VILLE DE CROZON - Demande de subvention 2017

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1 VILLE DE CROZON - Demande de subvention 2017 Nom de l association : Domaine(s) d action de l association : (culturel, sportif, social, tourisme, patriotique, économique, scolaire, solidaire...) N de SIRET : Site Internet : Nom et prénom de la personne contact : Adresse : Téléphone : _ Couriel : Nom et prénom du président : Adresse : Téléphone : _ Couriel : Nom et prénom du secrétaire : Adresse : Téléphone : _ Couriel : Nom et prénom du trésorier : Adresse : Téléphone : _ Couriel : LES ACTIVITES DE L ASSOCIATION Rappeler brièvement l objet de l association et la nature des activités proposées : Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 1/6

2 Personnes physiques adhérentes : LES ADHERENTS Moins de 18 ans Adultes Crozonnais Hors commune COTISATIONS ADHERENTS (tarifs décidés à la dernière assemblée générale) Montant de la cotisation jeune annuelle : Montant de la cotisation adulte annuelle : Montant de l adhésion à l association : LA SUBVENTION 2016 Bilan de l utilisation de la subvention attribuée par la Mairie en 2016 : Si la subvention de fonctionnement était supérieure à 1 000, joindre un bilan détaillée. Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 2/6

3 BUDGETS DE FONCTIONNEMENT Ressources de l association : Subvention Mairie de Crozon Subvention autres Mairies Subvention Département Subvention Etat Autres subventions Produits des cotisations (1) Produits des activités de l association Mécénats, dons... Autres recettes Budget réel 2016 Budget prévisionnel 2017 Dépenses de l association : Dépenses de fonctionnement (2) Charges de personnel (3) Remboursements de frais (4) Cotisations, adhésions Dotations amortissements Autres dépenses Budget réel 2016 Budget prévisionnel 2017 (1) : Vente de cartes aux adhérents (2) : Toutes les dépenses liées au fonctionnement de l association entrent dans cette rubrique : locations, assurances, timbres, téléphone, dépenses liées au fonctionnement des activités etc. (3) : Salaires et charges, concerne le personnel salarié par l association (déclaré) (4) : Remboursements de frais, notamment de déplacement, aux administrateurs et animateurs Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 3/6

4 SITUATION DES COMPTES AU MOMENT DE LA DEMANDE EN CAISSE COMPTE COURANT COMPTE SUR LIVRET AUTRES MONTANTS Joindre dernier relevé de situation bancaire. AIDES ACCORDEES PAR LA COMMUNE DE CROZON Locaux mis à disposition : Occasionnels : OUI - NON Récurrents : OUI - NON Si oui, préciser les jours, heures : Prise en charge des fluides : OUI - NON Mise à disposition de matériel : OUI - NON Occasionnels : OUI - NON Récurrents : OUI - NON Préciser le type de matériel : Autres aides : Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 4/6

5 OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION 2017 (Précisez notamment si celle-ci est liée à des projets particuliers de l association) Pour toute demande de subvention de fonctionnements supérieure à 1 000, il sera proposé un COM (Contrat d Objectifs et de Moyens). MONTANT DE LA DEMANDE DE SUBVENTION 2017 Subvention sollicitée à la Mairie de Crozon pour l année 2017 : - au titre du fonctionnement général de l association : - au titre d actions particulières : MONTANT DEMANDE : Les demandes de subventions au titre des équipements donnent lieu à une demande spécifique présentée en annexe. Joindre dans ce cas : une liste des équipements prévus, le budget prévisionnel détaillé faisant apparaître les financeurs potentiels, les devis de réalisations. Fait à Le Le président, Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 5/6

6 DECLARATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande de subvention et ce quel qu en soit son montant. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. DECLARATION SUR L HONNEUR : Je soussigné(e), (nom, prénom), I I, représentant(e) légal(e) de l association I I, déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant. certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires. demande une subvention de : reconnais avoir pris connaissance que la redistribution de subvention à une autre association est interdite sauf en cas d autorisation formelle de la collectivité qui a versé cette subvention (art.15 décret de loi du 2 mai 1938). Certifié exact, à Crozon le, Le président, ou son représentant légal, (précisez votre nom, prénom, et qualité). Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 6/6

7 PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Le dossier devra comprendre : l imprimé joint dument complété accompagné de toutes les pièces demandées. les comptes rendus de la dernière assemblée générale (bilans moral et financier), les statuts de l association et la photocopie du récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture (si non fourni ou en cas de changement), un RIB (si non fourni ou en cas changement), copie de l attestation d assurance en cour de validité, un relevé de situation bancaire récent (tous les comptes), Tout document utile permettant d apprécier les activités de l association et le bien-fondé de la demande. ATTENTION : date limite des retours 30 novembre Les dossiers incomplets ou transmis après cette date ne seront pas traités et renvoyés à l association. Ville de Crozon - Subventions 2017 Service vie associative et manifestations page 7/6