Pour une inscription réussie

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1 RENCONTRER Votre choix est fait et vous avez pris connaissance de nos conditions de séjour. Vous pouvez alors procéder à votre inscription. PART DES FAMILLES 35% QU'ELLES AIDES FINANCIÈRES? COMITES D'ENTREPRISES 25% Pour une inscription réussie Merci de nous faire parvenir votre dossier complet (fiche d inscription, fiche sanitaire de liaison, certificat d'aptitude sportive, photocopie de la carte vitale, photocopie de la mutuelle ou CMU, photocopie de la pièce d identité de l enfant et du parent et un chèque d acompte libellé à l ordre de VVL d un montant de 30% du prix du séjour) à l adresse de Courcouronnes. Vous recevrez en retour une confirmation d inscription par courrier électronique à l adresse indiquée sur la fiche d inscription. Une convocation vous sera adressée au plus tard 15 jours avant le départ. AUTRE ORGANISMES : JPA, MSA, ANCV 7% MAIRIES 14% LOUER ET ADORER CAISSES D'ALLOCATION S FAMILLIALES 19% Le Pain Quotidien souhaite à vos enfants des vacances "garanties tout sourire avec l accompagnateur par excellence JESUS". Le Pain Quotidien 5 Avenue de l orme à martin Courcouronnes Mail : pain.quotidien.secretariat@gmail.com PRIER

2 PREAMBULE INSCRIPTIONS L inscription au séjour implique l acceptation des conditions de séjour. TARIFS ET REGLEMENT Règlement : 30% seront versés à l inscription et le solde un mois avant le départ. Pour les bénéficiaires de chèque vacance, VACAF, VVL est agrée pour les recevoir directement. VACANCES VOYAGES LOISIRS 39 avenue Henri Barbusse Vitry-sur-Seine Cedex Ainsi, seul le reste à charge sera à régler, après déduction de l aide. La réservation est définitivement validée à la réception des arrhes ou des acomptes et du dossier complété. Nb : Afin de faciliter vos démarches, nous nous mettrons directement en contact avec le prestataire à votre place pour toute inscription et règlement. ENGAGEMENT Pour confirmer une réservation, vous devez remplir une fiche d inscription et verser un acompte. Tout séjour interrompu ou abrégé, toute prestation non consommée du fait du participant ne donneront lieu à aucun remboursement. Vous vous engagez à rembourser tous les frais médicaux et d hospitalisation engagés pour votre enfant en cas de nécessité. Pour inscrire votre enfant vous devez remplir et nous transmettre : La fiche individuelle d inscription La fiche sanitaire de liaison Un certificat d'aptitude sportive Une photocopie de la carte vitale Une photocopie de la mutuelle ou CMU Une photocopie pièce d identité de l enfant et du parent Une convocation vous sera adressée au plus tard 15 jours avant le départ. ANNULATION DE SEJOUR En cas d annulation de votre séjour VVL conserve l acompte. En cas d annulation de notre part, l intégralité de l acompte vous sera remboursée. ASSURANCE Vérifiez et pensez à souscrire à une assurance extrascolaire qui couvre les dommages causés et subis par votre enfant. AUTORISATION PHOTOGRAPHIQUE Vous autorisez LE PAIN QUOTIDIEN à utiliser les images de vos enfants réalisées durant la colo chretienne sur nos support : site internet, documents papier, affichage etc. En cas de refus, le signaler sur la fiche d inscription.

3 LE SEJOUR Nom du séjour :. Séjour du :.... au : ENFANT NOM :.... Prénom :... Date de naissance :.. Age :..... Sexe : M F Nationalité :... RESPONSABLE LEGAL M. et Mme M Mme NOM :. Prénom :... Numéro d allocataire CAF :.... Adresse :..... Code Postal : Ville :.... Pays :.... Tel. domicile :.. Tel. portable : Autre personne à contacter NOM :. Prénom :... Téléphone :.... TARIF ET REGLEMENT Prix du séjour : 425,60 Transport : 128 Participation du Pain Quotidien - 50 Total du séjour 503,60 Bon CAF :. Chèques vacances :. Autres :. Reste à payer :. Le solde est à régler 1 mois avant le séjour. Toute réservation d un mois est à régler intégralement. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné,.... Autorise mon fils, ma fille, à participer à toutes les activités pratiquées au centre de vacances. Autorise le directeur du centre à faire soigner mon enfant et à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l état de l enfant ; traitement médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale. Autorise mon fils, ma fille à être photographier ou filmer durant son séjour, et, à reproduire à titre gratuit, diffuser, publier, représenter sans limitation de durée les photographies et/ou films de mon enfant sur les supports réalisés par Le Pain Quotidien. Oui Non Lu et approuvé Date Signature

4 L ENFANT NOM : Prénom :... Date de naissance :.. Age :... Sexe : M F Séjour du :... au... Organisateur... L enfant mouille-t-il son lit? Oui Occasionnellement Non S il s agit d une fille est -elle réglé? Oui Non Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l enfant, nous vous remercions de la compléter avec soin. VACCINATION (Compléter le tableau ou joindre la copie du carnet de santé ou les certificats de vaccination) VACCIN OBLIGATOIRE Diphtérie OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B DATES Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication. ATTENTION : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Oui Non Si oui fournir une ordonnance récente et les médicaments correspondants au moment du départ (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T IL EU LES MALADIES SUIVANTES? Rubéole... Oui Non Varicelle... Oui Non Angine..... Oui Non Scarlatine... Oui Non Coqueluche... Oui Non Otite... Oui Non Rougeole... Oui Non Oreillons... Oui Non Rhumatisme articulaire aigu... Oui Non ALLERGIES : Asthme.. Oui Non Médicamenteuses Oui Non Alimentaires... Oui Non Précisez :... INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation). Précautions et conduite à tenir :... Nom et tél. du médecin traitant (facultatif) :...

5 RECOMMANDATIONS UTILES DU RESPONSABLE Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc précisez... RÉGIME ALIMENTAIRE Sans porc Sans viande Végétarien... RESPONSABLE LÉGAL DE L ENFANT M. et Mme M Mme NOM :.. Prénom : Adresse : Code Postal :... Ville :.... Pays :.. Tel. domicile :.... Tel. portable : N de sécurité sociale :.. Adresse du centre payeur :.... Autre personne à contacter NOM :. Prénom :... Téléphone :..... Je soussigné(e)... responsable légal de l enfant autorise mon enfant à partir sur ce séjour et déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toute mesure (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale anesthésie comprise) rendue nécessaire par l état de l enfant. J'accepte de payer les frais médicaux ou d hospitalisations éventuelles. Date Signature À REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES Coordonnées de l organisateur du séjour ou du centre de vacances Observations :...

6 Important : Merci de bien marquer le linge des enfants - Fiche à coller à l intérieur de la valise Conseil Emporté Type 1 Gros pull 3 Shorts 1 Sweat-shirt 1 Imperméable 3 Pantalons 2 Jogging 7 Tee-shirts 7 Slips 7 Paire de chaussettes 1 Paire de chaussure (tennis) 1 Paire de sandale 1 Paire de botte imperméable 1 Paire de chaussons 1 2 Pyjamas 1 Serviette de toilette 1 Crème solaire 1 Lunette de soleil 1 Casquette 2 Serviette de bains 2 Gant de toilette 1 Trousse de toilette (savon, brosse à dent, dentifrice etc..) 1-2 Short et t-shirt de bain 1 Lampe de torche 1 Petit sac à dos 1 Lampe de torche