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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2013 THESE N 2013 LYO 1D 063 T H E S E pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 31 octobre 2013 par Sarah Née le 6 octobre 1988 à Lyon (69) FAUSSE GENCIVE EN PROTHESES IMPLANTAIRES : L EMERGENCE DU COMPOSITE JURY Pr Pierre FARGE Professeur des Universités Président Dr Renaud NOHARET Maître de Conférences Assesseur Dr Stéphane VIENNOT Maître de Conférences Assesseur Dr Marie CLEMENT Assistante hospitalo-universitaire Assesseur Gilles GIORDANENGO Prothésiste dentaire Invité

3 UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F-N. GILLY M. le Professeur P-G. GILLET M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Faculté de Médecine Lyon Est Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Faculté d'odontologie Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Directeur : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : Mme la Professeure A.M. SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur : M. C. VITON, Maître de Conférences Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : Mme la Professeure V. MAUME DESCHAMPS Directeur : M. A. MOUGNIOTTE Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

4 FACULTÉ D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : SOUS-SECTION : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités Professeur des Universités Associé : Maître de Conférences M. Denis BOURGEOIS M. Juan Carlos LLODRA CALVO M. Bruno COMTE SOUS-SECTION : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Maître de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeurs des Universités : Maîtres de Conférences : SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : Maître de Conférences Associé : PARODONTOLOGIE Mme Kerstin GRITSCH, M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE PROTHESE M. Pierre FARGE, M. Jean-Christophe MAURIN, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE Mme Brigitte GROSGOGEAT, M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET Mme Doris MOURA CAMPOS

5 REMERCIEMENTS Au Professeur Pierre FARGE, Président du jury Professeur des Universités à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur de l'université Lyon I Docteur en Sciences Cliniques (Ph.D) de l'université de Montréal Habilité à Diriger des Recherches Directeur Adjoint du Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Pour m avoir fait l honneur d accepter de juger mon travail et pour votre soutien sans cesse renouvelé au cours de ma sixième année. Recevez ici l expression de ma profonde considération. Aux membres du jury : Au Docteur Renaud NOHARET, Directeur de thèse Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Pour m avoir accompagnée dès le début de mon cursus. Votre exigence d excellence est un modèle pour tous et nous donne l envie de nous surpasser. Derrière un visage d autorité, j ai pu apprécier toute l empathie que vous m avez témoignée lors de mes moments de doute. Votre soutien m a aidé à franchir des étapes primordiales à mon épanouissement professionnel. Je suis fière que vous ayez pris à cœur d encadrer mon travail de thèse et je vous suis extrêmement reconnaissante de la disponibilité sans faille dont vous avez fait preuve. Au plaisir de vous retrouver pour la pose de mes premiers implants?!

6 Au Docteur Stéphane VIENNOT, Assesseur Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Interne en Odontologie Docteur de l'université Lyon I Pour le regard porté sur ce travail de prothèse, recevez ici le témoignage de mon plus grand respect. Au Docteur Marie CLEMENT, Assesseur Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon Docteur en Chirurgie Dentaire Pour son sens du partage. Vos encouragements et votre bienveillance m ont permis de progresser et de gagner confiance en moi. Je vous remercie de m avoir ainsi guidée sur la fin de mes études et je suis honorée que vous assistiez à ma thèse qui marque le point final de mon cursus. À Gilles GIORDANENGO, Membre Invité Prothésiste dentaire à Toulon Pour votre accueil chaleureux à Toulon, pour votre gentillesse et votre patience suite à mes multiples appels téléphoniques! Merci aussi pour l enthousiasme que vous avez montré pour mon travail et pour l aide capitale que vous m avez apportée. J espère sincèrement avoir l occasion de travailler avec vous dans l avenir.

7 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 1 PARTIE 1 : LA GENCIVE : ÉLEMENT ESSENTIEL POUR UN RÉSULTAT PROTHÉTIQUE ESTHÉTIQUE... 2 I - PARAMÈTRES D ÉVALUATION ESTHÉTIQUE... 2 A) Analyse du sourire... 2 B) Outil d évaluation esthétique : «le pink esthétique score» (PES)... 5 C) Facteurs pouvant influencer l esthétique... 8 II-CARACTÉRISTIQUES D UNE GENCIVE SAINE... 9 A) La gencive libre B) La gencive attachée C) La muqueuse alvéolaire III - PROBLÉMATIQUES POSÉES PAR LA PERTE DENTAIRE A) Conséquences de la perte dentaire sur le plan osseux et muqueux B) Solutions thérapeutiques face à la résorption ) Reconstitution biologique : les techniques et leurs inconvénients a) Les origines osseuses b) Techniques de régénération osseuse c) Techniques de régénération du niveau gingival ) Reconstitution prothétique : fausse gencive prothétique et ses indications a) En complément de la chirurgie b) En alternative à la chirurgie ou suite à son échec PARTIE 2 : CONCEPT D UNE FAUSSE GENCIVE SON OBJECTIF : LE MIMÉTISME D UNE GENCIVE NATURELLE I LES DIFFÉRENTS MATÉRIAUX A) La céramique : définition, fiche technique ) Propriétés mécaniques des céramiques ) Propriétés biologiques ) Propriétés physiques ) Difficultés posées par ce matériau B) Résine acrylique : définition, fiche technique... 29

8 C) Résine Composite : définition, «fiche technique» ) Composition de base ) Propriétés mécaniques ) Propriétés physiques ) Avantages de ce matériau ) Inconvénients du composite pour la fausse gencive II- DIFFICULTÉS POSÉES PAR LA RECONSTRUCTION PROTHÉTIQUE A) Transition naturel/prothétique B) Gestion différente entre unitaire/partielle/complet C) Gestion différente selon le sourire du patient III- CONCEPT PINK POWER : CPP A) Les bords cervicaux B) L équilibre du white C) Une conception avec des zones de transition primordiales ) Zones entre prothèse gingivale et papilles naturelles adjacentes ) Zones de transition entre fausse gencive et muqueuse alvéolaire PARTIE 3 : DU CONCEPT À LA RÉALISATION I RÉALISATION PROTHÈSE SUR IMPLANT AVEC FAUSSE GENCIVE CÉRAMIQUE ET RÉSINE ACRYLIQUE A) Réalisation de fausse gencive en céramique B) Réalisation de fausse gencive en résine acrylique II PROTOCOLE OPÉRATOIRE POUR UN CAS DE PROTHÈSE SUR IMPLANT AVEC FAUSSE GENCIVE COMPOSITE A) Réalisation de la fausse gencive en composite au laboratoire B) Réalisation de la fausse gencive en composite au fauteuil III LE COMPOSITE : UNE ÉVOLUTION? Tableau récapitulatif des matériaux et de leurs avantages et inconvénients CONCLUSION 58 BIBLIOGRAPHIE 59

9 1 INTRODUCTION L apparence conditionne le premier jugement que nous faisons d une personne, et le regard de l autre sur soi agit tel un miroir. Quand nous parlons d esthétique, une des premières parties du corps qui se voit exposé au jugement d autrui est le visage. Ce dernier est en effet un des moyens d expression de nos sentiments. La partie orale semble d ailleurs prendre une part importante dans la notion de beauté ; elle participe à la fois à l équilibre des trois étages faciaux, elle permet aussi le soutien des tissus mous et leur mouvement lors du sourire, assurant ainsi les critères de la beauté émotionnelle. Une belle restauration prothétique passe donc par une prise en charge du sourire dans sa globalité. Un des défis les plus délicats actuellement dans notre pratique est de répondre aux attentes fonctionnelles mais surtout esthétiques de nos patients, néanmoins les professionnels dentaires ne pouvaient s intéresser à l esthétique avant de maitriser l implantologie sur le plan fonctionnel. C est ainsi que l implantologie a fait ses preuves en terme d ostéointégration pérenne dans le temps 95 % à 15 ans [1] - mais des progrès restent à réaliser en matière de reconstruction gingivale. En effet, pendant longtemps en odontologie, seul l élément blanc, c est-à-dire la dent, a été pris en compte dans la notion de restauration prothétique de qualité. Néanmoins la mise en place de différents outils d évaluation esthétique nous a fait prendre conscience de l importance de l élément «rose» c est-à-dire la gencive. Pour atteindre un résultat esthétique optimal, l objectif est d obtenir de bonnes proportions coronaires et de rétablir des profils gingivaux naturels. Actuellement la majorité des travaux des professionnels dentaires porte sur les techniques de régénération des tissus gingivaux [2], mais aucune d entre elles ne peut assurer un résultat parfaitement prévisible si les conditions initiales idéales ne sont présentes. A l instar de ces techniques biologiques, de nouveaux matériaux prothétiques tel le composite, apparaissent susceptibles d apporter un résultat reproductible et fiable. C est ce que nous tenterons de démontrer par ce travail de recherche. Dans une première partie nous déterminerons dans quelle mesure la reconstruction gingivale est primordiale, tant sur le plan fonctionnel qu esthétique, la perte dentaire entrainant une perte des tissus de soutien et donc du rose. Dans une seconde partie nous évaluerons et comparerons les différents matériaux à disposition pour optimiser cet élément rose. La troisième partie sera dédiée à la mise en pratique concrète de ces procédés.

10 2 PARTIE 1 - LA GENCIVE : ÉLÉMENT ESSENTIEL POUR UN RÉSULTAT PROTHÉTIQUE ESTHÉTIQUE I) PARAMÈTRES D ÉVALUATION ESTHÉTIQUE A) ANALYSE DU SOURIRE Lorsque nous observons une personne qui parle ou sourit, nous ne retenons qu une vision d ensemble de ses dents et de l exposition de sa gencive. Néanmoins, une modification de cet ensemble même légère conduit à une altération du pouvoir expressif du sourire. [3][4] Selon Lombardi [5], un sourire esthétique se limite à ce qu il nomme «l arc dentaire antérieur», c est-à-dire les six dents antérieures. Cet arc est limité en haut par la ligne de découpe gingivale, et en bas par la ligne de découpe incisale (FIG 1). Pour Lammie et Posselt, un sourire esthétique est évalué en fonction du niveau de gencive marginale des dents maxillaires. [6] FIG 1 : Le cadre gingival du sourire Source : Les critères de l esthétique dento-gingivale [7] Ainsi lorsque nous évaluons l esthétique d un sourire, nous étudions à la fois l élément blanc (les dents souvent antérieures et maxillaires) mais aussi les éléments dits roses (gencive, papilles, placement de la lèvre). La ligne de découpe gingivale est intimement liée à l élément gingival dans son ensemble, qui est définit par son degré d exposition lors du sourire. En effet, il s agit

11 3 d observer le degré d exposition des tissus gingivaux lors d un sourire naturel maximal (Jensen et Coll. 1999). Nous pouvons établir quatre types de sourire naturel maximal. [8] 1 er type : sourire à exposition INEXISTANTE ou MINEURE : Zones visibles : - Les tissus gingivaux ne sont pas découverts ou à peine. - Parfois nous observons la partie coronaire des papilles. FIG 2 : Photographie d un sourire type 1 Source : Sarah Minier et Dr Renaud Noharet Ce type de sourire représente 20 % de la population 2 e type : sourire à exposition MODÉREE (type triangulaire) Zones visibles : - Papilles avec comblement complet des embrasures inter dentaires. - Ou triangles noirs si absence de papille. FIG 3 : Photographie d un sourire type 2 Source : Sarah Minier et Dr Renaud Noharet

12 4 3 e type : sourire à exposition MODEREE à MAJEURE : Zones visibles : - Bord cervical des couronnes sur une hauteur de 2 mm maximale. - Sourire dit «légèrement gingival». FIG 4 : Photographie d un sourire type 3 Source : Dr Renaud Noharet et Sarah Minier Le type 2 et 3 représente 69 % de la population.[8] 4 e type : sourire à exposition MAXIMALE : Zones visibles : - Au-delà de 2 mm, apicalement au sommet du bord cervical des couronnes cliniques. - Limite entre muqueuse naturelle et fausse gencive. FIG 5 : Photographie d un sourire type 4 Source : Dr Renaud Noharet et Sarah Minier Ce type de sourire représente 11 % de la population [8].

13 5 L étude du sourire met en évidence les rapports différents qui existent entre le «blanc» et le «rose». Selon Tjan et al 80 % de la population expose une partie de leur gencive quand elle sourit, ce qui signifie l importance de l élément rose dans la prise en charge d une reconstruction prothétique. C est pourquoi l évaluation de l esthétique finale passe par une étude des tissus environnants de la dent. B) OUTIL D ÉVALUATION ESTHÉTIQUE : «LE PINK ESTHETIC SCORE» (PES) [FIG 6] Le P.E.S a été établi par Fürhauser [9] dans le but «d élaborer un jugement objectif du résultat esthétique final» et d analyser les tissus environnant lors d un projet prothétique. Des études ont été menées sur cet outil afin de vérifier la reproductibilité du score et donc la valeur objective de notre idée de l esthétique [9]. Ces études ont mis en jeu vingt observateurs (5 prothésistes, 5 dentistes, 5 orthodontistes, et 5 étudiants en dentaires), qui observaient des photographies de 30 couronnes unitaires sur implant selon sept paramètres (papille mésiale et distale, le niveau des tissus mous et leur contour, le défaut du procès alvéolaire, la couleur et la texture des tissus mous). Puis quatre semaines plus tard, ces mêmes observateurs ont de nouveau évalué ces photographies avec les mêmes paramètres, toutefois ces photographies étaient données dans un sens inverse. Les mêmes résultats ont été observés entre les deux évaluations et entre les différents spécialistes (avec une petite variation pour les orthodontistes qui souvent étaient plus critiques). Ainsi nous utilisons ces sept paramètres comme des outils d évaluations objectifs de l esthétique, c est le P.E.S. Pour qualifier le PES, nous étudions 7 paramètres visibles affectés d un score : points (0 étant un défaut, 1 une situation moyenne et 2 une situation idéale) en comparaison avec une dent de référence (dent voisine) [9] [10]. Seulement 7 paramètres sont étudiés pour éviter trop de variables et donc optimiser le caractère objectif de l analyse, le total maximum du score étant donc de 14 points.

14 6 FIG 6 : Les sept paramètres du PES issus de FURHAUSER et coll Papille mésiale Papille distale 3 - Niveau de tissu mou 4 - Contour des tissus mous 5 - Défaut de procès alvéolaire Couleur des tissus mous 7 - Texture des tissus mous 1 Source : Personnelle Paramètres 1 et 2 : papille mésiale et papille distale Ces papilles pour une esthétique optimale doivent combler les embrasures cervicales, évitant ainsi l effet appelé «trous noirs» [12]. L absence de papilles est souvent signe de maladie parodontale avec perte des septa osseux inter dentaires. Les festons gingivaux dessinés par ces papilles doivent être symétriques par rapport à la ligne médiane du visage (FIG 7). Il est important de noter la difficulté de reconstruction biologique de ces papilles en fonction de l étendue de la perte dentaire. Pour un cas unitaire, la présence des septa osseux adjacents augmente la chance d avoir des papilles naturelles. Pour les cas de restaurations partielles, ces deux paramètres sont primordiaux car il y aura nécessairement une perte de septa osseux entre deux dents absentes, or l absence d os conduit à l absence de papille et à la nécessité de la reconstruire. FIG 7 : L harmonie gingivale : symétrie des festons gingivaux par rapport à la ligne médiane du visage. Source : Les critères de l esthétique dento-gingivale par Dr JF LASSERRE [7] Paramètre 3 : niveau de la gencive marginale

15 7 Pour les incisives maxillaires nous parlons de zénith, c est-à-dire le point le plus apical de la gencive marginale (FIG 8). Ce point est toujours distalé par rapport au milieu de la couronne dentaire. Ce critère est constant pour les incisives centrales mais plus aléatoire pour les latérales. FIG 8 : Zénith gingival de l incisive centrale maxillaire Source : Les critères de l esthétique dento-gingivale par Dr JF LASSERRE [7] Paramètre 4 : contour gingival Ce contour est primordial notamment dans le cas des sourires découvrant la gencive (80%), nous parlons d harmonie de la ligne gingivale. Ce sont les limites gingivales qui vont dessiner la morphologie coronaire d où leur importance. La ligne gingivale ne doit pas être marquée par des récessions, ou par des hyperplasies gingivales pour une esthétique optimale. Paramètre 5 : couleur des tissus mous Cette couleur doit être la plus proche de celle des tissus adjacents. Les caractéristiques d une gencive saine seront décrites dans la Partie 1 paragraphe II. Le biotype gingival sera un facteur dans le résultat esthétique, son épaisseur pourra facilement masquer une limite prothétique sous gingivale car elle apporte une certaine opacité contrairement à un biotype fin. Paramètre 6 : texture des tissus mous L importance de ce facteur sera traitée dans la partie 1 paragraphe II sur les caractéristiques d une gencive saine. Paramètre 7 : défaut de procès alvéolaire. Il s agit d évaluer la quantité de perte osseuse par rapport à la dent adjacente notamment analyser un défaut d os en vestibulaire. Ce défaut osseux sera d autant plus visible que le parodonte sera fin. FIG 9 : Tableau de variations des scores du P.E.S. Source: Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score par R Fürhauser and al [9].

16 8 C) FACTEURS POUVANT INFLUENCER L ESTHÉTIQUE L esthétique est une notion difficile à conceptualiser car elle n obéit à aucune règle universelle. Néanmoins, pour ne pas s abandonner aux lois du hasard, des études ont été menées afin de définir les facteurs pouvant influencer l esthétique. Ces derniers peuvent être répertoriés dans un tableau inspiré du Treatment Guide ITI vol1 et de la classification SAC de Dawson en implantologie dentaire [14][15]. Facteurs de risques esthétiques Bas Difficulté faible Moyen Élevé Difficulté augmentée Anamnèse médicale système immunitaire (SI) intact SI réduit, pathologie chronique (diabète) Tabac Non fumeur Inf à 10 cig/jour Sup à 10 cig/jour Attentes du patient Basses Moyennes Hautes Forme des dents adjacentes Rectangulaire Triangulaire Dents adjacentes Naturelles Prothétiques Étendue l édentement de 1 dent 2 dents et plus Stabilité implantaire Ostéo-intégration Péri implantite État parodontal, tissus mous État sain Parodontite, défaut gingival Niveau osseux/dents adjacentes Inférieur à 5 mm par rapport au point de contact 5,5 6,5 mm / au point de contact Sup à 7 mm / point de contact Biotype gingival Épais Fin Analyse du sourire Peu d exposition Exposition modérée Haute exposition Défaut crête osseuse alvéolaire. Aucun Horizontal Vertical ou mixte

17 9 Les six derniers éléments (stabilité implantaire, état parodontal des tissus mous, le niveau osseux par rapport aux dents adjacentes, le biotype gingival, l analyse du sourire, les défauts de crête alvéolaire) sont en rapport avec les tissus environnants et participent à l établissement du rose (influence des tissus durs par rapport aux tissus mous). Ils représentent 6 facteurs de risque sur 12. Nous pouvons donc facilement accorder l importance du ROSE pour l obtention d un résultat esthétique. Ainsi toute la difficulté réside dans l établissement de critères objectifs de «l esthétique adéquate» [12]. Toutefois de nombreux éléments d analyse esthétique prennent en compte la valeur des tissus environnants des dents, ce qui prouve l influence de ces derniers dans le résultat esthétique final d une restauration prothétique. Les tissus environnants sont donc primordiaux à étudier avant tout engagement dans un traitement prothétique. Les éléments tissulaires vont à la fois conditionner la mise en place de l implant, sa position, son enfoncement mais va surtout définir le résultat esthétique en participant à l équilibre rose et blanc. Le «rose»fait donc partie intégrante de l esthétique, c est pourquoi les critères biologiques d une gencive naturelle sont à connaitre pour optimiser l authenticité du résultat prothétique. II - CARACTÉRISTIQUES D UNE GENCIVE SAINE Il n y a pas d esthétique sans parodonte sain. Nous entendons par gencive saine, un élément du parodonte superficiel. Elle entoure la dent au collet et forme le feston qui crée une harmonie du contour au niveau de la zone amélo cémentaire. La gencive forme un bandeau épithélio-conjonctif qui recouvre la crête osseuse, les septas interdentaires, se prolongeant jusqu à la ligne de jonction muco-gingivale en vestibulaire. Nous ne parlons pas de gencive en palatin mais de muqueuse palatine qui a pour particularités d être très épaisse, kératinisée, et vascularisée, donc présentant peu de problèmes parodontaux contrairement à la zone vestibulaire. La gencive est formée de trois types de tissus : - la gencive libre, - la gencive attachée, - la muqueuse alvéolaire.

18 10 A) LA GENCIVE LIBRE La gencive libre est la gencive marginale se trouvant sur le plus grand pourtour des dents et qui est associée à une gencive dite papillaire située dans les espaces interdentaires de chacune des dents. Cette gencive délimite, entre elle-même et la dent, un sillon appelé sulcus. Ce sulcus est une fine dépression en forme de V autour de la dent, sa profondeur physiologique varie de 1 et 3 millimètres. Elle se caractérise par quatre grands critères : 1- La couleur : rose pâle sur toute la longueur du feston, tout changement de couleur étant un signe d inflammation. La jonction dent gencive libre est marquée par un liseré plus rose pâle voire blanchâtre au niveau de «l apex» du collet puis devient plus rougeâtre au sommet de la papille, comme une pigmentation. 2- Le volume : mince bandelette, avec léger bombé de profil. 3- La consistance/texture est ferme, elle ne présente aucun œdème, ni saignement, ni ulcération. La texture est lisse et brillante d environ 1 millimètre de large au niveau du liseré. Au sommet de la papille, un relief plus piqueté est souvent présent. 4- Le contour doit être régulier pour obtenir un sourire esthétique. Il intervient lorsqu on parle d alignement des collets. Le liseré gingival doit suivre de façon harmonieuse le collet de la dent sur tout son pourtour. FIG Photographie schématisée de la gencive libre Liseré lisse, brillant et blanchâtre Source : Sarah Minier et Dr Renaud Noharet Sommet papille, plus foncé, et apparition de pigments rouges

19 11 B) LA GENCIVE ATTACHÉE La gencive attachée fait suite à la gencive libre au niveau coronaire et s étend apicalement jusqu à la ligne de jonction muco-gingivale. Elle constitue une barrière de protection particulièrement importante en prothèse fixée. Sa hauteur se mesure de la ligne muco-gingivale à la face externe du fond du sulcus ou de la poche parodontale. Elle ne doit pas être confondue avec la hauteur de gencive kératinisée qui comprend aussi la gencive marginale. 1- La couleur (FIG 11) : rose pâle, saumonée voire crème (a). Juste à la jonction muco gingivale, cette gencive apparait plus rouge voire violine (b), c est en fait la muqueuse alvéolaire qui se reflète dans cette gencive dans cette zone de transition. En effet cette gencive devient plus fine car plus lâche en direction du fond vestibulaire, au-delà de la jonction muco gingivale. Zone d insertion de bride et de freins (c). Ces derniers apparaissent plus rouges ce qui donne à la gencive attachée un aspect plus blanchâtre (d) car force de traction exercée par les freins sur celleci. FIG 11 : Photographie schématisée de la gencive attachée b c a d Source : Sarah Minier Dr et Renaud Noharet

20 12 2- Volume : souvent stable entre le sujet compris entre 0,5 et 2 millimètres, différent de sa longueur qui varie beaucoup entre les personnes. 3- Consistance : pas lisse, de nombreux reliefs [FIG 12] se forment notamment par effet des brides, des freins (zones souvent bombées). Nous remarquons des zones de concavité et de convexité. 4- TEXTURE «granité» ou «peau d orange» [FIG12], et plutôt mate. En revanche au niveau des bombés osseux (notamment au niveau de la canine), la texture apparait plus lisse et plus brillante. FIG 12 : Reliefs et consistance de la gencive saine Convexité Concavité Piqueté de la gencive Source : Dr Renaud Noharet et Sarah Minier Nous parlons de gencive attachée, car elle adhère à 2 tissus : - le cément dentaire grâce aux fibres gingivo cémentaires - l os sous jacent grâce aux fibres gingivo-osseuses. Cette adhérence lui donne une texture plus mate et plus ferme. L absence de gencive attachée signifie une maladie parodontale. La gencive attachée et la gencive marginale sont donc de couleur rosée, la vascularisation, l épaisseur et le degré de kératinisation de l épithélium ainsi que la présence de cellules pigmentaires sont à l origine de cette couleur. Elle peut varier d une personne à l autre selon la pigmentation cutanée. La forme notamment de la gencive papillaire varie et dépend du contour des faces proximales des dents, de l emplacement des zones de contact dentaire et de la dimension des embrasures inter dentaires.

21 13 C) LA MUQUEUSE ALVÉOLAIRE La muqueuse alvéolaire est la zone au-delà de la jonction muco gingivale. Celle-ci est plus rouge/violacée que le reste de la gencive car plus fine, les vaisseaux sont donc plus visibles. Elle est relativement lâche et mobile. Fig. 13 : schéma récapitulatif d une gencive saine Source : Facultés médicales, l attache épithéliale [20]. III - PROBLÉMATIQUES POSÉES PAR LA PERTE DENTAIRE Jusqu aux années 80, l édentement partiel était majoritairement traité par de la prothèse adjointe. La naissance de l implantologie et la demande croissante sur le plan esthétique ont entrainé le besoin d une meilleure compréhension des mécanismes de cicatrisation osseuse et muqueuse après extraction, tant sur le plan qualitatif que quantitatif. A) CONSÉQUENCES DE LA PERTE DENTAIRE SUR LE PLAN OSSEUX ET MUQUEUX Il est important de rappeler que l os alvéolaire nait, vit et meurt avec la dent. Son volume, sa forme dépendent de la dent. Après l extraction d une dent, la partie centrale de l alvéole est comblée par le caillot sanguin, qui se transforme en tissu conjonctif, et en tissu minéralisé afin de former un nouvel os : c est le phénomène dit de «remodelage osseux». Selon Schropp et coll.(2003), l extraction d une dent chez l homme, sans port de prothèse provisoire, entraine 50 % de diminution de l épaisseur de

22 14 crête osseuse (de 12 à 5,9 millimètres) sur une période de 12 mois, dont les 2/3 se produisent dans les 3 mois post extractionnel. La majeure partie de ce défaut se fait aux dépens de la partie vestibulaire du site édenté car l os en lingual est lamellaire et donc plus régulier dans sa structure. Dans le sens vertical - hauteur d os - la résorption serait plus faible, entre 0,8 et 4,5 millimètres [24]. Cependant, cette résorption est très variable d un individu à l autre et dépend du site d extraction. L épaisseur de la table osseuse attenante à la dent déterminera l importance de la lyse osseuse. Or cette épaisseur est fonction de la localisation de la dent et du morphotype parodontal. En effet, les tables osseuses sont plus épaisses en lingual qu en vestibulaire, leur épaisseur étant croissante dans le sens corono-apical. La perte osseuse au niveau mandibulaire est beaucoup plus importante et centrifuge. La contrainte due à l action des muscles masticateurs augmente cette résorption car ils sont implantés sur la branche horizontale de la mandibule et exercent des contraintes continues, diminuant le remodelage osseux. En outre, nous observons une résorption horizontale plus marquée due à l inclinaison linguale des dents notamment dans le secteur molaire et une réduction de la hauteur du mur vestibulaire de l alvéole de 2.2millimètres +/- 0.2millimètre (45 micromètres/jour) entre 1 à 8 semaines post extraction (étude de Araujo et Lindhe (2005)) [25]. La résorption au maxillaire est centripète et peut entrainer des modifications des rapports intermaxillaires notamment car l épaisseur d os cortical est très faible notamment en vestibulaire. À ces variations anatomiques locales s ajoute la notion de morphotype parodontal. Certaines caractéristiques anatomiques sur le plan gingival et osseux permettent de «classer» les individus en différents morphotypes parodontaux. Les deux extrêmes sont les parodontes dits «fins et festonnés», par opposition aux parodontes «plats et épais». Sur les morphotypes fins, il n est pas rare de percevoir les convexités radiculaires vestibulaires, ce qui laisse supposer l extrême finesse des structures osseuses sous-jacentes. Selon une étude de Evans et al., nous observons 1 millimètre de récessions pour les biotypes fins contre 0,7 millimètre pour les biotypes épais 49 jours après extraction [26]. La rétraction des tissus mous post extraction est donc inéluctable. La forme de la muqueuse qui recouvre une crête édentée suit les modifications osseuses sous jacentes. Ainsi la perte dentaire entraine des conséquences importantes au niveau osseux et muqueux, mais ces modifications varient d un individu à l autre. La résorption osseuse et muqueuse dépend

23 15 de la localisation de la dent, de l origine de la perte dentaire, du biotype tissulaire, et du type d alvéole [27]. En effet une perte dentaire est dans la majorité des cas due à une maladie parodontale, ce qui suggère une perte osseuse et gingivale préexistante donc une résorption osseuse très marquée après cicatrisation. Cette perte dentaire peut aussi être due à un traumatisme, si fracture d une des quatre parois osseuses qui entourent la dent, la résorption sera plus importante au niveau de la paroi atteinte. Enfin dans le cas de perte dentaire due à une infection d origine endodontique, il est fréquent d observer une perte osseuse significative. Dans ces conditions et après cicatrisation, le risque d observer un défaut osseux incompatible avec la mise en place optimale d un implant est plus élevé. Ces situations sont fréquentes dans le secteur antérieur et chez les patients avec un parodonte fin [28]. Ainsi, les conséquences d une cicatrisation osseuse et muqueuse partielle, posent la difficulté d un remplacement esthétique des dents perdues et de leur environnement. B) SOLUTIONS THÉRAPEUTIQUES FACE À LA RÉSORPTION La résorption de l alvéole suite à une perte dentaire peut parfois compromettre le placement optimal d un implant et limiter le résultat esthétique et fonctionnel de la restauration finale. Selon Anderson et coll, 36 % des patients étudiés présentent des insuffisances osseuses qui compromettent la position prothétique correcte des implants [29]. Dans l étude menée par Jemt seulement 60 % des patients montrent des papilles complètes après extraction de dents et leurs remplacements par des implants [30]. Pour favoriser une guérison optimale en vue d un implant, nous réalisons en prévention une extraction la plus atraumatique possible puis pour compenser cette perte, nous bénéficions actuellement de différentes solutions : - biologique : lors d une perte de paroi osseuse, une infection endodontique, différentes approches ont été décrites : extrusion orthodontique (rare car peu décrite), greffe de blocs osseux, régénération osseuses guidées souvent associées à des chirurgies plastiques parodontale : les lambeaux positionnés latéralement et leurs variantes ; les greffes conjonctives enfouies ou partiellement enfouies ; ou encore les greffes épithélio-conjonctives [28]. - Enfin un défaut osseux et gingival peut être comblé par la réalisation d une fausse gencive prothétique en résine acrylique, céramique ou même en composite.

24 16 1) Reconstitution biologique : les techniques et leurs inconvénients De nombreuses techniques de chirurgie gingivale existent pour corriger les dysharmonies de volume et de forme de la gencive. Une perte osseuse est comme nous venons de l observer accompagnée d une perte gingivale importante, or la reconstruction de la gencive est possible seulement si cette dernière est soutenue par de l os. La reconstruction de la crête alvéolaire est parfois indispensable pour la mise en place de l implant dans de bonnes conditions (son positionnement vestibulo-lingual, une hauteur suffisante pour assurer sa stabilité) et pour un environnement gingival à la hauteur des dents naturelles adjacentes car la gencive pour exister a besoin d un support vasculaire solide : l os. C est pourquoi pour retrouver un niveau gingival, il faut rétablir le niveau osseux en premier lieu quand un défaut important existe. L os peut provenir de différentes origines qui présentent chacune des caractéristiques particulières avec leurs avantages et leurs inconvénients. a) Les origines osseuses Il existe quatre types d origines osseuses : l os autogène, le substitut osseux allogènique, le substitut osseux xénogénique, le substitut osseux synthétique. En effet, nous pouvons utiliser de l os autogène qui est un tissu osseux vivant provenant du patient lui-même. Il s agit donc de prélever une pièce osseuse (ramus, symphyse mentonnière, voire même os iliaque ou pariétal) et de le mettre en place au niveau du site receveur. Cet os est le seul à présenter un potentiel ostéogénique c est-à-dire qu il entraine une formation d os à partir de cellules vivantes. Il présente aussi une capacité d ostéoinduction, c est à dire qu il induit une différenciation de cellules mésenchymateuses en ostéoblastes ou chondroblastes. Enfin il présente un pouvoir d ostéoconduction, c est-àdire que l os devient une «matrice» sur laquelle les cellules vasculaires et osseuses environnantes vont s agripper. Cela conduira à synthétiser une nouvelle matrice osseuse [31]. En outre, il existe des substituts osseux allogèniques (ex : Puros ), dans ce cas l os du donneur et du receveur font partie de la même espèce humaine, mais le génotype est différent. Cet os subit un traitement particulier destiné à réduire le risque de transmission d agents pathogènes. Il possède un pouvoir d ostéoconduction et d ostéoinduction [33]

25 17 Parfois des substituts osseux xénogéniques sont «greffés», l os provient alors d une autre espèce ; os bovin traité, corail... (ex : Bio-Oss ). Ils sont composés de matrice inorganique minéralisée despécifiée, c est pourquoi ils possèdent exclusivement un pouvoir ostéoconducteur [33]. Enfin des substituts osseux synthétiques ont été crées ; comme leur nom l indique ils proviennent de différents composants mélangés, comme par exemple les phosphates tricalciques (ex : biobase), les hydroxyapatites de synthèse (ex : OsteoGen) Ils ne possèdent aucun potentiel ostéogénique et ostéoinducteur, ils sont exclusivement ostéoconducteurs [34]. Ces différents substituts osseux seront principalement utilisés dans deux techniques de régénération osseuses : la greffe osseuse par le biais d un bloc osseux et la technique de comblement faisant intervenir la régénération osseuse guidée et souvent associée à la mise en place d une membrane. b) Techniques de régénération osseuse Pour régénérer de l os, nous pouvons effectuer une greffe. La greffe d un bloc osseux consiste à mettre en place un bloc osseux sur le site atrophié et de le fixer à l aide de mini vis. Cette greffe peut être autogène (prélèvement au niveau de la symphyse mentonnière ou du ramus ). Ce bloc osseux est ensuite stabilisé sur le site receveur par des minis vis. Il faut attendre 4 à 6 mois de cicatrisation pour une complète intégration du greffon. Cet os autogène a l avantage d être totalement biocompatible et capable de régénérer tous les tissus initiaux. En revanche, il oblige un deuxième site chirurgical ce qui augmente la complexité de l intervention et les douleurs postopératoires. En outre, le site endobuccal de prélèvement limite la quantité d os prélevé, par ailleurs, nous observons parfois une résorption importante avec l os autogène, notamment d origine iliaque [35]. C est pour cette raison que d autres techniques ont été mises en place, faisant intervenir des substituts osseux (bloc osseux allogéniques [36], comblement par substituts, regènèration osseuse guidée). La régénération osseuse guidée (ROG, Dalhin 1988) est une technique dérivée de la régénération tissulaire guidée (RTG, Nyman 1982). Elle permet une augmentation osseuse dans les trois dimensions de l espace [37]. Elle consiste à augmenter le volume osseux en isolant le défaut osseux à l aide d une membrane afin que le volume ainsi crée soit comblé petit à petit par

26 18 un nouvel os [38]. Le protocole opératoire est parfois plus simple et plus rapide qu avec l os autogène, améliorant le confort du praticien et du patient : pas de second site opératoire, donc des douleurs post-opératoires moins importantes, une intervention plus courte et une quantité d os disponible illimitée. Néanmoins ces substituts ayant une origine autre que le receveur, nous parlons plus de réparation que de régénération complète du tissu osseux, en outre cela augmente le risque de rejet, et nécessite une traçabilité importante d un point de vue légal. D après une étude de Baronne et coll en 2009 [36], ils ont observé l utilisation de blocs d allogreffes congelés pour corriger des défauts verticaux et horizontaux au niveau du maxillaire. La plupart des greffes ont été un succès (seulement 2 greffes sur 24 se sont infectées), cependant ils ont noté des complications dans les corrections verticales avec l apparition de résorptions osseuses après phase de cicatrisation complète (5mois) même s il y avait un gain par rapport à a situation initiale. Ainsi la reconstitution de la crête alvéolaire est parfois indispensable pour la mise en place des implants et pour retrouver une situation gingivale satisfaisante. En revanche, la hauteur de gencive kératinisée devient souvent insuffisante même après reconstitution du niveau d os, nous associons alors la reconstitution osseuse à une régénération du niveau gingival. c) Technique de régénération du niveau gingival Berglundh et coll (1991) ont cherché à comparer les structures de la muqueuse péri-implantaire à celles de la gencive. Elles sont tous deux bordées d'un épithélium kératinisé en continuité avec un épithélium de jonction d'environ 2 millimètres de long. Cet épithélium de jonction est lui-même séparé de l'os alvéolaire par une zone de tissu conjonctif d'environ 1 millimètre et c'est à ce niveau que se situent les principales différences. Le tissu conjonctif péri-implantaire se rapproche d'un tissu conjonctif cicatriciel (Giovannoli 1999), car il est moins vascularisé, moins riche en fibroblastes et plus riche en fibres de collagène dont l'orientation est dirigée parallèlement à la surface de titane (alors qu'elles sont perpendiculaires à la surface cémentaire). Ce système d'attache muqueux péri-implantaire est d'environ 3 millimètres, quand il n'est pas respecté au moment de la mise en fonction de l'implant, une résorption osseuse se produit après six mois de cicatrisation de manière à reproduire cet espace plus apicalement [39]. Cependant, aucune donnée scientifique ne permet d'affirmer que la hauteur de muqueuse kératinisée périimplantaire influence le pronostic des implants ostéointégrés. Toutefois, la nécessité esthétique de ne pas laisser transparaître des limites prothétiques en titane peuvent justifier l'intérêt d'un apport de tissu kératinisé. Pour reconstituer le niveau de gencive, il existe différentes techniques :

27 19 les greffes gingivales épithélio-conjonctives, ou de conjonctifs enfouis et les déplacements tissulaires. Les greffes gingivales nécessitent un deuxième site de prélèvement (palais), même si ce prélèvement est de moins en moins invasif, il augmente la complexité de l acte. En outre, ces greffes sont souvent associées à des lambeaux de déplacement, donc la nécessité d une autre intervention. Enfin d un point de vue esthétique, la greffe épithélio conjonctive est parfois décevante car le tissu gingival apparait trop blanc et peu souple. Souvent nous réalisons des déplacements tissulaires, comme la technique du rouleau modifiée (Adams 1980 ; Sharf et Tarnow 1992 ; Israelon et Plemons 1993), ou encore un lambeau déplacé apicalement, latéralement ou même coronairement. Les avantages par rapport à une greffe étant la présence site chirurgical unique et d un pédicule vasculaire nourricier. Il existe ainsi de multiples techniques de reconstitution gingivale, toutes ont fait leurs preuves. Ainsi la reconstitution biologique malgré des résultats satisfaisants présente certains inconvénients : - Des douleurs post opératoires importantes pour le patient, notamment si un second site chirurgical est nécessaire (greffes autogènes, prélèvement de conjonctif au palais ). - En outre le temps de traitement est rallongé. En effet chaque chirurgie est suivie de son temps de cicatrisation, or parfois il est nécessaire d associer une chirurgie osseuse à une chirurgie muco gingivale, qui doivent être séparées par un temps de cicatrisation osseuse, puis à cela s ajoute l intervention implantaire qui elle aussi sera suivie d un temps de cicatrisation. - Durant ces phases, un appareil provisoire type résine amovible, ou bridge collé sont nécessaires (en antérieur du moins), ce qui n est pas toujours confortable pour le patient. L appareil appuie sur la zone d intervention, de plus, il faut faire des contrôles réguliers pour des rebasages, des corrections de l appareil, ceci est contraignant pour le patient. - De plus, chaque intervention présente ses risques (rejet, hémorragie, résorptions, échecs du résultat souhaité ), ce qui demande au patient une préparation psychologique importante, et une motivation dès le début du traitement pour faire face à ces éventuelles contraintes. Pour cette raison, il faut dès le départ expliquer avec précision son plan de traitement et obtenir l accord définitif du patient. - La reconstitution biologique représente un coût plus élevé. Chaque chirurgie représente un coût supplémentaire qui s ajoute au prix de la pose implantaire. Le patient doit donc posséder un «portefeuille» à la hauteur du nombre d interventions qui lui seront nécessaire.

28 20 - La technique de reconstitution demande un savoir faire et est donc praticien-dépendante et matériau dépendante. Comme nous l avons abordé chaque matériau présente des avantages et des inconvénients, et des techniques différentes pour leur mise en place. - Enfin, c est un travail sur un tissu vivant : l os et la gencive, or leur réaction n est pas toujours prévisible. C est pour cette raison que nous observons parfois des résorptions, des échecs du gain esthétique et fonctionnel, des rejets, mais aussi des réussites complètes. Malgré des résultats satisfaisants, la reconstitution biologique de l os et de la gencive entourant un implant est délicate pour le praticien et pour le patient, c est pourquoi des reconstitutions prothétiques sont envisagées. 2) Reconstitution prothétique : fausse gencive prothétique et ses indications Pour compenser l absence des tissus durs et/ou mous, nous pouvons aussi faire appel à un artifice prothétique : la fausse gencive dont les indications peuvent être réalisées soit en complément de la chirurgie, soit en alternative. a) En complément de la chirurgie Parfois, même avec une greffe osseuse et gingivale, il est impossible de «ré-obtenir» un profil osseux et gingival intéressant pour un résultat esthétique optimal et répondant aux attentes du patient. [40] La justification d incorporer une fausse gencive à une prothèse fixée se trouve donc dans l assurance d obtenir un résultat esthétique plus simplement. L absence de papilles inter dentaires, est souvent la demande thérapeutique préalable à la pose d'implant. Malheureusement si la possibilité de régénérer un contour perdu s'est améliorée au cours des dix dernières années, le résultat demeure largement imprévisible et conduit à une succession d'interventions chirurgicales pour obtenir un résultat satisfaisant [39]. Nous observons alors la présence de triangles noirs, ce qui d un point de vue esthétique ne convient ni au patient ni au praticien. Actuellement sans faire appel à la gencive prothétique, c est au prothésiste de compenser ce «résultat insuffisant» de la chirurgie. Le céramiste se doit donc de travailler sur la forme de la couronne prothétique.

29 21 L absence papillaire : Pour combler un manque papillaire, la reconstruction coronaire sera de forme assez rectangulaire, la dent apparait souvent trop large et avec des zones de contact inter-dentaire trop étendues. FIG 14 : Comblement d un manque papillaire par un artifice coronaire. Source : Photographie tirée de l article P Prosthetic Gingival Reconstruction in a Fixed Partial Restoration - Part 1) [40] De plus les embrasures sont disgracieuses car elles présentent une teinte plus foncée afin d obtenir un effet de profondeur. Autrement dit, la prothèse sera parfois comparable à des dents naturelles trop larges et dont le parodonte est atteint. Défaut osseux vertical : Pour combler un manque d os dans le sens vertical, le prothésiste va jouer sur la longueur de la couronne : Soit en allongeant la hauteur de couronne, ainsi la dent parait trop longue. FIG 15 : Comblement d un défaut osseux vertical par artifice coronaire Source : Concept Pink Power CPP pour prothèses implantaires avec fausse gencive destinées à la zone esthétique.[8] Soit il est obligé de rectifier la longueur des dents adjacentes, ce qui entraine une modification de la ligne du sourire et du soutien de la lèvre. La couronne étant longue apicalement, le prothésiste

30 22 raccourcit les bords incisifs des dents antérieures pour retrouver des proportions raisonnables. Les dents sont plus courtes que l idéal, ce qui inverse la ligne du sourire [FIG 16]. FIG 16 : Modification de la ligne de sourire pour comblement d un défaut osseux vertical Source : Photographie tirée de l article Prosthetic Gingival Reconstruction in a Fixed Partial Restoration - Part 1) [40]. Défaut osseux horizontal : Comme nous l avons vu précédemment la perte d une dent - notamment au maxillaire en antérieur se traduit souvent par une résorption importante du volet vestibulaire, ainsi l implantation se fera en palatin modifiant ainsi la réalisation de la prothèse coronaire notamment l émergence de la couronne par rapport au pilier de l implant. Pour combler un manque d os dans le sens horizontal, le céramiste va alors jouer sur l axe de la dent, sa position, la forme du collet et de son zénith (normalement légèrement distalé) afin de rattraper l axe implantaire trop lingualé. La partie coronaire prothétique sera donc projetée en avant du col implantaire (FIG 17, [40]), grâce à une forme de pilier légèrement vestibulée. Cette parade va permettre de corriger l axe implantaire trop lingualé (car défaut osseux en vestibulaire), retrouver un soutien de la lèvre satisfaisant et permettre d obtenir une occlusion fonctionnelle (la face linguale des incisives maxillaires devant être en avant de la face vestibulaire des incisives mandibulaires). FIG 17 : Projection des dents en vestibulaire pour combler un défaut osseux horizontal. Source : Photographie tirée de l article P Prosthetic Gingival Reconstruction in a Fixed Partial Restoration - Part 1) [40]

31 23 Toutes ces «parades» qu exerce le prothésiste vont aboutir à un déséquilibre White and Pink, et le résultat esthétique final de la réhabilitation prothétique sera moindre, c est pourquoi, nous pouvons associer les effets d une reconstitution biologique à l outil prothétique de fausse gencive, obtenant ainsi un résultat esthétique à la hauteur des aspirations du patient. En revanche dans certaines situations, l appel à la chirurgie osseuse et gingivale est impossible. b) En alternative à la chirurgie, ou suite à son échec En effet la solution de la fausse gencive prothétique peut être abordée seule notamment lorsque le patient ne souhaite pas avoir de chirurgie (peur de l échec, de la douleur, des contraintes associées à une intervention chirurgicale ) ou que cette dernière a échoué. Parfois, au-delà de la peur, le patient ne peut subir de chirurgie parodontale (patient à risque d endocardite infectieuse), la solution prothétique est donc le seul moyen d obtenir le résultat esthétique et fonctionnel souhaité. Enfin lorsque qu une question de coût et de temps se pose. En effet le temps de cicatrisation post chirurgie parodontale est à ajouter au temps de cicatrisation post extraction/post trauma, ainsi qu au temps de la cicatrisation post pose dans le cas d un implant. Tous les inconvénients cités pour la reconstitution biologique peuvent être palliés par la solution prothétique. Ainsi la réalisation d une fausse gencive peut présenter de nombreux avantages face à l acte chirurgical : La technique de réalisation est moins complexe qu une procédure chirurgicale pour le praticien dentiste. En outre, le résultat esthétique est plus prévisible, car la réponse osseuse et muqueuse suite à une greffe n est pas toujours connue [36][45] Par ailleurs, la compensation sur la partie white n est pas nécessaire, le rapport pink and white est géré en une fois et de manière harmonieuse. La réalisation d une fausse gencive est non dépendante de l état de santé du patient. Son gros avantage est l absence de douleur pour le patient. Elle permet aussi de compenser des relations intermaxillaires inadéquates de faible ampleur. De plus, la fausse gencive permet de poser l implant dans un axe, position, enfoncement où le volume osseux est présent, car la transition implant muqueuse sera prise en charge par la fausse gencive. Ceci est important notamment au maxillaire suite à la résorption

32 24 vestibulaire, l implant est souvent géré en palatin, ce qui augmente la difficulté esthétique pour la prothèse. Enfin cette technique présente un coût moindre et un gain de temps non négligeable pour le patient (temps de cicatrisation post greffe absent). Toutefois, l inconvénient majeur est que la réalisation d une fausse gencive nécessite une importante rigueur quant à l hygiène. Le patient pour bénéficier de la réussite de ce traitement prothétique doit se plier à des règles d hygiène quotidiennes (brossage, passage du fil dentaire) sinon peuvent apparaitre des mucosites, des péri implantites qui mettront en péril à la fois le traitement par fausse gencive mais aussi l ostéointégration des implants. Il est donc primordial d analyser tous les dilemmes causés par la perte d une dent, ou un trauma, qu ils soient esthétiques ou fonctionnels et d analyser la meilleure solution pour y remédier. La fausse gencive prothétique surmonte les limites des greffes. Cependant pour obtenir des résultats optimaux, il est primordial de mentionner cette option dès la première phase du plan de traitement car l analyse pré opératoire de la gencive naturelle est la clé du résultat esthétique final. [40]

33 25 PARTIE 2 - CONCEPT D'UNE FAUSSE GENCIVE SON OBJECTIF : LE MIMÉTISME D'UNE GENCIVE NATURELLE I - LES DIFFÉRENTS MATÉRIAUX Les matériaux utilisés pour réaliser la fausse gencive sont la céramique, la résine acrylique et le composite. Lors d une restauration implanto portée avec fausse gencive, il y a deux grands types de catégories : - les dents sont du commerce (résines micro chargées en composite ou composite), avec une fausse gencive soit en résine acrylique rose soit en résine composite rose. - ou les dents sont en céramique, avec une fausse en céramique rose, en résine acrylique rose, ou en composite rose. A) LA CÉRAMIQUE : DÉFINITION, "FICHE TECHNIQUE" La céramique cosmétique diffère en fonction de l infrastructure sur laquelle elle est posée, la céramique sur titane ne sera pas la même que la céramique posée sur une infrastructure nickel chrome. Le coefficient de dilatation thermique (CDT) varie suivant le type de céramique et doit être différent du CDT de l infrastructure mais proche, leur courbe de CDT ne doivent pas se croiser, sinon il y aura une modification interne du matériau, ce qui fragilisera la restauration complète. Les céramiques sont un type de verre obtenu par la fusion d oxydes métalliques à haute température qui deviennent solides à température ambiante. Les céramiques sont des matériaux à double structure comprenant une phase vitreuse appelée matrice de verre, et renforcée par différentes phases cristallines qui permettent d adapter le coefficient de dilatation thermique du matériau.

34 26 Les propriétés finales des prothèses céramiques : résistance mécanique, microstructure, précision d adaptation et propriétés optiques résultent de la nature chimique du matériau et du procédé de mise en forme. Ainsi la classification actuelle (Sadoun et Ferrari) des céramiques qu elles soient pour un usage dentaire ou gingival se fait selon : La composition chimique Le procédé de mise en forme Selon la microstructure 1) Propriétés mécaniques des céramiques Il faut savoir que la céramique dentaire est la même que la céramique gingivale, seule la teinte change. Module d élasticité (rigidité) de l émail et de quelques céramiques : [FIG 18] FIG 18 : Module d élasticité (rigidité) de l émail et de quelques céramiques en GPA Vitadur (céramique feldspathique conventionnelle), Optec hsp (céramique feldspathique à haute teneur en leucite), Empress (céramique feldspathique à haute teneur en leucite Source : cours céramiques université de Nantes J.DEJOU [50] Resistance à la flexion : [FIG 19] Des variations faibles de résistance à la flexion peuvent exister suivant la céramique et l infrastructure sur laquelle elle est montée, même si la nature de la céramique cosmétique gingivale varie en fonction de l infrastructure.

35 27 FIG 19 : Résistance à la flexion suivant type de céramique rose. infrastructure Type de céramique Resistance à la flexion Céramique pour titane Création Céramique pour NP Création Céramique basse fusion 80 MPa(Nm2) flexion norme ISO 6872 : min MPa(Nm2) Céramique pour zircone Création Céramique feldspathique 90 MPa(Nm2) Titane/Zircone/Céramo-métal GC Initial Nature ou vitrocéramique 84 MPa Source : tableau inspiré des fiches techniques des céramiques GC Initial [46] et Creation de Willi Geller [49] Nous observons donc pour des céramiques concurrentes (conventionnelle ou basse fusion et haute dilatation) des valeurs entre 80 et 100 MPa [53]. Adhésion céramique : norme ISO 9693 : min 25 MPa Ex : DentCeram LF : 45 MPa [53]. Ex : Creation pour titane : 42 MPa [49]. Ex : GC initial : 50 MPa [44]. Solubilité chimique : norme ISO 6872 permet de simuler une dégradation accélérée de la céramique en bouche. La norme impose une solubilité maximale de 100 µ/cm². Ex : DentCeram LF : 20 µ/cm² [53]. Ex : Creation pour infrastructure titane : 11 µ/cm² [49]. Ex : GC initial : 25 µ/cm² [46]. Résistance à la compression : elle est égale ou supérieure à celle de l émail : 350 à 500 MPa [50][52][53]. La céramique présente une faible résistance à la rupture en traction ; par contre elle a un meilleur comportement en compression. Dureté : [50][52][53] Céramique feldspathique : 460 HVN soit 460 MPa. La dureté est élevée, donc les surfaces de frottement résistent à l usure. La résistance mécanique de ce matériau est cependant variable car dépendante de certains facteurs : Le taux de porosité : dépend de la mise en forme de la «pâte crue» : céramique compactée ou non.

36 28 Température et cycle de cuisson : La résistance augmente avec la température et la durée de cuisson. Néanmoins à partir d un seuil de température et du nombre de cuisson nous assistons à une diminution de ces caractéristiques, dues à une dissolution dans le verre des phases cristallines dispersées. Contraintes internes : dépendent des différents coefficients de dilatations entre les phases du matériau ou entre le matériau et l infrastructure. État de surface : le glaçage apporte une résistance supplémentaire. Tous les défauts de surface (rayures) et les défauts internes (pores) sont des sièges de concentrations de contraintes. 2) Propriétés biologiques : Les céramiques sont donc des matériaux bio-inertes : parfaite tolérance biologique, pulpaire et parodontale. Elles s intègrent dans la cavité buccale et n interfèrent pas biologiquement avec les tissus mous qui sont en contact direct. Cependant, les problèmes de biocompatibilités peuvent ne pas être liés directement au matériau, mais à son état de surface. En effet, les défauts de surface, liés à un déficit de polissage après retouches, ou à un défaut de glaçage, représentent des zones de rétention et de propagation de la plaque dentaire et peuvent générer des problèmes parodontaux [64]. La littérature met en évidence l absence de réactions allergiques liées aux céramiques dentaires. [GARGOURI, 2002], [GUINNEPAIN, 1998], [MILPIED-HOMSI, 2004]. 3) Propriétés physiques : Thermique : isolant thermique Electrique : isolant électrique. Optique : différents rendus existent, de l opaque au translucide avec des luminosités variables, des effets de fluorescence, d'opalescence, avec des couleurs et des saturations différentes. Tout ceci est obtenu en jouant sur la composition, la nature chimique, la taille, la quantité de matériau. Or pour créer des effets de teintes différentes, il faut une certaine épaisseur, et le travail des reliefs est plus délicat (vs composite) car texture poudre/liquide peu maniable, donc effet de réflexion lumineuse plus faible. 4) Difficultés posées par ce matériau: Technique de stratification pour l obtention de différentes teintes au sein de la même restauration. Le matériau avant cuisson n a pas la teinte correspondante à la teinte finale, c est un mélange poudreux que nous appliquons étage par étage, afin de réaliser les différentes parties gingivales

37 29 (papilles, freins..), nous ne visualisons pas les teintes des différentes zones, il est délicat de faire des transitions douces, il faut donc une bonne connaissance des produits et de la techniques de montage et surtout des rendus de teinte après cuisson finale. Rétraction lors de la cuisson, exemple : la situation de la papille créée avant cuisson ne sera pas exactement la même qu après cuisson. Difficulté de réalisation, expérience importante nécessaire. Correspondance des teintes avant/après cuisson pas toujours existante. En effet, lors de la cuisson, il existe une rétraction importante, risque de migration des stratifications, donc le résultat des teintes finales ne correspond pas toujours aux teintes prévues initialement. Ainsi le maniement de ce matériau nécessite une certaine expérience afin d établir les stratifications en prenant compte de la rétraction qui s effectue lors de la cuisson. Choix de teinte peu important, et varie lui aussi en fonction de l armature sous jacente [FIG 20]. FIG 20 : Variabilité de teinte en fonction de l armature Type d infrastructure Choix de teinte gingivale Titane 1 à 4 teintes gingivales Céramo-métallique 1 à 8 teintes gingivales Céramo-céramique 1 à 8 teintes gingivales Source : Manuels techniques des différentes céramiques gingivales [46][48][49]. Ré intervention impossible en direct au fauteuil, si nécessité dune modification. B) RÉSINE ACRYLIQUE : DÉFINITION, FICHE TECHNIQUE La plupart des résines de base utilisées pour les prothèses reposent sur le système de mélange MMA (monomère liquide) / PMMA (polymère solide). Le PMMA est un polymère à forte transparence, relativement friable, mais qui est doté d'une très grande résistance aux milieux aqueux, aux rayonnements UV et aux hydrocarbures de benzène. Grâce à la combinaison des propriétés énumérées ci-dessous et à sa facilité d'emploi, le PMMA est approprié pour une utilisation en tant que matériau de prothèse : compatibilité biologique, résistance au milieu buccal, hygiénique, facile à nettoyer, inodore et insipide, esthétique, et stable sur le plan dimensionnel [60].

38 30 FIG 21 : Classification des résines de base pour prothèses selon norme ISO 1567 : 1999 Source : Les résines de base pour prothèses amovibles de A.KAMMANN [60]. L inconvénient de ce matériau se trouve dans le rendu esthétique. La résine acrylique existe dans plusieurs teintes suivant l ethnie du patient, cependant le résultat sera monochrome avec la présence de filaments (sensés représenter les vaisseaux sanguins) mais pas très réalistes. FIG 22 : Teintes monochromes de la résine acrylique Source : manuel technique de Nature-cryl, résine acrylique pour fausse gencive de la société GC [61].

39 31 De plus il est délicat de réaliser un jeu de texture ou de relief, c est souvent sur la maquette en cire que le prothésiste «anime» la fausse gencive, toutefois cette animation est plus délicate lors de l injection de la résine, ou la mise en moufle. En outre ce matériau présente un pouvoir allergène du au taux de monomère résiduel post polymérisation [56][57][63]. En effet plus le taux de résidus de monomère est élevé, plus le risque de réactions allergiques est important. Ces réactions ont tendance à apparaître rapidement après la pose de la prothèse. Les résines thermo polymérisées sont bien tolérées par le système gingival, alors que les résines polymérisées à froids, c'est-à-dire auto polymérisables, provoquent plus souvent de réactions gingivales du fait de la concentration en monomère résiduel plus élevée [64]. C) RÉSINE COMPOSITE : DÉFINITION, "FICHE TECHNIQUE" Pour passer au dessus de ces limitations dans la reproduction de l esthétique rose, nous assistons à l évolution de la composition d un matériau : le composite. Il s agit d un composite micro chargé, photo polymérisable soit à la lampe ultraviolette au fauteuil soit dans un four de photopolymérisation (chemo-photopolymérisation : par la chaleur et par la lumière) [65][66][67]. Le composite est un matériau constitué de différentes viscosités (charge céramique jusqu à 75 %) : liquide (souvent le colorant opaque) ; ou pâte pour réaliser le «corps» du tissu gingival et jouer sur les reliefs. En outre, de nombreuses variétés de teintes existent car elles ne diffèrent pas selon le type d infrastructure, seul l agent de liaison entre le composite et la structure sous jacente varie [72] L association de résine, de charges et de colorants confère à ce composite des critères mécaniques remarquables : résistance à l abrasion, module d élasticité et des propriétés esthétiques innovantes. 1) Composition de base : Bis-GMA Diméthacrylate d uréthane Charges inorganiques nano : ces charges très fines donnent au matériau une surface très lisse, ce qui diminue la rétention de plaque. Fluorure d Ytterbium

40 32 2) Propriétés mécaniques tirées des fiches techniques de certaines marques de composite pour fausse gencive : ANAXGUM Resistance à la Module Dureté Vickers Absorption d eau Solubilité à l eau flexion (MPA) d élasticité(mpa) (MPA) (µg/mm3) (µg/mm3) Source : Technologie dentaire N /12 [68] NEXCO Resistance à la Module Dureté Vickers Absorption d eau Solubilité à l eau flexion (MPA) d élasticité(mpa) (MPA) (µg/mm3) (µg/mm3) 90 +/ / / /-0.5 Source : Technologie dentaire N /12 [68] Résistance à la compression : 365 MPA minimum (vs 350à 500MPA pour la céramique). Les propriétés mécaniques sont donc très proches de celle de la céramique. 3) Propriétés physiques : Thermique : isolation Électrique : isolation Stabilité de teinte : selon une étude menée à Tokyo par le Dr Shinya, pas de variation de teinte de la fausse gencive composite (Nexco ) après 5 semaines d immersion dans du thé, café, vin rouge, boisson type cola, et eau distillée. (Source: Nippon Dental University School of Life Dentistry in Tokyo Dr. Shinya, 2012) Optiques : le taux élevé de micro charges donne au matériau une opalescence et une fluorescence naturelle. Les propriétés optiques d un matériau sont révélées en lumière transmise. Le composite révèle la même opalescence et la même translucidité qu une dent naturelle. En lumière réfléchie, le composite montre une fluorescence, or les dents naturelles tirent leur luminosité de leur fluorescence.

41 33 4) Avantages de ce matériau : Le résultat esthétique est immédiat [FIG 23], avant même de photopolymériser. Ce qui n est pas possible avec la céramique, où le résultat avant cuisson (aspect poudreux blanchâtre) ne correspond pas au résultat post cuisson. FIG 23 : Photographie de fausse gencive en composite avant photopolymérisation : résultat esthétique immédiat Source : des fausses gencives plus vraies que nature.. [78] Le composite peut être utilisé sur toutes structures sous jacentes (alliages, dents artificielles résines, composite de laboratoire, résine de base, céramique..) avec toujours le même choix de teintes multiples (seul l agent de liaison change), contrairement à la céramique, où il existe un type de céramique pour un type d infrastructure, avec pour chaque type un nombre de teintes plus ou moins varié. Les propriétés optiques du composite rose sont très intéressantes. Ce matériau est facile d utilisation, se manie au laboratoire comme au fauteuil, il est possible de créer des épaisseurs différentes, des reliefs variables grâce au jeu de texture qu il permet d obtenir (composants pâteux, fluides, travaillés au pinceau, spatule fine). De plus la réalisation peut se faire en plusieurs fois, contrairement à la céramique. Le produit se manipule avec plus d aisance. De nombreuses teintes sont disponibles, certaines étant même utilisées afin de reproduire l aspect des vaisseaux sanguins vivants. La maintenance est simple grâce à la possibilité de ré-intervention sur le composite par rajout au fauteuil, notamment si le patient souhaite une modification dans la forme, la teinte [59]

42 34 Les utilisations sont multiples : restaurations de Classe V (caries cervicales, érosions radiculaires, récessions), collets hypersensibles [70] 5) Inconvénients du composite pour la fausse gencive L inconvénient du composite pour la fausse gencive est relié à la présence de céramique dentaire. S il y a un éclat sur la céramique dentaire, celle-ci doit être réparée au laboratoire, de ce fait, il y a obligation d enlever la fausse gencive composite pour réparer la céramique, puis ensuite refaire la fausse gencive composite. En outre le composite pour fausse gencive rapporté au gramme est un produit plus couteux que la céramique (environ 3 fois plus cher) [entretien avec Gilles GIORDANENGO ]. Enfin le recul est de seulement 5 ans environ mais les études actuelles démontrent un bon vieillissement du matériau dans le temps [78][82]. II - DIFFICULTÉS POSÉES PAR LA RECONSTRUCTION PROTHÉTIQUE A) TRANSITION NATUREL/PROTHÉTIQUE Lors de la réalisation de la fausse gencive, la principale difficulté réside dans la transition du naturel vivant et de la fausse gencive prothétique. Cette transition doit être la plus discrète possible, d où l importance de la prise de teinte, l idéal étant une prise de teinte avec des échantillons de composite (teintiers au fauteuil ou au laboratoire) pour un passage de la partie prothétique à la gencive naturelle moins visible. En outre il faut gérer l épaisseur de cette gencive prothétique. En effet contrairement à la greffe qui est une restauration qui s intègre dans le tissu vivant directement, la prothèse gingivale est un élément qui vient s ajouter à la crête alvéolaire sous jacente, ce qui crée une épaisseur supplémentaire. Cela n est pas gênant dans la mesure où nous remplaçons un défaut tissulaire. Cependant cette transition naturelle/prothétique est toujours délicate à gérer. Le matériau vient en mourant sur les bords mésial et distal de la fausse gencive afin de retomber au même niveau d épaisseur que la gencive naturelle, d où l importance d un matériau qui présente une résistance même travaillé en fine épaisseur. Enfin la largeur de cette fausse gencive est elle aussi délicate, elle doit présenter une largeur qui permet son insertion au niveau de l espace inter dentaire manquant [8]. Elle doit donc pas dépasser la ligne

43 35 où s établira le point de contact, et ne doit pas déborder sur les papilles naturelles adjacentes, au risque de créer un effet de double papille. FIG 24 : Largeur de la fausse gencive Ligne à ne pas dépasser pour permettre insertion des dents et fausse gencive en composite Source : schéma inspiré du CPP pour prothèses implantaires avec fausse gencive destinées à la zone esthétique de F.VAILATI, U.BELSER [8]. Ainsi les bords de la fausse gencive ne doivent pas être plus larges que l espace d édentation, doivent présenter des bords fins, et non rectilignes pour se fondre avec la gencive naturelle et enfin présenter une teinte proche de la gencive naturelle avec qui elle sera directement en contact. Cette fausse gencive a pour rôle de combler les espaces avec la crête, avec la prothèse, avec les dents adjacentes ce qui empêche le bourrage alimentaire et facilite l hygiène. C est pourquoi elle doit permettre le passage du fil dentaire, éviter des forme angulaire et les concavités dans l intrados [FIG 25].

44 36 FIG 25 : Mise en forme du composite gingival en relation avec la crête. Fig 25a : Couronne placée sur l implant. Fig 25b : Fausse gencive est ajoutée en bouche. Fig 25c : La prothèse est retirée de la bouche : la face muqueuse de la prothèse est concave. Fig 25d et 25e : Le bord de la fausse gencive proche de la crête est éliminé, mais pas à plus de 45 afin d éviter une situation inesthétique et éviter le bourrage alimentaire. Fig 25f et 25g : L étape finale consiste en l élimination de la concavité en ajoutant du matériau dans l intrados, afin de créer une surface plate et hygiénique. Source: Prosthetic gingival reconstruction in fixed partial restorations-part 3: laboratory procedures and maintenance [73]. La transition crête/fausse gencive est donc un élément à contrôler notamment lors de sa réalisation au fauteuil pour éviter tout conflit entre hygiène (privilégiant un intrados plat et plus facilement nettoyable) et esthétique (privilégiant un intrados concave pour que la fausse gencive meurt sur la muqueuse naturelle).

45 37 B) GESTION DIFFÉRENTE ENTRE UNITAIRE/PARTIELLE/COMPLET La gestion unitaire/partielle est différente et plus délicate dans la mesure où il existe un point de comparaison entre partie naturelle et prothétique, ce qui n est pas le cas pour une restauration complète. En revanche l étendue étant plus importante, le travail sera plus long. La gestion d une restauration partielle ou unitaire sera elle, plus complexe, car il faut fondre un élément prothétique immobile, dans un tissu vivant donc en constant changement (notamment la teinte car il y a passage de flux sanguins). En outre il faut prendre en compte la situation de la dent à restaurer. En effet une dent antérieure (de canine à canine) fait partie intégrante de la fonction esthétique des dents, du sourire et dans l expression du visage. Il faut alors gérer au mieux l équilibre white and pink, ce qui est un enjeu pour le prothésiste et le praticien et une attente importante de la part du patient. Le choix de la teinte gingivale, le jeu des texture (le piqueté, les reliefs des freins, du sulcus..) doivent être varié pour recréer un effet animé à cette fausse gencive. Il s agit d intégrer le plus possible du faux dans du vrai, c est pour cela que les recherches dans les matériaux ne cessent d être améliorées afin d obtenir des textures, des couleurs multiples avec des propriétés mécaniques intéressantes. C) GESTION DIFFÉRENTE SELON LE SOURIRE DU PATIENT Comme nous l avons abordé précédemment, il existe différents types de sourire qui participent à l unicité de chacun. Lorsque nous modifions l arc dentaire et son environnement gingival, la difficulté est dans la restauration de ces derniers. Il est important de conserver l expression du visage, et cela passe par un sourire identique avant et post perte dentaire. Toutefois la restauration de ce sourire semble plus délicate pour certains types. 1 er type : sourire sans exposition gingivale. Ce type ne représente aucune difficulté de reconstitution d un point de vue gingival, car la réalisation d une prothèse fixée sans fausse gencive suffit. Les tissus gingivaux n étant pas visibles lors d un sourire naturel maximal (Jensen et Coll. 1999), ils n ont donc pas besoin d être reproduit à l aide d une fausse gencive.

46 38 Cependant nous pouvons si perte osseuse, augmenter la longueur des couronnes, ce qui altèrera le rapport longueur/largeur mais cela ne sera pas visible et permettra un nettoyage simple pour le patient. 2 e type: sourire à exposition papillaire (type triangulaire) Ce type de sourire est un cas IDEAL pour une réhabilitation coronaire et une fausse gencive prothétique car seules les parties papillaires prothétiques seront visibles. La transition entre la muqueuse naturelle et la gencive prothétique sera masquée par la lèvre supérieure. En outre la fausse gencive reproduira entièrement la papille entre les dents prothétiques, mais s arrêtera avant les papilles naturelles des dents adjacentes pour permettre l insertion de la prothèse (fig 26: largeur de la fausse gencive). Enfin la fausse gencive sera un atout pour le soutien de la lèvre. 3 e type : sourire à exposition majeure, moins de 2 millimètres au-delà du collet La difficulté de reconstitution est MOYENNE dans la mesure où il faut augmenter légèrement la hauteur des couronnes prothétiques afin de transformer ce type de sourire en 2 ème type. Cela peut se faire lors d une restauration multiple car cela n entrainera pas de défaut de la ligne des collets. Or s il s agit d une réhabilitation unitaire, il faut conserver l harmonie des collets de la dent prothétique et des dents naturelles adjacentes. Nous ne pouvons donc pas augmenter la hauteur coronaire de la dent prothétique. Dans ce cas, l équilibre pink and white prend tout son sens, il faut reconstruire la transition couronne/gencive en recréant un sulcus prothétique le plus réel possible. 4 e type : sourire à exposition maximale, au-delà de 2 millimètres au dessus du collet La difficulté de reconstitution est dans ce cas plus IMPORTANTE car il est difficile de masquer la transition muqueuse et prothèse gingivale. C est une zone présentant une concavité, ce qui rend difficile le nettoyage pour le patient notamment avec des reconstitutions en céramique qui nécessitent une certaine épaisseur contrairement aux nouvelles techniques composite. En outre le mimétisme de la gencive naturelle devient majeur pour une intégration d un élément prothétique dans un tissu vivant. C est pourquoi cette fausse gencive doit respecter un certain nombre de critères décrits dans le Concept Pink Power. [8]

47 39 III CONCEPT PINK POWER : CPP Il est important d informer le patient sur les possibilités offertes en matière d esthétiques, qui souvent restent limitées par des facteurs biologiques. En effet certaines variables ne sont pas dépendantes de l opérateur mais de la nature des tissus. Par exemple, le remodelage osseux post extractionnel n est pas toujours optimal, ce qui peut aboutir à un défaut de crête osseuse et de gencive. Contrairement aux greffes, l avantage de l option prothétique de reconstitution gingivale est prévisible et pérenne de l esthétique. Ce dialogue est donc essentiel avant toute orientation vers un plan de traitement. Cependant le praticien et le patient ont une mauvaise image de cette technique. Si bien qu aujourd hui, cette option est souvent pour eux la solution d ultime recours : la conséquence d une chirurgie échouée, ou d un plan de traitement mal planifié. En outre le patient refuse la fausse gencive car il l associe par erreur à de la prothèse amovible. C est pourquoi un nouveau concept a été crée : «Concept de puissance du rose» : Concept Pink Power (CPP ). Il a pour but de valoriser la fausse gencive comme une stratégie de restauration rationnelle d un déficit gingival, favorisant la prévisibilité esthétique. Or comme toute stratégie, elle est élaborée selon un schéma précis établi par Francesca Vailati et de Urs Christoph Belser [8]. La réalisation de la fausse gencive doit répondre à différents critères : De qualité prothétique : facilité de mise en place, état de surface, forme convexe afin d assurer un nettoyage parfait et d éviter l installation de plaque dentaire. De qualité esthétique : teinte, texture, forme, qualités optiques.

48 40 FIG 26 : Schéma du Concept Pink Power dans la réalisation de fausse gencive prothétique. Source : Concept Pink Power CPP pour prothèses implantaires avec fausse gencive destinées à la zone esthétique [8]. Pour s intégrer avec la gencive naturelle, la fausse gencive prothétique obéit à certaines lignes directrices. A) LES BORDS CERVICAUX [FIG 26] Les bords cervicaux de la prothèse fixée sont en partie de couleur gingivale pour obtenir un feston gingival harmonieux. Cela joue sur le visuel, la dent prothétique émerge de la fausse gencive comme une dent naturelle. B) L ÉQUILIBRE DU WHITE [FIG26] Les couronnes doivent être anatomiques avec des rapports longueur/largeur corrects : harmonie du white grâce à la présence du pink. C) UNE CONCEPTION AVEC DES ZONES DE TRANSITION PRIMORDIALES [FIG 26]