Dossier D inscription

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1 Comité des Bouches du Rhône de Handball ACTISUD Bât 3-90 Chemin Ruisseau Mirabeau Marseille Téléphone : / Fax : techniquebdr13@orange.fr www treizhand.fr Dossier D inscription A renvoyer au Comité 13 Handball - Avant le 6 Janvier 2017 Treiz Hand Perf Hiver Février 2017 Hiver 2017 Années : 2002* Attention : Le nombre de places est limité Les dossiers sont enregistrés par ordre d arrivée. *stagiaires déjà venus

2 Fiche d inscription Mlle Mr Nom : Prénom :.. Né(e) le :.../ / à :.. N Sécurité Sociale :... Adresse :... CP : Ville : (Domicile) /../../../.. Mobile Mère /.../../.../... Profession :.. Adresse Mail Mobile Père /.../..../.../... Profession :.. Adresse Mail :..@... Personnes à prévenir en cas d URGENCE Nom :... Prénom : En qualité de :. Adresse :. N tel : 06. Nom :.. Prénom :. En qualité de : Adresse : N tel : Ou Ou 04.. Club : Poste de Jeu :... N licence FFHB :.. Niveau de Pratique :... Sélection départementale : Oui Non Droitier Gaucher Taille en CM :. TAILLE DE MAILLOT: S M L XL XXL

3 Autorisation parentale Nom :.Prénom :.Né(e) le :.../ / Adresse :.... CP :.. Ville :. (Domicile).. /../../../.. Mobile Mére /.../../.../... Mobile Père /.../..../.../... Adresse Mail :. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné(e)..(père Mère Tuteur) De.... L autorise à participer au Stage «Treiz Hand Perf» du Dimanche 12 au Samedi 18 février 2016 au Centre Regain de Sainte Tulle J'ai pris connaissance des conditions du Stage et j engage mon enfant à respecter la discipline du stage et tout particulièrement le régime de l internat. Pas de sortie en ville autorisée, sauf cas exceptionnel. 3 Mon enfant suit actuellement un traitement médical : oui non Si oui, précisez lequel : Mon enfant suit actuellement un régime alimentaire spécial : oui non Si oui, précisez lequel : EN CAS D'ACCIDENT, j'autorise les responsables Comité 13 du stage : À faire conduire mon enfant à la clinique ou à l'hôpital le plus proche. À prendre la décision conseillée par le médecin de service, après m'avoir prévenu si une intervention chirurgicale est nécessaire Fait à..., le SIGNATURE - précédée de la mention «lu et approuvé»

4 Utilisation du droit d image Madame, Monsieur, Lors du déroulement du Stage «Treiz HandPerf», des photos seront prises pour le compte du Comité 13 de Handball et diffusées sur le site Internet du Comité 13 handball. Ces images auront pour objectif d informer, d illustrer et de communiquer sur le bon déroulement de la semaine auprès des clubs, licenciés et divers internautes. Dans un souci de respect de l article 9 du code civil sur le respect de la vie privée d autrui, nous vous demandons de bien vouloir compléter le coupon ci-joint et nous le retourner le jour d arrivée au stage Demande d autorisation de diffusion d image Je soussigné(e) Mr et Mme (Père/Mère/Tuteur) Autorise N autorise pas Le Comité 13 Handball à photographier mon enfant. 4 Durant la semaine de stage du 12 au 18 février 2017 à Sainte Tulle. Je reconnais et accepte que les images puissent être utilisées pour illustrer tout support émanent de cette semaine. (Ex : presse, publicité, Internet) Fait à.. Le 201 Signature

5 Autorisation de transport Stage «Treiz Hand Perf» Comité 13 Handball Ste Tulle Du 12 au 18 février 2017 Je soussigné(e) père, mère, représentant légal (1) Autorise N autorise pas Mon enfant(2). À se déplacer dans les véhicules des entraîneurs et des responsables du stage «Treiz Hand Perf» Comité 13 handball, pour des sorties occasionnelles. 5 Fait à... Le..201 Signature (1) Rayer la mention inutile (2) Indiquer Nom, Prénom du licencié

6 AVANTAGES -TREIZ HAND-PERF 2017 Voila que se profile le prochain stage «Treiz Hand Perf» Hiver 2017, nous vous proposons ainsi de bénéficier d avantages exclusifs. Il vous suffit de remplir ce document qui vous donnera droit à des réductions pour le stage Février 2017 (joindre à l inscription). Participation à un des stages : 10 de réduction immédiate sur le cout total du stage Hiver Parrainage sur le Treiz Hand Perf Hiver 2017 : 10 de réduction immédiate par nouvel inscrit. NOM : PRENOM :.... DATE DE NAISSANCE : CLUB ACTUEL : Avez-vous participé au stage «Treiz Hand Perf»? 6 Eté 2016 Hiver 2016 Je déduis X 10 = Je souhaite parrainer un nouvel inscrit afin qu il participe au Stage Treiz Hand Perf Hiver 2017 (indiquer son nom, prénom, date de naissance et club actuel) Je ne souhaite pas parrainer NOM : DATE DE NAISSANCE : PRENOM :.... CLUB ACTUEL :.... NIVEAU DE PRATIQUE... SELECTION DEPARTEMENTALE : OUI NON Total AVANTAGES -TREIZ HAND-PERF 2017 :...