Radiothérapie stéréotaxique des localisations osseuses

Transcription

1 Radiothérapie stéréotaxique des localisations osseuses Yoann POINTREAU Institut inter-régional de Cancérologie - Le Mans CHRU Bretonneau Tours 1

2 Déclaration d intérêts NOVARTIS TAKEDA ROCHE SANOFI ARCHIMEDES/KYOWA KIRIN MSD PIERRE FABRE BMS JANSSEN AMGEN CHUGAI MERCK 2

3 CONTEXTE Localisation osseuse fréquente (synchrone ou à distance) Longs survivants Nombreux cancers ostéophiles (Sein+++ et prostate) mais penser à refaire des biopsies si doute Asymptomatique ou symptomatique Rachis, os plats, os longs «Unique» (macroscopique) ou multiples Combinaison avec les traitements systémiques (attention en concomitant)

4 Stratégies de prise en charge 1. Chirurgie 2. Radiologie interventionnelle 3. Radiothérapie Externe 4. Radiothérapie Métabolique 5. Biphosphonates anti Rank L 6. Antalgiques Courtesy G.Bera

5 HAS 2006 Le service attendu de la stéréotaxie extracrânienne est estimé : suffisant dans les indications suivantes: tumeurs du rachis Tumeurs bronchopulmonaires tumeurs primitives T1 T2 N0 M0 et métastase bronchopulmonaire à croissance lente avec tumeur primitive contrôlée. non déterminé dans les indications suivantes : tumeurs hépatiques traitement symptomatique antalgique, décompressif

6 TRAITEMENTS META OS De la compression médullaire De la fracture De la douleur Combinés : chir, TS, RTE, autre Objectifs: fonctionnel, palliatif ou «curatif» Place de la stéréot?

7 Pourquoi en stéréot? Délivrance d une dose ablative y compris pour tumeurs dites radiorésistantes (méta rein, mélanome) Cf diapo suivante Efficacité maximale «Bon» pronostic des patients en l absence de lésions viscérales Maitrise technique et OAR Ambulatoire Peu invasive Accessibilité de plus en plus grande

8 Comment sélectionner? Lésion en apparence unique+++ Vs multiples Site de la lésion Taille Longue survie attendue Intervalle libre Fonction du primitif? (Histoire naturelle?) Terrain/Comorbidités Présentation clinique (tassement, épidurite, fracture, douleur )

9 Comment sélectionner Indications A chaque fois que possible? Fonction de l accès? Rachis: Indications: 2 segments vertébraux, reliquat postopératoire, récidive Contre-indications: instabilité rachidienne, compression, déficit neurologique rapidement progressif, RT métabolique < 1 mois, RT focale < 3 mois et/ou espérance de vie < 3 mois

10 Comment sélectionner Les outils Scores de Tokuhashi Tokuhashi Spine 1990

11 Comment sélectionner Les outils Des patients longs survivants

12 Comment sélectionner Les volumes Attention à la contention Attention à la précision de la fusion+++ IRM T1/T2 CTV : corps vertébral si GTV dans corps vertébral ou CTV = éléments postérieurs si lame et/ou pédicule et/ou apophyse épineuse et PTV = CTV PTV : GTV + 3mm si extensions tissus mous Koyfman IJROBP 2012, Weksberg IJROBP 2012

13 Comment sélectionner Les volumes Cox Rouge 2012

14 Comment sélectionner Les volumes

15 Comment sélectionner Les volumes Pour les lésions non rachidiennes, pas de recommandations établies S aider de l ensemble de l imagerie Définition d un PTV propre à chaque centre (2 à 5 mm) Koyfman IJROBP 2012, Weksberg IJROBP 2012

16 Comment sélectionner Les OAR Moelle, contourage du cordon 6 mm (au moins) au dessus et en dessous du PTV Organes en fonction de la topographie Œsophage pour rachis thoracique Cavité abdo Vessie, rectum. Koyfman IJROBP 2012, Weksberg IJROBP 2012

17 Comment sélectionner «La dose» Nombreux schémas! Souvent 3 x 8 à 3 x 10 Gy mais aussi Chang 5x6Gy Choi 1x20Gy ou 5x 6Gy Gerszten 12.5 à 25Gy SRT Yamada 1x18 à 24Gy Zelefsky 1x18 à 24Gy ou 3x8Gy

18 Comment sélectionner La dosi Sur accélérateurs standards Fx fixes conformés Fx fixes modulés Arcthérapie Fx fixes conformés Arcthérapie dynamique Coplanaires ou non coplanaires Sur appareils dédiés type CyberKnife Fx multiples

19 Comment sélectionner La dosi

20 Comment sélectionner La dosi

21 Comment sélectionner La dosi Courtesy A Arnaud

22 Comment sélectionner La dosi Courtesy A Arnaud

23 Comment valider La dosi Binôme médecins / Physiciens IC/nCI/HI/R50 Contraintes aux OAR

24 5 FRACTIONS 3 FRACTIONS 1 FRACTION Comment valider La dosi Grimm et al. Organes Dmax HDV Moelle épinière 1200 cgy-1400 cgy 1000 cgy dans moins de mm3 700 cgy dans moins de mm3 Gros vaisseaux 3700 cgy 3100 cgy dans moins de mm3 Œsophage 1600 cgy 1200 cgy dans moins de 5000 mm3 Intestin grêle 1200 cgy Moelle épinière 1900 cgy-2400 cgy 1800 cgy dans moins de 250 mm cgy dans moins de 1000 mm3 Gros vaisseaux 4500 cgy 3900 cgy dans moins de mm3 Œsophage 2700 cgy 2100 cgy dans moins de 5000 mm3 Intestin grêle * cgy 2100 cgy dans moins de 5000 mm3 Moelle épinière 2400 cgy-3000 cgy 2250 cgy dans moins de 250 mm cgy dans moins de 1000 mm3 Gros vaisseaux 5300 cgy 4700 cgy dans moins de mm3 Œsophage 3500 cgy 2750 cgy dans moins de 5000 mm3

25 Le traitement Présence au poste Médecins physiciens Manip Dossier technique Kv/Kv CBCT millimétrique pré et post ttt Imagerie Rx (CyberK, BrainLab)

26 Le traitement Tracking (CyberK) Xsight Spine Tracking System Déformation enregistrée sur les structures anatomiques osseuses

27 Les résultats Nombreux biais (différentes techniques) 500 patients Radiochir 12.5Gy 20 Gy / CyberK Isodose 80% Suivi médian 3-53 Mois (médian 21 mois) Contrôle douleur à long terme 86% Contrôle tumoral à long terme 90% Gerszten Spine

28 Les résultats 149 patients au MDAnderson 27 à 30 Gy en 3 fractions / LINAC Réduction de la consommation d opioïdes Survie sans progression 80.5% à 1 an Survie sans progression 72.4% à 2 ans Pas de toxicité grade 4 Pas de toxicité médullaire tardive Wan Lancet Oncol 2012

29 Les résultats Gerszten Spine 2009; Sohn-J Korean Neurosurg

30 Les résultats Sur le contrôle local Récidives : 0-13% Médiane 8 mois Effet dose : taux + élevé de récidives 16 Gy Dose recommandée Gy en 1 fraction (fourchette étroite) ou 27 Gy en 3 Wang Lancet oncol 2012Koyfman IJROBP 2013

31 Les résultats Sur le contrôle local Echecs locaux : pédicules, apophyses, espace épidural, notamment si volume cible réduit et distance tumeur canal 1 mm 1 seule étude comparative : irradiation du corps vertébral > GTV Doses : 18-24Gy en 1 à Gy en 3 fractions Myélopathie 7/400 : ne pas dépasser 10 Gy en 1 séance ni 35 Gy2 en 5 Wang 2012 Patel 2012, Saghal

32 Les résultats Sur la toxicité et risque de tassement secondaire Radiochirurgie Gy 20% (vs 2% / 3D?) D autant + élevé que lytique 30% du corps vertebral (risque 25%) T10 sacrum Ostéoporose, ttts hormonaux, âge Score de Taneichi (Cf. infra)? Consolider : ciment et irradiation, avant / après? Taneichi 1997, Rief 2013

33 Les résultats Sur le risque de tassement secondaire Score de Taneichi Taneichi 1997

34 Les résultats Sur le risque de tassement secondaire

35 Les résultats 252 patients pour 410 vertèbres Suivi médian de 11.5 mois 57 Fractures = 14% dont 27 nouvelles et 30 progressions Délai médian d apparition 2.46 Mois Et 65% dans les 4 premiers mois Facteurs de risque = dose par fraction > 24 Gy Et aussi tumeur lytique, fracture pré-existante, instabilité V

36 Les résultats Sur les autres sites osseux Niveaux de preuve faible (cas clinique ) 15 ou 18 Gy en 1 fraction sacrum, iliaque: soulagement des douleurs 0 toxicité à 6 mois Gibbs Gerstzen 2003

37 Enquête pratiques Françaises Enquête nationale sur 31 Centres de Avril à Juin 2016 Le patient idéal Bon état général Espérance de vie longue Néoplasie primitive contrôlée Oligométastatique 61 Schémas de prescription Schéma le plus fréquent 3 x 10 Gy mais médiane à 27Gy. Ou 5 x 7Gy / en général sur la 80% Délinéation : 2/3 des centres = consensus de délinéation de l ISRC (International Spine Radiosurgery Consortium) relatif au CTV = Cox Marge PTV de 1 à 3 mm A Arnaud Bleu In press

38 Construire du niveau de preuve Conclusion temporaire Sélection des malades Oligométa <4 Rachis et extra rachis Rapport efficacité / morbidité favorable Sélection des endpoints et follow up Faire des RCP OS? En développement

39 REIRRADIATIONS OSSEUSES

40 Rachis Attention à la ME 20% de réponse complète / 3D vs 76% contrôle local / stéréotaxie Effet dose (27-30 en 3) Rôle majeur de la stéréot - Efficacité (douleur : 40 à 90 % / neuro : 30 à 100%) - Contrôle local : 90% - Tolérance : neuro < 5% (> G2 :exceptionnel) Wong, Radiother Oncol 2013, Sahgal, IJROBP 012, Nieder, IJROBP 2006

41 EN PRATIQUE GTV CTV selon les reco PTV OAR Etre rigoureux et répétitifs Suivre les patients: clinique, imagerie S évaluer Registre national Wong, Radiother Oncol 2013, Sahgal, IJROBP 012, Nieder, IJROBP 2006

42 CONCLUSION(S) Stéréotaxie = champ d investigation Nouvelles approches de la maladie oligométastatique Applicable à de nombreuses localisations Encore trop faible niveau de preuve pour en faire des standards Nécessité d approches rigoureuses et scientifiques Définition de protocoles stricts Dose totale, fractionnement, étalement Changement de paradigme Du palliatif au curatif

43 Merci Institut interrégional de Cancérologie ILC - Le Mans ILC Chartes ILC Laval ILC - Caen Centre Henry Kaplan CHRU Tours