurs posturales, osseuses, musculaires Douleurs dentaires Cephalées Tout phénomène douloureux qui réveille la nuit impose des explorations complémentaires +++ Les causes respiratoires Asthme, encombrement bronchique Pathologies associées propres à chaque personne en fonction du handicap

réveille la nuit impose des explorations complémentaires +++ Les causes respiratoires Asthme,

6 Causes O.R.L. Causes organiques Apnées du sommeil : Hypertrophie amygdalienne, trisomie 21, syndrome de Prader-Willi (obésité) Apnées répétées, durée: + de 15 secondes Ronflement, respiration bouche ouverte, transpiration Morcellement du sommeil : micro-réveils, sommeil agité Croissance staturo-pondérale insuffisante Souvent: irritabilité, agitation, dans la journée

Prader-Willi (obésité) Apnées répétées, durée: + de 15 secondes Ronflement, respiration

7 Causes organiques Epilepsie Tout réveil anormal dans des maladies neurologiques doit faire pratiquer un EEG Syndrome d Angelman, avec une désorganisation du tracé EEG (activité delta frontale, et théta rythmique) Syndrome de Pointe Ondes Continues du sommeil Maladie de Bourneville: syndrome de West, autres crises Autisme Désorganisation du sommeil Syndrome de Rett, dans la phase tardive, s accompagne d épilepsie et d anomalies respiratoires (apnées, hyperventilation). Polysomnographie

Continues du sommeil Maladie de Bourneville: syndrome de West, autres crises Autisme Désorganisation du sommeil Syndrome

8 Contexte environnemental : la journée Dans la journée: Prise en charge ( centre, école, hôpital de jour) Activités supplémentaires (orthophonie, psycho-motricité, musicothérapie..) Siestes et inactivité (dépression hypersomnie diurne ) Temps libre passif Transports (somnolence)

(orthophonie, psycho-motricité, musicothérapie.

9 Contexte environnemental : le soir Chez l enfant : Dans la soirée: Quelle organisation de la soirée? (repas, toilette, télévision, ordinateur) Quelle organisation familiale? Quelle place de l enfant dans la fratrie? Déterminer les besoins de sommeil de l enfant En fonction de son âge En fonction de ses activités En fonction des saisons et des jours de la semaine ou des périodes de vacances

Quelle place de l enfant dans la fratrie?

10 Trouble du rythme circadien Incompatibilité entre l horloge biologique des patients et l horloge réelle Syndrome de Smith-Magenis Retard psychomoteur Retard de langage Troubles du comportement Troubles du sommeil majeurs Inversion du rythme circadien de la mélatonine: pic de sécrétion à midi

psychomoteur Retard de langage Troubles du comportement Troubles du

11 SYNDROME DE SMITH-MAGENIS Prévalence: 1/ Délétion 17p11.2 Dysmorphie modérée Retard mental : QI Retard de langage avec voix rauque, dysfonctionnement oro-moteur Troubles du comportement: Hyperactivité et déficit de l attention Impulsivité Colères clastiques Pas d acquisition de la propreté

rauque, dysfonctionnement oro-moteur Troubles du comportement:

12 SECRETION CIRCADIENNE DE LA MELATONINE SMS (n=18) contrôles (n=15) Pic de sécrétion : 12 h ± 1 24 h ± 1 (96 pg/ml ± 48) (76 pg/ml ±46) Début de sécrétion : 6 h ± 2 21h ± 1 Second pic: 18 h ±1 Fin de sécrétion : 20h ± 1 4 h ± 1 INVERSION DU RYTHME CIRCADIEN

pg/ml ±46) Début de sécrétion : 6 h ± 2 21h ± 1 Second pic: 18

13 SMS: Rythme de sécrétion de la mélatonine siestes Témoins SMS melatonin pg/ml Colères Fatigue Hyperactivité Attaques de sommeil h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 24h 2h 4h 6h 8h

14 SMS: Hypothèses thérapeutiques Bétas-Bloquants Mélatonine SMS Control melatonin pg/ml h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 24h 2h 4h 6h 8h

15 10000 J3: melatonine Melatonine pg/ml J1: sans traitement 10 J2: béta-bloquant 1 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 24h 2h 4h 6h 8h

16 Trouble du rythme circadien Décalage entre l horloge biologique des patients et l horloge réelle Avance de phase > retard de phase Age réel de l enfant Épuisement familial

17 Avance et retard de phase TED - Autisme Handicap neurologique

18 Trouble du rythme circadien Décalage entre l horloge biologique des patients et l horloge réelle Somnolence diurne excessive Syndrome narcoleptique (maladies neurodégénératives): endormissement en sommeil paradoxal, pas de cataplexie Hypersomnie idiopathique ++ : accès de somnolence, Siestes répétées Insomnies silencieuses Dépression +++

neurodégénératives): endormissement en sommeil paradoxal, pas de cataplexie

19 L HORLOGE BIOLOGIQUE Hypothalamus ventro-median 24,6 h 25,3 h Noyaux suprachiasmatiques Temperature ACTH-Cortisol Sommeil paradoxal Veille - sommeil Sommeil lent STH

20 L HORLOGE BIOLOGIQUE Altenance jour-nuit 25 H. Heure de lever +++ Horaires de repas 24 H. Ecole+++ Rythmes sociaux Les donneurs de temps

21 Quel trouble du sommeil? Trouble de l endormissement Troubles de séparation Angoisses Anxiété (rôle des hospitalisations, des changements de mode de garde, de centre, déménagement ) Enfants/ adultes dépendants Liens fusionnels mère-père-enfant: le lien console, le lien répare Penser à questionner l enfant/ l adulte Temps passé au lit / besoin de sommeil

22 Quel trouble du sommeil? Trouble de l endormissement Que faire chez l enfant? Instaurer un rituel bref, importance de la régularité Savoir être ferme Éviter absolument le contact physique Aménager la chambre Ne pas minimiser, anticiper et expliquer tous les changements: familiaux, vacances, rentrée scolaire, déménagements. Déterminer l heure idéale du lever (horloge biologique, chronothérapie)

23 Quel trouble du sommeil? Trouble endormissement + Réveils Réveils nocturnes endormissement Rituel++ Contact physique Angoisses latence Rituel++ Contact physique Angoisse latence Rituel++ Contact physique Angoisse

24 Quel trouble du sommeil? Réveil nocturne Heure du coucher? Age de l enfant? Siestes? Activité diurne? 11 ans Heure du lever? La semaine, le WE Transport? 19 h 30 5 h 6 h 7 h

25 Parasomnies Rythmies Terreurs nocturnes- Somnambulisme Bruxisme- Somniloquie Sommeil lent Réveils nocturnes 60 mn-90 mn... Cauchemars Sommeil paradoxal latence Cauchemars Début de nuit Fin de nuit

26 Traitement des troubles du sommeil La mélatonine Peu d études de la mélatonine plasmatique dans l autisme, les maladies génétiques, la déficience intellectuelle Le taux de mélatonine plasmatique est variable selon les individus et selon l âge Le traitement par la mélatonine renforce l action physiologique de cette hormone

27 Traitement des troubles du sommeil La mélatonine Mélatonine à action immédiate Facilite l endormissement Dose efficace: 1 à 5 mg, variable selon les patients Majore le pic physiologique de la mélatonine Très bonne tolérance, pas d effet secondaire Pas de somnolence diurne Accoutumance?

28 Traitement des troubles du sommeil La mélatonine Une deuxième dose peut être proposée Si réveil avant 2 heures du matin Pas de somnolence diurne Prescription sans AMM, ni ATU. Préparation du produit actif, synthétique Simple à fabriquer sous forme de gélules. Achat sur Internet?

29 Traitement des troubles du sommeil La mélatonine Mélatonine à libération prolongée (Circadin): Facilite l endormissement Dose efficace: 2 à 6 mg, variable selon les patients Retarde le pic de mélatonine et le maintient en plateau quelques heures pendant la nuit Très bonne tolérance, pas d effet secondaire Accoutumance?

30 Traitement des troubles du sommeil La mélatonine Mélatonine à libération prolongée Prescription hors AMM. En vente en pharmacie Non remboursée actuellement Possibilité d une demande de dérogation à l agence du médicament

31 Traitement des troubles du sommeil Les autres traitements Des traitements anciens Antihistaminiques (atarax * ), phénothiazine (théralène * ), niaprazine (nopron * ) Pas d essai thérapeutique chez l enfant avec retard mental Les hypnotiques Utilisés hors AMM chez le grand enfant Pas d essai thérapeutique Aucun dosage pour l enfant

32 Les autres traitements Les neuroleptiques (Nozinan *, Dipiperon *, Risperdal *, Haldol *.) Facilitent le sommeil Durée d action prolongée Agissent sur le comportement Effets secondaires, accoutumance Anxiolytiques Pas d AMM chez l enfant Antidépresseurs (Laroxyl *, Tofranil *, Prozac *, Deroxat *...) Pas d AMM chez l enfant

33 Sommeil et prise en charge familiale L enfant malade ou déficient intellectuel mobilise l énergie familiale Familles formidables Familles fatiguées, déprimées La prise en charge médicamenteuse s accompagne toujours d un accompagnement Prise en charge familiale Consultations de suivi Psychothérapie Pour l enfant Psychothérapie de soutien Pour les parents

34 Conclusion La prise en charge de l enfant et de sa famille est un impératif d une médecine de qualité L écoute du symptôme «trouble du sommeil» permet l accompagnement de l enfant et des familles La mélatonine peut aider la prise en charge mais: La mise au point de nouveaux essais thérapeutiques est indispensable

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