Réseau régional de cancérologie du Limousin

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1 Réseau régional de cancérologie du Limousin Rapport d évaluation des RCP Année 2015 ROHLim Réseau financé par le FIR 12 rue Robert Schuman ISLE Tél : Réseau reconnu par l INCa Fax : Mail : contact@rohlim.fr Internet : ww.rohlim.fr

2 Table des matières A) INTRODUCTION... 3 B) METHODOLOGIE... 3 I) PRE-REMPLISSAGE... 3 II) UTILISATION DE LA PROCEDURE D ENREGISTREMENT SIMPLE... 3 III) EXHAUSTIVITE DU REMPLISSAGE... 4 IV) QUORUMS... 4 C) RESULTATS... 5 I) RCP D UROLOGIE ) CHU de Limoges ) Polyclinique de Limoges ) CH de Brive II) RCP DE TUMEURS DIGESTIVES ) CHU de Limoges ) Polyclinique de Limoges ) CH de Brive III) RCP DE PNEUMOLOGIE ) CHU de Limoges ) Polyclinique de Limoges ) CH de Brive ) CH de Guéret IV) RCP DE GYNECOLOGIE ) CHU de Limoges ) Polyclinique de Limoges ) CH de Brive V) RCP D ORL ) CHU de Limoges ) Polyclinique de Limoges

3 3) CH de Brive VI) RCP TOUTES LOCALISATIONS DE GUERET ) Pré-remplissage ) Utilisation de la procédure d enregistrement simple ) Exhaustivité du remplissage VII) RCP D HEMATOLOGIE ) Quorum de la RCP lymphoïde ) Quorum de la RCP myéloïde ) Quorum de la RCP immunopathologie ) Quorum de la RCP greffe D) DISCUSSION E) CONCLUSION ANNEXES I. PARAMETRES RETENUS POUR EVALUER L EXHAUSTIVITE DU REMPLISSAGE DES FICHES II. MODELES DE QUORUMS DEFINIS POUR CHAQUE SPECIALITE DE RCP REFERENCES

4 A) Introduction Conformément à la circulaire du 22 février 2005 relative à l organisation des soins en cancérologie ainsi qu à la circulaire des réseaux régionaux de cancérologie du 25 septembre 2007, ROHLim a mené au cours de l année 2015 une évaluation des pratiques professionnelles axée sur la qualité des réunions de concertation pluridisciplinaire et de leurs comptes-rendus. S agissant de sa première évaluation de ce type, le réseau a choisi de se focaliser sur les 6 intitulés de RCP réunissant le plus de fiches, à savoir les RCP d urologie, de tumeurs digestives, de pneumologie, de gynécologie, d ORL et de lymphomes et d évaluer les 5 critères suivants : le pré-remplissage des fiches RCP, l exhaustivité du remplissage des fiches RCP, le respect des quorums quantitatif et qualitativo-quantitatif, la validité des décisions et l application de la décision. En outre, toutes les incohérences relevées lors de l analyse de ces critères ont été recensées afin d en analyser les causes. B) Méthodologie I) Pré-remplissage Pour inscrire un patient à une RCP, une fiche d enregistrement standardisée doit normalement être complétée et transmise à la structure organisatrice de la RCP (3C) au plus tard 24 heures avant la tenue de la réunion. Afin d apprécier dans quelle mesure ces fiches d enregistrement ont été suffisamment complétées et transmises à l avance au 3C concerné, un recueil des fiches d enregistrement reçues par les 3C a été effectué. Ont été incluses toutes les fiches concernant des patients présentés en RCP pour la première fois à partir du 15 juin Pour chaque intitulé de RCP, le recrutement durait 3 mois à compter de la date de la première RCP pour laquelle une fiche avait été incluse. Pour chaque fiche d enregistrement incluse, les secrétaires des 3C renseignaient la date de sa réception par rapport à la réunion. Ces fiches étaient alors récupérées et le remplissage des champs «antécédents et comorbidités» et «histoire de la maladie» était évalué. Les résultats obtenus s expriment en pourcentages et permettent notamment d obtenir le taux d inscriptions en RCP conformes, c est-àdire réalisées au plus tard 24 heures avant la RCP au moyen d une fiche d enregistrement suffisamment complétée (au minimum, antécédents et histoire de la maladie). II) Utilisation de la procédure d enregistrement simple Il existe deux manières d inscrire un patient à une réunion : soit en enregistrement simple, soit avec une discussion en RCP. La procédure d enregistrement simple peut être utilisée lorsque la prise en charge, compte-tenu du type de pathologie, de sa localisation, de son stade et du contexte clinique est guidée par un référentiel de société savante. Bien qu elle nécessite de remplir intégralement le dossier d inscription, y compris le traitement, cette procédure permet un évident gain de temps et offre la possibilité d inscrire dans un cadre légal obligatoire la prise en charge de cancers qui ne font pour certains toujours pas l objet d un passage en RCP. Afin de mesurer l utilisation de ce procédé, des taux 3

5 ont été calculés en prenant en compte le type d enregistrement de toutes les fiches RCP de l année III) Exhaustivité du remplissage Une fiche RCP doit comporter suffisamment de renseignements cliniques et paracliniques, de telle sorte qu un médecin n assistant pas à la réunion, le médecin traitant du patient par exemple, disposerait grâce à cette fiche de toutes les informations nécessaires à la prise de décision. Ainsi, des critères minimaux généraux et spécifiques de chaque localisation cancéreuse rencontrée ont été retenus et validés par le professeur N. Tubiana. Ils sont présentés en annexes (Paramètres retenus pour évaluer l exhaustivité du remplissage des fiches). La base de données du réseau de cancérologie était alors interrogée afin d obtenir sous forme de tableau les informations contenues dans l ensemble des fiches RCP de 2015 pour l intitulé de RCP en question et pour les champs retenus. Pour chaque patient, l information était considérée comme présente si elle était rencontrée dans au moins une des fiches du patient. Les paramètres spécifiques n étaient recherchés que pour les patients inconnus avant 2015 puisque lors d une RCP de suivi pour un patient connu depuis 2014 par exemple, il paraît légitime de considérer qu il n est pas nécessaire de disposer d autant de données que lors de la RCP initiale. Les résultats obtenus sont présentés sous forme de taux de remplissage pour chaque paramètre considéré. IV) Quorums La circulaire du 22 février 2005 considère qu un minimum de 3 médecins de spécialités différentes adaptées au type de RCP est requis pour que la RCP soit valide. ROHLim a donc déterminé des modèles de quorum pour chaque type de RCP étudié ; ils sont présentés en annexes (Modèles de quorums définis pour chaque spécialité de RCP). Ainsi, deux niveaux de quorums ont été définis : un premier purement quantitatif, c est-à-dire s intéressant uniquement au nombre de médecins de spécialités différentes, et un deuxième, qualitativo-quantitatif, s assurant, en plus du respect du niveau précédent, de l adéquation entre les spécialités représentées à la RCP et le modèle de quorum déterminé. L analyse a porté sur l ensemble des réunions tenues en 2015 pour les spécialités considérées. Lorsque le quorum-type n était pas respecté, une routine informatique permettait d en connaître la raison en identifiant les spécialités manquantes. Les résultats obtenus sont exprimés pour chaque type de RCP sous forme de taux pour les deux niveaux de quorum, associés aux raisons de nonobtention du quorum exposés en fréquences. 4

6 C) Résultats I) RCP d urologie 1) CHU de Limoges a) Pré-remplissage Les résultats de l étude sont exposés dans l histogramme suivant. CHU % 92% Pré-inscription 5 42% Pré-remplissage atcd et HdM 46% 67% Inscription au moins 24h avant 28% 28% Fiche conforme (pré-remplie et envoyée au moins 24h avant) 12% 8% Rajout en RCP 39% 5 Pré-inscription mais fiche non pré-remplie POSITIF NEGATIF Urologie Toutes RCP FIGURE 1 : PRE-REMPLISSAGE DES FRCP D'UROLOGIE AU CHU DE LIMOGES L inscription des patients préalablement à la RCP semble acquise puisque 89% des patients sont préenregistrés avant la réunion. Toutefois, ce constat mérite d être nuancé par les faits suivants : -seulement 46% des inscriptions sont faites plus de 24 heures avant la tenue de la RCP -les antécédents et l histoire de la maladie ne sont renseignés que pour la moitié des fiches d enregistrement. Ainsi, pour 39% des cas, le 3C reçoit uniquement une identité (un nom, prénom, date de naissance et ville de résidence) et il incombe alors à ses secrétaires de constituer le dossier complet. Afin d améliorer le fonctionnement de la RCP, il conviendrait donc de compléter intégralement une fiche d enregistrement et de la transmettre au 3C avant chaque mercredi 18 heures, pour tout patient que l on souhaite présenter en RCP. 5

7 b) Utilisation de la procédure d enregistrement simple Répartition des types d'enregistrement CHU urologie Enregistrements simples Cas discutés Tous les dossiers inscrits en RCP ont fait l objet d une discussion ; la procédure dite d enregistrement simple n a pas été utilisée. c) Exhaustivité du remplissage (a) Paramètres généraux Age 77% 71% Anapath mentionnée dans au moins 1 FRCP du patient 1% 2% Performans Status renseigné dans au moins 1 FRCP du patient 95% 86% Localisation renseignée dans au moins 1 FRCP du patient Exhaustivité des FRCP 71% Localisation renseignée si anapath mentionnée 52% 5 Antécédents du patient renseignés Paramètres généraux 38% 36% Lettre T du 3% 4% 7% 3% 1% 3% Lettre N du Lettre M du complet SITE Tout confondu SITE CHU Urologie Les informations indispensables concernant le patient et la tumeur apparaissent assez bien renseignées (âge, anatomopathologie, localisation primitive). Cependant, le renseignement des antécédents paraît insuffisant. Une explication possible est le fait que, lorsqu il n en existe pas, le champ n est pas rempli, or il conviendrait plutôt de renseigner cette absence de manière à distinguer une absence de remplissage d une absence réelle d antécédents. Par ailleurs, un élément important 6

8 influençant la prise de décision est le performans status. Celui-ci n est que très peu renseigné (2% des fiches). Un effort serait donc nécessaire en ce sens, ce d autant qu il ne s agit pas d une tâche fastidieuse. Enfin, concernant le, seule la lettre T bénéficie d un remplissage suffisant, le N et le M n étant que très peu renseignés, donnant un complet pour seulement 3% des cas. (b) Paramètres spécifiques (i) Cancer de la prostate (1) Prostate Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu T N M complet PROSTATE CHU Urologie Champ approprié Hors champ approprié Le renseignement du stade présente un net défaut de remplissage, principalement dû à un manque de remplissage du N et du M. Il est possible que parmi les cas pour lesquels ces informations ne sont pas saisies, ces dernières ne soient réellement pas disponibles au moment de la RCP ; il convient donc pour ces cas d utiliser le code x (exemple Nx). 7

9 PSA PSA Tout confondu PSA PSA (hors champ approprié) CHU Urologie Le renseignement de cet élément fondamental dans le diagnostic et la surveillance des patients atteints de cancer de la prostate est particulièrement bien respecté. Le champ dédié apparaît bien utilisé (8) mais peut toutefois être encore davantage utilisé. Gleason Gleason Tout confondu Gleason CHU Urologie Gleason (hors champ approprié) Le renseignement du score histopronostique, nécessaire à la prise de décision est très bien acquis. Seuls 1 des cas ne présentent pas l élément et pour 5% des cas, le remplissage n est pas effectué dans le champ approprié. 8

10 (ii) Cancer du rein (1) Rein Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie T N M complet REIN Champ approprié Hors champ approprié Pour le cancer du rein, le apparaît insuffisamment rempli. Bien que retrouvés majoritairement hors-champ dédié, le T et le N sont donnés pour respectivement 3 et 15% des cas. Cependant, le défaut de renseignement du complet semble dû à un défaut de remplissage du M. Même si cette donnée ne peut pas être retrouvée pour tous les patients, il est nécessaire d utiliser le code Mx, afin de différencier une absence de données dans le dossier du patient d une omission de remplissage sur la FRCP. Imagerie Imagerie Rein Tout confondu CHU Urologie Scanner seul IRM seule IRM+Scanner 9

11 L absence de champ spécifiquement dédié aux examens complémentaires permettant d évaluer la tumeur et de réaliser le bilan d extension rend difficile la distinction entre ces deux objectifs possibles d un même examen (exemple : IRM). Ainsi, si le renseignement dans la FRCP des résultats d une IRM peut tout à fait être détecté, il est bien plus délicat de connaître l organe étudié. Le but principal de cet indicateur est donc plus d apprécier l intégration de comptes-rendus d examens morphologiques dans la FRCP que d évaluer les moyens utilisés dans le bilan local et à distance de la tumeur. Ici, on peut donc considérer qu une donnée radiologique est retrouvée pour plus de 6 des cas. Il s agit d un bon résultat mais des améliorations peuvent être apportées au regard des attendus puisque, théoriquement, tous les patients, à quelques exceptions près (patients en mauvais état général par exemple) ont bénéficié d un scanner thoracique. (iii) Cancer du testicule (1) Testicule Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie T N M complet TESTICULE Champ approprié Hors champ approprié Pour le cancer du testicule, le complet n est, pour cette RCP et pour l ensemble des RCP d urologie de la région, jamais retrouvé. Seul le T est renseigné (dans 25% des cas), uniquement dans le résumé clinique et non dans le champ dédié. Si une information est retrouvée dans le dossier médical du patient, il est nécessaire de la reporter sur la FRCP. Dans le cas contraire, il est important d avoir recours au code «x» (exemple Nx). 10

12 Imagerie Tout confondu Scanner Testicule CHU Urologie Scanner Elément-clef de l évaluation ganglionnaire et viscérale, le scanner est ici assez bien renseigné puisque les résultats du scanner sont reportés pour 62,5 des cas. Une amélioration reste cependant possible de manière à toujours retrouver dans la FRCP les résultats du scanner lorsque celui-ci a été réalisé. Marqueurs tumoraux AFP Testicule Tout confondu AFP AFP (hors champ approprié) CHU Urologie 11

13 LDH Testicule Tout confondu LDH LDH (hors champ approprié) CHU Urologie Tout confondu HCG HCG Testicule HCG (hors champ approprié) CHU Urologie Le dosage systématique de ces 3 marqueurs tumoraux est recommandé, à la fois à visée diagnostique mais aussi pour la surveillance. C est pour cette raison que des champs spécifiques ont été créés. Ici, ces derniers ne sont jamais utilisés et la recherche dans le résumé clinique retrouve les informations pour environ 40-5 des cas (selon le marqueur). 12

14 (iv) Cancer de la vessie (1) Vessie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie Tout confondu CHU Urologie T N M complet VESSIE Champ approprié Hors champ approprié Même si le complet n est jamais retrouvé, il est important de souligner le fait que le T est très souvent renseigné (presque 8) bien que cela le soit essentiellement en dehors du champ dédié. Imagerie Tout confondu Imagerie Vessie CHU Urologie Scanner seul Echographie seule Scanner + Echographie Bien que cet indicateur ne distingue pas l uro-scanner du scanner thoraco-abdomino-pelvien et du scanner cérébral, il est vraisemblable que, tenant compte des recommandations, la quasi-totalité des patients ait bénéficié de cet examen, soit pour rechercher une multifocalité, soit pour évaluer l extension tumorale. Ainsi, même si les données de cet examen sont retrouvées pour presque un cas sur deux, une amélioration est possible. Il est légitime de penser que lorsqu un uro-scanner a été réalisé, une échographie de l appareil urinaire s avère moins indispensable, cependant, un net défaut 13

15 de renseignement des résultats de l échographie est constaté puisqu ils ne sont rapportés que pour 2,67% des patients n ayant pas eu de scanner. Au total, bien que 5 des cas présentent des données d imagerie dans au moins une fiche RCP, compte-tenu des objectifs différents de chaque examen, il paraît nécessaire d apporter davantage d informations morphologiques dans le compte-rendu de RCP. La collecte des données se heurte cependant à la difficulté d accès aux résultats lorsque les examens ont été réalisés à l extérieur de l établissement. d) Quorums (a) Conformité du quorum Respect du quorum 85% 63% 57% Quorum quantitatif Quorum qualitatif Type de quorum Toutes RCP d'urologie CHU Urologie Le quorum quantitatif consistant en la présence d au moins 3 médecins de spécialités différentes est atteint pour toutes les réunions qui ont eu lieu en En revanche, le quorum qualitatif (voir Modèles de quorums définis pour chaque spécialité de RCP en annexes) n est respecté que pour 57% des cas. 14

16 (b) Causes de non-conformité du quorum Causes des non-conformités de quorum 1 5% 1 5% 1 5% % 1 oncologue médical OU 1 radiothérapeute 1 oncologue médical OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste 1 chirurgien urologue 1 radiothérapeute OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste 1 oncologue médical OU 1 radiothérapeute OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste La raison principale de non-atteinte du quorum qualitatif est l absence soit d un oncologue soit d un radiologue soit d un anatomopathologiste. La présence d un médecin appartenant à l une de ces spécialités permettrait d obtenir au minimum un taux de conformité du quorum qualitatif de 89%. 2) Polyclinique de Limoges a) Pré-remplissage Les résultats de l étude sont exposés dans l histogramme suivant. 15

17 % Pré-inscription 34% 18% Pré-remplissage atcd et HdM Polyclinique 84% 64% Inscription au moins 24h avant 31% 12% Fiche conforme (pré-remplie et envoyée au moins 24h avant) 6% Rajout en RCP 76% 66% Pré-inscription mais fiche non pré-remplie POSITIF NEGATIF Urologie Toutes RCP FIGURE 2 : PRE-REMPLISSAGE DES FRCP D'UROLOGIE A LA POLYCLINIQUE DE LIMOGES L inscription des patients avant la RCP est parfaitement respectée puisque des dossiers discutés ont été pré-enregistrés. De plus, cette inscription est réalisée dans 84% des cas au moins 24 heures à l avance. Cependant, l inscription des patients en RCP souffre d un défaut de remplissage des fiches d enregistrement : les antécédents et l histoire de la maladie sont renseignés pour seulement 34% des patients ; ainsi, dans 66% des cas, l enregistrement en RCP est effectué par la transmission au 3C d une liste de noms et prénoms et la constitution du dossier est réalisée par les secrétaires du 3C. Afin d améliorer le fonctionnement de la RCP, il est nécessaire de développer le remplissage de la fiche d enregistrement par le médecin demandeur ou par délégation, sa secrétaire. b) Utilisation de la procédure d enregistrement simple Répartition des types d'enregistrement Limoges urologie Enregistrements simples Cas discutés 16

18 Tous les dossiers inscrits en RCP ont fait l objet d une discussion ; la procédure dite d enregistrement simple n a pas été utilisée. c) Exhaustivité du remplissage (a) Paramètres généraux Age 71% 87% Anapath mentionnée dans au moins 1 FRCP du patient 1% Performans Status renseigné dans au moins 1 FRCP du patient 95% Localisation renseignée dans au moins 1 FRCP du patient Exhaustivité des FRCP 71% Localisation renseignée si anapath mentionnée 52% 5 Antécédents du patient renseignés Paramètres généraux 36% 34% Lettre T du 3% 4% 3% 4% 1% 2% Lettre N du Lettre M du complet SITE Tout confondu SITE Limoges Urologie Les informations indispensables concernant le patient et la tumeur apparaissent bien renseignées (âge, anatomopathologie, localisation primitive, antécédents du patient). Cependant, le renseignement des antécédents paraît insuffisant. Une explication possible est le fait que, lorsqu il n en existe pas, le champ n est pas rempli, or il conviendrait plutôt de renseigner cette absence de manière à distinguer une absence de remplissage d une absence réelle d antécédents. Par ailleurs, un élément important influençant la prise de décision est le performans status. Celui-ci n est jamais renseigné. Un effort serait donc nécessaire en ce sens, ce d autant qu il ne s agit pas d une tâche fastidieuse. Enfin, concernant le, seule la lettre T bénéficie d un remplissage suffisant (34%), le N et le M n étant que très peu renseignés, donnant un complet pour seulement 2% des cas. 17

19 (b) Paramètres spécifiques (i) Cancer de la prostate (1) Prostate Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu T N M complet PROSTATE Limoges Urologie Champ approprié Hors champ approprié Le renseignement du stade présente un net défaut de remplissage, principalement dû à un manque de remplissage du N et du M. Lorsque les données sont renseignées, elles ne le sont que rarement dans le champ dédié à ce paramètre. Il est possible que parmi les cas pour lesquels ces informations ne sont pas saisies, ces dernières ne soient réellement pas disponibles ; il convient donc pour ces cas d utiliser le code x (exemple Nx). PSA PSA Tout confondu PSA PSA (hors champ approprié) Limoges Urologie 18

20 Le renseignement de cet élément fondamental dans le diagnostic et la surveillance des patients atteints de cancer de la prostate est particulièrement bien respecté. Le champ dédié apparaît très bien utilisé (remplissage de plus de 8) mais peut toutefois être encore davantage utilisé. Gleason Gleason Tout confondu Gleason Limoges Urologie Gleason (hors champ approprié) Le renseignement du score histopronostique, nécessaire à la prise de décision est très bien acquis. Seuls 7% des cas ne présentent pas l élément et pour 3% des cas, le remplissage n est pas effectué dans le champ approprié mais l information est retrouvée dans le paragraphe «Résumé Clinique». (ii) Cancer du rein (1) Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu T N M complet Champ approprié Rein REIN Hors champ approprié Limoges Urologie 19

21 Pour le cancer du rein, le apparaît insuffisamment rempli. Retrouvés presque exclusivement horschamp dédié, le T et le N sont donnés pour respectivement 2 et 14% des cas. Cependant, le défaut de renseignement du complet est dû à une absence de remplissage du M. Même si cette donnée ne peut pas être retrouvée pour tous les patients, il est nécessaire d utiliser le code Mx, afin de différencier une absence de données dans le dossier du patient d une omission de remplissage sur la FRCP. Imagerie Imagerie Rein Tout confondu Limoges Urologie Scanner seul IRM seule IRM+Scanner L absence de champ spécifiquement dédié aux examens complémentaires permettant d évaluer la tumeur et de réaliser le bilan d extension rend difficile la distinction entre ces deux objectifs possibles d un même examen (exemple : IRM). Ainsi, si le renseignement dans la FRCP des résultats d une IRM peut tout à fait être détecté, il est bien plus délicat de connaître l organe étudié. Le but principal de cet indicateur est donc plus d apprécier l intégration de comptes-rendus d examens morphologiques dans la FRCP que d évaluer les moyens utilisés dans le bilan local et à distance de la tumeur. Ici, on peut donc considérer qu une donnée radiologique est retrouvée pour plus de 9 des cas. Il s agit d un excellent résultat. Quelques améliorations peuvent encore être apportées au regard des attendus puisque, théoriquement, tous les patients, à quelques exceptions près (patients en mauvais état général par exemple) ont bénéficié d un scanner thoracique. 20

22 (iii) Cancer du testicule (1) Testicule Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie T N M complet TESTICULE Champ approprié Hors champ approprié Pour le cancer du testicule, le complet n est, pour cette RCP et pour l ensemble des RCP d urologie de la région, jamais retrouvé. Le T est toutefois bien renseigné (dans 73% des cas) mais uniquement dans le résumé clinique et non dans le champ dédié. Le N est quant à lui retrouvé pour à peine 1 des patients. Si une information est retrouvée dans le dossier médical du patient, il est nécessaire de la reporter sur la FRCP. Dans le cas contraire, il est important d avoir recours au code «x» (exemple Nx). Imagerie Tout confondu Scanner Testicule Limoges Urologie Scanner 21

23 Elément-clef de l évaluation ganglionnaire et viscérale, le scanner est ici bien renseigné puisque les résultats du scanner sont reportés pour 81,82% des cas. Une amélioration reste cependant possible de manière à toujours retrouver dans la FRCP les résultats du scanner lorsque celui-ci a été réalisé. Marqueurs tumoraux AFP Testicule Tout confondu AFP AFP (hors champ approprié) Limoges Urologie Tout confondu LDH LDH Testicule LDH (hors champ approprié) Limoges Urologie 22

24 HCG Testicule Tout confondu HCG HCG (hors champ approprié) Limoges Urologie Le dosage systématique de ces 3 marqueurs tumoraux est recommandé, à la fois à visée diagnostique mais aussi pour la surveillance. C est pour cette raison que des champs spécifiques ont été créés. Ici, ces derniers ne sont jamais utilisés et la recherche dans le résumé clinique retrouve les informations pour environ 55% des cas pour chaque marqueur. (iv) Cancer de la vessie (1) Vessie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie Tout confondu Limoges Urologie T N M complet VESSIE Champ approprié Hors champ approprié Même si le complet n est jamais retrouvé, il est important de souligner le fait que le T est très souvent renseigné (presque 9) bien que cela le soit essentiellement en dehors du champ dédié. 23

25 Imagerie Tout confondu Imagerie Vessie Limoges Urologie Scanner seul Echographie seule Scanner + Echographie Bien que cet indicateur ne distingue pas l uro-scanner du scanner thoraco-abdomino-pelvien et du scanner cérébral, il est vraisemblable que, tenant compte des recommandations, la quasi-totalité des patients a bénéficié de cet examen, soit pour rechercher une multifocalité soit pour évaluer l extension tumorale. Ainsi, même si les données de cet examen sont retrouvées pour environ 3 des cas, une amélioration est possible. Il est légitime de penser que lorsqu un uro-scanner a été réalisé, une échographie de l appareil urinaire s avère moins indispensable, cependant, un net défaut de renseignement des résultats de l échographie est constaté puisqu ils ne sont rapportés que pour 22,12% des patients n ayant pas eu de scanner. Au total, bien que plus de 6 des cas présentent des données d imagerie dans au moins une fiche RCP, compte-tenu des objectifs différents de chaque examen, il paraît nécessaire d apporter davantage d informations morphologiques dans le compterendu de RCP. La collecte des données se heurte cependant à la difficulté d accès aux résultats lorsque les examens ont été réalisés à l extérieur de l établissement. 24

26 d) Quorums (a) Conformité du quorum Respect du quorum 85% 63% Quorum quantitatif Quorum qualitatif Type de quorum Toutes RCP d'urologie Limoges Urologie Le quorum quantitatif consistant en la présence d au moins 3 médecins de spécialités différentes est atteint pour toutes les réunions qui ont eu lieu en Le quorum qualitatif (voir Modèles de quorums définis pour chaque spécialité de RCP en annexes) est également respecté pour des cas. (b) Causes de non-conformité du quorum Ce paramètre n est pas applicable ici puisque le quorum a été respecté pour toutes les réunions de ) CH de Brive a) Pré-remplissage Les résultats de l étude sont exposés dans l histogramme suivant. 25

27 % 62% Pré-inscription 47% 4 Pré-remplissage atcd et HdM POSITIF 65% 53% Brive Inscription au moins 24h avant 39% 38% 38% 35% Fiche conforme (pré-remplie et envoyée au moins 24h avant) Rajout en RCP NEGATIF 26% 15% Pré-inscription mais fiche non pré-remplie Urologie Toutes RCP FIGURE 3 : PRE-REMPLISSAGE DES FRCP D UROLOGIE AU CH DE BRIVE Même si 39% des enregistrements sont conformes (fiches remplies et envoyées au moins 24 heures à l avance), une part importante des patients est inscrite au moment de la RCP (35%). Tous les patients inscrits à l avance en RCP le sont au moins 24 heures avant. Cependant, les patients ne sont pré-inscrits en RCP que dans 65% des cas et le pré-remplissage des antécédents et de l histoire de la maladie n est effectué que pour 4 des patients discutés. Afin d améliorer le fonctionnement de la RCP, le point le plus important apparaît porter sur la transmission des fiches d enregistrement : celles-ci devraient en effet être envoyées au 3C au moins 24 heures à l avance. Par ailleurs, un meilleur remplissage de ces fiches permettrait de renforcer la qualité des données présentées et d alléger le 3C d une tâche qui n est pas mentionnée dans la charte du fonctionnement des RCP élaborée par le RRC. 26

28 b) Utilisation de la procédure d enregistrement simple Répartition des types d'enregistrement Brive urologie Enregistrements simples Cas discutés Tous les dossiers inscrits en RCP ont fait l objet d une discussion ; la procédure dite d enregistrement simple n a pas été utilisée. c) Exhaustivité du remplissage (a) Paramètres généraux Age 71% 49% Anapath mentionnée dans au moins 1 FRCP du patient 1% Performans Status renseigné dans au moins 1 FRCP du patient 95% 99% Localisation renseignée dans au moins 1 FRCP du patient Exhaustivité des FRCP Localisation renseignée si anapath mentionnée 54% 52% Antécédents du patient renseignés Paramètres généraux 37% 36% Lettre T du 3% 2% 3% 1% Lettre N du Lettre M du complet SITE Tout confondu SITE Brive Urologie Les informations indispensables concernant le patient et la tumeur apparaissent bien indiquées (âge, anatomopathologie, localisation primitive, antécédents du patient). Cependant, le renseignement des antécédents paraît insuffisant. Une explication possible est le fait que, lorsqu il n en existe pas, le champ n est pas rempli, or il conviendrait plutôt de renseigner cette absence de manière à distinguer 27

29 une absence de remplissage d une absence réelle d antécédents. Par ailleurs, un élément important influençant la prise de décision est le performans status. Celui-ci n est jamais renseigné. Un effort serait donc nécessaire en ce sens, ce d autant qu il ne s agit pas d une tâche fastidieuse. D autre part, on constate un défaut de renseignement des données anatomo-pathologiques puisque celles-ci ne sont retrouvées que pour 49% des cas contre 71% en moyenne sur l ensemble des RCP d urologie de la région. Enfin, concernant le, seule la lettre T bénéficie d un remplissage suffisant (37%), le N et le M n étant que très peu voire jamais renseignés, donnant un complet pour aucun des cas. (b) Paramètres spécifiques (i) Cancer de la prostate (1) Prostate Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu T N M complet PROSTATE Brive Urologie Champ approprié Hors champ approprié Le renseignement du stade présente un net défaut de remplissage, principalement dû à un manque de remplissage du N et du M. Les champs spécifiques ne sont par ailleurs jamais utilisés. Il est possible que parmi les cas pour lesquels ces informations ne sont pas saisies, ces dernières ne soient réellement pas disponibles ; il convient donc pour ces cas d utiliser le code x (exemple Nx). 28

30 PSA PSA Tout confondu PSA PSA (hors champ approprié) Brive Urologie Le renseignement de cet élément fondamental dans le diagnostic et la surveillance des patients atteints de cancer de la prostate est particulièrement bien respecté puisque l information est apportée pour presque 9 des cas. Cependant, le champ dédié au PSA n est jamais utilisé, ce qui conduit à un manque de lisibilité sur la FRCP et à un risque de perte d information lorsque des études sont effectuées uniquement sur ce champ. Gleason Gleason Tout confondu Gleason Brive Urologie Gleason (hors champ approprié) 29

31 Le renseignement du score histopronostique, nécessaire à la prise de décision n est que très peu renseigné. Le renseignement n est retrouvé que pour 3% des cas et le remplissage n est pas effectué dans le champ approprié. (ii) Cancer du rein (1) Rein Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu T N M complet Champ approprié REIN Hors champ approprié Brive Urologie Pour le cancer du rein, le apparaît insuffisamment rempli. Bien que retrouvé majoritairement hors-champ dédié, le T est donné pour plus de 5 des cas. Cependant, le défaut de renseignement du complet semble due à un défaut de remplissage du N et du M. Même si cette donnée ne peut pas être retrouvée pour tous les patients, il est nécessaire d utiliser les codes Nx et Mx, afin de différencier une absence de données dans le dossier du patient d une omission de remplissage sur la FRCP. 30

32 Imagerie Imagerie Rein Tout confondu Brive Urologie Scanner seul IRM seule IRM+Scanner L absence de champ spécifiquement dédié aux examens complémentaires permettant d évaluer la tumeur et de réaliser le bilan d extension rend difficile la distinction entre ces deux objectifs possibles d un même examen (exemple : IRM). Ainsi, si le renseignement dans la FRCP des résultats d une IRM peut tout à fait être détecté, il est bien plus délicat de connaître l organe étudié. Le but principal de cet indicateur est donc plus d apprécier l intégration de comptes-rendus d examens morphologiques dans la FRCP que d évaluer les moyens utilisés dans le bilan local et à distance de la tumeur. Ici, on peut donc considérer qu une donnée radiologique est retrouvée pour presque 6 des cas. Il s agit d un bon résultat mais des améliorations peuvent être apportées au regard des attendus puisque, théoriquement, tous les patients, à quelques exceptions près (patients en mauvais état général par exemple) ont bénéficié d un scanner thoracique. 31

33 (iii) Cancer du testicule (1) Testicule Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie T N M complet TESTICULE Champ approprié Hors champ approprié Pour le cancer du testicule, le complet n est, pour cette RCP et pour l ensemble des RCP d urologie de la région, jamais retrouvé. Seul le T est renseigné (dans 6 des cas), uniquement dans le résumé clinique et non dans le champ dédié. Si une information est retrouvée dans le dossier médical du patient, il est nécessaire de la reporter sur la FRCP. Dans le cas contraire, il est important d avoir recours au code «x» (exemple Nx). Imagerie Tout confondu Scanner Testicule Brive Urologie Scanner 32

34 Elément-clef de l évaluation ganglionnaire et viscérale, le scanner est ici assez bien renseigné puisque les résultats du scanner sont reportés pour 5 des cas. Une amélioration reste cependant à entrevoir de manière à toujours retrouver dans la FRCP les résultats du scanner lorsque celui-ci a été réalisé. Marqueurs tumoraux AFP Testicule Tout confondu AFP AFP (hors champ approprié) Brive Urologie Tout confondu LDH LDH Testicule LDH (hors champ approprié) Brive Urologie 33

35 HCG Testicule Tout confondu HCG HCG (hors champ approprié) Brive Urologie Le dosage systématique de ces 3 marqueurs tumoraux est recommandé, à la fois à visée diagnostique mais aussi pour la surveillance. C est pour cette raison que des champs spécifiques ont été créés. Ici, ces derniers ne sont jamais utilisés et la recherche dans le résumé clinique retrouve les informations pour environ 4 des cas (1 pour l HCG). (iv) Cancer de la vessie (1) Vessie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu Brive Urologie Tout confondu T N M complet Champ approprié VESSIE Hors champ approprié Brive Urologie Même si le complet n est jamais retrouvé, il est important de souligner le fait que le T est très souvent renseigné (presque 9) bien que cela le soit essentiellement en dehors du champ dédié. 34

36 Imagerie Tout confondu Imagerie Vessie Brive Urologie Scanner seul Echographie seule Scanner + Echographie Bien que cet indicateur ne distingue pas l uro-scanner du scanner thoraco-abdomino-pelvien et du scanner cérébral, il est vraisemblable que, tenant compte des recommandations, la quasi-totalité des patients a bénéficié de cet examen, soit pour rechercher une multifocalité soit pour évaluer l extension tumorale. Ainsi, même puisque les données de cet examen sont retrouvées pour un cas sur cinq, une amélioration est possible. Il est légitime de penser que lorsqu un uro-scanner a été réalisé, une échographie de l appareil urinaire s avère moins indispensable, cependant, un net défaut de renseignement des résultats de l échographie est constaté puisqu ils ne sont rapportés que pour 3% des patients n ayant pas eu de scanner. Au total, bien que 35% des cas présentent des données d imagerie dans au moins une fiche RCP, compte-tenu des objectifs différents de chaque examen, il paraît nécessaire d apporter davantage d informations morphologiques dans le compte-rendu de RCP. Actuellement, la collecte des données se heurte cependant à la difficulté d accès aux résultats lorsque les examens ont été réalisés à l extérieur de l établissement 35

37 d) Quorums (a) Conformité du quorum Respect du quorum 85% 63% 53% 27% Quorum quantitatif Quorum qualitatif Type de quorum Toutes RCP d'urologie Brive Urologie Le quorum quantitatif consistant en la présence d au moins 3 médecins de spécialités différentes n a été atteint que pour 53% des réunions. De plus, le quorum qualitatif (voir Modèles de quorums définis pour chaque spécialité de RCP en annexes) n a été respecté que pour 27% des cas. (b) Causes de non-conformité du quorum Causes des non-conformités de quorum 1 3% 4 12% 6 18% 22 67% 1 oncologue médical OU 1 radiothérapeute 1 oncologue médical OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste 1 chirurgien urologue 1 radiothérapeute OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste 1 chirurgien urologue OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste 1 oncologue médical OU 1 radiothérapeute OU 1 radiologue OU 1 anatomopathologiste 36

38 La raison principale de non-atteinte du quorum qualitatif est l absence soit d un oncologue soit d un radiologue soit d un anatomopathologiste. La présence d un médecin appartenant à l une de ces spécialités permettrait d obtenir au minimum un taux de conformité du quorum qualitatif de 75%. II) RCP de tumeurs digestives 1) CHU de Limoges a) Pré-remplissage Les résultats de l étude sont exposés dans l histogramme suivant. CHU % 92% Pré-inscription 74% 42% Pré-remplissage atcd et HdM 4 67% Inscription au moins 24h avant 34% 28% Fiche conforme (pré-remplie et envoyée au moins 24h avant) 18% 8% Rajout en RCP 9% 5 Pré-inscription mais fiche non pré-remplie POSITIF NEGATIF Hépato-gastro Toutes RCP FIGURE 4 : PRE-REMPLISSAGE DES FRCP D'ONCOLOGIE DIGESTIVE AU CHU DE LIMOGES Le fonctionnement actuel de la RCP permet la pré-inscription de 82% des patients présentés et le préremplissage des antécédents et de l histoire de la maladie dans 74% des cas. Cependant, les fiches d enregistrement n étant envoyées au moins 24 heures à l avance que pour 4 des cas, seulement 34% des enregistrements sont conformes (fiches pré-remplies et envoyées au moins 24 heures avant). Ceci signifie qu une part importante des dossiers est transmise le jour même de la RCP. Par ailleurs, 18% des patients présentés en RCP sont inscrits en cours de réunion et n ont donc pas fait l objet d une fiche de pré-enregistrement. L axe d amélioration principal porterait la sensibilisation des professionnels de santé sur le préremplissage de la FRCP en amont de la RCP et sur l envoi au 3C préalablement à la réunion des fiches d'inscription en RCP. Sa réalisation au moins 24 heures avant la réunion, c est-à-dire avant le vendredi 17 heures, permettrait d obtenir dans ce cas 74% de fiches conformes. 37

39 b) Utilisation de la procédure d enregistrement simple Répartition des types d'enregistrement 9 99% % CHU digestif Enregistrements simples Cas discutés 99% des dossiers inscrits en RCP ont fait l objet d une discussion ; la procédure dite d enregistrement simple n est utilisée que dans 1% des cas. c) Exhaustivité du remplissage (a) Paramètres généraux (i) RCP Tumeurs digestives % 88% Exhaustivité des FRCP 96% 94% 85% % 19% 52% 48% 42% 45% 26% 37% 17% 17% Age Anapath mentionnée dans au moins 1 FRCP du patient Performans Status renseigné dans au moins 1 FRCP du patient Localisation renseignée dans au moins 1 FRCP du patient Localisation renseignée si anapath mentionnée Antécédents du patient renseignés Paramètres généraux Lettre T du Lettre N du Lettre M du SITE SITE CHU Digestif complet 38

40 Les informations indispensables concernant le patient et la tumeur apparaissent bien renseignées (âge, anatomopathologie, localisation primitive, antécédents du patient). Cependant, un élément important influençant la prise de décision est le performans status. Celui-ci n est que peu renseigné (19% des fiches). Un effort serait donc nécessaire en ce sens, ce d autant qu il ne s agit pas d une tâche fastidieuse. Enfin, concernant le, lorsqu on considère le remplissage de chaque lettre prise séparément, celui apparaît suffisant (52% pour le T, 45% pour le N et 37% pour le M) mais le remplissage du n est finalement complet que pour 17% des cas. (ii) RCP Tumeurs hépato-cellulaires Exhaustivité des FRCP 94% % 68% 69% 8 78% Age 56% Anapath mentionnée dans au moins 1 FRCP du patient 13% 8% Performans Status renseigné dans au moins 1 FRCP du patient Localisation renseignée dans au moins 1 FRCP du patient Localisation renseignée si anapath mentionnée 39% Imagerie rapportée Paramètres généraux Antécédents du patient renseignés 48% 8% Lettre T du 42% Lettre N du 26% 17% 1% 1% Lettre M du SITE SITE CHU Hépatocellulaire complet Les informations indispensables concernant le patient et la tumeur apparaissent bien indiquées (âge, anatomopathologie, localisation primitive, antécédents du patient). Cependant, un élément important influençant la prise de décision est le performans status. Les résultats anatomo-pathologiques ne sont renseignés que pour 56% des cas mais la raison probable est l absence d analyse histologique par contre-indication au prélèvement. Celui-ci n est que peu renseigné (13% des fiches). Un effort serait donc nécessaire en ce sens, ce d autant qu il ne s agit pas d une tâche fastidieuse. Enfin, même si le est très peu rempli, ceci peut être expliqué par l absence de classification consensuelle pour la localisation la plus représentée à cette RCP, le carcinome hépato-cellulaire. 39

41 (b) Paramètres spécifiques (i) RCP Tumeurs digestives 1. Cancer du canal anal (2) Anus CHU Digestif CHU Digestif CHU Digestif CHU Digestif T N M complet Anus Champ approprié Hors champ approprié Le s avère être assez bien renseigné pour cette localisation, en particulier si l on considère chaque lettre prise séparément. En effet, le T atteint un taux de remplissage de plus de 6, le N environ 45% et le M presque 4. Cependant il est important de préciser que le champ spécifique est assez peu utilisé et que lorsque l évaluation porte sur le remplissage des trois lettres à la fois, le taux n est que de 19,23%. Il convient donc de renforcer d une part le renseignement du dans le champ dédié et d autre part l utilisation du code «x» afin de différencier une absence de données dans le dossier du patient d une omission de remplissage sur la FRCP. 40

42 Imagerie Imagerie Anus Scanner PET-Scan IRM Echo-endoscopie au moins 1 examen CHU Digestif Du fait de l absence de champ spécifiquement dédié aux examens complémentaires, il est difficile de connaître la topographie de l examen (en particulier pour le scanner et l IRM). Toutefois, cet indicateur permet de rendre compte de la présence de renseignements morphologiques contribuant à la bonne qualité de remplissage de la fiche RCP. Ainsi, pour cette RCP, presque 8 des fiches étudiées rapportent les résultats d au moins un examen d imagerie. Bien que les résultats du scanner et de l IRM soient souvent rapportés avec 8 et 6 de taux de remplissage respectivement, ceux du PET-Scan le sont beaucoup moins avec un taux de 11,54% témoignant soit d une pratique plus rare de l examen, soit d un vrai défaut de renseignement des fiches. 41

43 2. Cancer du côlon (3) CHU Digestif Colon CHU Digestif CHU Digestif T N M complet Champ approprié Colon Hors champ approprié CHU Digestif Bien que, lorsqu il est considéré dans sa globalité, son remplissage complet n est que de 26,73%, le est très bien renseigné lorsque les lettres sont considérées séparément avec un taux de remplissage pour le T, le N et le M respectivement de 71%, 7 et 56%. Quoique non exclusivement, les champs dédiés au sont tout de même majoritairement utilisés. Des améliorations sont cependant possibles, notamment en augmentant les taux de remplissage, en renseignement le complet et en utilisant uniquement les champs spécifiquement réservés à cette fin. Coloscopie Coloscopie CHU Digestif Elément majeur du diagnostic mais aussi parfois du traitement, la coloscopie occupe une place centrale dans la prise de décision. Ainsi, même si un taux de renseignement de 66% est correct pour une information ne disposant pas de son champ dédié, une amélioration peut être réalisable. 42

44 Scanner Scanner CHU Digestif Le scanner étant l élément principal du bilan d extension, il est essentiel que ses résultats figurent dans la fiche RCP afin de nourrir la décision. Compte-tenu de l absence de champ spécifique, la recherche de l information s avère plus délicate. Le taux de presque 8 obtenu pour cette RCP se révèle être très satisfaisant. Critères chirurgicaux o Ganglions Critères chirurgicaux : ganglions CHU Digestif gg envahis/gg prélevés si chirurgie gg envahis/gg prélevés si chirurgie (hors champ) 43

45 o Marges Critères chirurgicaux : marges CHU Digestif marges si chirurgie marges si chirurgie (hors champ) Ces deux derniers paramètres occupent une place importante dans le pronostic de la maladie après chirurgie et permettent d adapter le traitement, de motiver une reprise chirurgicale et d adapter la surveillance. Ici, ces deux paramètres apparaissent remarquablement bien remplis, en particulier pour les ganglions qui obtiennent un taux de remplissage de 75% dans le champ spécifique. Une progression est cependant toujours possible et il est nécessaire de souligner que la fiabilité de cet indicateur repose aussi sur le bon renseignement du champ «Chirurgie». 3. Cancer de l estomac (4) CHU Digestif Estomac CHU Digestif CHU Digestif T N M complet Estomac CHU Digestif Champ approprié Hors champ approprié 44

46 Le s avère être relativement bien renseigné pour cette localisation si l on considère chaque lettre prise séparément. En effet, le T atteint un taux de remplissage de 5, le N environ 41% et le M environ 24%. Cependant il est important de préciser que le champ spécifique est très peu utilisé et que lorsque l évaluation porte sur le remplissage des trois lettres à la fois, le taux n est que de 16,67%. Il convient donc de renforcer d une part le renseignement du dans le champ dédié et d autre part l utilisation du code «x» afin de différencier une absence de données dans le dossier du patient d une omission de remplissage sur la FRCP. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FODG) FOGD CHU Digestif Elément majeur du diagnostic visuel et surtout anatomo-pathologique, la fibroscopie oeso-gastroduodénale occupe une place centrale dans la prise de décision. Pour cette RCP, les résultats de la FOGD sont très souvent renseignés, avec un taux de près de 9. L objectif est donc de maintenir ce résultat. Scanner Scanner Estomac CHU Digestif 45

47 Le scanner étant un élément essentiel du bilan d extension, il est important que ses résultats figurent dans la fiche RCP afin de guider la décision. Compte-tenu de l absence de champ spécifique, la recherche de l information s avère plus délicate mais malgré cela, le taux de renseignement est excellent, presque 9. Recherche d Helicobacter Pilori Recherche d'helicobacter Pylori CHU Digestif La découverte d un cancer de l estomac impose la recherche d une infection à Helicobacter Pilori, le plus souvent par des prélèvements réalisés lors de la fibroscopie. Même si l éradication de l infection n est pas le traitement principal du cancer, il apparaît important de prendre en compte ce statut dans la décision globale et donc de le faire figurer sur la fiche RCP. Pour cette RCP, le statut de l infection n est retrouvé que pour 8% des cas. Critères chirurgicaux o Ganglions Critères chirurgicaux : ganglions CHU Digestif gg envahis/gg prélevés si chirurgie gg envahis/gg prélevés si chirurgie (hors champ) 46

48 o Marges Critères chirurgicaux : marges marges si chirurgie CHU Digestif marges si chirurgie (hors champ) Ces deux derniers paramètres occupent une place importante dans le pronostic de la maladie après chirurgie et permettent d adapter le traitement, de motiver une reprise chirurgicale et d adapter la surveillance. Ici, le critère ganglionnaire apparaît moins souvent renseigné que le critère de la qualité de l exérèse (29% contre 71%) qui reste néanmoins majoritairement donné hors champ réservé. Une progression est donc possible pour les deux critères et il est nécessaire de souligner que la fiabilité de cet indicateur repose aussi sur le bon renseignement du champ «Chirurgie». 47