HTA et obésité. P r Xavier Girerd. 30 janvier 2017

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1 HTA et obésité P r Xavier Girerd Pôle Cœur Métabolisme Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6 30 janvier 2017

2 FLAHS En 2010 : 11,2 millions d hypertendus traités En 2014 : 11,6 millions d hypertendus traités 75 ans et + 29% 30% ans ans ans 15% 14% 23% 25% 29% 27% ans 5% 4% Patient traité par au moins un médicament pour l'hypertension artérielle Pourcentage du total selon l âge Base : Ensemble des individus âgés de 35 ans et plus (n=3562) en 2014 Q1 : Actuellement, prenez-vous un médicament pour traiter l'hypertension artérielle?

3 HTA dans l obésité et le syndrome métabolique Obésité et pression artérielle : un couple aux complexes relations 1

4 FLAHS 2010 Obésité et hypertension traitée en France en ,9 millions de sujets avec une hypertension traitée 6,4 millions de sujets ont une obésité avec un BMI 30 3,2 millions de sujets sont hypertendus avec une obésité Obésité chez HTA Obésité sans HTA 28,7% 13,2% 27% 13% 30% 14% Total Homme Femme Obésité lorsque BMI 30 Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey

5 La prise de poids est un déterminant essentiel de la survenue d une hypertension Framingham study Lancet 2001;358:1681

6 Evolution du BMI sur 20 ans en Europe de l ouest Une augmentation de 0,5 kg/m² par décade Lancet 2011; 377:

7 Evolution de la PAS sur 20 ans en Europe de l ouest Une diminution de 2,8 mmhg par décade Lancet 2011; 377:

8 Les effets de la perte de poids pour le traitement de l HTA : Meta-analyse des études avec un suivi de 2 ans ou plus -1 kg de poids = - 1 mm Hg pour la PAS Differences ranged from -11 to +4kg for weight -7 to +2.2 mm Hg for DBP -13 to +6.1 mm Hg for SBP Hypertension 2009;54:

9 Incidence of Hypertension, Diabetes and Hyperuricemia over 2 and 10 Years in SOS Study NEJM 2004;27:155

10 Une étude d intervention qui induit une perte du poids chez le diabétique ne démontre pas de bénéfice sur les événements cardio-vasculaires LookAhead study N Engl J Med 2013;369:

11 FLAHS 2015 Contrôle de la pression artérielle chez les traités par antihypertenseurs moyenne de 18 mesures sur 3 jours au domicile Influence du BMI < ,9 30 et plus Population : 882 sujets traités par antihypertenseurs en France métropolitaine ayant réalisé une automesure de la tension à domicile en juin

12 FLAHS 2015 Contrôle de la pression artérielle chez les traités par antihypertenseurs moyenne de 18 mesures sur 3 jours au domicile Influence du sexe <135 et /85 Total <135 et /85 Hommes <135 et /85 Femmes 45% 55% 49% 51% 40% 60% Population : 882 sujets traités par antihypertenseurs en France métropolitaine ayant réalisé une automesure de la tension à domicile en juin

13 HTA dans l obésité et le syndrome métabolique La mesure de la pression artérielle chez un patient avec une obésité doit se faire selon les recommandations de bonne pratique 2

14 Mesure électronique de la pression artérielle

15 La position assise

16 Le brassard adapté

17 Le «très gros» bras

18 Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 5 Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère. 5

19 Les appareils d automesure avec brassard sur le poignet OUI

20 Les appareils d automesure avec brassard sur le poignet NON NON

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22 Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA 6 Dans le cadre du suivi de l hypertendu, il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n est pas contrôlée en consultation. 6

23 HTA dans l obésité et le syndrome métabolique La prise en charge de l HTA Recommandations actuelles 3

24 HTA.pdf

25 Fiche mémo : Prise en charge de l HTA de l adulte HTA.pdf

26 Avant de débuter le traitement Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques (et leur suivi) : réduire une consommation excessive de sel, pratiquer une activité physique régulière, réduire le poids en cas de surcharge pondérale, réduire une consommation excessive d'alcool, privilégier la consommation de fruits et de légumes, interrompre une intoxication tabagique. Presse Med. 2013;42(5):

27 Les moyens de traitement de l hypertension artérielle Hypertension non traitée Pression Systolique Pression Diastolique ARA ,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2) Diurétique (HCTZ) 1-6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0) Restriction sodée 2-4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3) Activité physique 3-3,9 (-2,7 à -5,0) - 2,6 (-1,8 à -3,3) Perte de poids 4-3,2 (-9,1 à +4,1) - 2,0 (-9,2 à +6,1) Limitation alcool 5-1,2 (NS) - 0,7 (NS) 1 - J Am Coll Cardiol 2011;57: Am J Hypertens 2012;25: Ann Intern Med. 2002;136: Hypertension 2009;54: Arch Intern Med 1998;158:

28 La consommation excessive de sel

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30 Consommation de sel (NaCl) dans la population mondiale en sujets dans 17 pays Prospective Urban Rural Epidemiology % ,8 20,7 10,6 12,1 10,8 <7,5 7,5-9, ,4 12,5-17,4 17,5 consommation de sel par jour (g) N Eng J Med 2014;;371:612-23

31 Les objectifs nutritionnels de santé publique fixés par le Plan National Nutrition Santé 3 (juillet 2011) En France, la consommation moyenne de sel issue des aliments en 2008 était de : 8,7 g/j chez les hommes et 6,7 g/j chez les femmes 34% des hommes et 74% des femmes soit un total de 54% < 8g/j Provenance du sel 90% en sel caché : pain, charcuterie, fromage, soupes, plats composés, pizzas et quiches 10% en sel d ajout : assaisonnement, eau de cuisson Objectif 2015 Atteindre 8g/j chez les hommes et 6,5 g/j chez les femmes 72% des hommes et 82% des femmes soit un total de 57% < 8 g/j

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33 La PAS augmente de 1 mmhg par 1 g de sel +1 mmhg pour 1 g de sel 12,5g - 15g (sel) 1 g Na = 2,54 g sel N Engl J Med 2014;371:

34 Chez le sujet bien portant une faible consommation de sel augmente la mortalité 12 g sel PURE study N Engl J Med 2014;371:

35 Chez le sujet avec atteinte rénale une consommation de sel supérieure à 12 g/jour augmente les complications cardio-vasculaires. 12 g sel Calibrated 24-Hour Urinary Sodium Excretion in Patients With Chronic Kidney Disease JAMA. 2016;315(20):

36 Les experts rejoignent la position de l Institute of Medicine (2013) et estiment que les données sont insuffisantes pour fixer une valeur de référence supérieure de type limite supérieure de sécurité, ou «inférieure» de type référence nutritionnelle pour la population. Ils soulignent toutefois, notamment au regard du lien entre les apports en sel et le risque d hypertension et l association positive entre l hypertension et le risque de maladie cardiovasculaire, la nécessité de réaliser une analyse systématique approfondie de l ensemble des études disponibles afin de déterminer une LSS.

37 Effet d une restriction sodée de 5 g sur la PAS/PAD Une revue COCHRANE basée sur une recherche bibliographique allant de 1966 à 2002 Normotendu Hypertendu PAS -1,27 (-1,76 à -0,77) -4,18 (-5,08 à - 3,27) PAD - 0,54 (-0,94 à -0,14) -1,98 (-2,46 à -1,32) Am J Hypertens 2012;25:1 15

38 L effet sur la pression artérielle systolique de la restriction sodée est rapide DAHS Hypertension. 2003;42:

39 La sensibilité au sel est plus fréquente chez les hypertendus Sensible au sel Insensible au sel Inclassable Normotendus 20% 33% 47% Hypertendus 41% 20% 39% DAHS Hypertension 2003;42:459

40 Les moyens de traitement de l hypertension artérielle Hypertension non traitée Pression Systolique Pression Diastolique ARA ,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2) Diurétique (HCTZ) 1-6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0) Restriction sodée 2-4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3) Activité physique 3-3,9 (-2,7 à -5,0) - 2,6 (-1,8 à -3,3) Perte de poids 4-3,2 (-9,1 à +4,1) - 2,0 (-9,2 à +6,1) Limitation alcool 5-1,2 (NS) - 0,7 (NS) 1 - J Am Coll Cardiol 2011;57: Am J Hypertens 2012;25: Ann Intern Med. 2002;136: Hypertension 2009;54: Arch Intern Med 1998;158:

41 Les moyens de traitement de l hypertension artérielle Hypertension traitée non contrôlée Pression Systolique (MAPA) Pression Diastolique (MAPA) Spironolactone 25 mg -20,8 (-35,4 à -6,2) -8,8 (-16,1 à -1,5) Restriction sodée -20,1 (-28,1 à -12,1) -9,8 (-13,8 à -5,38) IEC+ ARA2-7,1 (-20,5 à +6,3) -3,4 (-9,6 à +2,8) Dénervation rénale -6,8 (-21,8 à +8,4) -4,8 (-10,6 à +6,6) Pentathérapie -4,8 (-22,0 à +12,2) -4,8 (-22,0 à +12,2) Ventilation nocturne -4,2 (-8,0 à -0,4) -3,8 (-6,1 à -1,4) J Hypertens : Hypertension 2009;54: JAMA. 2013;310(22): NEJM 2014, March 29

42 La consommation de sel évaluée sur la natriurèse des 24 heures chez l hypertendu suivi dans une consultation hospitalière d Ile-de-France J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e7

43 Deux fois plus de consommateurs excessifs de sel chez les obèses Repartion de la consommation de sel pour chaque catégorie de BMI % ,9 54,9 51, , ,9 24,4 23, ,7 17,2 0 BMI < 25 BMI 25-29,9 BMI 30 Recommandée (< 6 g) Inadaptée (6 à 11,9 g) Excessive ( 12 g) Natriurèse des 24 heures chez hypertendus J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e7

44 La consommation de sel chez l hypertendu en Ile-de-France en 2014 : 7 g chez les femmes et 8,8 g chez les hommes mmol J Hypertens. 2015;33 Suppl 1:e7

45 Comment rechercher une consommation excessive de sel chez l hypertendu

46 Mean 24-h sodium excretion based on 24-h urine collection (measured), and spot urine sodium concentration used to estimate 24-h sodium excretion based on prediction equations 339 adults (50% black race-ethnicity) aged years living in the United States, 98 adults aged years living in New Zealand) 448 adults aged years from 11 diverse countries in South America, Africa, India, East Asia, and the Middle East

47 Dépistage d une consommation excessive de sel test ExSel Pour réaliser ce test Flasher ce QR code Ann Cardiol Angeiol. 2015;64:124-7

48 Evaluation du test ExSel pour le dépistage d une consommation excessive de sel ( 12g/j) chez l hypertendu Ile-de-France - consultation hospitalière Pour un score de 5 ou plus le diagnostic d une consommation excessive de sel a une sensibilité de 0,63 - spécificité de 0,95 une VPN à 0,92 - une VPP à 0, Sensibilité AUC = 0.94 AUC : 0,919±0,222 1-Spécificité Ann Cardiol Angeiol. 2015;64:124-7

49 Natriurèse des 24 heures après la réalisation du test ExSel consultation de médecine générale - Ile-de-France La natriurèse des 24 heures a été réalisée par 63% des sujets avec HTA traitée Consommation excessive de sel chez 13,6 % des hypertendus traité (19,4% des hommes et 4,9% des femmes). N = 104 Ann Cardiol Angeiol. 2016

50 Les réponses au test ExSel consultation de médecine générale - Ile-de-France Ann Cardiol Angeiol. 2016;65:142_5

51 FLAHS 2014 Les scores réalisés au test ExSel chez 3562 sujets de 35 ans et plus 26% des HTA avec un ExSel positif X Girerd

52 Quelle quantité de sel?

53 Quelle quantité de sel? 6 g de sel

54 3 g de sel = 7 litres

55 6,8 g de sel par brique soit 1,7 g de sel pour une assiette de 250 ml

56 Le secret du bouillon Kub 3,7 g de sel par tablette de 10 g

57 44 g de sel pour 70 g d Aromat

58 Connaître le «Vegeta» Ingrédients : Sel de cuisine, légumes deshydratés (carotte, panais, pomme de terre, oignon, CELERI, persil), exhausteurs de goût (glutamate monosodique, inosinate disodique), sucre, épices, amidon de MAIS, colorant (riboflavine)

59 Connaître le «Vegeta» Valeur pour 100g Glucides: 32g Protéines: 8,5g Sel: 56,9g Ingrédients : Sel de cuisine, légumes deshydratés 15.5% (carotte, panais, pomme de terre, oignon, CELERI, persil), exhausteurs de goût (glutamate monosodique, inosinate disodique), sucre, épices, amidon de MAIS, colorant (riboflavine)

60 Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure N Engl J Med 2014;371:

61 Les conseils pour le «sel» chez l hypertendu sans insuffisance cardiaque Pas de régime «sans sel» Consommation modérée de pain, fromage, charcuterie Pas de «bouillon cube» Limiter les aliments riches en «sel caché» : pizza, quiche, burger, crevettes, poisson fumé, olives, chips, plat cuisiné par un traiteur. Favoriser la consommation des aliments naturellement riches en potassium : fruits, légumes, graines

62 La prise en charge de l HTA «Les 3 objectifs» Contrôle tensionnel dans les 6 mois Tolérance du traitement à court et long terme Prévention des complications à long terme

63 Recommandations dans l HTA en 2013 Pour débuter le traitement la monothérapie est à débuter pour tous les patients en première intention. La bithérapie (combinaison fixe) s impose après 4 semaines d une monothérapie à l efficacité insuffisante 4 Presse Med. 2013;42(5):819 25

64 Dans les 6 premiers mois Adapter la bithérapie avant la trithérapie En cas d objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive. x 2 x 2 Presse Med. 2013;42(5):819 25

65 Suivi de l hypertendu HTA non contrôlée à six mois Vérifier la prescription d une trithérapie antihypertensive à posologie optimale, S assurer de la bonne observance des traitements. Mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical. Demander un avis auprès d'un spécialiste de l'hta afin de rechercher une HTA secondaire et/ou de réaliser d'autres associations de médicaments antihypertenseurs.

66 FLAHS Évolution du contrôle tensionnel chez les hypertendus traités entre 2004 et 2015 PAS<135 et PAD<85 mmhg au domicile % 53% 49% 55% 38% PAS<135 et PAD< sujets en 2004 ; 424 en 2007; 537 en 2009; 566 en 2010 (âgés de plus de 35 ans) 882 en 2015 (âgés de plus de 55 ans)