Sommaire. Centre de santé et de services sociaux de Vaudreuil-Soulanges. Vaudreuil, QC. Dates de la visite d'agrément : 12 au 17 avril 2015

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1 Sommaire Centre de santé et de services sociaux de Vaudreuil-Soulanges Vaudreuil, QC Dates de la visite d'agrément : 12 au 17 avril 215 Date de production du rapport : 6 juillet 215 Agréé par l'isqua

2 Au sujet du sommaire Centre de santé et de services sociaux de Vaudreuil-Soulanges (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) participe au programme d'agrément conjoint d'agrément Canada et du Conseil québécois d'agrément. Dans le cadre de ce processus permanent d'amélioration de la qualité, une visite a eu lieu en avril 215. Ce sommaire offre un aperçu des résultats obtenus dans le cadre de cette visite. D'autres renseignements se trouvent le rapport d'agrément. Confidentialité Le présent rapport est confidentiel; il est fourni par Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément uniquement à l'organisme. Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément ne présentent ce rapport à aucune autre partie. Toute modification au présent sommaire compromettrait l'intégrité du processus d'agrément et est strictement interdite. En vue de favoriser la transparence et la reddition de compte, Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément encouragent l'organisme à divulguer le contenu de ce sommaire au personnel, aux membres du conseil d'administration, aux usagers, à la communauté et aux autres partenaires. Agrément Canada/Conseil québécois d'agrément, 215

3 Table des matières 1. Sommaire Décision relative au type d'agrément Au sujet de la visite d'agrément Analyse selon les dimensions de la qualité Analyse selon les normes Aperçu par pratiques organisationnelles requises Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs 9 Table des matières i

4 Section 1 Sommaire Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément sont des organismes privés, indépendants à but non lucratif. Ils établissent des normes pour assurer la qualité et la sécurité des soins et services de santé et services sociaux. Les CSSS agréés par Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément sont soumis à un processus d'évaluation rigoureux. À la suite d'une auto-évaluation effectuée en profondeur, des visiteurs qui sont des pairs de l'extérieur de l'organisme ont mené une visite d'agrément pendant laquelle ils ont évalué le leadership, la gouvernance, les programmes cliniques et les services de l'organisme par rapport aux exigences du programme d'agrément en matière de qualité et de sécurité. Ces exigences comprennent les normes d'excellence pancanadiennes, les pratiques de sécurité requises afin de réduire les dangers potentiels et les questionnaires servant à évaluer la culture de sécurité des usagers, le fonctionnement de la gouvernance, la mobilisation du personnel et l'expérience vécue par l'usager. Les résultats de toutes ces composantes font partie du présent rapport et sont pris en considération dans la décision relative au type d'agrément. Étant donné l'accent que le Centre de santé et de services sociaux de Vaudreuil-Soulanges (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) met sur la qualité et la sécurité, il participe au programme conjoint d'agrément Canada et du Conseil québécois d'agrément. Les renseignements contenus dans ce rapport ont été compilés après la visite de l'organisme. Le rapport est fourni dans le but de guider l'organisme dans sa volonté d'intégrer les principes de l'agrément et de l'amélioration de la qualité à ses programmes, à ses politiques et à ses pratiques. Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément tiennent à féliciter votre organisme pour son engagement à se servir de l'agrément pour améliorer la qualité et la sécurité des services qu'il offre à ses usagers et à sa communauté. 1.1 Décision relative au type d'agrément Centre de santé et de services sociaux de Vaudreuil-Soulanges maintien le type d'agrément qui suit. Agréé avec mention L'organisme dépasse les exigences de base du programme d'agrément. Sommaire 1

5 1.2 Au sujet de la visite d'agrément Dates de la visite d'agrément : 12 au 17 avril 215 Emplacements Les emplacements suivants ont été évalués pendant la visite d'agrément. Tous les établissements et services de l'organisme sont considérés comme agréés. 1 Centre d'hébergement Coteau-du-Lac 2 Centre d'hébergement de Rigaud 3 Centre d'hébergement de Vaudreuil 4 Centre d'hébergement Laurent-Bergevin 5 CSSS de Vaudreuil-Soulanges 6 CSSS de Vaudreuil-Soulanges - site Coteau(CLSC) 7 CSSS de Vaudreuil-Soulanges - site Rigaud 8 CSSS de Vaudreuil-Soulanges - site Saint-Polycarpe Normes Les ensembles de normes suivants ont été utilisés pour évaluer les programmes et les services de l'organisme pendant la visite d'agrément. Normes relatives à l'ensemble de l'organisme 1 Normes sur le leadership 2 Gestion des médicaments 3 Prévention et contrôle des infections Normes sur l excellence des services Soins et services à domicile Soins ambulatoires Services de santé communautaire Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients Services de soins de longue durée Sommaire 2

6 1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité Agrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représentent les principaux éléments de la prestation des services. Chaque critère des normes est lié à une dimension de la qualité. Le tableau suivant énumère le nombre de critères liés à chaque dimension qui ont été cotés conformes, non conformes ou sans objet. Dimension de la qualité Conforme Non Conforme S.O. Total Accent sur la population (Travaillez avec ma communauté pour prévoir nos besoins et y répondre.) Accessibilité (Offrez-moi des services équitables, en temps opportun.) Sécurité (Assurez ma sécurité.) Milieu de travail (Prenez soin de ceux qui s occupent de moi.) Services centrés sur l usager (Collaborez avec moi et ma famille à nos soins.) Continuité (Coordonnez mes soins tout au long du continuum de soins.) Pertinence (Faites ce qu il faut pour atteindre les meilleurs résultats.) Efficience (Utilisez les ressources le plus adéquatement possible.) Total Sommaire 3

7 1.4 Analyse selon les normes Les normes Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques qui contribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme est accompagnée de critères qui servent à évaluer la conformité de l'organisme par rapport à celle-ci. Les normes relatives à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et la sécurité à l'échelle de l'organisme dans des secteurs comme la gouvernance et le leadership, tandis que les normes portant sur des populations spécifiques et sur l'excellence des services traitent de populations, de secteurs et de services bien précis. Les normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisies en fonction du type de services offerts. Ce tableau fait état des ensembles de normes qui ont servi à évaluer les programmes et les services de l'organisme ainsi que du nombre et du pourcentage de critères pour lesquels il y a conformité ou non-conformité, et ceux qui sont sans objet, pendant la visite d'agrément. Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Normes sur le leadership 39 (88,6%) 5 (11,4%) 2 75 (93,8%) 5 (6,3%) (91,9%) 1 (8,1%) 7 Prévention et contrôle des infections 54 (98,2%) 1 (1,8%) 2 32 (97,%) 1 (3,%) 1 86 (97,7%) 2 (2,3%) 3 Gestion des médicaments 64 (95,5%) 3 (4,5%) (96,6%) 2 (3,4%) 6 12 (96,%) 5 (4,%) 17 Services de santé communautaire 17 (1,%) (,%) 56 (1,%) (,%) 73 (1,%) (,%) Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 22 (1,%) (,%) 113 (1,%) (,%) 135 (1,%) (,%) Services de soins de longue durée 34 (85,%) 6 (15,%) 89 (94,7%) 5 (5,3%) 123 (91,8%) 11 (8,2%) Soins ambulatoires 38 (1,%) (,%) 4 74 (97,4%) 2 (2,6%) (98,2%) 2 (1,8%) 5 Soins et services à domicile 43 (97,7%) 1 (2,3%) 53 (98,1%) 1 (1,9%) 96 (98,%) 2 (2,%) Total 311 (95,1%) 16 (4,9%) (97,2%) 16 (2,8%) (96,4%) 32 (3,6%) 32 * N'inclut pas les POR (Pratiques organisationnelles requises) Sommaire 4

8 1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises Une pratique organisationnelle requise (POR) est une pratique essentielle que l'organisme doit avoir en place pour améliorer la sécurité des usagers et pour minimiser les risques. Chaque POR comporte des tests de conformité qui sont divisés en deux catégories : les principaux tests et les tests secondaires. L'organisme doit répondre aux exigences de tous les tests de conformité pour être jugé conforme à la POR. Ce tableau fait état des cotes qui ont été attribuées selon les POR pertinentes. Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Analyse prospective liée à la sécurité des patients Déclaration des événements indésirables Mécanisme de déclaration des événements indésirables Rapports trimestriels sur la sécurité des patients Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Conforme 3 sur 3 sur Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Conforme 1 sur 1 2 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Communication Abréviations dangereuses (Gestion des médicaments) Bilan comparatif des médicaments aux points de transition des soins (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Bilan comparatif des médicaments aux points de transition des soins Bilan comparatif des médicaments aux points de transition des soins (Soins ambulatoires) Conforme 4 sur 4 3 sur 3 Non Conforme sur 4 sur 1 Non Conforme 1 sur 5 sur Non Conforme sur 7 sur Sommaire 5

9 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments aux points de transition des soins Deux identificateurs de client Deux identificateurs de client (Soins ambulatoires) Deux identificateurs de client Le bilan comparatif des médicaments : une priorité stratégique Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Soins ambulatoires) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité Transfert de l'information (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Transfert de l'information Non Conforme sur 4 sur 1 Conforme 1 sur 1 sur Conforme 1 sur 1 sur Conforme 1 sur 1 sur Non Conforme 3 sur 4 sur 2 Conforme 2 sur 2 sur Conforme 2 sur 2 sur Conforme 2 sur 2 sur Conforme 2 sur 2 sur Conforme 2 sur 2 sur Conforme 2 sur 2 sur Sommaire 6

10 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Transfert de l'information (Soins ambulatoires) Transfert de l'information Conforme 2 sur 2 sur Conforme 2 sur 2 sur But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Formation sur les pompes à perfusion Formation sur les pompes à perfusion (Soins ambulatoires) Formation sur les pompes à perfusion Médicaments de niveau d'alerte élevé (Gestion des médicaments) Sécurité liée à l'héparine (Gestion des médicaments) Sécurité liée aux narcotiques (Gestion des médicaments) Conforme 1 sur 1 sur Conforme 1 sur 1 sur Conforme 1 sur 1 sur Conforme 5 sur 5 3 sur 3 Conforme 4 sur 4 sur Conforme 3 sur 3 sur But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail Plan de sécurité des patients Prévention de la violence en milieu de travail Programme d'entretien préventif Sécurité des patients : formation et perfectionnement Non Conforme sur 2 sur 2 Conforme 5 sur 5 3 sur 3 Conforme 3 sur 3 1 sur 1 Conforme 1 sur 1 sur Sommaire 7

11 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Conformité aux pratiques d'hygiène des mains (Prévention et contrôle des infections) Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains (Prévention et contrôle des infections) Processus de retraitement (Prévention et contrôle des infections) Taux d'infection (Prévention et contrôle des infections) Vaccin antipneumococcique Conforme 1 sur 1 2 sur 2 Conforme 1 sur 1 sur Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Conforme 1 sur 1 2 sur 2 Conforme 2 sur 2 sur But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes Stratégie de prévention des chutes Stratégie de prévention des chutes (Soins ambulatoires) Stratégie de prévention des chutes Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Évaluation des risques en matière de sécurité à domicile Prévention des plaies de pression Prévention du suicide (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Soins efficaces des plaies Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 5 sur 5 sur Conforme 7 sur 7 1 sur 1 Sommaire 8

12 1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs L'équipe de visiteurs a fait les observations suivantes au sujet de l'ensemble des points forts, des possibilités d'amélioration et des défis de l'organisme. Le conseil d administration a été dissous le 31 mars 215 par La Loi modifiant l'organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux notamment par l'abolition des agences régionales entrée en vigueur le 1er avril 215. La communauté et les partenariats établis avec celle-ci Le partenariat avec la communauté est prédominant et mérite d être souligné, différents projets ou initiatives en témoignent. De nombreuses ententes de services existent avec les partenaires. Différentes initiatives de promotion dans la communauté des services du CSSS sont mises de l avant. La direction L équipe de direction du CSSS Vaudreuil-Soulanges est créative, engagée et mobilisatrice. La Direction a élaboré une planification stratégique Des valeurs en communication, de responsabilisation, de collaboration, de respect et de qualité sont partagées. Des plans opérationnels ont émergé de cette planification stratégique. En effet, chaque direction élabore chaque année un document orientant les actions. Ceux-ci sont partagés avec le personnel. La planification des services est élaborée et révisée régulièrement en fonction des besoins de la population, des données les plus à jour dans le domaine et en liens avec les orientations stratégiques. Le CSSS relève habilement le défi d offrir des services de proximité, près des communautés de son territoire. La gestion des changements fait partie intégrante de l approche de gestion développée à cet établissement. Le projet de la nouvelle installation du CSSS (331 de la gare) en est un bel exemple et représente une nette amélioration à la fois pour le personnel et pour l ensemble de la population avec un édifice neuf, moderne, des développements de services spécialisés, etc. La dotation en personnel et la qualité de vie au travail L établissement s est doté de stratégies de recrutement efficace pour la région. Le nombre de nouveaux employés durant les dernières années en témoigne. La qualité de vie au travail est une préoccupation des dirigeants. Différentes initiatives sont mises de l avant pour améliorer et maintenir une qualité de vie au travail. L adhésion au regroupement des CSSS Promoteurs de santé démontre cette belle initiative. Les dirigeants surveillent l état de fatigue et de stress du personnel. La prestation de soins et de services L établissement connaît bien la population de son territoire. L établissement demeure réputé pour le sous-financement en lien avec les besoins de sa clientèle. Le développement de services spécialisés à l intérieur des murs du CSSS mérite d être souligné et l établissement en est félicité. L établissement est encouragé à poursuivre avec autant de rigueur et de conviction leurs efforts dans le projet de construction du nouvel hôpital sur le territoire qui est le résultat d'une mobilisation sans précédent de la population de Vaudreuil-Soulanges dont les besoins en matière de soins de santé sont reconnus. Les initiatives de l établissement à développer des projets dont certains sont devenus des modèles et des prix ont été décernés sont à souligner. La satisfaction des clients Le point de vue de l usager est pris en considération par la direction générale. Un processus transparent de traitement des plaintes existe. Des améliorations sont apportées lorsque requises. Sommaire 9