Programme Vacances Et Insertion 2017

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1 Département/ Délégation n dossier Montant attribué (multiple de 20) Id Apv Web Programme Vacances Et Insertion 2017 Dossier de demande d attribution de chèques vacances VACANCES INSERTION JEUNES ADULTES VIJA - DEPART EN GROUPE Dossier à télécharger sur Séjour coopération/développement oui non Séjour interculturel oui non Nom prénom du bénéficiaire : Code Postal :. Ville : Tél : Mel. (Maj. SVP) :... Si le bénéficiaire n est pas majeur, renseignements concernant le responsable légal : Nom :... Prénom :... Adresse (si différente) : Fonction :... Tél. :... Mel (Maj. SVP) :... Dossier transmis par : Le bénéficiaire Le délégué départemental Une Assistante Sociale Une structure d accompagnement Nom prénom (si différent du bénéficiaire) :... Adresse Code postal :... Ville : Tél : Fax : Mel. (Maj. SVP) : Montant des chèques-vacances sollicité (multiple de 20 euros) : Date : Signature : Important : Les demandes de financement doivent être remises au minimum 15 jours avant la date de départ en vacances. Un bilan complet de l action sous format informatique sera demandé postérieurement au séjour. L instructeur du dossier s engage à le renseigner dans les délais impartis 1

2 PREPARATION La personne référente qui accompagne le bénéficiaire dans la préparation de ce projet est-elle? Un salarié de la structure Un bénévole de la structure Si salarié, indiquer la fonction : Assistante Sociale Conseiller(e) en économie sociale et familiale Animateur Éducateur Enseignant / Chef d établissement Autre.. Durée de la phase de préparation du séjour (durée moyenne si c'est un projet collectif) : Moins d'un mois Plus d'un mois Préciser la durée :. semaines Objectifs visés au travers de la réalisation de ce projet de vacances : Accéder aux vacances7 Équilibre Bien-être Épanouissement Découverte Renforcement des liens sociaux Renforcement des liens familiaux Contenu éducatif Valorisation Estime de soi Santé Acquisition de savoir-faire Répit pour les aidants Autre. Nombre de séances de préparation pour ce projet (nb moyen si c'est un projet collectif) : séances Modalités de préparation pour ce projet : Collective Individuelle Les deux NSP Une démarche d épargne a-t-elle été mise en place? De quel type? Simple Bonifiée NSP Types d actions mises en place : Actions d'autofinancement Chantiers Pas d'action spécifique Ateliers (précisez) :.. Contreparties Autres (précisez) :. Descriptif et objectifs du projet vacances (A détailler) : Motifs de la demande (A détailler) : (Types d aides demandées : aide au transport, aide à l hébergement, aide à l accompagnement A quoi vont servir les Chèques-Vacances demandés?) LE SEJOUR Durée du séjour :... jours (pour rappel de 2 à 14 jours maximum) Type de lieu de séjour : Mer Campagne Montagne Ville 2

3 Pays du lieu de séjour (les séjours hors Union Européenne ne sont pas autorisés dans le cadre de ce partenariat) :... Département du lieu de séjour :... Mois du séjour :.. Le séjour se déroule-t-il? Pendant les vacances scolaires Hors vacances scolaires Mode de transport utilisé pour se rendre sur le lieu de séjour (plusieurs modes possibles) : Train Voiture Autocar Minibus VSL (Véhicule Sanitaire Léger) Avion Autres (précisez) :.. Ce(s) mode(s) de transport est/sont il(s) adapté(s) aux personnes en situation de handicap? Moyen de déplacement utilisé pendant les séjours : (plusieurs moyens possibles) : Transports collectifs (bus, Voiture Autocar tramway, métro, train) Minibus Modes de déplacement doux (marche à pied, vélo) VSL (Véhicule Sanitaire Léger) Autres (précisez).. NSP Ce(s) moyen(s) de déplacement est/sont il(s) adapté(s) aux personnes en situation de handicap? Distance parcourue entre le lieu d habitation et le lieu du séjour : kms Type d hébergement (principal, si voyage itinérant) : Village de Vacances maison Camping (tente, familiale bungalow, mobil-home ) Hébergement non-marchand, Maison d accueil (chez chez des parents ou amis l habitant) Gîte rural chambres d hôtes Auberge de jeunesse / CIS location (Centres Internationaux de Séjour) Autre (précisez).. Hôtel Colonies de vacances NSP Cet hébergement est-il adapté pour l accueil des personnes en situation de handicap? Si oui, cet hébergement accueille : Des personnes valides et des personnes en situation de handicap Uniquement des personnes en situation de handicap Formule de séjour : Pension complète Demi-pension Gestion libre Ce séjour est-il : Un séjour accompagné Un séjour autonome Nom et adresse de l organisme touristique accueillant : Combien de personnes au total réalisent ce projet de vacances?... personne(s) BENEFICIAIRE Nom : Prénom :..... Adresse :.... Code postal :. Ville :... 3

4 Cette personne est-elle en situation de handicap? Cette personne est-elle une personne malade? Quel est le niveau d études de ce bénéficiaire? Primaire Collège Brevet (DNB) BEP CAP Lycée BAC Etudes Supérieures NSP Ce bénéficiaire fait-il l objet d une mesure de suivi ou d accompagnement? Le lieu d'habitation du bénéficiaire est-il en zone urbaine? (+ de 2000 habitants) : Le lieu d'habitation est-il dans un Quartier Prioritaire? (exemples: ZUS, ZRU, ZFU, quartiers ANRU, quartiers CUCS)? (Information à vérifier sur le site htpp://sig.ville.gouv.fr/ ) Statut social / professionnel : Elève Etudiant Déscolarisé Salarié en CDI Salarié en CDD ou intérim Sans emploi Ancien usager en ESAT (ex CAT) Usager en ESAT (ex CAT) Retraité Autre (précisez) :.. Types de ressources (fournir le dernier bulletin de paie ou le dernier avis de versement d allocation) : Salaire Allocation chômage Minimum social Allocations familiales Ressources spécifiques handicap et dépendance Aucune Ressource Autre (précisez): Si Minimum social, précisez : (fournir le dernier avis de versement) RSA ASS AER Allocation veuvage ASV ASPA RSO NSP Si Ressources spécifiques handicap et dépendance, précisez : (fournir le dernier avis de versement) AAH AEEH AJPP PCH ACTP Pension invalidité APA Autre (précisez) :.. Montant moyen mensuel des ressources du foyer : (fournir QF de la CAF ou dernier avis d imposition) De 0 à 500 de 501 à 1000 de 1001 à 1500 de 1501 à 2000 plus de 2001 non communiqué Type de logement : Logement autonome FJT Établissement spécialisé du secteur social et médico-social hébergement social (foyers et résidences sociales, maisons relais) ou d'urgence (CHRS, CADA) maison de retraite EHPAD Sans domicile fixe Hébergé par la famille ou amis Autre (précisez):. A combien de temps remonte le dernier départ en vacances, en famille? l'année dernière de 1 à 3 ans de 4 à 10 ans plus de 10 ans jamais parti NSP Est-ce un 1er / 2ème / 3ème / + départ aidé en famille? 1er 2ème 3ème + NSP Tout au long de l année, s agit-il d une famille monoparentale? Montant sollicité en chèques vacances :. 4

5 PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET (à remplir soigneusement) Important : un cofinancement est exigé - Indiquer tous les montants des aides sollicitées - Le plan de financement doit correspondre au coût du séjour global intégrant l aide Chèques Vacances Coûts Sources de financement 6 Transport 1 Aide aux Projets Vacances ANCV/ Solidarité Laïque (multiple de 20) 7 Hébergement CAF Restauration 2 MSA Loisirs 3 Conseil Régional Assurances 4 MDPH Autres 5 Conseil Général Commune ou intercommunalité Organisme porteur de projet 8 Coût formule tout compris Participation (Autofinancement) de la famille 9 CCAH Etat Financeur privé Autres Coût total Financement total Dont surcoût lié au handicap 1 Pour valoriser le poste transports, nous vous conseillons de prendre en compte : - les tickets ou billets pour les trajets aller-retour si vous partez en train, autocar ou avion ; le coût des transports liés aux transferts (trajet de la gare / aéroport au lieu de vacances aller et retour) ; transports liés aux activités, sorties et visites durant le séjour si vous ne les avez pas déjà comptées dans le poste «loisirs et activités». - sont éligibles les coûts de transport intra-européen. 2 Ce poste comprend les achats alimentaires (denrées à préparer, boissons) et les prestations de restauration (restaurants, sandwicheries, goûters, glaces, ) prévus dans le cadre du projet vacances. 3 Il s agit ici de prévoir les coûts des activités, sorties, visites qui seront réalisées durant le séjour, et qui ne sont pas intégrées au coût de l hébergement et de la pension. Pensez ici à imputer l ensemble des coûts liés à ces activités (droits d entrée / participation, achat / location de matériel pour pratiquer ces activités). Les justifier. 4 - Il est indispensable que chaque vacancier soit titulaire d une assurance couvrant sa responsabilité civile durant le séjour. Certains vacanciers disposent déjà de cette couverture. Les autres devront en souscrire une. 5 A valoriser ici tout poste de charge ne pouvant s intégrer aux autres postes de charges proposés en en précisant la nature. 6 Indiquez dans les cases ci-dessous les aides aux vacances accordées dont bénéficient les demandeurs de la part des organismes listés. Les aides indiquées doivent être précisément affectées aux vacances. Les aides financières non fléchées sur les vacances (RSA, AAH, ) ne doivent pas apparaître en cofinancement, mais doivent être valorisées en tant qu autofinancement. 7 - Notez ici le montant de votre demande en Aide aux projets Vacances de l ANCV 8 Reportez à ce budget l éventuelle participation financière de l organisme accompagnateur de projet. 9 Il s agit ici de valoriser la participation des bénéficiaires, de leurs parents s il s agit d enfants à charge, ou encore du tuteur pour les personnes sous tutelle, que cette participation émane d une contribution directe, d un dispositif d épargne et / ou d actions d autofinancement organisées pour solvabiliser le projet. Les aides sociales dont bénéficient les vacanciers ne peuvent être valorisées au titre de l autofinancement. 5

6 APRÈS-SÉJOUR Actions de bilan sur le séjour : Entretien Réunion individuel collective Fête Autres... Pas d'action de bilan Quels impacts avez-vous constaté sur les bénéficiaires? Impacts en termes de renforcement des liens sociaux Renforcements des liens familiaux Renforcement de savoir-être et de savoir-faire Autonomie Santé et bien-être Insertion sociale Insertion professionnelle Autres... Joindre fichiers (documents de bilan qualitatif, photos, témoignages, etc.) ÉLIGIBILITÉ DU BÉNÉFICIAIRE Rappel des critères contractuels : - Quotient Familial inférieur ou égal à ou Revenu Fiscal de Référence plafond correspondant (information figurant sur l avis d imposition) Base éligible QF CAF maxi à 900 Nb de parts fiscales RFR plafond , , , , Caractéristique du bénéficiaire au regard de ces critères : QF :.. RFR :..... Nombre de parts fiscales :... Pièces justificatives jointes : PIÈCES FOURNIES Dossier rempli lisiblement et intégralement (Important : copie papier à conserver) Justificatif des revenus QF : attestation CAF RFR : avis d imposition ou de non-imposition Dernier versement de l AAH pour les adultes en situation de handicap Dernier versement de l AEEH pour les enfants de moins de 20 ans en situation de handicap Autre (préciser) :. Descriptif sommaire du séjour Inscription au séjour 6

7 Justificatifs des dépenses (à conserver impérativement) Essence ou train Hébergement Autres (préciser).. Démarche de cofinancement Courrier de demande Courrier de réponse de l organisme contacté REMARQUES/COMMENTAIRES Date :.. Signature de l instructeur du dossier : Signature du bénéficiaire ou du représentant légal : CALENDRIER DE DÉPÔT DES DOSSIERS jours avant la date de la réunion de la commission d attribution Pour rappel : calendrier des commissions : 24 mars 10 avril - 24 avril 12 mai - 22 mai 6 juin - 19 juin - 26 juin 3 juillet - 10 juillet. En cas de besoin, contacter Yasmine SADJI SOLIDARITÉ LAÏQUE 22 Rue Corvisart PARIS Tel : Fax : Mel : ysadji@solidarite-laique.org 7