APNET. APNET Cas clinique progressif-thérapeutique Février 2016

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1 Cas clinique progressif-thérapeutique Février 2016 Auteur : Aurélie DAUMAS Médecine interne, Gériatrie et Thérapeutique CHU TIMONE MARSEILLE Principaux items testés: N 318. Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses N 319. La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque N 323. Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations pour le bon usage N 326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l adulte et chez l enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d un médicament en première intention, les causes d échec, les principaux effets indésirables et interactions ENONCE Vous recevez aux urgences Mme P. âgée de 83 ans pour un érysipèle de la jambe gauche traité depuis 3 jours par amoxicilline (Clamoxyl ) 500mg 3 fois par jour par son médecin traitant sans amélioration selon sa fille qui l accompagne. Sa jambe est très œdématiée et douloureuse et vous notez un intertrigo entre le 2 ième et le 3 ième orteil. Mme P. vit seule à domicile sans aide en dehors du passage quotidien de ses enfants, malgré des troubles de la mémoire de plus en plus gênants. Sa fille souhaiterait le passage d une infirmière mais Mme P. refuse estimant ne pas en avoir besoin. Elle sort de moins en moins dans le quartier pour faire ses courses du fait de difficultés à la marche depuis sa fracture du col du fémur. Son traitement comprend par ailleurs : hydrochlorothiazide et enalapril (Co-renitec ) 20mg/12.5mg pour une HTA ancienne warfarine (Coumadine ) pour une phlébite poplitée gauche compliquée d une embolie pulmonaire en post-opératoire de sa fracture du col du fémur 2 mois auparavant fraction flavonoique purifiée (Daflon ) pour une insuffisance veineuse zopiclone (Imovane ) et clorazepate dipotassique (Tranxène ) 20mg depuis le décès de son mari il y a 2 ans hydroxyzine (Atarax ) 25mg pour se détendre esomeprazole (Inexium ) 20mg ibuprofène (Nurofen ) 200mg et chondroïtine sulfate sodique (Structum ) pour les douleurs des genoux liées à une gonarthrose

2 REPONSES QUESTION 1 Parmi les propositions suivantes, quel(s) facteur(s) de risque indépendant(s) d érysipèle retrouvezvous chez votre patiente? A. Obésité B. Age C. Insuffisance veineuse D. Intertrigo inter-orteil E. Prise régulière d AINS (ibuprofène) Réponse : C, D Réponse indispensable : D Commentaire : l obésité n est pas un facteur de risque indépendant d érysipèle et l énoncé ne dit pas si la patiente est obèse. QUESTION 2 Devant cette évolution défavorable, quelle(s) hypothèse(s) émettez-vous? A. Effet indésirable des AINS (ibuprofène) B. Phlébite de la jambe gauche C. Diabète méconnu D. Mauvaise observance thérapeutique E. Antibiothérapie inadaptée Réponse : B, D, E Réponse indispensable : E Commentaire : l antibiothérapie est inadaptée car prescrite à une posologie insuffisante. La posologie recommandée est de 50 à 100 mg/kg/j en 3 prises

3 QUESTION 3 Vous hospitalisez Mme P. pour surveiller l évolution sous amoxicilline à posologie adaptée. L état cutané s améliore mais elle présente une accélération du transit. Vous concluez après une recherche de clostridium difficile négative à une diarrhée fonctionnelle sous antibiotique. Quelle(s) mesure(s) thérapeutiques proposez-vous? A. Poursuite de l antibiothérapie à dose efficace B. Diminution de la posologie de moitié C. Poursuite de l antibiothérapie par voie IV D. Traitement local antibiotique de l érysipèle et de l intertrigo E. Prescription d un ralentisseur du transit Réponse : A, E Commentaire : la diarrhée fonctionnelle sous antibiotique n est pas moins fréquente quand administration par voie IV par rapport à la voie orale QUESTION 4 Quelle(s) autre(s) mesure(s) thérapeutique(s) mettez-vous en place immédiatement? A. Anticoagulation préventive B. Poursuite des AINS à visée antalgique C. Bas de contention D. Décubitus strict jusqu à régression des signes cliniques E. Aucune Réponse : E Commentaire : les bas de contention sont difficilement tolérés à la phase aigüe d un érysipèle QUESTION 5 Vous profitez de cette hospitalisation pour réévaluer les différents traitements de votre patiente. Quel(s) traitement(s) vous semble(nt) inapproprié(s) chez Mme P? A. Enalapril

4 B. Hydroxyzine C. Zopiclone D. Clorazepate dipotassique E. Ibuprofène Réponse : B. C. D. E Commentaire : L emploi au long cours des benzodiazépines et produits apparentés est déconseillé chez les personnes âgées Clorazepate dipotassique = anxiolytique de demi-vie longue Zopiclone = hypnotique - Respecter les indications, à savoir en général : > Pour les benzodiazépines possédant une indication dans l anxiété : traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et / ou invalidantes. > Pour les benzodiazépines possédant une indication dans les troubles du sommeil, les indications sont limitées aux troubles du sommeil suivants : insomnie occasionnelle, insomnie transitoire. - Rediscuter régulièrement et systématiquement l indication. - Privilégier les substances de demi-vie courte - Risque d accoutumance et d apparition ou d aggravation de troubles mnésiques - Attention au risque de sédation et/ou d effet myorelaxant pouvant favoriser les chutes. - Planifier avec le patient l arrêt du traitement dès son instauration. Arrêter le traitement en cas de survenue de troubles du comportement, auxquels le sujet âgé est particulièrement exposé. L arrêt doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.

5 AINS (ibuprofène) : le risque accru d effets indésirables, notamment d hémorragie, de perforations digestives potentiellement fatales et d insuffisance rénale, doit être pris en compte. Par ailleurs, les comorbidités fréquentes et la polymédication exposent à des interactions médicamenteuses potentiellement fréquentes

6 Hydroxyzine = effets pharmacologiques pouvant favoriser ou augmenter certains troubles fréquents chez les patients âgés ; Alerte ANSM 2015 sur le risque cardio-vasculaire QUESTION 6 A quel(s) risque(s) expose(nt) la prise régulière d ibuprofène chez votre patiente? A. Risque hémorragique B. Risque d ulcère gastro-duodénal C. Risque d insuffisance rénale chronique D. Risque d insuffisance rénale aiguë E. Risque d HTA Réponse : A. B. C. D. E

7 QUESTION 7 Selon les recommandations HAS 2009, dans quelle(s) situation(s) est-il recommandé d associer un inhibiteur de la pompe à protons à un AINS? A. Age supérieur à 65 ans B. Association à un antiagrégant plaquettaire C. Association à un anticoagulant D. Reflux gastro-oesophagien E. Antécédent d ulcère gastro-duodénal Réponse : A. B. C. E Quel(s) est(sont) le(s) effet(s) indésirable(s) de l hydroxyzine? QUESTION 8 A. Constipation B. Rétention d urines C. Somnolence D. Sécheresse buccale E. Confusion Réponse : A. B. C. D. E *FDR: ATCD UGD Association à un AAP à un anticoagulant à un corticoïde

8 QUESTION 8 Voici l ordonnance actuelle de votre patiente. Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s)?

9 A. Il s agit d une ordonnance bizone B. Tous les médicaments vont être délivrés à la patiente pour 3 mois C. L absence de la date de réalisation de l ordonnance manque empêche la délivrance du traitement D. Les médicaments prescrits dans le cadre du haut doivent être les médicaments d affections exonérantes du ticket modérateur E. Ce type d ordonnance ne permet pas la prescription d opioïdes Réponse : A. C. D. E Commentaire : Délivrance pour 1 mois sauf durée limitée mentionnée par le prescripteur sauf si conditionnement pour 3 mois (cas des pilules et de certains traitements de pathologies chroniques). Par ailleurs la durée de prescription du zopiclone est limitée à 4 semaines. QUESTION 9 Concernant le Daflon et le Structum qui n appartiennent à aucune liste des substances vénéneuses, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? A. Il s agit de médicaments d automédication B. Leur prescription n est pas obligatoire C. Ils peuvent être obtenus sans ordonnance D. Leur prescription est restreinte à certains spécialistes E. Comme tous les médicaments d automédication, ils ne sont pas remboursés Réponse : A. B. C. QUESTION 10 Parmi les propositions suivantes concernant la prescription des benzodiazépines chez votre patiente, laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s)? A. Le clorazepate dipotassique n a pas été inscrit sur l ordonnance bizone car il s agit d un médicament assimilé stupéfiant B. La prescription du zopiclone est incorrecte car elle ne peut dépasser 4 semaines C. La délivrance du zopiclone sera fractionnée pour un mois en 2 fois D. Le renouvellement du zopiclone exige une nouvelle ordonnance E. Avec cette ordonnance, le patient peut exiger que le pharmacien lui délivre de l Imovane

10 Réponse : A. B. D. E Commentaire : si le patient exige le princeps, il peut l obtenir mais il ne bénéficiera pas du tiers payant QUESTION 11 Concernant la prescription du clorazepate dipotassique, parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s)? A. Il est inscrit sur la liste des médicaments remboursables B. Il doit être prescrit sur une ordonnance sécurisée C. La rédaction de la posologie doit être faite en toutes lettres D. La durée maximale de traitement est de 28 jours E. Le renouvellement du traitement est interdit Réponse : A. B. C. D. E Médicaments assimilés stupéfiants Commentaire : Midazolam par voie orale Buccolam Clonazépam par voie orale Clorazépam dipotassique 20mg par voie orale Tianeptine par voie orale Buprénorphine > 0,2mg par voie orale Buprénorphine 0,2mg par voie orale Rivotril Tranxène Stablon Subutex, Suboxone Temgésic

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12 QUESTION 12 Le Daflon et le Structum ont un service médical rendu (SMR) insuffisant. Concernant le SMR, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)? A. 5 niveaux de SMR existent B. Le niveau de SMR dépend de la gravité de la maladie C. Le niveau de SMR dépend du rapport bénéfice/risque D. En cas de SMR faible, le taux de remboursement proposé est de 15%

13 E. Le SMR répond à la question : le médicament apporte-t-il un progrès par rapport aux traitements disponibles? Réponse : B. C. D. Commentaire : Une autorisation de mise sur le marché (AMM) est octroyée à un nouveau médicament à partir d'un dossier scientifique et technique, indépendamment de toute considération économique. Il revient ultérieurement de procéder à un autre type d'évaluation du produit, celle de son Service Médical Rendu (SMR) (Le médicament a t-il suffisamment d intérêt pour être pris en charge par la solidarité nationale?) Le SMR est apprécié en tenant compte : Performances du médicament Gravité de la maladie Existence d alternative(s) thérapeutique(s) Place dans la stratégie thérapeutique Intérêt de santé publique Quatre niveaux de SMR : un SMR majeur ou important un SMR modéré un SMR faible un SMR insuffisant QUESTION 13 Afin de favoriser la prescription des génériques, quelle(s) est(sont) la(les) mesures actuelle(s)? A. La prescription en DCI (dénomination commune internationale) par les prescripteurs B. Le tiers payant contre génériques C. Le droit de substitution donné aux pharmaciens D. La possibilité pour le prescripteur d inscrire la mention non substituable sur l ordonnance E. Le tarif forfaitaire de responsabilité Réponse : A. B. C. E

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