ATELIER MISE EN SITUATION. Comment intégrer les Bonnes Pratiques d analyse pharmaceutique

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1 ATELIER MISE EN SITUATION Comment intégrer les Bonnes Pratiques d analyse pharmaceutique

2 Patient : Madame M. 90A est hospitalisée le 12/03/2014 dans le service de Cardio/Pneumologie Traitement à l entrée : AMLODIPINE 5 MG GELULE COSOPT COLLYRE FL 5 ML DISCOTRINE 5 MG/24H DORZOLAMIDE 2% COLLYRE FL 5ML DRIPTANE 5 MG CP GAVISCON SACHET 10 ML IMOVANE 7,5 MG CP INEXIUM 40 MG CP KARDEGIC 75 MG SACHET LOSARTAN 50 MG CP LUMIGAN 0,1% COLLYRE FL 3 ML PHYSIOTENS 0,2MG CP SEROPLEX 10 MG CP TEMERIT 5 MG CP 1 gélule à 7h 1 dispositif transdermique à 7h, 1 comprimé à 18h 1 sachet à 7h, 1 sachet à 12h, 1 sachet à 18h 1.5 comprimé à 23h 1 sachet à 12h 1 goutte à 18h 1 comprimé à 12h 0.5 comprimé à 7h

3 Patient : Madame M. 90A est hospitalisée le 12/03/2014 dans le service de Cardio/Pneumologie du CH d Aubagne Motif d hospitalisation : Syndrome confusionnel inaugural aggravé d'une insuffisance respiratoire chronique cliniquement décompensée Patiente habituellement autonome à domicile ATCD - HTA - Insuffisance respiratoire chronique - Sd anxio-dépressif - Hernie hiatale - Constipation chronique - Cataracte Bilan biologique : Créatininémie 70 µmol/l Leucocytes 16,1 G/L PNN 11,9 G/L BNP 200 pg/ml

4 Objectifs thérapeutiques? Traitement ATB / infection bronchique associé à aérosolthérapie symptomatique Ajout : AMOXICILLINE + AC CLAV 1G/200MG INJ 1 g à 7h, 1 g à 15h, 1 g à 23h - après ECBU IPRATROPIUM 0,5MG/2ML DOSE INHAL AD VENTOLINE 5 MG/2,5 ML DOSE INHAL AD Traitement d une DCA modérée Ajout : LASILIX 40 MG CP Prévention TVP milieu médical Ajout : LOVENOX 4000 UI/0,4 ML SERINGUE INJ 1 seringue pré-remplie par jour

5 Objectifs thérapeutiques? (suite) Bilan sd confusionnel Scanner : Atrophie corticale prédominante frontale. Anomalie de développement veineux frontal gauche. Epanchement pleural bilatéral et une volumineuse hernie hiatale Le médecin pense alors à une cause médicamenteuse. Il vous appelle

6 Quels médicaments potentiellement pourvoyeurs d un sd confusionnel?? AMLODIPINE 5 MG GELULE COSOPT COLLYRE FL 5 ML DISCOTRINE 5 MG/24H DORZOLAMIDE 2% COLLYRE FL 5ML DRIPTANE 5 MG CP GAVISCON SACHET 10 ML IMOVANE 7,5 MG CP INEXIUM 40 MG CP KARDEGIC 75 MG SACHET LASILIX 40 MG CP LOSARTAN 50 MG CP LUMIGAN 0,1% COLLYRE FL 3 ML PHYSIOTENS 0,2MG CP SEROPLEX 10 MG CP TEMERIT 5 MG CP PARACETAMOL 500 MG CP SODIUM CHL 0,9% 500ML INJECTABLE AMOXICILLINE + AC CLAV 1G/200MG INJ IPRATROPIUM 0,5MG/2ML DOSE INHAL VENTOLINE 5 MG/2,5 ML DOSE INHAL 1 gélule à 7h 1 dispositif transdermique à 7h, 1 comprimé à 18h 1 sachet à 7h, 1 sachet à 12h, 1 sachet à 18h 1.5 comprimé à 23h 1 sachet à 12h 1 goutte à 18h 1 comprimé à 12h 0.5 comprimé à 7h 2 comprimé toutes les 6 heures (Si besoin) 1 poche par jour - En SC 1 g à 7h, 1 g à 15h, 1 g à 23h - après ECBU

7 Quels médicaments potentiellement pourvoyeurs d un sd confusionnel?? AMLODIPINE 5 MG GELULE COSOPT COLLYRE FL 5 ML DISCOTRINE 5 MG/24H DORZOLAMIDE 2% COLLYRE FL 5ML DRIPTANE 5 MG CP GAVISCON SACHET 10 ML 1 gélule à 7h 1 dispositif transdermique à 7h, 1 comprimé à 18h 1 sachet à 7h, 1 sachet à 12h, 1 sachet à 18h IMOVANE 7,5 MG CP INEXIUM 40 MG CP KARDEGIC 75 MG SACHET LASILIX 40 MG CP LOSARTAN 50 MG CP LUMIGAN 0,1% COLLYRE FL 3 ML PHYSIOTENS 0,2MG CP SEROPLEX 10 MG CP TEMERIT 5 MG CP 1.5 comprimé à 23h 1 sachet à 12h 1 goutte à 18h 1 comprimé à 12h 0.5 comprimé à 7h Que proposez vous? PARACETAMOL 500 MG CP SODIUM CHL 0,9% 500ML INJECTABLE AMOXICILLINE + AC CLAV 1G/200MG INJ IPRATROPIUM 0,5MG/2ML DOSE INHAL VENTOLINE 5 MG/2,5 ML DOSE INHAL 2 comprimé toutes les 6 heures (Si besoin) 1 poche par jour - En SC 1 g à 7h, 1 g à 15h, 1 g à 23h - après ECBU

8 Quels médicaments potentiellement pourvoyeurs d un sd confusionnel?? AMLODIPINE 5 MG GELULE 1 gélule à 7h COSOPT COLLYRE FL 5 ML DISCOTRINE 5 MG/24H DORZOLAMIDE 2% COLLYRE FL 5ML DRIPTANE 5 MG CP GAVISCON SACHET 10 ML IMOVANE 7,5 MG CP INEXIUM 40 MG CP KARDEGIC 75 MG SACHET LASILIX 40 MG CP LOSARTAN 50 MG CP LUMIGAN 0,1% COLLYRE FL 3 ML PHYSIOTENS 0,2MG CP SEROPLEX 10 MG CP TEMERIT 5 MG CP PARACETAMOL 500 MG CP SODIUM CHL 0,9% 500ML INJECTABLE AMOXICILLINE + AC CLAV 1G/200MG INJ IPRATROPIUM 0,5MG/2ML DOSE INHAL 1 dispositif transdermique à 7h, 1 comprimé à 18h => ARRET (=Médicament à forte activité anticholinergique notamment à l origine de confusions) Indication non retrouvée 1 sachet à 7h, 1 sachet à 12h, 1 sachet à 18h 1.5 comprimé à 23h => SURDOSAGE => Diminution de la posologie à 0.5cp à 23h en si besoin => SURDOSAGE : => posologie à réévaluer en fonction de l indication : proposer passage à Inexium 20 (penser au risque d hyponatrémie) 1 sachet à 12h 1 goutte à 18h 1 comprimé à 12h 0.5 comprimé à 7h => Sous-dosage => Proposition d arrêt (penser au risque d hyponatrémie source potentielle de confusion chez la personne âgée) 2 comprimé toutes les 6 heures (Si besoin) 1 poche par jour - En SC 1 g à 7h, 1 g à 15h, 1 g à 23h - après ECBU VENTOLINE 5 MG/2,5 ML DOSE INHAL

9 Autre iatrogénie médicamenteuse? AMLODIPINE 5 MG GELULE COSOPT COLLYRE FL 5 ML DISCOTRINE 5 MG/24H DORZOLAMIDE 2% COLLYRE FL 5ML GAVISCON SACHET 10 ML IMOVANE 7,5 MG CP INEXIUM 20 MG CP KARDEGIC 75 MG SACHET LASILIX 40 MG CP LOSARTAN 50 MG CP LUMIGAN 0,1% COLLYRE FL 3 ML PHYSIOTENS 0,2MG CP TEMERIT 5 MG CP PARACETAMOL 500 MG CP 1 gélule à 7h 1 dispositif transdermique à 7h 1 sachet à 7h, 1 sachet à 12h, 1 sachet à 18h 0.5 comprimé à 23h 1 sachet à 12h 1 goutte à 18h 1 comprimé à 12h 2 comprimé toutes les 6 heures (Si besoin) SODIUM CHL 0,9% 500ML INJECTABLE 1 poche par jour - En SC AMOXICILLINE + AC CLAV 1G/200MG INJ 1 g à 7h, 1 g à 15h, 1 g à 23h - après ECBU IPRATROPIUM 0,5MG/2ML DOSE INHAL VENTOLINE 5 MG/2,5 ML DOSE INHAL

10 Iatrogénie médicamenteuse à prendre en compte (A discuter avec Médecin selon AMLODIPINE 5 MG GELULE 1 gélule à 7h l évolution/l état clinique du patient) COSOPT COLLYRE FL 5 ML DISCOTRINE 5 MG/24H DORZOLAMIDE 2% COLLYRE FL 5ML GAVISCON SACHET 10 ML IMOVANE 7,5 MG CP INEXIUM 20 MG CP KARDEGIC 75 MG SACHET LASILIX 40 MG CP LOSARTAN 50 MG CP 1 dispositif transdermique à 7h 1 sachet à 7h, 1 sachet à 12h, 1 sachet à 18h 0.5 comprimé à 23h 1 sachet à 12h LUMIGAN 0,1% COLLYRE FL 3 ML PHYSIOTENS 0,2MG CP = MPI>75A TEMERIT 5 MG CP 1 goutte à 18h 1 comprimé à 12h = Liste MPI de Laroche : Personnes âgées plus sensibles aux EI des Antihypertenseurs à action centrale, notamment : effet sédatif central, hypotension, bradycardie, syncope PARACETAMOL 500 MG CP 2 comprimé toutes les 6 heures (Si besoin) SODIUM CHL 0,9% 500ML INJECTABLE 1 poche par jour - En SC AMOXICILLINE + AC CLAV 1G/200MG INJ 1 g à 7h, 1 g à 15h, 1 g à 23h - après ECBU IPRATROPIUM 0,5MG/2ML DOSE INHAL = Critère STOPP VENTOLINE 5 MG/2,5 ML DOSE INHAL D3. Bromure d ipratropium en présence d un glaucome (peut exacerber le glaucome)

11 Autre évolution des traitements dans le service : Le 14/03/2014, AMLODIPINE 5 MG GELULE 1 gélule à 7h, 1 gélule à 18h Le 17/03/2014, avant de monter dans le service, vous regarder le dernier bilan biologique

12 Date prél. : 17/03/ :50 leucocytes H 12,51 giga/l 4,00-10,00 érythrocytes 4,81 téra/l 3,80-5,40 hémoglobine B 11,3 g/dl 12,5-15,5 hématocrite 37,5 % 37,0-47,0 VGM B 77,9 fl 82,0-98,0 TGMH B 23,5 pg 27,0-48,0 CCMH B 30,2 g/dl 32,0-36,0 IDC 15,9 % 11,0-16,0 Plaquettes 244 giga/l Vol.moy.plaq 7,6 fl 6,0-10,0 P.Neutro% 84,7 % P.neutro# H 10,60 giga/l 1,50-7,50 P.eosino% 3,5 % P.eosino# H 0,44 giga/l 0,04-0,40 P.Baso% 0,1 % P.baso# 0,01 giga/l 0,00-0,20 Lympho% 6,5 % Lympho# B 0,81 giga/l 1,50-5,00 Mono% 5,1 % Mono# 0,64 giga/l 0,20-0,80 Urée H 14,0 mmol/l 2,5-7,5 Créatinine 68 µmol/l Sodium 143 mmol/l Potassium B 2,9 mmol/l 3,5-5,0 Chlore 102 mmol/l CRP Ultra Sensible H 128 mg/l 0-3 BNP pg/ml Que préparez vous comme IP?

13 Le médecin était en train d arrêter le Lasilix (devant la normalisation du BNP et l hypok) à votre arrivée dans le service +Ajout : DIFFU K 600MG LP GELULE 2 cp à 7h, 2 cp à 12h, 2 cp à 18h pendant 2 jours Attention à la formulation de vos IP en Cardio sur les médicaments de cardiologie, le spécialiste les manie tous les jours! (A éviter par écrit ). Les iono sont particulièrement surveillés en cardio! La plus-value pharmaceutique est d avantage attendue et appréciée sur les autres thérapeutiques...

14 Evolution dans le service : Le 21/03/2014, vous entendez dire une IDE que Mme M. n a plus de selles depuis près de 3J Elle présente un terrain de constipation chronique. Mais elle avait régulièrement des selles avant son hospitalisation Le médecin trouve un fécalome. Quel est votre avis?

15 Critère STOPP Critère A8. Un anticalcique sur terrain de constipation chronique (risque de majorer la constipation). + associé aux facteurs de risque : Alitement + déshydratation Ajout : MOVICOL SACHET 13,8G SANS AROME NORMACOL ADULTE LAVEMENT 1 sachet à 15h (IP à suggérer dans service selon évolution après lavement : Attention posologie basse, préférer 3 sachet par jour jusqu à amélioration Posologie RCP 1Sa le matin souvent inefficace voir posologie en cas de fécalome jusqu à 8Sa/ J en 2 prises) 1 flacon à 15h puis stop Mémo entre pharmacien : Attention association de macrogol pouvant perturber les iono Les laxatifs à doses élevées peuvent entraîner une perte importante de potassium dans les fèces. Kaliémie à surveiller