Lésions hépatiques chez les patients atteints d obésité morbide : proposition et validation d une nouvelle classification histopathologique

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1 Lésions hépatiques chez les patients atteints d obésité morbide : proposition et validation d une nouvelle classification histopathologique P. Bedossa, C. Poitou, N. Veyrie, JL Bouillot, A Basdevant, V. Paradis, J Tordjman, K. Clément. Hopital Beaujon, Département de Pathologie et INSERM U773, Université Paris-Diderot, Paris,. Institut Cardiometabolisme et Nutrition (ICAN) et INSERM, U872Hopital Pitié-Salpêtrière, Paris,. Hôpital Ambroise Paré, Service de chirurgie, Boulogne-Billancourt.

2 Spectre lésionnel de la stéatopathie non alcoolique (NAFLD) STEATOSE FIBROSE NASH N.A.S. CIRRHOSE

3 NASH : quelles critères, quelle définition? Acute Alcoholic Hepatitis-like : Stéatose + Corps de Mallory + Neutrophiles (Ludwig J, et al. Mayo Clin Proc Jul;55(7):434-8.) Stéatose + ballonisation + Inflammation lobulaire + fibrose perisinusoidale Stéatose + ballonisation + Inflammation lobulaire NAS > 5 (PIVENS, TONIC.) (Brunt E. Am J Gastroenterol 1999;94: ) (Brunt E et al. Hepatology 2011;53: ) (Sanyal AJ. N Engl J Med May 6;362(18): ) Formes certaines, formes frontières validation par un consortium (Kleiner et al. Hepatology 2005;41: ) Variabilité +++ (24% à 98%) de la prévalence de la NASH dans l obésité morbide (Machado et al., J Hepatol 2006)

4 Buts de l étude 1. Proposer une définition et un algorithme histologique simple et reproductible permettant de classer les NAFLDs 2. Utiliser cette algorithme dans une population de patients obèses soumis à une chirurgie bariatrique afin d identifier la prévalence réelle des différentes lésions hépatiques. 3. Proposer un nouveaux score permettant de décrire les lésions hépatiques associées à l obésité morbide.

5 Patients et biopsies 679 obèses morbides inclus prospectivement dans un programme de chirurgie bariatrique (Hôtel-Dieu, Pitiè-Salpetrière), pas d autre maladie du foie. Patients (n=679) Age (années) Sexe féminin (%) 539 (80%) Poids (kg) BMI (kg/m2) Diabéte (%) 218 (33%) Hypertension (%) 319 (48%) Dyslipidemie (%) 321 (49%) AST (U/L) ALT (U/L) GGT Total bilirubin

6 Patients et biopsies Biopsie chirurgicale per-opératoire Evaluation par un anatomo-pathologiste spécialisé (PB) Formulaire standardisé NASH-CRN (14 items semi-quantitatifs) Classification : Foie normal (stéatose < 5%) NAFLD / Stéatose > 5% NAFLD / NASH * + Stéatose > 5% + Clarification et ballonisation (> grade 1) + inflammation lobulaire (> grade 1) * Endpoints and Clinical Trial Design for Nonalcoholic Steatohepatitis. AJ. Sanyal, et al. HEPATOLOGY 2011;54:

7 Algorithme de classification des NAFLD Stéatose Ballonisation Inflammation Lobulaire Diagnostic 0,1,2,3 0,1,2 0,1,2 Normal Stéatose Stéatose Stéatose Stéatose NASH NASH Stéatose NASH NASH

8 Clarification / ballonisation = 0 Clarification / ballonisation = 1 Clarification / ballonisation = 2

9 Stéatose Ballonisation Infl. Lob. Diagnostic 0,1,2,3 0,1,2 0,1,2 No NAFLD Normal Normal Normal No NAFLD No NAFLD Normal No NAFLD Stéatose Stéatose Stéatose Stéatose NASH NASH Stéatose NASH NASH

10 Algorithme de classification des NAFLD Reproductibilité 2 pathologistes spécialisés, 60 biopsies syndrome métabolique Variation Inter-observateur (VP et PB) Classification : κ = 0.8 Stéatose (0.8), Ballonisation (0.69), Infla. lob. (0.6), Variation Intraobservateur (PB) Classification : κ = 0.82 Stéatose (0.82), Ballonisation (0.72), lob. Inflammation (0.7) Concordance entre le Dc initial et classification algorithmique : 100%

11 STEATOSE / NASH STEATOSE Traitement Evolution spontanée NASH Evolution Spontanée Traitement STEATOSE NASH

12 Score S.A.F. Stéatose (0-3) 0 = <5%, 1 = 5-33%, 2 = 34-66%, 3 = >66% Activité : Ballonisation (0-2) + inflammation lobulaire (0-2) Fibrose (0 4) 1a,b,c = perisinusoidale ou périportale, 2 = perisinusoidale et periportale, 3 = fibrose en pont, 4 = cirrhose S 0-3 A 0-4 F 0-4

13 Score S.A.F. S.A.F. score (Steatose, Activité, Fibrose) S 3 A 0 F 1

14 Score S.A.F. S.A.F. scoring (Steatosis, Activity, Fibrosis) S 1 A 4 F 4

15 Score S.A.F. S.A.F. scoring (Steatosis, Activity, Fibrosis) S 1 A 1 F 3

16 Du NAS vers le SAF NAS : stéatose(0-3) + ballonisation (0-2)+ inflammation(0-3) La stéatose est-elle un marqueur d activité? 70.0 Normal liver n=111 Pure steatosis n = Normal liver n=111 Pure steatosis n = 74 ASAT_preop ALAT_preop Steatosis SAF : A = ballonisation (0-2)+ inflammation (0-2) Steatosis

17 NAS, SAF et NASH Présence d une NASH en fonction des scores NAS et SAF (algorithmic definition) (en vert, % des biopsies sans NASH, en rouge, % de biopsies avec NASH) 100 (147) (106) (73) (92) (112) (90) (53) (6) % (288) (142) (139) (91) (19) % NAS SAF

18 Commentaires (1) L algorithme permets de classer simplement les lésions hépatiques des obèses morbides et de façon reproductible Chez les obèses morbides, 23% ont un foie strictement normal et 34% une NASH CEPENDANT Même avec des critères histologiques clairs, la dichotomie NASH/non NASH dans une maladie dont le spectre lésionnel est continu reste artificielle.

19 Commentaires (2) Le score SAF Reflète le spectre continu des atteintes hépatiques au cours de la NAFLD Fournit une description complète, simple et compréhensible des principales lésions hépatiques associée à l obésité morbide L activité n inclut pas la stéatose L échelle dynamique est adaptée aux essais cliniques

20 Perspectives Validation externe de la reproductibilité de la classification algorithmique et du score SAF Evaluation du score SAF pour la prédiction des complications hépatiques