PISCINE INTERCOMMUNALE DE LA MONTAGNE NOIRE

Transcription

1 PISCINE INTERCOMMUNALE DE LA MONTAGNE NOIRE DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2017 /

2 Suite à la loi n du 26 janvier 2016, les certificats médicaux sont valables 3 ans. Pour les personnes qui étaient abonnés en 2016/2017, veuillez répondre au questionnaire ci-dessous. Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre abonnement. RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : OUI NON 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? A ce jour : 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive? NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l abonné. Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande d inscription. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. 2

3 INFORMATION La Communauté de Communes de la Montagne Noire organise des activités piscine à la piscine intercommunale de la Montagne Noire. Vous trouverez ci-joint le dossier d inscription à compléter pour vous permettre de participer à une ou plusieurs activités proposées. Les dossiers sont à transmettre à la Piscine Intercommunale de la Montagne Noire ( Cuxac- Cabardès). RENSEIGNEMENTS : Piscine Intercommunale de la Montagne Noire Tél : Mail : piscine@cdcmontagnenoire.fr hppt:// COMMENT REMPLIR SON DOSSIER D INSCRIPTION Le dossier d inscription se compose de la façon suivante : - Fiche d inscription individuelle - Inscription aux activités - Certificat médical - Autorisation parentale le cas échéant - Règlement intérieur Activités Piscine L ensemble de ces documents doivent être complétés et transmis directement à la Piscine à Cuxac-Cabardès accompagné du règlement correspondant à l ordre du Trésor Public. La personne sera considérée inscrite qu une fois le dossier d inscription déclaré complet et notifié. Elle ne pourra participer aux activités qu à la condition que le dossier soit remis 48h avant la 1 ère séance. 3

4 FICHE D INSCRIPTION INDIVIDUELLE SAISON / NOM : PRÉNOM : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : ÂGE : TÉL : DATE ET LIEU DE NAISSANCE POUR LES MAJEURS : Mail (écrire en majuscules) * : *J autorise - je n autorise pas la CDC de la Montagne Noire à m envoyer par mail la lettre d information de la Communauté de Communes et de la Piscine Intercommunale (rayer la mention inutile) DROIT Á L IMAGE : J autorise - je n autorise pas la CDC de la Montagne Noire à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies me représentant, ainsi qu à exploiter ces clichés, en partie ou en totalité pour le site, le magazine de la CDC ou la presse. Il est informé de ce qu'en ne refusant aucune autorisation, sa photographie pourra être utilisée sur tous les supports indiqués ci-dessus. URGENCE Personne à Prévenir en cas d urgence : NOM : PRÉNOM : TÉL : En cas d accident quel établissement hospitalier souhaitez-vous : Pour les Mineurs uniquement : NOM du Parent : PRÉNOM du Parent : DATE ET LIEU DE NAISSANCE DU PARENT : 4

5 INSCRIPTIONS AUX ACTIVITÉS SAISON / ACTIVITÉS (à mentionner) ABONNEMENT Annuel Choix 1 : JOUR Semestriel Trimestriel Annuel Choix 2 : Choix 1 : Semestriel Trimestriel Annuel Choix 2 : Choix 1 : Semestriel Trimestriel Choix 2 : Je soussigné. certifie que les informations communiquées sont exactes et accepte le règlement intérieur des activités Piscine proposées par la Piscine Intercommunale de la Montagne Noire. Date et Signature : TOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAÎNERA LE REFUS DE L ACCÈS AU BASSIN RÉSERVÉ A LA CDC ACTIVITÉ 1 : NOM : Prénom : JOUR : HEURE : Fiche d engagement Certificat Médical Autorisation Parentale Cotisation Mode de règlement : ACTIVITÉ 2 : JOUR : HEURE : ACTIVITÉ 3 : JOUR : HEURE : 5

6 CERTIFICAT MÉDICAL Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné M/Mme Né(e) le. et n avoir pas constaté, ce jour, de signe clinique décelable contre-indiquant la Pratique de : La natation L aquastep L aquabike *Rayer les mentions inutiles. L aquagym L aquadétente Fait à le / /. Signature Route de Mas-Cabardès LES ILHES CABARDES Tel : Fax : contact@cdcmontagnenoire.fr Je soussigné,.., atteste avoir répondu non au questionnaire de santé joint et pouvoir pratiquer l activité suivante : La natation L aquastep L aquabike *Rayer les mentions inutiles. L aquagym L aquadétente Fait à, le././.. Signature Route de Mas-Cabardès LES ILHES CABARDES Tel : Fax : contact@cdcmontagnenoire.fr POUR LES MINEURS AUTORISATION PARENTALE Je soussigné...., Père*, Mère*, Tuteur*, autorise l enfant... né le././.. à... à participer aux activités proposées de la Piscine Intercommunale de la Montagne Noire en relation avec le certificat médical. Fait à le../ /. Signature Route de Mas-Cabardès LES ILHES CABARDES Tel : Fax : contact@cdcmontagnenoire.fr 6