ACCIDENTS EXPOSANT AU RISQUE DE TRANSMISSION VIRALE DOSSIER MEDICAL ETABLISSEMENT :... Service :... N de dossier :...

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1 ACCIDENTS EXPOSANT AU RISQUE DE TRANSMISSION VIRALE DOSSIER MEDICAL ETABLISSEMENT :... Service :... N de dossier :

2 MEDECIN TRAITANT : Dr... ANTECEDENTS : TRAITEMENTS EN COURS : AUTRES OBSERVATIONS : 2

3 CONSULTATION N 1 Date de consultation :... /... /... Date / heure de l AEV :... /.../... à... h... Médecin : Dr... Service /établissement :... PERSONNE EXPOSEE Nom :... Prénom :...Sexe : H F Date de naissance :... /... /... Adressé par : urgences CDAG venue directe de l extérieur médecin du travail médecin de ville milieu associatif autre service hospitalier réseau ville-hôpital Sida Info Service autre :... A déjà consulté pour un AEV avec prise d antirétroviraux : oui non test VIH avant l AEV actuel date du dernier test VIH négatif :... /... /... EXPOSITION AU SANG Personnel de soins : de l établissement autre établissement (... ) libéral, soins à domicile infirmier chirurgien médecin aide-soignant étudiant / élève Autre :... Autres professions :... Type d exposition : piqûre avec aiguille creuse, intra-artérielle ou intraveineuse, trocart piqûre avec aiguille SC ou IM, suture piqûre non précisée coupure projection sur peau lésée projection sur muqueuse autre :... Déclaration de tout défaut de matériel à la Matériovigilance Profondeur de la blessure : superficielle (éraflure, pas de saignement) modérée (peau lésée avec saignement) profonde (piqûre ou plaie importante, avec ou sans saignement, hématome) Liquide biologique : sang autre :... Autres facteurs de risque (pas de protection par gants ou lunettes, pas de nettoyage et désinfection immédiats, sang visible sur l aiguille, soignant = au cours du soin, non soignant = contact immédiat avec une personne source ) :.. EXPOSITION SEXUELLE Type de rapport : vaginal anal fellation // insertif réceptif Viol : oui non Ejaculation de la personne source : oui non Préservatif : absence rupture glissement Autres facteurs d exposition (1 er rapport sexuel, infection ou lésion génitale, saignement, règles, violence, ) :.. EXPOSITION PAR USAGE DE DROGUE Partage / réutilisation de matériel : seringue aiguille préparation autre matériel Délai du partage : immédiat différé Autres facteurs de risques (1 er shoot, 1 er après personne source VIH+ dans l ordre du partage, ) :.. AUTRES EXPOSITIONS Seringue / aiguille abandonnée Autre :... COMPORTEMENTS DANS LES 12 DERNIERS MOIS Rapports sexuels dans le dernier mois : oui non Relations : homosex. bisex. hétérosex. Pénétrations non protégées : oui non Fellations non protégées : oui non Usage de drogue injectable : oui non Usage de drogue par sniff : oui non Estimation de l importance de l exposition élevée intermédiaire minime inexistante inconnue 3

4 EVALUATION DU RISQUE INDICATIONS DE LA PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION VIH ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Personne source Risque et nature de l exposition Infectée par le VIH De sérologie VIH inconnnue Important : - piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse) Intermédiaire : - coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine - exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 minutes - morsures profondes avec saignement Minime : - autre cas - piqûre avec seringue abandonnée - crachats, morsures légères ou griffures * Prophylaxie non recommandée EXPOSITIONS SEXUELLES Prophylaxie non recommandée Personne source Risque et nature de l exposition Infectée par le VIH De sérologie VIH inconnnue - Rapports anaux - Rapports vaginaux * - Fellation * si [1] Si rapport homosexuel masculin, quelque soit le résultat du TDR = prophylaxie recommandée Uniquement si personne source ou situation reconnue à risque [1] [*] Uniquement si personne source ou situation reconnue à risque [1] [*] EXPOSITION CHEZ LES USAGERS DE DROGUE Personne source Risque et nature de l exposition Infectée par le VIH De sérologie VIH inconnnue Important : - partage de l aiguille, de la seringue et / ou de la préparation Intermédiaire : - partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l eau de rinçage * Prophylaxie non recommandée * AES ou exposition sexuelle (rapport vaginal ou fellation) : dans le cas d un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu à heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s avère toujours indétectable lors d un contrôle fait juste après l exposition. [1] Notion de personne source à risque : - Usager de drogue par voie intraveineuse - homme homosexuel et/ou bisexuel - personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1 % Notion de situation à risque : - prise de substance psycho-active - partenaires sexuels multiples Source : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d experts rapports

5 PERSONNE SOURCE Inconnue (=> passer à la page suivante) Homme Femme Age :... ans La personne source consulte pour le même AEV Groupe à risque (usager de drogue par voie IV, homme homosexuel et/ou bisexuel, appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est > à 1%)... VIH Statut VIH antérieur de la personne source : positif négatif inconnu SI POSITIF primo-infection : oui non dernière charge virale VIH connue :... copies/ml (date :.../... /... ) derniers CD4 connus :... / mm 3 (date :... /... /... ) traitement antirétroviral en cours :... résistance aux antirétroviraux de la prophylaxie post-exposition : oui non Autres facteurs de risque VIH de la personne source (exposition virale récente, usage de drogue injectable, partenaire de la personne source ayant aussi des risques d exposition, signes cliniques, multirésistance virale, ) :... VHC postérieure à l AEV : positive négative inconnue Statut VHC antérieur de la personne source : positif négatif inconnu SI POSITIF hépatite chronique : oui non dernière charge virale VHC connue :...copies/ml (date :... /... /...) génotype VHC :... VHB Sérologie VHC postérieure à l AEV : positive négative inconnue Statut VHB antérieur de la personne source : positif négatif inconnu SI POSITIF hépatite chronique : oui non dernière charge virale VHB connue :...copies/ml (date :... /.../...) Sérologie VHC postérieure à l AEV : positive négative inconnue AUTRES RISQUES (IST, ) 5

6 SUIVI BIOLOGIQUE AEV (non sexuel) traité AEV (non sexuel) non traité Exposition sexuelle traitée Exposition sexuelle non traitée J 0 Lipase Lipase Triglycéridémie Sérologie VHC Sérologie VHC Triglycéridémie Sérologie VHC Sérologie VHC TPHA, VDRL Anticorps anti-hbs (si vacciné sans taux connu) ou dépistage par anti-hbc Anticorps anti-hbs (si vacciné sans taux connu) ou dépistage par anti-hbc Anticorps anti-hbs (si vacciné sans taux connu) ou dépistage par anti-hbc Anticorps anti-hbs (si vacciné sans taux connu) ou dépistage par anti-hbc Test de grossesse Test de grossesse J 15 J 30 TPHA, VDRL PCR Chlamydia PVR VHC (si PCR + chez le sujet source) PVR VHC (si PCR + chez le sujet source) PVR VHC (si PCR + chez le sujet source) PVR VHC (si PCR + chez le sujet source) S 6 TPHA, VDRL PCR Chlamydia M 2 M 3 Sérologie VHC + (si risque VHC) Sérologie VHC + (si risque VHC) Anticorps anti-hbc (si non répondeur ou non vacciné) Anticorps anti-hbc (si non répondeur ou non vacciné) M 4 Sérologie VHC + (si risque VHC) Anticorps anti-hbc (si non répondeur ou non vacciné) Sérologie VHC + (si risque VHC) Anticorps anti-hbc (si non répondeur ou non vacciné) En cas d apparition de symptômes évocateurs d une primo-infection par le VIH, il est recommandé de faire pratiquer une sérologie VIH et une charge virale VIH, quelle que soit la date. Source : prise en cahrge médicale des personnes infectées par le VIH Recommandations du groupe d experts Rapport

7 PRESCRIPTION DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL PAS DE PRESCRIPTION DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Personne source VIH négatif (sérologie postérieure à l AEV) Venue tardive (> 48 heures) Risque estimé nul Refus de la personne exposée Contre-indication au traitement Autre... PRESCRIPTION DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL Date / heure de la première prise :.../.../... à... h... Moins de 4 h après l AEV Poursuite du traitement : SANS modification AVEC modification Traitement antirétroviral initial : TRUVADA + KALETRA COMBIVIR + KALETRA Autre :... Nouveau traitement antirétroviral :... Motif du changement :... Arrêt précoce du traitement : dans les premières heures dans les 5 jours Traitement antirétroviral initial : TRUVADA + KALETRA COMBIVIR + KALETRA Autre :... Motif de l arrêt :... PRISE EN CHARGE BILAN BIOLOGIQUE Bilan standard initial réalisé : oui non VIH initial : positif négatif VHC initial : positif négatif VHB initial : Ag HBs = positif négatif Ac anti-hbs = positif (titrage =... ) négatif Immunoglobulines Vaccination proposée IST : VDRL, TPHA PCR chlamydiae Autre... POUR LES FEMMES Test de grossesse résultat :... Grossesse en cours :... trimestre Contraception en cours Pilule du lendemain AUTRES Arrêt de travail Counselling Psychologue Autre :... 7

8 PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION VIH PAR L ASSOCIATION TRUVADA + KALETRA CONTRE-INDICATIONS GROSSESSE, ALLAITEMENT INSUFFISANCE HEPATIQUE INSUFFISANCE RENALE Liées au TRUDAVA Médicaments néphrotoxiques INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Aminosides, vancomycine, amphotéricine B Liées au KALETRA Alcaloïdes de l ergot Antiarythmiques Dihydroergotamine (DIERGOSPRAY, GYNERGENE, IKARAN, SEGLOR, TAMIK ) Ergotamine (GYNERGENE ) Amiodarone (CORBIONAX, CORDARONE ) Flécaïnide (FLECAINE ) Antibiotiques Rifampicine (RIFADINE, RIFATER, RIFINAH, RIMACTAN ) Antipaludiques Halofantrine (HALFAN ) Antipsychotiques Pimozide (ORAP ) Benzodiazépines Inhibiteurs de l HMG Co-A réductase Clorazépate dipotassique (NOCTRA, TRANXENE ) Estazolam (NUCTALON ) Midazolam (HYPNOVEL, VERSED ) Atorvastatine (CADUET, TAHOR ) Simvastatine (INEGY, LODALES, ZOCOR ) Ocytociques Méthylergométrine (METHERGIN ) Stimulants de la motricité digestive Cisapride (PREPULSID ) RECOMMANDATIONS Contre-indication néphrologique prophylaxie par COMBIVIR + KALETRA Interactions potentielles avec KALETRA prophylaxie par TRUVADA seul relais rapide par le médecin référent AEV Autres contre-indications prophylaxie par COMBIVIR seul relais rapide par le médecin référent AEV 8

9 CONSULTATION N 2 Date de la consultation :... /... /... Médecin : Dr... CONSULTATION N 3 Date de la consultation :... /... /... Médecin : Dr... 9

10 CONSULTATION N 4 Date de la consultation :... /... /... Médecin : Dr... CONSULTATION N 5 Date de la consultation :... /... /... Médecin : Dr... 10

11 CONSULTATION N 6 Date de la consultation :... /... /... Médecin : Dr... CLOTURE DU DOSSIER Date de la consultation : / / Médecin : Dr TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL : DUREE DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL : jours TOLERANCE : DATE ET RESULTATS DES DERNIERES SEROLOGIES CONNUES : VIH positif négatif (date :... /... /... ) VHC positif négatif (date :... :/... /... ) VHB positif négatif (date : :... /... /... ) CONCLUSION : Déclaration des séroconversions VIH, VHC et VHB des professionnels de soins à l InVS Déclaration des effets secondaires au Centre de Pharmacovigilance 11