FIP/FCPI ISF Fiche connaissance client (obligatoire) 04/2017

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1 FIP/FCPI ISF Fiche connaissance client (obligatoire) 04/2017 Nom et Prénom : né(e) le à Téléphone mobile et/ou fixe: Détermination du Profil investisseur souscripteur (obligatoire) 1. Votre patrimoine net assujetti à l ISF est-il supérieur ou égal à euros? oui non 2. Montant de la réduction ISF recherché par l intermédiaire d Altaprofits ( Montant estimé de votre impôt sur la fortune (ISF) 2017 avant réduction : Montant de réduction ISF recherché : 3. Détenez-vous ou avez-vous déjà détenu des FIP, FCPI ISF et/ou des actions de PME et Holdings ISF? oui non 4. Savez-vous que dans le cadre d une souscription aux FIP et FCPI ISF la réduction ISF est plafonnée à euros et s élève au maximum à 50% du montant net investi? oui non 5. Savez-vous que dans le cadre des souscriptions PME et Holdings ISF, la réduction ISF est plafonnée à euros, s élève au maximum à 50% du montant net investi et est réservée au patrimoine supérieur ou égal à déclaré au 31/12/2016? oui non 6. Savez-vous que les réductions obtenues par les souscriptions aux FIP et FCPI ISF d une part, et les souscriptions PME/ Holdings ISF d autre part, ne sont pas cumulables au-delà de euros? oui non 7. Savez-vous que l excédent de votre réduction d ISF 2017 n est pas reportable l année suivante au titre de la réduction ISF 2018? oui non 8. Quel est l objectif de votre investissement? réduire mon impôt sur l ISF diversifier la gestion de mon patrimoine autre (précisez) : 9. Quelle est la proportion de vos placements en FCPI, FIP (IR et ISF) / PME / Holding / SOFICA, dans votre patrimoine global? inférieur à 5% entre 5% et 10% entre 10% et 20% entre 20% et 50% supérieur à 50% 10. Quel horizon de placement envisagez-vous pour cette souscription? inférieur à 5 ans entre 5 et 10 ans supérieur à 10 ans 1 / 5

2 11. Votre situation professionnelle votre profession actuelle : secteur D activité : sans activité / dernière profession exercée: secteur D activité : 12. Votre situation familiale célibataire pacsé(e) marié(e) divorcé(e) veuf(ve) union libre 13. Votre régime matrimonial communauté universelle séparation biens communauté réduite aux acquêts participation aux acquêts 14. Nombre d enfants à charges préciser : 15. Estimation de votre patrimoine (nette de tous vos crédits restant à rembourser) moins de entre 100 K et 150 K entre 150 K et 300 K entre 300 K et 500 K entre 500 K et 750 K entre 750 K et K entre K et K entre K et K entre K et K entre K et K plus de Répartition de ce patrimoine par catégorie d'actif (Le total des pourcentages doit être égal à 100%) résidence principale % résidences(s) secondaire(s) % immobilier d'investissement % placements risqués (actions, OPCVM, obligations monétaires, défiscalisation ect ) % placements sans risque (livrets, liquidités, fonds euros ect ) % actifs professionnels % 17. Revenus annuels avant impôts du foyer moins de à à à à à plus de Votre situation financière personnelle vous permet d'épargner chaque mois, environ : 0 entre 200 et 400 entre et moins de 100 entre 400 et 800 plus de entre 100 et 200 entre 800 et Etes-vous imposables au titre de l impôt sur le revenu (IR)? oui non 20. Quelle connaissance avez-vous des placements sur les marchés financiers? aucune ou faible assez bonne bonne ou experte 21. Détenez-vous ou avez-vous détenu des actifs financiers risqués? actions en direct ou sur un compte-titres trackers ETF et CERTIFICATS OPCVM fonds structurés obligations et certificats de crédit PEA /PEA PME contrat d épargne assurance (vie et/ou capitalisation) avec des unités de compte (OPCVM et/ou SCPI-OPCI et/ou, titres vifs et/ou fonds structurés ect ) SCPI / OPCI produit de défiscalisation IRPP ou ISF aucun Courtage d assurances : Garantie Financière et Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L et L du code des assurances. ORIAS n , Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9 Société Anonyme de courtage d assurances à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Euros. RCS Paris B Code NAF: 6622Z. 17 rue de la Paix Paris Tél: Fax: / 5

3 22. Ces actifs risqués sont-ils gérés? par vous directement et personnellement avec les conseils d un établissement habilité par un gestionnaire (vous déléguez intégralement la gestion) 23. Depuis combien de temps êtes-vous investi sur les marchés financiers? moins de 5 ans entre 5 et 10 ans plus de 10 ans 24. Savez-vous que tous les placements qui ne sont pas investis en supports euros (OPCVM, ETF, PEA, FIP, FCPI IR et ISF, investissement en PME et Holding ISF etc ), peuvent subir une perte en capital? oui, je sais que les placements risqués peuvent subir une perte en capital. non, je ne savais pas que les placements risqués (actions, ETF, OPCVM, PEA etc ) pouvaient subir une perte en capital 25. Avez-vous déjà perdu de l argent avec un placement financier? oui (veuillez répondre à la question a seulement) non (veuillez répondre à la question b seulement) a. Cette expérience : o ne vous a pas perturbé car vous assumez le risque de perte financière en contrepartie d un gain éventuel o vous a marqué au point de ne plus prendre de risque et de vous contenter des taux garantis b. Accepteriez-vous de prendre le risque de perdre de l argent? o oui, je n exclus pas de prendre à nouveau des risques o non, j exclus de prendre le moindre risque pour le futur 26. Que faites-vous quand les marchés financiers baissent significativement (au moins 10%) et rapidement (en moins d un mois) [une seule réponse]? vous vendez immédiatement vos actifs risqués pour tout replacer sur des actifs sans risque vous ne faites rien et attendez que les marchés remontent vous réalisez des arbitrages entre vos différents actifs risqués pour saisir des opportunités vous en profitez pour investir plus de capitaux sur des actifs risqués 27. Etes-vous conscient qu en cas de besoin de liquidité, les produits de défiscalisation sont bloqués sur une période de 5 à 10 ans? 3 / 5

4 Données règlementaires (obligatoire) 1. Origine des fonds affectés à l opération (une seule réponse) épargne (précisez) : revenus contrat d assurance * cession d actifs mobiliers * cession d actifs immobiliers * autre situation (à préciser) **: * Date / / **gains aux jeux / autre situation : joindre un justificatif 2. Votre investissement est-il effectué à partir d'un compte bancaire ouvert à votre nom (ou compte joint) auprès d un établissement bancaire agréé en France? oui non 3. Votre pays de nationalité pays : 4. Votre résidence fiscale pays : A. Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d'un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? non oui Si oui, dans quel pays et quelle fonction? Chef d'etat ou de gouvernement, membre d'un gouvernement national ou de la Com. Européenne Membre d'une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen Membre d'une cour suprême, d'une cour constitutionnelle ou d'une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours Membre d'une cour des comptes Dirigeant ou membre de l'organe de direction d'une banque centrale Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d'une armée Membre d'un organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une entreprise publique Dirigeant d'une institution internationale publique créée par un traité B- Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? non oui Si oui, dans quel pays et quelle fonction (parmi celles de la liste de la question précédente)? Quel lien avez-vous avec cette personne? Conjoint Concubin notoire Partenaire de PACS Ascendants Descendant Allié au 1er degré 4 / 5

5 5. Données FATCA (à compléter obligatoirement) Est résident fiscal des États-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères suivants : titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card) ; ayant cette année et durant les deux années précédentes séjourné plus de 183 jours au total aux États-Unis d Amérique (Mode de calcul : les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l an dernier pour un tiers et les jours de l année précédente pour un sixième) ; ayant déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain. A l exception Des diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs Des personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent (Green Card) Pour plus de précisions sur les critères de détermination du statut de résident fiscal des Etats Unis d Amérique, veuillez-vous rapporter au site de l IRS : Les informations demandées sont nécessaires pour déterminer si vous êtes contribuable des États-Unis d Amérique. Ces informations sont destinées à la Société de Gestion. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, à la Société de Gestion peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. A. Je suis citoyen des Etats Unis d Amérique Oui B. Je suis résident fiscal des Etats Unis d Amérique Oui C. Je ne suis pas résident fiscal américain mais je possède un TIN (à indiquer) Oui, mon TIN est : (case à cocher) En signant ce questionnaire, je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats Unis d Amérique ni résident fiscal des Etats Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W-8BEN à la Société de Gestion si je possède un TIN (mais ne suis pas résident fiscal des Etats-Unis d Amérique) et à informer la société de gestion en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. En cas de co souscription, les réponses sont communes et engagent les deux parties. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L , L et L L561-5 du code monétaire et financier. A défaut, votre souscription ne pourra pas être prise en compte. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Altaprofits 17 rue de La Paix Paris ou sur reclamation@altaprofits.fr. Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposer au traitement des données vous concernant. Je reconnais avoir pris connaissance de la Notice d Information du (des) fonds dans le(s)quel(s) je souhaite investir et avoir obtenu les informations nécessaires pour souscrire en pleine connaissance de cause, notamment en termes de risque de perte de capital et de durée d investissement. Fait le / / Signature du souscripteur Signature du co-souscripteur A Nom et prénom Nom et prénom 5 / 5