La réanimation des patients atteints de cancer a souvent

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1 La réanimation des patients atteints de cancer a souvent donné lieu à des controverses du fait d un mauvais pronostic à leur admission en réanimation. Actuellement, ce débat tend à s apaiser tant le pronostic de ces patients s est clairement amélioré au prix d une prise en charge pluridisciplinaire, autour de soins complexes mais non dépourvus d humanité. Les lieux et les patients La réanimation Définition réglementaire fixée par les décrets n et du 5 avril 2002, article R : Les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu le pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en œuvre prolongée de méthodes de suppléances telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l assistance rénale. La spécificité de la prise en charge du patient en réanimation cancérologique Imane Sdiri <sdirii@marseille.fnclcc.fr> Infirmière principale, Département d anesthésie-réanimation, Institut Paoli-Calmette, 232, boulevard Sainte-Marguerite, Marseille cedex 9 La surveillance continue Il s agit de la prise en charge de patients dont l état et le traitement font craindre la survenue d une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d être monitorées ou dont l état est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d hospitalisation classique. L unité de traitements et de soins intensifs L unité de réanimation (Utsi) de l IPC est divisée en deux secteurs, un secteur de soins continus et un secteur de réanimation avec une équipe médicale et paramédicale identiques. Cela permet d améliorer la prise en charge de ces patients au cours de leur passage entre les deux secteurs (connaissance des patients, rééducation fonctionnelle). La population du service est composée de patients provenant de différents services de l institut ou de patients provenant de l extérieur pour une prise en charge transversale d une maladie cancéreuse nouvellement diagnostiquée. Bulletin Infirmier du Cancer 21

2 Au sein de l Utsi nous sommes confrontés à plusieurs grandes situations : les détresses respiratoires infectieuses ; les détresses respiratoires cardiaques ; les infections sévères de type choc septique ; les neutropénies fébriles ; le suivi postopératoire immédiat de la chirurgie carcinologique lourde ; les complications de ce type de chirurgie (péritonite, choc hémorragique). Les patients Dans notre recrutement, nous distinguons deux populations bien distinctes : les patients chirurgicaux : ils subissent une intervention chirurgicale lourde, d où l importance de gérer les risques postopératoires de complications septiques, hémorragiques et respiratoires (80 % de la population du service en secteur de soins continus). La chirurgie est essentiellement digestive (œso-gastrectomie, duodeno-pancréatectomie, colectomie, etc.) mais aussi gynécologiques (pelvectomie, cystoprostatectomie, etc.). Ces patients nécessitent des soins de support postopératoires avec réhabilitation précoce (alimentaire, physique, etc.). La mortalité dans cette catégorie de patient est très faible ; les patients d onco-hématologie (POH) : ces patients sont admis pour des détresses respiratoires, des infections sévères, des insuffisances rénales (ils représentent 60 % de la population du service sur le secteur de réanimation). Les différentes situations cliniques Première rencontre avec le cancer : quelles que soient l étendue de la maladie et la première ligne de chimiothérapie mise en place (séquence de 2 ou 3 cures), la réanimation se fait «jusqu au bout». Il faut traiter les complications de la chimiothérapie, ce sont des patients que l on doit à tout prix réanimer. Plus d une ligne de chimiothérapie, patient présentant une récidive : l objectif est de faire passer un cap au patient. Le pronostic est souvent moins bon que dans le cas d une première prise en charge. Dans ces situations il est important d évoquer le pronostic avec les médecins référents, l équipe infirmière et la famille avant la prise en charge en réanimation. Particularité du patient neutropénique fébrile La neutropénie est définie comme un nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur à 1 G/L. La neutropénie se caractérise aussi par sa durée, courte (< 7 10 J) ou longue. L état fébrile du patient neutropénique est défini par une température supérieure ou égale à 38,3 C ou 38 C, mesurée à deux reprises dans un intervalle de temps d au moins 1 heure. L admission en réanimation d un POH neutropénique fébrile coïncide souvent avec l apparition d une défaillance d organe et/ou la persistance de la fièvre en dépit d une antibiothérapie empirique initiée depuis plusieurs jours. Dans cette situation, le patient est dans la majorité des cas sous un traitement anti-infectieux à très large spectre. En pratique, outre le traitement des défaillances d organe, le réanimateur doit réévaluer l état du patient, tenter de documenter l infection de la façon la plus exhaustive possible, discuter une modification de l antibiothérapie ou limiter l utilisation des médicaments néphrotoxiques, selon les recommandations. Soins spécifiques élaborés par l infirmier et l aide soignant L examen clinique doit détailler les sites les plus communément infectés : les gencives, le pharynx, le haut œsophage, les poumons, le périnée et en particulier l anus (hémorroïde, abcès périnéal), les yeux, la peau, notamment les sites de ponction, les accès veineux (cathéters veineux centraux : risque de thrombose et d infection) et les tissus péri-unguéaux. L infirmier participe à ce type d évaluation lors du nursing. Les examens à visée microbiologique vont compléter l examen clinique. Une série d hémocultures doit être rapidement réalisée (en moins d une heure) sur le cathéter central et en périphérie. Les autres prélèvements seront fonction des points d appel cliniques. Les prélèvements au niveau du nez, de l oropharynx, du rectum et des urines sont mis en place très rapidement. Un scanner thoracique en coupes millimétriques (haute résolution) peut révéler l existence d une pneumopathie chez le patient neutropénique fébrile dans plus de la moitié des cas alors que la radiographie de thorax est normale. En cas d atteinte pulmonaire, le lavage bronchoalvéolaire (LBA) reste actuelle- Bulletin Infirmier du Cancer 22

3 ment l examen de référence. Cependant, celui-ci n est pas toujours réalisable chez un patient non intubé, du fait des risques de dégradation respiratoire et de complications hémorragiques favorisées par la thrombopénie. Une stratégie de documentation non invasive réalisée au niveau sanguin mais aussi sur une aspiration nasopharyngée peut s avérer aussi efficace qu un LBA. Les infirmiers doivent impérativement être formés à réaliser des prélèvements microbiologiques exhaustifs et complexes sans pour autant retarder le début de l antibiothérapie. Il est maintenant bien établi qu un retard dans le début de l antibiothérapie augmente la mortalité de ces patients. Une fiche préremplie est présente dans l unité pour accélérer la recherche infectieuse. L équipe paramédicale est formée pour cette prise en charge. Les mucites concernent 90 % des POH après chimiothérapie myélosuppressive. La mucite peut induire de graves complications (infections herpétiques, fongiques et/ou streptococciques), notamment durant la phase de neutropénie ; elle expose à des douleurs importantes, à la dénutrition et aux problèmes de l intubation difficile. Lorsque la mucite devient sévère, des prélèvements microbiologiques locaux s imposent avant les soins curatifs. Le traitement comprend alors des gargarismes associés à des antifongiques locaux. L isolement protecteur en réanimation a pour objectif de diminuer le risque d infection nosocomiale d origine endogène ou exogène. Cet isolement est systématiquement associé aux précautions dites universelles (lavage des mains ou port de gants non stériles pour les contacts avec les milieux biologiques). L isolement protecteur dénombre plusieurs mesures : les mesures d isolement géographique éventuellement associées à des mesures de filtration de l air (flux laminaire, high efficience particule air [HEPA]), les mesures d isolement technique (gants non stériles systématiques, surblouses, surchaussures, calots, masques) et les mesures de décontamination digestive des patients (décontamination digestive sélective [DDS], alimentation protégée). Il a été montré que chez le patient neutropénique de réanimation, l isolement protecteur, pour être efficace, doit comporter impérativement : un isolement géographique, un isolement technique, une filtration de l air maintenant possible grâce à des filtres HEPA semi-portables, et des mesures de décontamination. Certaines études ont montré que l absence de décontamination ou de filtration semble rendre le reste des mesures d isolement protecteur inefficaces. Cette situation représente malheureusement la majorité des cas. Le maintien des mesures d isolement est toutefois recommandé, même partielles, chez le patient neutropénique. Ces mesures peuvent être levées dès la sortie de neutropénie. Choc septique et détresse respiratoire d origine infectieuse En cas d infection grave, certaines pathologies comme l insuffisance respiratoire aiguë grave, le choc, chez des POH sont fréquemment associées à la mortalité. Néanmoins, même au cours de ces défaillances aiguës d organes dites à risque, l admission en réanimation, surtout si elle est précoce et anticipée, peut être utile pour porter le diagnostic de l affection aiguë et en déterminer le pronostic : ainsi, en cas d insuffisance respiratoire aiguë, une prise en charge diagnostique initiale intensive peut permettre de porter le diagnostic d une maladie potentiellement réversible. De même, un choc septique lié à une infection de cathéter diagnostiquée et prise en charge précocement, aura plus de chance d être jugulé (cathéter retiré, antibiothérapie précoce, réanimation courte), qu une infection profonde sévère chez un patient très immunodéprimé. La détresse respiratoire aiguë représente une complication grave des patients d onco-hématologie. Les causes infectieuses sont prédominantes, justifiant une démarche diagnostique précoce et large, en collaboration entre les équipes de réanimation et d onco-hématologie. Le LBA est l examen de référence mais les recherches non invasives par scanner et les examens infectieux spécifiques sont discutées. La prise en charge thérapeutique immédiate consiste à traiter la cause le plus rapidement possible (notamment lorsqu il s agit d un sepsis) et d éviter le recours à la ventilation mécanique en privilégiant l utilisation de la ventilation non invasive en réanimation qui semble être protectrice en termes de mortalité. La mortalité des détresses respiratoires chez les patients d onco-hématologie reste élevée. Les nouveaux outils pour le diagnostic des pathologies infectieuses et l utilisation de la ventilation non-invasive devraient permettre d améliorer le pronostic de ces patients. Bulletin Infirmier du Cancer 23

4 Détresse respiratoire d origine cardiaque Elle est souvent constatée chez des patients présentant un œdème aigu du poumon (OAP) cardiogénique et ayant en parallèle un traitement de chimiothérapie avec protocole d hyperhydratation et avec anthracyclines. L OAP résulte d une accumulation pathologique d eau et de solutés (transsudat plasmatique) dans le parenchyme pulmonaire avec inondation brutale de l interstitium puis des alvéoles pulmonaires. Il en résulte un tableau clinique d insuffisance respiratoire aiguë qui reste une urgence médicale dont le diagnostic et le traitement ne doivent souffrir aucun retard. En réanimation, le traitement consiste en la mise en place de l oxygénothérapie et de la ventilation non invasive (VNI), de diurétiques, de vasodilatateurs et/ou d inotropes. Ces patients sortent pratiquement toujours de réanimation. Soins spécifiques aux patients de cancérologie La justification médicale d un séjour en réanimation est l existence d une ou plusieurs dysfonctions d organes nécessitant une surveillance attentive rapprochée et/ou un traitement de substitution. Ces défaillances graves d organes imposent une technologie sophistiquée qui réclame elle-même une surveillance de tous les instants (ventilation, monitorage cardiaque : picco, catécholamine, dialyse, etc.). La spécificité de cette unité est également de traiter les complications de la pathologie initiale et les effets secondaires des traitements. L équipe paramédicale à un rôle très important dans la prise en charge des patients. Le suivi des patients dans une même unité avec un secteur de réanimation et de soins continus rassure les patients et leurs familles. Ce suivi personnalisé permet : d évaluer l amélioration de l état du patient avant d envisager son transfert en unité conventionnelle ; de s assurer que le patient a acquis une autonomie minimum dans la pratique des soins au quotidien et dans sa mobilisation physique ; de simplifier la transmission infirmière et aide soignante du fait de la connaissance de tous les patients par toute l équipe du service. Un staff paramédical est fait deux fois par semaine pour discuter de l état des patients et pour informer toute l équipe des décisions prises dans l unité (ex : limitation ). Pour les patients chirurgicaux Une connaissance des chirurgies carcinolologiques digestives ou gynécologiques est indispensable pour la pratique des soins (pansements spécifiques, rinçages de drains type sonde urétérales, etc.). Ces patients restent hospitalisés en soins continus pendant une durée allant de 5 à 10 jours, avec ou sans complications. La rééducation motrice et alimentaire est indispensable très rapidement (exercice de déglutition, réalimentation progressive, régime particulier, mobilisation au fauteuil). Pour les patients qui ont eu des complications respiratoires et qui ont développé des neuropathies en réanimation, la rééducation est longue et se poursuit du secteur de réanimation au secteur de soins continus. Pour les patients d onco-hématologie Cet aspect a été en partie abordé dans le chapitre du patient neutropénique. L aspect affectif, émotionnel du vécu du patient et de la famille en réanimation est à prendre en compte en permanence ; il peut avoir une incidence sur la prise en charge et l évolution physique et psychique. La présence d un département de psychologie clinique dans l établissement et étant spécialisée dans la pathologie cancéreuse est d un grand secours. Pronostic Le pronostic des POH admis en réanimation s est amélioré ces dix dernières années. Cette amélioration est due, d une part, à l utilisation de thérapeutiques plus agressives, mais mieux maîtrisées, et d autre part, à une gestion plus précoce et plus efficace des défaillances d organe en réanimation. Ainsi, si on prend l exemple de la mortalité du choc septique, celle-ci est passée de 80 % à 50 % en l espace de 15 ans pour le POH. Il est intéressant de noter que cette mortalité est maintenant identique à celle constatée pour la population générale. La prise en charge plus précoce des infections sévères est probablement en rapport avec ces améliorations. Concernant les détresses respiratoires du POH, les amé- Bulletin Infirmier du Cancer 24

5 liorations sont en rapport avec l utilisation précoce et raisonnée de la VNI. Quoi qu il en soit, la majorité des réanimateurs reste très réticente à admettre les POH en réanimation malgré l amélioration de la survie de ces derniers ; un énorme effort d information reste à faire auprès des médecins. Limitation et arrêts des thérapeutiques actives (LATA) : loi Léonetti du 22 avril 2005 Principe : reconnaissance d un droit à s opposer à l obstination déraisonnable et encadrement juridique des bonnes pratiques médicales. L obstination déraisonnable définie par des critères d inutilité et de disproportion. Pour le patient conscient, il s agit de s assurer du respect de sa volonté, de sa dignité, sa qualité de vie et des soins palliatifs. En ce qui concerne le patient inconscient, il s agit du respect de la volonté individuelle, de la concertation (proches «notion de la personne de confiance», équipe soignante) et de la collégialité médicale. La limitation de soins se pose souvent chez les POH. Elle doit se décider à temps et fait intervenir l ensemble des soignants (équipe médicale, infirmier référent, cadre). Le cadre doit être posé de manière très claire, il est important d appliquer le décret pour éviter les excès, d où l importance d une pluridisciplinarité dans la prise de décision et d une traçabilité de celle-ci. Cette décision est collégiale, la famille ne peut ni porter la responsabilité de la décision, ni en être exclue. Une réunion est formalisée avec la famille, le médecin référent (hématologue, oncologue, chirurgien ) et les réanimateurs. Cette réunion reprend l évolution de la maladie, les impasses thérapeutiques et/ou le pronostic et les séquelles. Le réanimateur expose également les complications de réanimation puis la décision médicale de LATA est prise de manière collégiale après que tous intervenants aient exposé leur point de vue. L entourage peut bien évidemment s exprimer. L équipe soignante évalue le degré de compréhension de la famille face à cette décision. Suite à cette réunion, l équipe paramédicale et les autres intervenants de l établissement (psychologue, sophrologue, etc.) auront un rôle d accompagnement envers le patient et sa famille. Conclusion Les patients accueillis en réanimation ne meurent pas tous, 65 % d entre eux sortent du service. La mortalité s est sensiblement améliorée même si la prise en charge reste très lourde. Dans une unité de réanimation oncologique, nous constatons qu il est important de traiter la maladie cancéreuse en même temps que les complications dues à la réanimation. Nous disposons pour cela d équipements très élaborés et spécifiques. L évaluation de la mise en place d un traitement antibiotique, chimiothérapique ou tout simplement d une alimentation nécessite une certaine réflexion due aux risques des effets secondaires et des défaillances acquises chez le patient. En ce qui concerne le patient ventilé, la phase de réveil et le sevrage respiratoire se font le plus rapidement possible en fonction de l état pulmonaire. Nous sommes donc très rapidement impliqués dans la relation d aide, d écoute auprès du patient au cours de son séjour dans l unité. Lorsque le patient retrouve une certaine autonomie de compréhension, c est à lui que nous adressons l information. Celle-ci est progressive et concerne le diagnostic définitif de la maladie aiguë, les traitements employés, les éléments de pronostic et les séquelles potentielles ainsi que le projet thérapeutique. Le patient est transféré en unité conventionnelle après que nous ayons la certitude d avoir réglé les complications de réanimation, et qu il ait acquis les gestes lui permettant de participer aux soins d hygiène quotidiens. Des informations concernant le service ou il sera transféré lui seront communiquées. Il lui sera précisé que les médecins du service destinataire vont recevoir des informations très détaillées le concernant et qu ils restent en contact avec le service de réanimation. Bibliographie Sdiri I, Borello JP, Mokart D. Prise en charge d une neutropénie fébrile en réanimation. SRLF janvier Blot F. Pronostic des infections en onco-hématologie. Janvier Mokart D, Faucher C. Insuffisance respiratoire aiguë (IRA) et syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) chez les patients d onco-hématologie (POH). Actualité en hématologie Pel BV. Limitation et arrêt des soins en réanimation chirurgicale : où en est-on? 2009 (CcmAzoulay 2004), (CME /AP-HP janvier 2006). Rault P. Insuffisances cardiaques aiguës. Adrénaline112.org 1999_2009 Bulletin Infirmier du Cancer 25