La sédation palliative : Aspects interdisciplinaires. 16 avril 2016

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1 La sédation palliative : Aspects interdisciplinaires Laurence NOOTEN Infirmière Principale - Equipe Interface Cliniques Universitaires t Luc Oknam MICHOTTE Infirmière chef Unité de soins Continus Cliniques Universitaires t Luc 16 avril 2016

2 Pour vous, la sédation? Pour vous, qu est ce que la sédation palliative? Comment prenons nous la décision d une sédation? Quels sont, selon vous, les éléments à prendre en compte?

3 Rappel en mots clés édation : Phase terminale détresse médicaments pour vigilance diminuer perception vécu insupportable chez patient après échec moyens possibles proposés Décision sédation : Réunion interdisciplinaire, réflexions différents intervenants, patient et famille Décision finale = médicale

4 Quel peut-être le rôle de chacun? L infirmier Le kiné L assistante sociale La psychologue L aide soignant Les proches Les bénévoles

5 Quel peut-être le rôle de chacun? Infirmier : Comment évaluer la sédation? urveiller l inconfort ignes? urveiller le niveau de vigilance du patient ignes? Comment rester en contact avec le patient sédaté?

6 édation : urveillance Titration individuelle et évaluation régulière Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour 1 Éveillé 2 omnolent 3 Endormi, réponse à l appel 4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère 5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Échelle de Rudkin

7 Quel peut-être le rôle de chacun? Le kiné, l assistante sociale, la psychologue, l aide soignant ( ) Repérer les signes d inconfort Communiquer à l infirmière, au médecin les signes Rassurer la famille, donner sens à ce qui se passe, leur proposer de partir prendre l air, de lire un livre, masser les mains Les proches? Assurer une présence rassurante Maintenir le contact avec le patient en donnant un sens à ce qui se passe

8 Rôle de toute l équipe : Interdisciplinarité Décision de la sédation prise ensemble lors de la réunion interdisciplinaire, le médecin tient compte des réflexions des différents intervenants, du patient et de la famille pour proposer une sédation La décision finale reste médicale

9 Ordre médical de sédation, prescription en si nécessaire Décision de suivre l ordre prescrit par le médecin repose sur l évaluation de l infirmier la nuit et le weekend Quand commencer la sédation? Porter la décision de débuter la sédation est difficile Avant la nuit, le weekend, crainte de l équipe infirmière : Et si il fait une crise de dyspnée aigüe, une hémorragie massive? Peut on avoir un ordre en N?

10 Limites de la sédation Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation? Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d autres à la sédation? Est-ce que la sédation est faisable à domicile?

11 Limites de la sédation Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation? Oui, dans +/- 17% cas Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d autres à la sédation? Oui Est-ce que la sédation est faisable à domicile? Oui

12 Attention aux proches! Ne pas empêcher les proches d exprimer leur ressenti Peur du réveil Crainte d une agitation Comment donner sens? Ne pas donner un délai de fin de vie à la famille Pour la famille, sentiment de mort imminente : «entre deux eaux» Une famille peut avoir envie d augmenter les doses pour accélérer la fin de vie. Le soignant essaye de rentre ce temps plus soutenable.

13 Attention aux soignants! Etre à l écoute de l équipe qui trouve le temps qui passe insoutenable e relayer, passer la main Rôle de l équipe mobile de soins palliatifs et de l équipe de seconde ligne important +++

14 Prévalence des difficultés éthiques rencontrées par l équipe lors d une sédation Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 38% Prise en compte insuffisante du consentement du patient 31,8% Difficulté à définir le caractère réfractaire du symptôme 26,4% Crainte que les symptômes ne soient pas soulagés par la sédation 24,8% Pas de consensus dans l équipe soignante 20,9% Conviction que la sédation peut être assimilée à une euthanasie 19,4% Autre difficulté 17% Je n ai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation Difficulté à savoir quelles étaient les intentions du prescripteur de la sédation 14,7% 13,2% Leheup BF. Enquête sur la perception éthique de la sédation pour détresse en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie en Lorraine. Med Pal 2006;

15 Exemple de sédation Ex : Mr D a une respiration très superficielle, une FR basse, qui se sont exacerbés depuis que nous avons augmenté les doses pour le sédater Mais il a été tellement difficile à sédater et tellement inconfortable avant ça Est-ce que nous prenons un risque majeur sur sa vie à cette dose? Quel est le risque d inconfort si nous diminuons les doses?

16 édation palliative Aspects médico-techniques Docteur M. Desmedt

17 édation: choix de la médication Indications Habitudes professionnelles Disponibilité des produits Lieu de soins 1. Benzodiazépines 2. Anesthésiques 3. Neuroleptiques 4. Barbituriques Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

18 édation : utilisation de la morphine Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation Peu sédative Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars ) A associer aux médications sédatives si douleur ou dyspnée Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

19 édation palliative : efficacité 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d éveil non souhaité si évaluation régulière Morita, J Pain ymptom Manage 2005; 30: 320 Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

20 édation palliative : toxicité Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Morita, J Pain ymptom Manage 2005; 30: 320

21 édation palliative : toxicité La sédation accélère-t-elle le décès? Pas survie entre patients sédatés et non sédatés admis en UP Résultats critiquables car randomisation Risque létal non négligeable! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20 Rientjes, J pain ymptom Manage 2008; 36: 228 ykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312 Morita, J pain ymptom Manage 2005; 30: 320 Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

22 édation palliative : toxicité Etude prospective descriptive 518 patients admis en UP 267 traités par sédation 251 groupe témoin Pas de survie Desmedt M., La sédation palliative,aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163