La crise d asthme aiguë est une des urgences pédiatriques

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1 Asthme : recommandations françaises en pédiatrie Table ronde La crise d asthme aiguë en pédiatrie Disponible en ligne sur Mots clés : Asthme, Urgences Management of acute asthma exacerbation in childhood: French recommendations C. Marguet*, I. Michelet, L. Couderc, M. Lubrano Unité de pneumologie et allergologie, CRCM, département de pédiatrie médicale, CHU Charles-Nicolle, Rouen cedex, France La crise d asthme aiguë est une des urgences pédiatriques identifiées les plus fréquentes. La population pédiatrique est particulièrement concernée par cette affection : la majorité des enfants admis aux urgences pour asthme ont moins de 6 ans, et ils sont à risque d hospitalisations multiples. Récemment, des recommandations françaises ont été émises [1]. 1. Définitions Deux tableaux cliniques sont les plus fréquents. La crise d asthme définie par un accès paroxystique de durée brève. Les symptômes, dyspnée, oppression thoracique, sibilants mais aussi toux, volontiers nocturnes, cèdent sous l effet des bronchodilatateurs de courte durée d action (BDCA). L exacerbation est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures, quel que soit le mode de début progressif ou brutal. La réponse aux BDCA est plus aléatoire. 2. Évaluer la gravité Cette étape essentielle repose sur l interrogatoire, l examen clinique et l utilisation de l oxymétrie de pouls selon le lieu de consultation. Trois stades sont définis : gravité légère, modérée ou sévère (tableau I). À ces critères cliniques, s ajoutent des facteurs de risque : asthme instable, augmentation de la fréquence ou de la gravité des crises, antécédent d hospitalisation, d allergies multiples, ou alimentaires, sevrage récent en corticoïdes oraux, le jeune enfant (< 4 ans) et l adolescent, ou certains facteurs déclenchants (les aliments, l anesthésie, le stress psychologique, alternariose, les virus chez l atopique). 3. Demander un avis médical ou une évaluation en milieu hospitalier Celui-ci doit être demandé si l épisode aigu ne cède pas 1 heure après l administration de BDCA ou si la crise est inhabituelle dans sa présentation ou dans sa gravité. De même, toute crise grave ou modérée ne répondant pas au traitement doit être évaluée dans un service d accueil et d urgence. * Auteur correspondant. christophe.marguet@chu-rouen.fr 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2009;16: Tableau I. Évaluation de la gravité Crise sévère Crise modérée Crise légère Sibilants rares, MV diminué ou absent DR franche + cyanose FR > 30/min si > 5 ans FR > 40/min si 2-5 ans Activité impossible Troubles de l élocution Chute PA systolique/ diastolique 3-5 ans : mmhg 7-8 ans : mmhg Sibilants ± toux FR augmentée Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Marche difficile Chuchote 3 à 5 mots Sibilants ± toux FR normale ni DR, ni cyanose Activité et parole normales ans : mmhg Faible réponse aux ß 2 Réponse conservée Réponse conservée aux ß 2 DEP 50 % 50 % < DEP < 75 % DEP > 75 % SaO 2 90 % 90 % < SaO 2 < 95 % SaO 2 > 95 % Gaz du sang : normocapnie ou hypercapnie* Hypocapnie Examen non justifié * La capnie peut s évaluer sur une gazométrie veineuse FR : fréquence respiratoire ; PA : pression artérielle ; MV : murmure vésiculaire ; DEP : débit expiratoire de pointe ; DR : détresse respiratoire. 4. Les examens complémentaires Ils ne sont pas systématiques. La radiographie de thorax, de face uniquement, est indiquée si l enfant n a jamais eu d imagerie, si la crise est modérée et fébrile ou si la crise est grave. 5. Le traitement de la crise (fig. 1) Celui-ci est adapté à la gravité initiale et secondairement à la réponse au traitement. Les règles principales sont : 1) l administration par voie inhalée à dose efficace et répétée de BDCA, traitement d urgence de l asthme aigu. Il est important de rappeler qu il n existe pas de dose maximale. Son mode d administration est variable, de quelques bouffées à la nébulisation itérative ou continue ; 2) l utilisation le plus précocement possible de la corticothérapie 505

2 C. Marguet et al. Archives de Pédiatrie 2009;16: orale, si il existe des facteurs de risque ou des critères de gravité, ou dès qu une réponse insuffisante aux BDCA est constatée. Les molécules ayant démontré leur efficacité sont la prednisone et la prednisolone (1-2 mg/kg sans dépasser 60 mg) ; 3) Prolonger le traitement par BDCA pendant un minimum de 7 jours, et proposer un suivi clinique à 24 h ou 48 h pour suivre l évolution de la crise ; 4) Proposer ou réévaluer un traitement de fond pour un minimum de 3 mois en fonction de l histoire clinique ou de la gravité de la crise ; 5) Proposer un plan d action pour la prise en charge à domicile. 6. Décider d une hospitalisation En dehors des critères de non-réponse ou de gravité extrême de la crise, il faut tenir compte des antécédents et du terrain, et des critères habituels et non spécifiques de recours aux soins ou d environnement social. L évaluation de la gravité chez le nourrisson est souvent plus difficile, et l hospitalisation plus facile. La réponse au protocole thérapeutique sur des paramètres prédéterminés à H4 (SpO 2 %, DEP, score clinique) apparaît être le meilleur critère décisionnel. Si la SpO 2 à l admission seule n est pas un élément suffisant, une hypoxémie sévère (SpO 2 < 91 %) est une indication à l hospitalisation car expose à un risque de rechute élevé. 7. Le traitement de la forme grave résistante au traitement inhalé ou ne permettant pas un traitement inhalé Le traitement est précédé d une gazométrie. Les BDCA sont administrés par voie injectable. La terbutaline (5 mg/1 ml) par voie sous cutanée permet de lever un bronchospasme aigu. Ce médicament est disponible en ville et doit faire partie de la trousse d urgence des praticiens. Elle s administre à la dose de 0,07 mg/kg. Le salbutamol par voie IV est administré à des doses supérieures à celles recommandées dans l AMM : les doses habituelles en pratique sont 0,05 mg/kg en dose de charge si le patient n a pas reçu de BDCA à forte dose par voie inhalée et 0,005 mg/kg/min minimum en perfusion continue. La dose est augmentée en fonction de la réponse au traitement. L aminophylline IV a une efficacité démontrée chez l enfant et l adolescent : la dose de charge est de 6 mg à 10 mg/kg, puis de 0,5 à 0,9 mg/kg/heure en perfusion continue. Réservée en seconde intention à l asthme aigu grave hospitalisé en réanimation pédiatrique, le monitorage des taux sériques est indispensable (taux sériques recommandés entre 5 à 15 μg/ml). L Indication de la ventilation assistée est variable et repose sur des critères cliniques et gazométriques. L adrénaline n a pas d indication. 8. Les effets secondaires des traitements Quel que soit le mode d administration, inhalé ou IV, les BDCA à forte dose augmentent transitoirement la tachycardie due à la détresse respiratoire, provoquent des hypokaliémies, une hyperglycémie et une diminution cliniquement non significative de la pression artérielle diastolique. Le rôle associé des corticoïdes doit être pris en compte. Des extrasystoles supraventriculaires ont été rapportées. Dans ce contexte un monitorage cardio-respiratoire avec tracé, de la tension artérielle, de la SaO 2 % est impératif. La surveillance métabolique est également nécessaire. Notre expérience montre que la tolérance du salbutamol IV est bonne chez l enfant, et nous avons opté pour une supplémentation systématique par potassium. ÉVALUATION DE LA CRISE Facteurs de risque (Antécédents) Clinique + DEP + SpO 2 % ÉVALUATION DE LA CRISE ET LA RÉPONSE AU TRAITEMENT H1 Crise asthme sévère Crise asthme 1 seul des critères tableau II modérée Commencer le traitement à domicile Si faible Oxygène ampliation β 2 forte dose ou MV aboli nébulisée toutes les 10 à 15 min terbutaline SC (n 3) ou continue corticothérapie orale ou IV β 2 forte dose nébulisation ou chambre inhalation Répétée 3 fois en 1 h minimum Corticothérapie orale si facteurs de risque Crise asthme légère β 2 : 100μg-200μg/kg équivalent salbutamol 4b min - 20b max Répétée 3 fois en 1 h minimum Chambre inhalation Excellente réponse pas de DR Examen normal Retour à domicile β 2 à poursuivre 7-15J Poursuite corticoïdes oraux si prescrits Discuter traitement de fond selon ATCD Réponse incomplète 50 % < DEP/VEMS < 70 % DR persistante Oxygéno-dépendance Intensifier β 2 fortes doses répétées Ajout ipratroprium Corticoïdes oraux si non donnés Mauvaise réponse Persistance des signes cliniques Patient à haut risque DEP/VEMS < 50 % normo-hypercapnie Crise grave Intensifier β 2 Nébulisations fortes doses (continue) ou IV Corticoïdes Sulfate de magnésium? Aminophylline IV a transport médicalisé Hospitalisation Réévaluation à H1 b Évaluation à H4 pour décision d hospitalisation Hospitalisation ou Réanimation Figure 1. Proposition du traitement initial (1a) et évaluation à H4 (1b) de la crise d asthme aiguë en pédiatrie. Dans tous les cas, il faut commencer le traitement le plus précocement possible et à domicile. Les nébulisations de bronchodilatateurs de courte durée d action sont administrées avec des posologies de 2,5 mg si l enfant pèse moins de 16 kg et 5 mg s il pèse plus de 16 kg. La corticothérapie repose sur la prednisone ou prednisolone à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j sur une durée de 5 jours. 506

3 La crise d asthme aiguë en pédiatrie 9. Les traitements adjuvants Maladie hypersécrétante, l hydratation soit par voie orale ou par voie veineuse selon la gravité doit être adaptée. L oxygénothérapie est indiquée en cas d hypoxémie, afin de maintenir une SaO 2 % > 94 %. Elle se délivre soit par lunettes jusqu à 3 l/min, au-delà par masque à haute concentration ou à défaut par sonde nasale. Le sulfate de magnésium a été utilisé avec succès par voie IV à la dose de mg/kg sans dépasser 2 g. Son utilisation par voie inhalée pourrait avoir un intérêt. Les anticholinergiques (Atrovent ) Pas de corticoïdes par voie générale A déjà traitement de fond Poursuivre + β j Pas de traitement de fond β j DONNER ET EXPLIQUER UN PLAN D'ACTION ÉCRIT RÉÉVALUER LA CRISE J1-J7 CONSULTATION SUIVI J30 TRAITEMENT À LA SORTIE Asthme contrôlé Poursuivre mêmes doses A déjà traitement de fond Corticoïdes par voie générale Asthme non contrôlé Renforcer traitement fond traitement de fond 3 mois minimum Pas de traitement de fond Atcd asthme ou Crise grave Pas Atcd et Crise légère Réévaluer à j7-j15 Figure 2. Proposition de conduite à tenir au décours d une crise d asthme. ne sont pas indiqués de façon systématique dans l asthme aigu de l enfant, faute de preuves démontrant son efficacité. Il se discute dans l asthme grave. L antibiothérapie est rarement indiquée dans l asthme aigu de l enfant, même en cas de fièvre ou de crise grave. Les facteurs déclenchants infectieux sont essentiellement viraux, rarement des bactéries atypiques (< 5 %). Les mucofluidifiants, la kinésithérapie, l Heliox n ont pas d indication. 10. Penser à la prise en charge au décours de la crise Les rares études du suivi des enfants au décours de la crise montrent un taux de rechute élevé dans le mois qui suit, sans déterminer de facteurs de risques. Ainsi, il faut certainement proposer un traitement par BDCA d au moins une semaine, et un suivi clinique dans le mois qui suit (fig. 2). Il est également recommandé de proposer un plan d action concret, écrit et expliqué aux parents, afin d optimiser la gestion de l asthme et des crises à domicile. 11. Conclusion Il n existe pas de protocole optimal actuellement défini pour la prise en charge de la crise d asthme chez l enfant. Cet objectif reste difficile à atteindre compte tenu des facteurs multiples qui entrent en jeu dans la réponse au traitement. Référence 1. Marguet C, pour le Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP). Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus). Recommandations pour la pratique clinique. Rev Mal Respir 2007;24:

4 GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURÉE Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme Octobre 2006

5 Ce guide médecin est téléchargeable sur Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France F Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0) Fax :+33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en octobre Haute Autorité de santé 2006

6 Sommaire Liste des abréviations _ 2 I - Guide 3 1. Introduction _ 3 2. Bilan initial _ 4 3. Prise en charge thérapeutique 5 4. Suivi _ 8 Annexe. Références _ 12 1

7 Abréviations ALD affection de longue durée BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive CSI corticostéroïde inhalé DEP débit expiratoire de pointe ECG électrocardiogramme EFR exploration fonctionnelle respiratoire GINA Global Initiative for Asthma HTAP hypertension artérielle pulmonaire IgE immunoglobulines E IRC insuffisance respiratoire chronique MPR médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation MT médecin traitant OLD oxygénothérapie de longue durée TDM tomodensitométrie VEMS volume expiratoire maximal en une seconde VNI ventilation non invasive 2

8 I - Guide 1. Introduction L objectif de ce guide médecin est d expliciter pour les professionnels de santé la prise en charge optimale et le parcours de soins d un malade admis en affection longue durée (ALD) au titre de l ALD 14 : insuffisance respiratoire chronique grave. Ce guide médecin est limité à la prise en charge du patient présentant un asthme car l ALD 14 a été scindée en deux documents différents : la prise en charge d un patient présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et celle d un patient asthmatique. En ce qui concerne la prise en charge des patients présentant une insuffisance respiratoire d origine restrictive, aucune recommandation traitant de ce sujet n était disponible pour rédiger un guide médecin d ALD. Ce guide médecin concerne les patients présentant un asthme persistant sévère selon les critères du Global Initiative for Asthma (GINA), défini chez : l adulte par : l un des signes cliniques : symptômes permanents, exacerbations fréquentes, asthme nocturne fréquent, activité physique limitée par les symptômes, une variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) > 30 %, et volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) ou DEP < 60 % des valeurs attendues, un traitement requis associant bêta-2 mimétique et hautes doses de corticostéroïdes inhalés (CSI) (>1 000 µg/j équivalent béclométhasone) avec traitement additionnel et corticothérapie orale (CO) en fonction des exacerbations, éventuellement en continu, nébulisation de bronchodilatateurs à domicile dans les formes les plus sévères et éviction ou maîtrise des facteurs déclenchants ; l enfant : persistance des symptômes et/ou des anomalies aux explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) malgré un traitement associant des CSI (> 500 µg/j équivalent béclométhasone) et des bêta-2 mimétiques de longue durée d action (β2la). L asthme grave toucherait 1 à 3 % de la population générale chez les enfants et les adultes. En 2002, nouveaux patients avaient été admis en ALD pour insuffisance respiratoire chronique. En 2000, le nombre total d insuffisants respiratoires appareillés à domicile pour BPCO incluant asthme et bronchectasies était de (SPLF 2003). En 2000, l asthme représentait 5,5 % des malades appareillés. En 2004, patients étaient en ALD pour asthme. L objectif de ce guide est d être un outil pragmatique auquel le médecin traitant puisse se référer pour la prise en charge de la pathologie considérée. Le contenu du guide est discuté et validé par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il présente la déclinaison pratique des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou des conférences de consensus (CDC) disponibles, secondairement complétée par des avis d experts lorsque les données sont manquantes. L avis des experts est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi des patients où le rythme de surveillance du patient par exemple dépend plus d un consensus de professionnels que de données comparatives obtenues dans le cadre d études cliniques. Un guide médecin ALD ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques : toutes les comorbidités, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas l exhaustivité 3

9 des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient. Ce guide reflète cependant la structure essentielle de prise en charge d un patient insuffisant respiratoire chronique grave secondaire à un asthme et sera mis à jour en fonction de la validation de données nouvelles. 2. Bilan initial d un patient présentant un asthme 2.1 Objectifs principaux Évaluer la sévérité et le contrôle de l asthme (1). Rechercher des complications et le risque d asthme aigu grave (2). 2.2 Professionnels impliqués Le diagnostic et l évaluation initiale sont du domaine du généraliste en coordination avec le spécialiste : l orientation vers un pneumologue ou un pédiatre est justifiée dans ce contexte d asthme sévère ou difficile à contrôler. Médecin traitant Précise les critères d admission en ALD : intensité et fréquence des symptômes, traitements en cours (cf. introduction). Vérifie la bonne utilisation des dispositifs d inhalation. Recherche les facteurs de risque d asthme grave, les facteurs de risque environnementaux. Réalise un examen clinique complet incluant mesure du débit expiratoire de pointe, échelle de dyspnée, recherche des complications (signes de cœur pulmonaire chronique) et des signes de gravité. S il est équipé (oxymètre de pouls et/ou dispositif électronique de mesure du VEMS), mesure de la saturation artérielle en oxygène (SaO 2), et/ou du VEMS. (1) Le contrôle prend en compte les variations rapides des symptômes et l obstruction bronchique dans les 7 à 30 jours précédents. Le contrôle est «acceptable» si symptômes diurnes < 4 jours par semaine, symptômes nocturnes < 1 nuit par semaine, activité physique normale, exacerbations légères [gérées par le patient, ne nécessitant qu une augmentation transitoire (pendant quelques jours) de la consommation quotidienne de bêta-2 agonistes d action rapide et brève], peu fréquentes, pas d absentéisme professionnel ou scolaire, utilisation de bêta-2 mimétiques d action rapide < 4 doses par semaine, VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure valeur personnelle, variation nycthémérale du DEP < 15 %. Le contrôle est classé en 3 niveaux : contrôle inacceptable : non-satisfaction d un ou plusieurs critères, contrôle acceptable : satisfaction de tous les critères, contrôle optimal : absence ou stricte normalité de tous les critères de contrôle, ou obtention (toujours dans le cadre d un contrôle acceptable) du meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l acceptation du traitement et la survenue éventuelle d effets secondaires. La sévérité tient compte de l histoire de la maladie sur une période de 6 à 12 mois. Le niveau de sévérité est fondé sur l importance des symptômes, le niveau de perturbation des paramètres fonctionnels et sur les paramètres thérapeutiques. La sévérité peut se définir comme le niveau de pression thérapeutique minimale nécessaire pour obtenir un contrôle durable de la maladie. (2) Facteurs de risque d asthme aigu grave : conditions socio-économiques défavorisées, adolescent et sujet âgé, antécédent d asthme «presque fatal» ou de séjour en réanimation, VEMS < 40 % de la théorique, degré de réversibilité sous bêta-2 mimétiques supérieur à 50 %, visites fréquentes aux urgences ou chez le médecin traitant ou hospitalisations itératives, éosinophilie élevée, patients mauvais percepteurs de leur obstruction bronchique, consommation tabagique supérieure à 20 paquets-année, mauvaise observance ou déni de la maladie, utilisation de 3 médicaments ou plus pour l asthme, arrêt d une corticothérapie dans les 3 mois. 4

10 Prescriptions par le médecin traitant : examens paracliniques Les EFR sont recommandées systématiquement. Certains examens non systématiques permettent : d évaluer le degré d insuffisance respiratoire chronique (gaz du sang chez l adulte si VEMS < 50 % ou si discordance entre les symptômes et le VEMS, ou si dysfonction ventriculaire droite, SaO2 chez l enfant) ; ou d avoir un examen de référence pour le suivi [hémogramme (hématocrite, éosinophilie) radiographies de thorax]. Pneumologue Il confirme le diagnostic et le degré de sévérité, et ajuste le traitement : certains examens paracliniques sont non systématiques, prescrits selon l histoire de la maladie et le tableau clinique : EFR complètes avec test de réversibilité bronchique et mesure de l ensemble des volumes pulmonaires, si possible en utilisant les 2 méthodes : pléthysmographie et dilution ; en cas d insuffisance respiratoire chronique, une épreuve d effort et/ou un test de marche de 6 minutes seront prescrits pour évaluer le handicap ; d autres investigations peuvent être nécessaires pour éliminer un autre diagnostic (tumeur trachéale, cardiopathie, bronchite chronique obstructive) ou dépister des complications : ECG, échographie cardiaque, endoscopie bronchique, phmétrie chez l enfant. Autres intervenants de santé : en pédiatrie en particulier Consultation de l allergologue pour enquête allergologique (systématique en pédiatrie) avec : dosage des IgE totales chez le patient de moins de 3 ans ; dosage unitaire des IgE spécifiques en fonction de la symptomatologie clinique et des résultats des tests cutanés. Consultation ORL. 3. Prise en charge thérapeutique Pour des raisons de simplicité, les guides médecins citent généralement les classes thérapeutiques sans détailler l'ensemble des médicaments indiqués dans la pathologie concernée. Cependant, chaque médicament n'est concerné que dans le cadre précis de son autorisation de mise sur le marché (AMM). Si pour des raisons explicites tel n'est pas le cas, et plus généralement pour toute prescription d'un produit hors AMM, qui s'effectue sous la seule responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer spécifiquement le patient. 3.1 Objectifs Adapter la prise en charge pharmacologique en fonction du contrôle de l asthme, la tolérance et l observance des traitements en cours. Traiter les facteurs de risque, les facteurs aggravants ou déclenchants. Prévenir et traiter les complications. 5

11 3.2 Professionnels impliqués La prise en charge de l asthme sévère est du domaine du médecin traitant (MT) ou du pneumologue ; au stade de l insuffisance respiratoire chronique (IRC) nécessitant une oxygénothérapie de longue durée (OLD) ou une ventilation non invasive (VNI), elle est du domaine du pneumologue en coordination avec le MT. Les professionnels impliqués dans l éducation thérapeutique, rassemblés ou non dans un même lieu de soins, sont : le médecin généraliste, le spécialiste, l infirmière, le kinésithérapeute, le psychologue, l assistante sociale, les conseillers ou techniciens d environnement Prise en charge thérapeutique d un patient asthmatique sévère sans oxygénothérapie de longue durée ni ventilation assistée Éducation thérapeutique et modification du mode de vie Éducation thérapeutique du patient et/ou de la famille et de l entourage L éducation thérapeutique structurée comporte au minimum un apprentissage à l autogestion du traitement par le patient et nécessite un suivi régulier. Elle doit être particulièrement attentive chez ces patients, adultes et adolescents, porteurs d un asthme sévère ou mal contrôlé et ceux à risque d asthme aigu grave. Elle doit être intégrée aux soins et comporte : l évaluation du contrôle et de la sévérité de l asthme ; l adaptation du traitement pharmacologique en fonction des symptômes (incluant la mesure du DEP) selon le plan de traitement écrit, expliqué et remis au patient ; le contrôle de l environnement avec l éviction des facteurs déclenchants ; la pratique de l exercice physique en fonction de sa tolérance à l effort. La démarche éducative comprend 4 étapes : adapter l éducation au patient grâce au diagnostic éducatif, définir avec le patient les compétences qu il doit acquérir, lui proposer des activités construites (information orale et écrite, apprentissage à l autogestion de son asthme, application pratique, aide psychosociale), et évaluer les réussites et les difficultés. Au stade d IRC, se reporter au chapitre éducation thérapeutique du guide médecin «insuffisance respiratoire chronique grave de l adulte secondaire à une bronchopneumopathie chronique obstructive». Chez l enfant, la démarche éducative doit être adaptée à son âge, sa maturité, et sa capacité d autonomisation. Elle intègre les parents selon des modalités variables en fonction de l âge de l enfant. Parmi les objectifs centrés sur l enfant et les parents : comprendre sa maladie, identifier les facteurs d exacerbation, connaître les moyens de prévention des crises, les signes de gravité, maîtriser les techniques d inhalation et sa respiration dans diverses situations, reconnaître les symptômes et prendre des mesures adaptées d autogestion, être capable de solliciter les soignants selon le degré d urgence, gérer sa maladie en harmonie avec ses activités et ses projets, développer des comportements de prévention, etc. Modification du mode de vie Elle comprend le contrôle de l environnement avec la connaissance et l éviction des allergènes, la pratique de l exercice physique. Chez l enfant, la scolarisation normale et des activités physiques, sportives ou quotidiennes, non limitées sont des objectifs 6

12 à atteindre. Il peut être nécessaire de renoncer à la pratique d un sport, d un loisir peu compatible avec la maladie asthmatique car réalisée dans un contexte exposant à des facteurs déclenchants. Traitement pharmacologique et stratégie thérapeutique chez l adulte et l adolescent Les classes thérapeutiques disponibles sont les bronchodilatateurs de courte et de longue durée d action, les corticostéroïdes inhalés (CSI), les antagonistes des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes, la théophylline et ses dérivés, les corticoïdes oraux. Les aérosols nébulisés sont sur prescription initiale spécialisée. Les choix des classes thérapeutiques, des doses et des associations dépendent du traitement de fond en cours et du degré de contrôle de l asthme ; l ajustement des doses et des associations se fait par paliers successifs ; la durée des paliers thérapeutiques est de 1 à 3 mois. Cette durée dépend de la réponse clinique et fonctionnelle : en cas de contrôle inacceptable chez les malades sous CSI à dose forte et prenant un traitement additionnel (3), ajouter un 2 e traitement additionnel. En cas de symptômes fréquents et de baisse importante du VEMS, une corticothérapie orale peut être proposée ; en cas de contrôle inacceptable chez les malades sous CSI à dose forte et prenant deux traitements additionnels, corticothérapie orale ; alternativement un 3 e traitement additionnel pourra être ajouté ; en cas de contrôle acceptable, recherche du traitement minimal efficace : la durée des paliers au cours de la décroissance du traitement de fond est en règle générale de 3 mois. En cas de corticothérapie orale au long cours, la décroissance sera très progressive sous CSI à fortes doses et ß2LA. Traitement pharmacologique chez l enfant Les classes thérapeutiques disponibles sont les bronchodilatateurs de courte et de longue durée d action, les corticostéroïdes inhalés, les antagonistes des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes, la théophylline et ses dérivés, les corticoïdes oraux en traitement de courte durée. Les doses et les associations sont adaptées en fonction du traitement de fond en cours, du degré de contrôle de l asthme, de l âge et du poids de l enfant : en cas d asthme persistant sévère, le traitement associe des CSI à fortes doses ( 400 à 500 µg par jour d équivalent béclométhasone), des bêta-2 de longue durée d action inhalés, et si besoin, les antagonistes des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes et/ou la théophylline retard. Les corticoïdes oraux ne sont jamais prescrits de façon prolongée. Quand le contrôle de l asthme est obtenu et maintenu au moins 3 mois, il faut essayer de réduire progressivement le traitement de fond afin de trouver le traitement minimal requis pour obtenir le contrôle. Traitements associés Ils sont nécessaires pour prévenir et réduire les facteurs aggravants ou déclenchants ou pour traiter des comorbidités et des complications : traitement d une infection ORL ou d une affection ORL ; antibiothérapie orale si surinfection bactérienne ; (3) Le terme «traitement additionnel» inclut les bêta-2 agonistes de longue durée d action (ß2LA), les antagonistes des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes, la théophylline et ses dérivés. 7

13 contrôle de l environnement (recherche et éviction des facteurs déclenchants : allergènes, tabac, toxiques domestiques et industriels, etc.) ; immunothérapie selon prescription, chez l enfant en particulier ; arrêt du tabac : substitut nicotinique ou traitement pharmacologique en deuxième intention, consultation spécialisée (si échec du sevrage) ; vaccinations antigrippale et antipneumococcique dans le respect des précautions d emploi ; traitement d un reflux gastro-œsophagien. Chez l enfant, dans certains cas exceptionnels, une cure climatique (de courte ou de longue durée) peut être envisagée après discussion avec l ensemble des intervenants de santé. Kinésithérapie respiratoire La kinésithérapie respiratoire associe drainage bronchique (asthme sécrétant), contrôle ventilatoire, réentraînement à l exercice des muscles respiratoires et éducation thérapeutique. Réhabilitation respiratoire Peut être proposée après avis spécialisé. 3.4 Prise en charge thérapeutique en cas d oxygénothérapie de longue durée ou de handicap respiratoire En cas de syndrome obstructif irréversible entraînant une insuffisance respiratoire chronique nécessitant une oxygénothérapie de longue durée et/ou une réhabilitation respiratoire, se référer au guide médecin «insuffisance respiratoire chronique grave de l adulte secondaire à une bronchopneumopathie chronique obstructive». 4. Suivi 4.1 Objectifs Vérifier l efficacité des traitements, la tolérance et l observance et adapter les traitements selon le contrôle de l asthme. Vérifier la bonne utilisation des dispositifs d inhalation. Rechercher et traiter les facteurs aggravants et des pathologies associées (BPCO, insuffisance cardiaque). Poursuivre l éducation thérapeutique Professionnels impliqués Coordination entre le pneumologue/pédiatre et le médecin traitant Dans les cas d asthme sévère de l adulte ou de l enfant, un suivi conjoint par le pneumologue/pédiatre et le médecin traitant est souhaitable. 8

14 Le pneumologue/pédiatre intervient pour : optimiser le traitement par bronchodilatateurs et corticostéroïdes inhalés, et corticoïdes oraux ; mettre en route puis adapter l oxygénothérapie : OLD ou indication de VNI ; indiquer et coordonner la réhabilitation. Autres intervenants de santé potentiels Le kinésithérapeute intervient pour favoriser le drainage bronchique (asthme sécrétant) et le contrôle ventilatoire, pour le réentraînement à l exercice des muscles respiratoires et pour participer à l éducation thérapeutique. Les intervenants des centres ou services spécialisés en éducation thérapeutique. En cas de réhabilitation, le médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR) coordonne le plan de traitement réalisé par l équipe pluridisciplinaire de réhabilitation respiratoire. D autres spécialistes peuvent être nécessaires selon l histoire clinique, les comorbidités ou les effets secondaires des traitements : allergologue, ORL, autres spécialistes d organes. L intervention d un(e) diététicien(ne) est essentielle en pédiatrie et peut être nécessaire en cas de déséquilibre nutritionnel important. L infirmier(ère) assure les soins chez les patients sous oxygénothérapie, les malades ventilés, s assure des mesures d hygiène et participe à l éducation thérapeutique. Une consultation spécialisée de tabacologie peut être nécessaire pour une aide supplémentaire au sevrage tabagique. Le prestataire doit fournir les consommables et le matériel nécessaires selon le type de forfait, assurer les prestations techniques, les prestations administratives et générales en cas d OLD ou de ventilation mécanique. Le réseau de soins et les associations de patients peuvent constituer des partenaires pour les interventions ci-dessus, en particulier en cas d OLD ou de ventilation mécanique ou pour l éducation thérapeutique. L intervention des services sociaux peut s avérer nécessaire pour les patients insuffisants respiratoires handicapés. 4.3 Contenu et rythme des consultations en fonction du traitement en cours À chaque consultation Les éléments suivants doivent être répertoriés : évaluation du suivi (carnet de suivi recommandé) ; mesure du débit expiratoire de pointe (ou EFR) ; mesure de la SaO 2 ; vérification de la bonne utilisation des dispositifs d inhalation ; recherche des effets indésirables des traitements en cours ; éducation du patient ; en cas de contrôle inacceptable, recherche d un facteur aggravant ou d une pathologie associée. 9

15 Rythme des consultations chez un patient sans oxygénothérapie de longue durée ni ventilation assistée Adulte ou adolescent En cas de contrôle acceptable ou optimal (cf. définition dans la note de bas de page (1)) : médecin traitant tous les 3 à 6 mois. En cas de contrôle inacceptable (cf. définition dans la note de bas de page (1)) : fréquence à adapter en fonction de la symptomatologie clinique, avis du spécialiste. En cas de corticothérapie orale de courte durée : 1 semaine puis 1 mois après l arrêt de la corticothérapie orale, avis du spécialiste. Enfant Tous les 1 à 3 mois. Rythme des consultations chez un patient sous oxygénothérapie de longue durée ou ventilation assistée MT : tous les 1 à 3 mois. Pneumologue : tous les 1 à 6 mois. MPR : 1 fois par an en suivi de réhabilitation respiratoire. Contrôle technique des appareils de ventilation : tous les 2 à 4 mois. Des consultations supplémentaires peuvent être nécessaires En cas d événement intercurrent, ou de crise d asthme. Pour réaliser une éducation thérapeutique structurée. Si une aide au sevrage tabagique est nécessaire. Dans le cadre d un programme de réhabilitation. En cas de consultation programmée après hospitalisation Examens complémentaires Examens évaluant la fonction respiratoire Les EFR avec mesure du VEMS, de la capacité vitale lente et de la capacité vitale forcée permettent d apprécier le retentissement fonctionnel de l asthme et sont réalisées tous les 3 à 6 mois selon le niveau de contrôle de l asthme ou, en cas de modification thérapeutique, au mieux dans les 1 à 3 mois qui suivent la modification ; en cas de corticothérapie orale de courte durée, elles seront réalisées au mieux 1 semaine et 1 mois après l arrêt ; elles peuvent être indiquées en cas d aggravation, au décours d une hospitalisation, avant et après un programme de réhabilitation. Les gaz du sang chez l adulte permettent le suivi de l IRC (1 fois par an) et de poser l indication de l oxygénothérapie de longue durée. L oxymétrie nocturne est indiquée selon les symptômes ; le test de marche de 6 minutes ou l épreuve d effort sont réalisés pour évaluer le handicap et le réentraînement à l effort (avant et après). 10

16 Examens complémentaires indiqués selon les traitements en cours Théophyllinémie : au début d un traitement, si facteurs de risque d effets secondaires (jeune enfant, sujet âgé, traitements concomitants susceptibles d augmenter la théophyllinémie) et selon l évolution clinique. Ionogramme et créatinine : si diurétiques. Mesure de la densité osseuse (corticothérapie orale au long cours) chez les sujets âgés et les femmes ménopausées. Examens permettant le suivi des complications Hémogramme pour mesure de l hématocrite et de l éosinophilie (1 fois par an). Radiographies de thorax en cas d événement respiratoire intercurrent. Endoscopie bronchique et TDM thoracique (selon le contexte, à la recherche de complication ou pour confirmer le diagnostic). Échographie cardiaque si hypertension artérielle pulmonaire à l examen initial et si insuffisance cardiaque. 11

17 Annexe. Références Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandation de bonne pratique. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac. Saint Denis: Afssaps; Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Éducation thérapeutique du patient asthmatique : adulte et adolescent. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Anaes; Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Anaes; Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs. Paris: Anaes; Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Anaes; Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention (updated 2004). GINA: Global initiative for asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. GINA; Global initiative for asthma. Pocket guide for asthma management and prevention children. GINA; Institute for clinical systems improvement. Health care guideline: emergency and inpatient management of asthma. Bloomington: ICSI; Institute for clinical systems improvement. Health care guideline: diagnosis and outpatient management of asthma. Bloomington: ICSI; Société de pneumologie de langue française. Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur la réhabilitation du malade atteint de BPCO. Conférence d'experts texte court. Rev Mal Respir 2005; 22(5): 7S British thoracic society. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2001; 56(11): British thoracic society, Scottish intercollegiate guideline network. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. London: BTS, SIGN;

18 Achevé d imprimer en janvier 2007 Imprimerie Moderne de l Est Dépôt légal janvier 2007

19 Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur ALD-ASTHME-GM

20 Asthme de l enfant de moins de 36 mois RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES Février 2008 Asthme de l enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus RECOMMANDATIONS Mars 2009 Avec le partenariat méthodologique et le concours financier de la HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

21 Asthme de l enfant de moins de 36 mois L argumentaire scientifique de ces recommandations est téléchargeable sur Haute Autorité de Santé Service communication 2 avenue du Stade de France - F Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0) Fax :+33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en mars Haute Autorité de Santé 2009 HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

22 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Sommaire Recommandations Introduction Thème et objectifs des recommandations Patients concernés Professionnels concernés Méthode Définition de l asthme de l enfant de moins de 36 mois Stratégie diagnostique et évaluation de la sévérité Démarche diagnostique Examens pour préciser les types de l asthme Diagnostics différentiels Évaluation de la sévérité initiale Facteurs déclenchants, facteurs aggravants Prise en charge initiale Objectifs du traitement Stratégie thérapeutique Définition du contrôle de l asthme chez l enfant de moins de 36 mois et adaptation de la stratégie thérapeutique Définition du contrôle de l asthme Adaptation de la stratégie thérapeutique en fonction du contrôle Fréquence du suivi Mesures associées Kinésithérapie respiratoire Contrôle de l environnement Facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute Pratiques de prescription et recours à l hospitalisation en France Annexe 1. Diagnostics différentiels Annexe 2. Gradation des recommandations Participants Les sociétés savantes et associations professionnelles Comité d organisation Groupe de travail Groupe de lecture Fiche descriptive HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

23 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Recommandations 1. Introduction Ces recommandations professionnelles concernent le diagnostic, la prise en charge et le suivi de l asthme du nourrisson et du jeune enfant de moins de 36 mois en dehors des épisodes aigus. Elles ont été élaborées par la HAS à la demande de la Direction générale de la santé et en partenariat avec la Société pédiatrique de pneumologie et d allergologie (SP2A). 1.1 Thème et objectifs des recommandations Contexte L asthme est une maladie chronique, variable dans le temps, marquée par des épisodes réversibles de dyspnée aiguë. Chez le nourrisson, il n y a pas de données épidémiologiques précises et la définition n est pas consensuelle. Le manque de clarté des définitions de l asthme a favorisé l utilisation de multiples périphrases : «bronchite asthmatiforme», «toux asthmatiforme», «bronchiolites répétées», etc. Les enfants siffleurs peuvent avoir des diagnostics erronés de bronchite, bronchiolite, pneumopathie, reflux gastro-œsophagien ou infections ORL alors que leurs symptômes sont évocateurs d asthme en raison de leur caractère récidivant. Cela peut retarder la mise en route du traitement. Objectifs des recommandations Les objectifs de ces recommandations sont : d améliorer le diagnostic de l asthme de l enfant de moins de 36 mois en proposant une définition explicite ; de recommander les stratégies diagnostique et thérapeutique de l asthme de l enfant de moins de 36 mois afin d harmoniser les pratiques, de diminuer la fréquence des exacerbations, des hospitalisations, du recours aux soins et de la prise de corticoïdes oraux. Les recommandations répondent aux questions suivantes : Quelle est la définition de l asthme de l enfant de moins de 36 mois? Quelle est la stratégie diagnostique et comment évalue-t-on la sévérité initiale? Quels sont les facteurs déclenchants et les facteurs associés à prendre en compte pour la prise en charge initiale? Quelle est la stratégie thérapeutique de l asthme de l enfant de moins de 36 mois? Quelles sont les mesures à prendre concernant l environnement? Quelle est la définition du contrôle de l asthme chez l enfant de moins de 36 mois? Quelle est la fréquence du suivi et comment adapter la stratégie thérapeutique en fonction du contrôle? Quels sont les facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute? Quel est l état actuel des pratiques en matière de prescription médicamenteuse? Quelle est l importance du recours aux urgences et à l hospitalisation : ses principaux déterminants sur les plans clinique, socioculturel et économique? HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

24 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Limites des recommandations Les recommandations n abordent pas : le traitement des épisodes aigus (crise ou exacerbation) : l exacerbation est définie comme la présence de symptômes aigus qui durent plus de 24 heures et/ou nécessitent un changement de traitement de fond, et/ou des corticoïdes oraux et/ou un recours aux soins. Ce terme remplace maintenant celui de crise d asthme qui était définie comme un accès paroxystique quelles qu en soient la durée et la gravité ; les critères d hospitalisation ; l évaluation des systèmes d inhalation ; l observance ; l éducation thérapeutique telle qu elle a été définie dans les recommandations de la HAS et l Inpes en Patients concernés Ces recommandations concernent les nourrissons et les jeunes enfants asthmatiques de mois de 36 mois. 1.3 Professionnels concernés Les recommandations sont destinées à l ensemble des professionnels de santé libéraux, hospitaliers ou en institution prenant en charge les enfants de moins de 36 mois [médecins généralistes, pédiatres et pneumologues, médecins de PMI, autres spécialistes (allergologues, ORL, etc.)], puéricultrices, infirmières, kinésithérapeutes, pharmaciens. 1.4 Méthode Ces recommandations ont été élaborées selon la méthode des recommandations pour la pratique clinique. Elles reposent sur l analyse des recommandations nationales (GRAPP, HAS, SPLF) 1 et internationales d une part, les essais thérapeutiques disponibles d autre part. Une analyse des études cliniques postérieures aux recommandations et apportées par le groupe de lecture a été réalisée. Les études de cohorte ont permis d obtenir des informations essentielles concernant les facteurs associés, les facteurs pronostiques, l évolution spontanée et sous traitement, et de définir différents types cliniques ou évolutifs chez le jeune enfant. La gradation des recommandations est décrite en annexe 2. Dans ce travail sur l asthme de l enfant de moins de 36 mois, la quantité et la qualité des données disponibles sont faibles : dans le texte, les recommandations non gradées sont celles qui sont fondées sur un accord professionnel. L absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires. 1 GRAPP : Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie, HAS : Haute Autorité de Santé, SPLF : Société de pneumologie de langue française HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

25 Asthme de l enfant de moins de 36 mois 2. Définition de l asthme de l enfant de moins de 36 mois Il n existe pas de définition consensuelle de l asthme du nourrisson et du jeune enfant dans la littérature internationale. La proposition des experts français est la suivante : La définition de l asthme est clinique. L asthme de l enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s est produit au moins trois fois depuis la naissance 2 et cela quels que soient l'âge de début, la cause déclenchante, l'existence ou non d'une atopie. Ces épisodes de sifflements sont discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l enfant est asymptomatique. D autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme : toux induite par l exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistant après une bronchiolite, sifflements persistants 3. Cette définition large est nécessaire pour éviter le sous-diagnostic et par conséquent le soustraitement. Poser le diagnostic d asthme suppose d avoir évoqué et éliminé les principaux diagnostics différentiels (chap. Stratégie diagnostique et Annexe 1 tableaux 1.1 et 1.2). 3. Stratégie diagnostique et évaluation de la sévérité 3.1 Démarche diagnostique Le diagnostic d asthme de l enfant de moins de 36 mois est essentiellement clinique. Il n existe pas d outil diagnostique spécifique en routine : il est évoqué sur l anamnèse, l étude du carnet de santé, l examen clinique et une radiographie de thorax normale en période intercritique. Sont en faveur du diagnostic d asthme la présence des signes suivants : la répétition d épisodes de toux et de sifflements ( 3), souvent favorisés par les infections virales, les irritants en particulier le tabagisme dans l environnement, l exercice ou les émotions ; la prédominance nocturne des symptômes ; la normalité de l examen clinique entre les crises, et l absence de retentissement sur la courbe staturo-pondérale. La présence de signes d atopie personnels (eczéma atopique, rhinite allergique, allergie alimentaire) et familiaux (asthme, rhinite allergique et eczéma aopique chez les parents et/ou dans la fratrie) renforce la présomption d asthme. Cependant leur absence ne doit pas faire renoncer au diagnostic. La radiographie de thorax de face est indispensable dans la démarche diagnostique de l asthme de l enfant de moins de 36 mois. Elle permet d éliminer des diagnostics différentiels importants tels que les malformations et l inhalation de corps étranger. Elle sera réalisée au mieux en inspiration (au début d un pleur) et en expiration (à la fin d un pleur). L efficacité d un traitement antiasthmatique d épreuve renforce le diagnostic (cf. figure 1) : 2 Le tableau clinique habituel des épisodes aigus se superpose à celui de la bronchiolite classique. C est la répétition qui permet de définir l asthme. 3 Le nourrisson présentant des sifflements persistants ou «happy wheezer» a des sifflements permanents sans retentissement sur l état général ni sur l activité, sans toux ni dyspnée en intercritique. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

26 Asthme de l enfant de moins de 36 mois dans tous les cas les bêta-2 mimétiques de courte durée d action (B2CA) seront prescrits à la demande pendant 7 à 15 jours à la dose de 200 µg 3 à 4 fois par jour ; lorsqu ils sont indiqués, les corticostéroïdes inhalés (CSI) seront prescrits pendant 2 à 3 mois (cf. fig. 2). L efficacité doit être évaluée sur l amélioration de la toux et/ou des sifflements et/ou de la dyspnée. Cependant l efficacité peut être incomplète ou inconstante en particulier chez les plus jeunes, sans pour autant éliminer le diagnostic d asthme. La démarche diagnostique est décrite dans la figure 1. Figure 1. Démarche diagnostique et prise en charge initiale de l asthme de l enfant de moins de 36 mois HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

27 Asthme de l enfant de moins de 36 mois 3.2 Examens pour préciser les types de l asthme Définitions Plusieurs classifications ont été proposées en fonction de la sévérité, des facteurs déclenchants, de l existence d une atopie, de l évolution : classification fondée sur la sévérité (tableau 1) ou les facteurs déclenchants (sifflements épisodiques viro-induits versus sifflements induits par des facteurs multiples) ; l asthme atopique versus non atopique ; les profils évolutifs : ils ne peuvent être établis que rétrospectivement et ne sont pas utilisables pour la prise en charge individuelle : «siffleurs précoces transitoires» (qui ne siffleront plus au-delà de 3 ans), «siffleurs persistants» (qui ont sifflé avant 3 ans et continueront à siffler après 3 ans, après avoir eu une infection respiratoire basse dans la petite enfance), «siffleurs tardifs» (enfants qui ne siffleront qu après l âge de 3 ans). Examens disponibles Peu d examens sont disponibles pour préciser le type de l asthme chez l enfant de moins de 36 mois. L enquête allergologique Elle doit être réservée aux enfants de moins de 36 mois qui ont des symptômes respiratoires : o persistants malgré le traitement de fond, o et/ou sévères, o et/ou nécessitant un traitement continu, o et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique, o et/ou en cas d antécédent allergique marqué chez les parents ou la fratrie. Les prick-tests sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique. Les tests multiallergéniques (TMA) à réponse globale (phadiatop, phadiatop nourrisson, alatop par exemple) incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes (trophatop enfant 1, 2 et 3) sont indiqués en première intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests. En cas de positivité, l enquête allergologique doit être poursuivie (grade C). Les TMA à réponse spécifique n'ont pas d'indication chez l'enfant de moins de 36 mois. Il est recommandé de ne pas pratiquer le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d un pneumallergène en pratique courante en première intention. Les explorations fonctionnelles respiratoires et la mesure du monoxyde d azote exhalé (NO) ne sont pas recommandées en première intention. 3.3 Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Le diagnostic d asthme de l enfant de moins de 36 mois est posé après exclusion des diagnostics différentiels. Ceux-ci doivent être recherchés en cas de : symptômes inhabituels (en particulier présence de signes intercritiques, déformations thoraciques, signes extra-respiratoires associés, stagnation pondérale) ; persistance des symptômes malgré un traitement antiasthmatique bien conduit ; anomalie radiologique. Les diagnostics différentiels à évoquer sont résumés dans les tableaux 1.1 et 1.2 en Annexe 1. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

28 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Avis du spécialiste Le groupe de travail recommande de prendre un avis spécialisé 4 pour confirmer le diagnostic et/ou procéder à des examens complémentaires spécialisés (cf. figure 1) en cas de : échec d un traitement d épreuve bien conduit ; formes sévères ou inhabituelles : signe atypique évoquant un diagnostic différentiel : o stridor, o persistance de symptômes respiratoires (toux, encombrement, sifflements, dyspnée) entre les épisodes aigus, o cassure de la courbe staturo-pondérale, o anomalie radiologique, signes extrarespiratoires associés (souffle cardiaque, etc.). Autres examens complémentaires Les examens complémentaires autres que la radiographie du thorax n ont pas leur place dans la stratégie diagnostique initiale et seront demandés en deuxième intention en fonction des suspicions de diagnostics différentiels et/ou de facteurs associés (Annexe 1, tableau 1.1). 3.4 Évaluation de la sévérité initiale Le groupe de travail propose de classer la sévérité de l asthme avant traitement selon les paramètres décrits dans tableau 1 ci-dessous : le paramètre le plus sévère définit le niveau de sévérité (intermittent, persistant léger à modéré, persistant sévère, intermittent sévère) ; la fréquence des symptômes est évaluée sur les 4 dernières semaines et celle des exacerbations sur les 6 ou 12 derniers mois. En pratique, deux points sont importants à apprécier : la fréquence des exacerbations 5 et l absence ou la persistance de symptômes intercritiques 6 en particulier nocturnes. Tableau 1. Classification de la sévérité avant traitement de l asthme de l enfant de moins de 36 mois Stade Paramètres Asthme intermittent Asthme persistant léger à modéré Asthme persistant sévère Symptômes diurnes < 1 jour/sem 1 à 2 jours/sem > 2 jours/sem Symptômes nocturnes < 1 nuit/mois 1 à 2 nuits/mois > 2 nuits/mois Retentissement sur les activités quotidiennes Bêta-2 mimétiques de courte durée d action aucun léger important < 1 jour/sem 1 à 2 jours/sem > 4 jours par mois Exacerbations 0 à 1 dans l année 2 sur les 6 derniers mois À ces trois stades de sévérité, il convient d ajouter l asthme intermittent sévère qui est défini par la survenue d exacerbations fréquentes, viro-induites sans symptôme intercritique. 4 Le spécialiste est défini dans cette recommandation comme un médecin ayant une expertise en pneumologie pédiatrique. 5 L exacerbation est définie comme la présence de symptômes aigus qui durent plus de 24 heures et/ou nécessitent un changement de traitement de fond, et/ou des corticoïdes oraux et/ou un recours aux soins. 6 Les symptômes intercritiques sont les manifestations d asthme survenant de façon ponctuelle et qui ne nécessitent qu un traitement bronchodilatateur à la demande. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

29 Asthme de l enfant de moins de 36 mois 3.5 Facteurs déclenchants, facteurs aggravants Les facteurs déclenchants et/ou aggravants doivent systématiquement être recherchés par l anamnèse et l examen clinique. Ils sont à prendre en compte dans la prise en charge globale (cf. chapitre 4). Les principaux facteurs déclenchants et/ou aggravants identifiés dans les recommandations sont : avant tout les infections virales (favorisées par le mode de garde en crèche ou collectivité) ; les allergènes respiratoires et alimentaires ; l exercice, les émotions (rires, pleurs, excitation, etc.) ; les pathologies ORL (infection, rhinite) ; la pollution intérieure (tabac essentiellement et composés organiques volatiles) et extérieure ; le reflux gastro-œsophagien (RGO) ; des conditions socio-économiques défavorables. 4. Prise en charge initiale 4.1 Objectifs du traitement Les objectifs du traitement sont : la normalisation de l examen clinique ; l absence de symptôme intercritique (diurne et nocturne) ; la prévention des exacerbations et la diminution de la prise de corticostéroïdes oraux ; une bonne qualité de sommeil ; le maintien d une activité physique normale pour l âge. 4.2 Stratégie thérapeutique Il n existe pas de niveau de preuve suffisant pour appliquer une stratégie thérapeutique propre à chaque type clinique (allergique ou viro-induit en particulier). La stratégie thérapeutique comprend : la prise en charge médicamenteuse ; la prise en charge des facteurs aggravants ou associés par les mesures sur l environnement ; l éducation thérapeutique qui n est pas détaillée dans cette recommandation 7. Prise en charge médicamenteuse Classes des médicaments et formes galéniques disponibles en France en 2008 Les bêta-2 mimétiques de courte durée d action (B2CA) : salbutamol administré en aérosoldoseur dans une chambre d inhalation (100 µg par bouffée) ou en nébulisation (1,25 mg/2,5 ml et 2,5 mg/2,5 ml) ou terbutaline en nébulisation (5 mg/2 ml). Il n y a pas de limite d âge inférieur à leur utilisation. Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ayant une AMM chez le nourrisson sont la fluticasone (forme en aérosol-doseur (AD) 50 µg, à partir de 1 an), le budésonide (formes AD 100 et 200 µg, formes nébulisées 0,5 et 1 mg), la béclométasone en aérosol-doseur (AD 50 et 250 µg) et nébulisée (formes 0,4 et 0,8 mg). Deux modalités d administration sont recommandées : l aérosol-doseur avec chambre d inhalation adaptée (avec masque facial) et la nébulisation avec un générateur pneumatique. Les bêta-2 mimétiques de longue durée d action (B2LA) n ont l AMM qu à partir de 4 ans. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes n ont pas de forme galénique disponible en France en 2008 pour l enfant de moins de 36 mois. 7 L éducation thérapeutique inclut l éducation sur la maladie, le traitement de fond et la prise en charge des symptômes avec un plan d action personnalisé. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

30 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Le cromoglycate de sodium (nébulisation 20 mg/2 ml). Les corticostéroïdes oraux. Médicaments recommandés dans la stratégie thérapeutique Les CSI sont les médicaments essentiels dans le traitement de fond de l asthme (grade A) à partir du stade persistant léger à modéré : les posologies, modalités d administration et durées de traitement doivent être particulièrement bien suivies chez l enfant de mois de 36 mois. Les B2CA sont essentiellement utilisés pour le traitement des symptômes. Cependant ils peuvent être utiles en traitement de fond, en association avec les corticostéroïdes inhalés. Les bêta-2 mimétiques de longue durée d action ne sont pas recommandés chez le nourrisson (absence d étude). Le cromoglycate de sodium n a plus sa place dans le traitement de l asthme. La corticothérapie par voie générale n a pas de place dans le traitement de fond. Elle n est indiquée que dans le traitement des exacerbations. Les études d efficacité des CSI conduisent à proposer des doses «faibles», «moyennes» et «fortes» pour l enfant. Le groupe de travail propose d utiliser pour l enfant de moins de 36 mois les recommandations existantes. Tableau 2. Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l enfant de moins de 36 mois : adapté d après les recommandations du GRAPP (2008 in press) Doses «faibles à moyennes» (µg/j) Doses «fortes» (µg/j) Doses maximales (µg/j) Béclométasone AD* > Budésonide AD* > Fluticasone AD* > Budésonide nébulisé NA Béclométasone nébulisée NA *AD : aérosol-doseur. Chez le nourrisson, il s utilise obligatoirement avec une chambre d inhalation : les parents doivent être formés à l utilisation des chambres d inhalation chez leur enfant. NA : non applicable Chez l enfant de moins de 36 mois, aux doses faibles à moyennes, la tolérance des CSI est bonne. Aux doses plus fortes, les résultats sur la croissance sont divergents. Il est indispensable de surveiller et de mettre à jour à chaque consultation la courbe de croissance staturale. Les doses fortes et maximales sont exceptionnellement indiquées ; si elles sont prescrites, elles doivent faire l objet d une surveillance régulière des éventuels effets secondaires. Stratégie médicamenteuse initiale Les paramètres à prendre en compte pour débuter le traitement sont la sévérité initiale évaluée sur les critères cliniques et évolutifs permettant la classification en asthme intermittent, persistant léger à modéré, persistant sévère ou intermittent sévère (tableau 1). La stratégie thérapeutique est décrite dans la figure 2. Lorsqu un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés (CSI) est instauré il doit être poursuivi au moins 3 mois. La nébulisation n est pas indiquée en première intention. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

31 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Figure 2. Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de Bacharier, ERS, GINA, GRAPP, NHLBI) AD : aérosol-doseur ; CI : chambre d inhalation ; CSI : corticostéroïdes inhalés ; B2CA : bêta-2 mimétiques de courte durée d action ; PAP : plan d action personnalisé 8 Mesures de l environnement et mesures associées Dans tous les cas l exposition au tabac est formellement déconseillée (grade B) : une information et une aide au sevrage tabagique doivent être proposées à l entourage. Il est recommandé d éviter l exposition aux autres irritants. Aucune conclusion définitive ne peut être dégagée des études actuelles de prévention secondaire chez l enfant de moins de 36 mois asthmatique non sensibilisé. Chez l enfant de moins de 36 mois asthmatique sensibilisé, il est recommandé de réduire l exposition aux allergènes identifiés et d éviter l exposition aux moisissures visibles. Les mesures d hygiène sont recommandées en période d infection virale saisonnière pour en prévenir la diffusion. La vaccination contre la grippe saisonnière fait l objet d une recommandation du Haut Conseil de la santé publique en France chez l enfant asthmatique : de 0 à 6 mois : vaccination de l entourage ; enfant de plus de 6 mois : vaccination selon le calendrier vaccinal. La posologie est de deux demi-doses à un mois d intervalle pour la primo-vaccination puis une demi-dose/an jusqu à l âge de 36 mois. Le traitement systématique d un reflux gastro-œsophagien n est pas recommandé en l absence de symptôme digestif évocateur. 8 Le plan d action personnalisé est un document écrit qui s intègre dans un programme éducatif et comporte la conduite à tenir en cas de symptômes aigus (quel traitement, quand et comment l augmenter, pour combien de temps, quand demander une aide médicale, coordonnées du médecin et des secours d urgences). HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

32 Asthme de l enfant de moins de 36 mois 5. Définition du contrôle de l asthme chez l enfant de moins de 36 mois et adaptation de la stratégie thérapeutique 5.1 Définition du contrôle de l asthme Le groupe de travail propose de retenir comme critères de contrôle total : l absence de symptôme diurne et nocturne ; l absence de recours aux bronchodilatateurs de courte durée d action ; une activité physique normale ; pas d absentéisme (de la crèche ou du travail pour les parents) ; l absence de recours aux soins pour asthme. Cependant en tenant compte de la variabilité saisonnière de l asthme de l enfant et du nourrisson, le groupe de travail propose, en accord avec le NHLBI 9, d accepter dans les critères de bon contrôle la survenue d une exacerbation dans l année. 5.2 Adaptation de la stratégie thérapeutique en fonction du contrôle Stratégie médicamenteuse pour obtenir le contrôle L objectif est d obtenir le contrôle total de l asthme avec la dose minimale efficace de corticostéroïdes inhalés pour en éviter les effets secondaires. Cependant un contrôle partiel peut être toléré en fonction du rapport bénéfice/risque : charge thérapeutique (effets secondaires et contraintes du traitement) versus symptômes résiduels. La stratégie thérapeutique est décrite dans la figure 3. La diminution des doses sera envisagée après un contrôle maintenu pendant 3 à 6 mois. En cas de non-contrôle après 2 à 3 mois, il faut augmenter la pression thérapeutique d un palier. L instauration d un traitement de fond par nébulisation est du ressort du spécialiste. 9 NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

33 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Figure 3. Stratégie thérapeutique dans l asthme de l enfant de moins de 36 mois (adapté d après les recommandations internationales) AD : aérosol-doseur ; CI : chambre d inhalation ; B2CA : bêta-2 mimétiques de courte durée d action ; CSI : corticostéroïdes inhalés : PAP : plan d action personnalisé * B2CA ; ils sont donnés en association avec le corticostéroïde inhalé quand l asthme persistant sévère ou intermittent sévère n est pas contrôlé avec le CSI seul à dose forte (en spray ou en nébulisation). L administration se fait : - soit en aérosol-doseur avec chambre d inhalation : salbutamol 200 µg deux fois par jour - soit en nébulisation : salbutamol (posologie par nébulisation : 1,25 mg si poids < 10 kg ; 2,5 mg si poids 10 à 16 kg) ou terbutaline (posologie par nébulisation : 0,1 à 0,2 mg/kg). ** CSI en nébulisation : budésonide 0,5 à 1 mg x 2/j ou béclométasone 0,4 à 0,8 mg x 2/j Stratégie de réduction de la pression thérapeutique quand le contrôle est obtenu Les recommandations reposent sur un accord professionnel. La stratégie doit prendre en compte la perception du contrôle par les parents et par le médecin, le caractère saisonnier de l asthme (infections virales, charge allergénique). Il est conseillé d éviter de réduire ou d arrêter le traitement en période automno-hivernale (infections virales) ou lors de la saison pollinique pour les patients allergiques. Le groupe de travail ne peut pas se prononcer sur la pertinence d un arrêt du traitement de fond en période estivale. La réduction des doses de CSI doit être progressive, tous les 3 à 6 mois, jusqu à atteindre la dose minimale de CSI permettant de maintenir le contrôle de l asthme (dose minimale efficace). En fonction de la posologie initiale de CSI, la diminution des doses se fait par paliers de 25 à 50 %, avec pour objectif de maintenir le contrôle total de l asthme. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

34 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Lors de la décroissance, le passage à une monoprise peut être envisagé pour favoriser l observance, à l exception de la béclométasone du fait de ses caractéristiques pharmacologiques. Stratégie thérapeutique en cas de non-contrôle de l asthme Les démarches diagnostique et thérapeutique suivantes sont recommandées. S assurer qu il s agit bien d un asthme (cf. Annexe 1, tableaux 1.1 et 1.2). Rechercher, évaluer et tenter de corriger les facteurs les plus fréquemment associés au noncontrôle : mauvaise utilisation des dispositifs d inhalation ; mauvaise observance du traitement de fond ; connaissance insuffisante de la maladie (pas de reconnaissance par les parents du mauvais contrôle) : adresser si possible les parents à une école de l asthme ; pathologie ORL associée ; défaut de contrôle de l environnement domestique : tabagisme environnemental, polluants chimiques (composés organiques volatiles, aldéhydes et autres), allergènes chez les enfants sensibilisés ; suspicion de reflux gastro-œsophagien : traitement d épreuve. Augmenter la pression thérapeutique (cf. tableau 2) : augmentation de la posologie des corticostéroïdes inhalés tous les 2 à 3 mois sans dépasser la dose maximale. En cas de persistance du non-contrôle de l asthme malgré un traitement bien conduit, il est recommandé d adresser l enfant au spécialiste pour, en plus des items précédents : compléter les examens complémentaires à la recherche d un diagnostic différentiel ou à la recherche d un facteur aggravant (phmétrie par exemple) ; évaluer l importance du terrain allergique : recherche d un eczéma atopique sévère résistant au traitement, recherche d une sensibilisation inhabituelle : aliment, blatte, moisissure, animal particulier, etc. (avis d un allergologue) ; optimiser le traitement : décision de nébulisation, choix du couple médicament/système de nébulisation. 5.3 Fréquence du suivi Le suivi des asthmatiques est essentiel (grade B). La survenue d une exacerbation sévère ou la perte de contrôle nécessitent une consultation pour réévaluer le traitement. Chez le nourrisson dont l asthme est contrôlé, il est proposé d adapter l attitude thérapeutique et la fréquence du suivi : en l absence de CSI, suivi habituel du jeune enfant de moins de 3 ans par le médecin généraliste ou le pédiatre ; en cas de traitement par CSI à doses faibles ou moyennes (cf. tableau 2), consultation tous les 3 à 6 mois chez le médecin généraliste ou le pédiatre ; en cas de fortes doses, consultation tous les 1 à 3 mois chez le spécialiste. 6. Mesures associées 6.1 Kinésithérapie respiratoire Chez le nourrisson asthmatique, la kinésithérapie respiratoire peut être proposée en cas d hypersécrétion bronchique, et ce en dehors d un épisode aigu. Le kinésithérapeute participe à l éducation des parents et de l enfant. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

35 Asthme de l enfant de moins de 36 mois 6.2 Contrôle de l environnement La prise en charge est facilitée par l intervention d un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) lorsqu elle est possible. Toutefois, chez le nourrisson, l asthme étant principalement déclenché ou aggravé par les infections virales, la place du CMEI reste à déterminer. Par ailleurs, compte tenu du faible nombre de CMEI en France, le recours en pratique courante est limité. 7. Facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute Il n existe pas à ce jour de critère prédictif suffisamment fiable à l échelle individuelle de persistance de l asthme de l enfant de moins de 36 mois. Les études de cohorte qui avaient un suivi prolongé ont montré que les facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute dans l enfance étaient : l exposition au tabac dans la petite enfance ; la sensibilisation allergénique précoce (avant 3 ans) et persistante aux pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien) ; la sensibilisation aux trophallergènes ; l atopie parentale ; la présence d une obstruction bronchique et d une hyperréactivité bronchique aux explorations fonctionnelles respiratoires (si elles sont réalisées) ; la fréquence élevée des symptômes respiratoires dans la petite enfance. 8. Pratiques de prescription et recours à l hospitalisation en France Une analyse de données d un panel de prescripteurs libéraux (généralistes et pédiatres) faisait apparaître un faible pourcentage (de l ordre de 2 %) d enfants de moins de 36 mois diagnostiqués pour asthme en Ces enfants bénéficiaient pour la plupart d un traitement de fond, principalement des corticoïdes inhalés, prescrit au long cours. Ces données correspondaient vraisemblablement aux cas d asthme les plus sévères et reflétaient probablement le sous-diagnostic ainsi qu un sous-traitement de la pathologie en médecine de ville. L analyse des données de l Assurance maladie ne permettait pas de décrire de façon satisfaisante les pratiques de prescription en médecine libérale. Les principaux facteurs associés au recours à l hospitalisation pour asthme chez les enfants de moins de 36 mois étaient des facteurs : liés à l environnement (pollution, allergènes, maladie infectieuse, saisonnalité), d ordre socio-économique (niveau de revenu familial, lieu de résidence, niveau de couverture maladie, etc.) et liés aux caractéristiques propres de l enfant (âge, sexe masculin, prématurité, petit poids de naissance, et rang de naissance). Les effets des différents facteurs associés étaient cumulatifs. L analyse des données d hospitalisation sur la période a permis d estimer l importance du recours à l hospitalisation pour asthme chez les enfants de moins de 36 mois : de à hospitalisations/an qui concernaient enfants/an. Ces hospitalisations représentaient un quart des hospitalisations pour asthme toutes classes d âge confondues. Les données françaises ont confirmé la surreprésentation masculine ainsi que les variations saisonnières habituellement observées (pic en automne et en hiver avec un maximum en décembre). Toutefois, chez les enfants de moins de 12 mois, les variations saisonnières étaient moins marquées et les hospitalisations étaient les plus fréquentes en mars, avril et mai (ainsi qu en décembre). Enfin, 83 % des patients n étaient hospitalisés pour asthme qu une fois entre 0 et 36 mois. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

36 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Annexe 1. Diagnostics différentiels Tableau 1.1. Diagnostics différentiels de l asthme en fonction des symptômes cliniques et examens complémentaires de première intention, modifié d après la BTS Clinique Histoire périnatale et familiale Prématurité, ventilation assistée Symptômes présents depuis la naissance ou problèmes pulmonaires périnataux Antécédent familial de pathologie thoracique inhabituelle Infections sévères des voies aériennes supérieures et/ou inférieures Signes et symptômes Toux grasse persistante Vomissements excessifs Dysphagie Voix ou pleurs anormaux Signes thoraciques focalisés Stridor, cornage, wheezing Dyspnée d effort, souffle cardiaque Stagnation pondérale Investigations Anomalies radiologiques focales ou persistantes Situs inversus Orientation diagnostique Dysplasie bronchopulmonaire Mucoviscidose Dysplasie bronchopulmonaire Dyskinésie ciliaire primitive Anomalie du développement pulmonaire : pathologie du surfactant Mucoviscidose Anomalie du développement pulmonaire Maladie neuromusculaire Dyskinésie ciliaire primitive Déficit immunitaire Mucoviscidose Pathologie d inhalation Déficit immunitaire Reflux +/- inhalation Trouble de déglutition +/- inhalation Pathologie du larynx Malformation pulmonaire Séquelle de virose Bronchectasies Tuberculose Pathologie laryngée ou trachéale Compression extrinsèque ou malformation Cardiopathie Mucoviscidose Reflux gastro-œsophagien Déficit immunitaire Cardiopathie Malformation pulmonaire Pathologie postinfectieuse Inhalations répétées Inhalation de corps étranger Bronchectasies Tuberculose Cardiopathie Dyskinésie ciliaire HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

37 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Tableau 1.2. Classification des diagnostics différentiels proposée par les experts français Obstruction des voies aériennes proximales - Dynamique : o dyskinésie (malacie) trachéale o dyskinésie (malacie) bronchique - Mécanique : o corps étranger inhalé o anomalie des arcs aortiques o kyste bronchogénique o sténose trachéale o sténose bronchique o tumeur o adénopathie o granulome (tuberculose, mycobactérie atypique, corps étranger) o compression par une cavité cardiaque dilatée Obstruction des petites voies aériennes - Mucoviscidose - Dysplasie bronchopulmonaire - Dyskinésie ciliaire primitive - Séquelle grave de virose (bronchiolite oblitérante) Pathologie d aspiration - Reflux gastro-œsophagien - Fistule œsotrachéale - Troubles de déglutition Cardiopathie congénitale - Shunt gauche droit - Cardiomégalie Pneumopathies répétées en contexte d immunodépression HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

38 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Annexe 2. Gradation des recommandations Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable coté de A à C. L échelle proposée par la HAS pour les études thérapeutiques est décrite dans le tableau ci-dessous. Tableau 2.1. Gradation des recommandations Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse d essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Grade des recommandations A Preuve scientifique établie Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte B Présomption scientifique Niveau 3 Études cas-témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas C Faible niveau de preuve En l absence d études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel au sein du groupe de travail réuni par la HAS, après consultation du groupe de lecture. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

39 Participants Les sociétés savantes et associations professionnelles Les sociétés savantes et associations professionnelles suivantes ont été sollicitées pour l élaboration de ces recommandations Association Asthme et Allergies Association française pour la recherche et l évaluation en kinésithérapie Afrek Association de recherche en soins infirmiers Collège national des généralistes enseignants Société de formation thérapeutique du généraliste Société de pneumologie de langue française Société française d allergologie Société française de documentation et de recherche en médecine générale Société française de médecine générale Société française de kinésithérapie Société française de pédiatrie Société pédiatrique de pneumologie et d allergologie Comité d organisation Dr Rola Abou Taam, pneumo-pédiatre, Paris Pr Jacques Brouard, pneumo-pédiatre, Caen Pr Jacques de Blic, pneumo-pédiatre, Paris Dr Louis Demeaux, médecin généraliste, Bordeaux M. Philippe Durafourg, kinésithérapeute, Boulogne Pr Etienne Lemarie, pneumologue, Tours Dr Jean-Pierre Larrumbe, médecin généraliste, Velaux Pr Christophe Marguet, pneumo-pédiatre, Rouen Mme Geneviève Poirier-Coutansais, infirmière, Clermont-de-l Oise Dr Luc Refabert, pneumo-pédiatre allergologue, Paris Pr Pierre Scheinmann, pneumo-pédiatre allergologue, Paris Dr Philippe Martel, chef de projet HAS, Saint- Denis Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste, HAS, Saint-Denis Dr Caroline Latapy, chef de projet HAS, Saint- Denis. Groupe de travail Pr Jacques de Blic, pneumo-pédiatre, Paris, président du groupe de travail Dr Rola Abou Taam, pneumo-pédiatre, chargé de projet, Paris Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste, HAS, Saint-Denis Mme Stéphanie Barré, chef de projet HAS, Saint-Denis Dr Caroline Latapy, chef de projet HAS, Saint- Denis Dr Jean-Louis Acquaviva, médecin généraliste, Le Cannet-des-Maures Dr Isabelle Aubin, médecin généraliste, Soissy-sous-Montmorency Mme Choudar, mère d un enfant asthmatique, Épinay-sur-Orge Dr Thierry Dubon, médecin généraliste, Bordeaux Dr Corinne Hays, pédiatre, PMI, Suresnes Dr Françoise Laffay, pédiatre, Flers Dr François Xavier Lebas, pneumologue, Le Mans Mme Martine Ott, conseiller médical en environnement intérieur, Strasbourg Dr Fabienne Rancé, pneumo-pédiatre allergologue, Toulouse Dr Martine Reidiboym, Afssaps, Saint-Denis M. Rémi Remondière, kinésithérapeute, Villejuif Dr Jean-Michel Thiron, pédiatre, Rouen Dr Agnès Toutain-Rigolet, pneumo-pédiatre, Ecully

40 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Groupe de lecture Dr Anne Marie Baque-Gensac, médecin généraliste, Amélie-les-Bains Dr Nathalie Bocquel, pneumo-pédiatre, Lorient Dr Sébastien Cadier, chef de clinique en médecine générale, Brest Dr Pascale Chatain, pneu-mopédiatre, Grenoble Dr Nicolas Chauvel, chef de clinique en médecine générale, Renac Dr Jacques Cheymol, pédiatre, Clichy Dr David Darmon, chef de clinique en médecine générale, Nice Pr Frédéric de Blay, pneumologue allergologue, Strasbourg Dr Antoine Denis, pédiatre allergologue, Caen Dr Antoine Deschildre, pneumo-pédiatre allergologue, Lille Dr Véronique Diaz, pédiatre, Poitiers Dr Marie-Dominique Donnou, pneumopédiatre, Brest Dr Michel Doré, médecin généraliste, Chelles Pr Jean-Christophe Dubus, pneumo-pédiatre, Marseille Dr Gérard Ducos, médecin généraliste, Pessac Dr David Ebbo, othorino-laryngologiste, Issy-les-Moulineaux Dr Patrick Imbert, médecin généraliste, Vizille M. Jean-Michel Lardry, kinésithérapeute, Ahuy Dr Marie-France Legoaziou, médecin généraliste, Lyon Dr Catherine Llerena, pneumo-pédiatre, La Tronche Dr Frédérique Marcombes, pédiatre, Villed Avray Dr Farid Mokdad, pédiatre, Bernay Dr Yves Montfort, médecin généraliste, Fontenay-sous-Bois Mme Martine Pegon, infirmière puéricultrice, Assas Mr Guy Postiaux, kinésithérapeute, Montignies-sur-Sambre Dr Philippe Reix, pneumo-pédiatre, Lyon Dr Daniel Siret, pneumo-pédiatre, Saint- Nazaire Dr Florent Verfaille, chef de clinique en médecine générale, Amiens Dr Laurence Weiss, pneumologue, Strasbourg Dr Philippe Zerr, médecin généraliste, Levallois-Perret Pr Marie-Christine Woronoff-Lemsi, professeur de pharmacie clinique, Besançon Les membres du comité d organisation ont participé au groupe de lecture. Nous remercions le Dr Pierre Métral et Sandra Marcade (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation) pour leur collaboration relative au traitement des données d hospitalisations pour asthme des enfants de moins de 36 mois issues du PMSI. HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

41 Asthme de l enfant de moins de 36 mois Fiche descriptive TITRE Asthme de l enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus Méthode de travail Recommandations pour la pratique clinique Date de mise en ligne Mai 2009 Date d édition Objectif(s) Uniquement disponible sous format électronique Améliorer le diagnostic de l asthme de l enfant de moins de 36 mois en proposant une définition explicite; Recommander les stratégies diagnostique et thérapeutique de l asthme de l enfant de moins de 36 mois afin d harmoniser les pratiques, de diminuer la fréquence des exacerbations, des hospitalisations, du recours aux soins et de la prise de corticoïdes oraux. Professionnel(s) concerné(s) L ensemble des professionnels de santé libéraux, hospitaliers ou en institution prenant en charge les enfants de moins de 36 mois : médecins généralistes, pédiatres et pneumologues ; médecins de PMI ; autres spécialistes (allergologues, ORL, etc.) ; puéricultrices, infirmières, kinésithérapeutes, pharmaciens. Demandeur Promoteur Financement Pilotage du projet Participants Recherche documentaire Auteurs de l argumentaire Validation Autres formats Direction générale de la santé Haute Autorité de Santé (HAS), service maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades, service évaluation économique et santé publique, en partenariat avec la Société pédiatrique de pneumologie et d allergologie Fonds publics Coordination : Dr Caroline Latapy, chef de projet service maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades de la HAS (chef de service Dr Olivier Obrecht ) Mme Stéphanie Barré, chef de projet service évaluation économique et santé publique (chef de service : Mme Catherine Rumeau-Pichon) Secrétariat : Mme Catherine Guislain Recherche documentaire : Mme Emmanuelle Blondet avec l aide de Mme Maud Lefèvre (chef du service de documentation : Mme Frédérique Pagès) Sociétés savantes, comité d organisation, groupe de travail, groupe de lecture : cf. liste des participants Les participants au comité d organisation et aux groupes de travail ont communiqué leurs déclarations d intérêts à la HAS De janvier 1990 à novembre 2008 (cf. stratégie de recherche documentaire dans l argumentaire) Dr Rola Abou Taam, pneumopédiatre, hôpital Necker-Enfants malades, Paris Avis du comité de validation en charge des recommandations : janvier 2009 Avis de la commission évaluation économique et santé publique : décembre 2009 Validation par le Collège de la HAS mars 2009 Synthèse des recommandations et argumentaire scientifique, téléchargeables sur HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service évaluation économique et santé publique Mars

42 Achevé d imprimer en xxxxxx Imprimerie moderne de l Est Dépôt légal xxxxxx

43 Toutes les publications de l HAS sont téléchargeables sur Toutes les publications de l Institut National du Cancer sont téléchargeables sur Toutes les publications de l HAS sont téléchargeables sur Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur Toutes les publications de la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie sont téléchargeables sur CODE Etude (rempli par le service communication

44 Revue générale Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus) Recommandations pour la pratique clinique C. Marguet, pour le Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP) Introduction L asthme de l enfant est une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques, représentant 5-6 %, pouvant atteindre plus de 20 % de celles-ci en automne et en hiver. Bien que fréquente, et reposant sur l association efficace bêta 2 - mimétiques inhalés et corticothérapie systémique, la crise d asthme a une prise en charge optimale qui reste à définir. Par l intermédiaire du GRAPP, la société pédiatrique de pneumologie et allergologie propose ses recommandations pour la prise en charge de la crise d asthme aiguë chez l enfant. Prise en charge de la crise d asthme en urgence Définitions Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie, créé avec le soutien du laboratoire GlaxoSmithKline : Jacques de Blic (Paris), Isabelle Boucot (Marly le Roi), François Brémont (Toulouse), Isabelle Chanal (Marly le Roi), Valérie David (Nantes), Christophe Delacourt (Créteil), Antoine Deschildre (Lille), Jean-Christophe Dubus (Marseille), Ralph Epaud (Paris), Jean-Louis Hermil (Vernon), André Labbé (Clermont-Ferrand), Pascal Le Roux (Le Havre), Christophe Marguet (Rouen), Brigitte Perrin (Montpellier), Isabelle Pin (Grenoble), Fabienne Rancé (Toulouse), Nathalie Sannier (Paris), Jean-Pascal Saunier (Clermont-Ferrand), Pierre Scheinmann (Paris), Daniel Siret (Saint Nazaire), Caroline Thumerelle (Lille), Laurence Weiss (Strasbourg). Correspondance : C. Marguet Unité de pneumologie allergologie pédiatrique, Département de Pédiatrie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen Cedex. christophe.marguet@chu-rouen.fr Réception version princeps à la Revue : ère 1 demande de réponse aux auteurs : Réception de la réponse des auteurs : Acceptation définitive : La crise d asthme Elle est définie par un accès paroxystique de durée brève. Les symptômes, dyspnée, oppression thoracique, sibilants mais aussi toux, volontiers nocturnes, cèdent spontanément ou sous l effet du traitement. La survenue d épisodes de toux au rire, à l excitation, à l effort, est un des symptômes d asthme. L exacerbation Elle est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures, quel que soit le mode de début progressif ou brutal. L exacerbation doit être différenciée de l instabilité. L exacerbation est une déstabilisation symptomatique d amplitude suffisante pour justifier une intervention thérapeutique adaptée [1]. En cas d exacerbation, il a été montré chez l adulte une baisse suivie d une remontée progressive du débit expiratoire de pointe (DEP), une moindre Rev Mal Respir 2007 ; 24 : Doi : / SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 427

45 Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP) variabilité circadienne du DEP ainsi qu une mauvaise réponse aux bêta 2 -mimétiques de courte durée d action (BDCA). L instabilité, ou mauvais contrôle, correspond à de grandes variabilités circadiennes de DEP (> 15 %) avec maintien de la réponse aux BDCA [2]. L asthme aigu grave (anciennement état de mal asthmatique) C est une crise qui ne répond pas au traitement ou dont l intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie [3]. Elle peut évoluer vers l insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital. Il peut s agir d une crise inaugurale. Des facteurs de risque d asthme aigu grave (AAG) ont été précisés par la conférence de consensus sur l asthme aigu grave et dans la littérature [3-10] et se divisent en facteurs liés à l asthme, au terrain et à l environnement (tableau I). Tableau I. Facteurs d asthme aigu grave (AAG). Facteurs liés à l asthme asthme instable, consommation anormalement élevée de BDCA (> 1 AD/mois) antécédent d hospitalisation en réanimation ou unité de soins intensifs sevrage récent en corticoïdes par voie générale augmentation de la fréquence et de la gravité des crises moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles Facteurs liés au terrain jeune enfant (< 4 ans) et adolescent syndrome d allergie multiple, allergie alimentaire, médicamenteuse (aspirine) mauvaise perception de l obstruction troubles sociopsychologiques déni de l asthme ou non-observance Facteurs déclenchants particuliers aliment anesthésie stress psychologique Alternaria, trophallergènes virus chez atopique Quels niveaux d intervention? La prise en charge de la crise d asthme dépend de la gravité et de la réponse au traitement initial. Les critères de gravité ont été précisés dans GINA 2002 [11] (tableau II). Parmi ces critères, on accordera de l importance à la diminution du murmure vésiculaire, aux troubles de l élocution, à la mise en jeu des muscles respiratoires et à la mesure de la SpO 2. Ces recommandations d experts permettent d évaluer la gravité d une crise. Un certain nombre de scores ont été proposés Tableau II. Critères de gravité [8, 10]. Crise sévère Crise modérée Crise légère Sibilants rares MV diminué ou absent DR franche + cyanose *FR > 30/min si >5ans FR > 40/min si 2-5 ans Activité impossible Troubles de l élocution *Chute PA systolique/ diastolique mmhg 3-5 ans mmhg 7-8 ans mmhg ans Faible réponse aux ß 2 DEP = 50 % SaO 2 90 % *Normocapnie - hypercapnie Sibilants ± toux FR augmentée Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Marche difficile Chuchote 3 à 5 mots Réponse conservée aux ß 2 50% <DEP <75% pour prédire l évolution et mesurer la réponse aux traitements. Les scores les plus anciens ont été construits à partir d items choisis apriori. Seuls les scores les plus récents ont été basés sur des items choisis en fonction de leur distribution, de leur valeur discriminative et des intercorrélations. Certains items fréquemment inclus sont difficiles à mesurer et/ou peu reproductibles : pouls paradoxal, rapport temps inspiratoire/ temps expiratoire Ti/Te La discrimination et la réponse aux traitements sont bonnes dans la majorité des scores. Par contre, la prédiction d admission, de la durée d hospitalisation et des rechutes est dans l ensemble faible. D autre part, aucun score ne prend en compte l évaluation globale de la maladie asthmatique (intensité du traitement de fond, tranches d âge, fonction pulmonaire de base ). Quand demander un avis médical? Toute crise qui ne répond pas dans l heure au traitement par BDCA inhalé (1 er niveau du plan d action) nécessite un avis médical. Il en va de même de toute crise inhabituelle (facteur déclenchant, symptômes, rapidité de survenue ). Quand envoyer l enfant aux urgences pédiatriques? Sibilants ± toux FR normale ni DR, ni cyanose. Activité et parole normales Réponse conservée aux ß 2 DEP > 75 % 90 % < SaO 2 <95% SaO 2 95 % FR : fréquence respiratoire ; PA : pression artérielle ; MV : murmure vésiculaire ; DEP : débit expiratoire de pointe ; DR : détresse respiratoire. Les enfants à risque et ceux dont la réponse initiale au traitement est insuffisante justifient une évaluation en milieu hospitalier. Cette évaluation clinique doit être complétée par 428 Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

46 Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus) la mesure de la SpO 2 et du DEP lorsque l âge de l enfant le permet. Une durée d observation de 1 à 2 heures minimum et idéalement 4 heures est indispensable pour apprécier l amélioration et la stabilisation de l état respiratoire. Le retour au domicile peut être envisagé dans les conditions suivantes [3] : DEP > 70 %, fréquence respiratoire (FR) < 30/min chez l enfant de plus de 5 ans, absence de tirage ou de battement des ailes du nez, SpO 2 >94% sous air, possibilité pour l enfant en âge de parler de dire clairement qu il se sent bien, compréhension par les parents du plan de traitement, de l utilisation des dispositifs d inhalation, possibilité d être acheminé rapidement vers un hôpital en cas de besoin et disponibilité des médicaments. Quand hospitaliser l enfant? En dehors des critères de non-réponse ou de gravité extrême de la crise, il faut tenir compte dans la décision d hospitalisation des antécédents et du terrain, et des critères habituels et non spécifiques de recours aux soins ou d environnement social. L évaluation de la gravité chez le nourrisson est souvent plus difficile, et donc l hospitalisation plus facile. L évaluation de la réponse au traitement à 4 heures apparaît le facteur le plus discriminant dans la décision d hospitalisation [12-14]. La SpO 2 à l admission seule n est pas un élément suffisamment puissant pour prédire l hospitalisation d emblée [11]. En revanche, une SpO 2 <92% persistant 4 heures après la prise en charge, associée à un score clinique élevé impose une hospitalisation dans 99 % des cas [13] et la nécessité d un traitement intensif par BDCA [14]. La survenue d une crise grave nécessite en effet de réévaluer la prise en charge. Ainsi, une hypoxémie sévère avec une SpO 2 < 91 % expose à un risque de rechute élevé et est une indication d hospitalisation [15]. La réponse au protocole thérapeutique sur des paramètres prédéterminés à H4 (SpO 2 %, DEP, score clinique) apparaît être le meilleur critère décisionnel. Les critères de gravité comprennent la diminution du murmure vésiculaire, les troubles de l élocution, la mise en jeu des muscles respiratoires et la baisse de la SpO 2 ou du DEP (> 6 ans). Les scores sont utiles pour affiner le diagnostic et prévoir la réponse au traitement. Ils le sont moins pour la prédiction d admission, de la durée d hospitalisation et des rechutes. Une crise inhabituelle ou qui se prolonge nécessite un avis médical. Une réponse insuffisante au traitement nécessite une évaluation à l hôpital. Une non-réponse ou une crise grave nécessitent une hospitalisation, en tenant compte des antécédents et du terrain. Modalités thérapeutiques de la crise d asthme Les bronchodilatateurs Il existe trois classes de bronchodilatateurs disponibles : les β 2 -adrénergiques (BDCA, adrénaline), les anticholinergiques et les théophyllines. Les bêta2-mimétiques De courte durée d action (BDCA) : ils sont les traitements de première intention quel que soit l âge de l enfant ou le niveau de gravité [11]. La voie inhalée est la voie d administration préférentielle. Les molécules disponibles sont présentées dans le tableau III. Les posologies utilisées dans les études cliniques sont variables et non consensuelles [16]. Ceci se traduit au niveau des recommandations internationales. Dans les études, la première administration de BDCA varie de Tableau III. Molécules et présentation des bêta 2 -mimétiques d action rapide disponibles pour la crise d asthme. Molécule Présentation Nom commercial Salbutamol Terbutaline Solution injectable Solution nébulisable Salbumol fort (IV) Ventoline SC Ventoline unidose Dosage 5 mg dans 5 ml 0,5 mg dans 1 ml 1,25 mg/2,5 ml 2,5 mg/2,5 ml 5mg/2,5ml Aérosol doseur Ventoline 100 µg/bouffée Spréor 100 µg/bouffée Ventexxair 100 µg/bouffée Airomir (AD ou autohaler) 100 µg/bouffée Poudre sèche Ventodisk 200 µg/bouffée Asmasal 90 µg/bouffée clickhaler Buventol 100 µg/bouffée easyhaler Ventilastin 90 µg/bouffée Solution injectable Solution nébulisable Poudre sèche Bricanyl SC ou IV Bricanyl unidose Bricanyl turbuhaler Pirbutérol Aérosol doseur Maxair autohaler IV : voie intraveineuse ; SC : voie sous-cutanée. 0,5 mg dans 1 ml 5 mg dans 2 ml 500 µg/bouffée 200 µg/dose 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 429

47 Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP) 0,05 mg/kg à 0,5 mg/kg selon le mode d administration, l âge, le poids, la gravité et les pays [17-20]. Malgré ces différentes modalités, les quelques études disponibles montrent qu une augmentation des posologies et de la fréquence d administration par nébulisation des BDCA améliore l efficacité [21-24]. Chez le nourrisson siffleur de moins de 2 ans, la méta-analyse de la littérature [25] ne permet pas de conclure sur l efficacité des BDCA, les huit études retenues étant très hétérogènes au niveau de la pathologie (2/8 études à l hôpital) et des critères d efficacité analysés (clinique n = 1, hospitalisation n = 3, EFR n = 2). Cependant, l étude randomisée de Bentur et coll. [26] démontre clairement une efficacité clinique des BDCA chez le nourrisson, premier objectif du traitement de la crise d asthme. En conclusion, les BDCA sont efficaces dans l asthme de l enfant et du nourrisson. L analyse de la littérature nous fait proposer une posologie simplifiée des BDCA en nébulisation (dose équivalente salbutamol), indépendante de l âge : 2,5 mg lorsque le poids est inférieur à 16 kg et 5 mg lorsque le poids est supérieur à 16 kg (avis d experts). Les études récentes s attachent à déterminer le mode d administration le plus adapté. Les quelques données sur la déposition pulmonaire l évaluent de 1 à 4 % chez l enfant de moins de 4 ans et de 9 à 11 % au-delà et montrent une amélioration de celle-ci par la respiration buccale obtenue au masque ou à l embout buccal. Dans les études comparant le couple aérosol-doseur (AD) et chambre d inhalation à la nébulisation, le mode d administration ne modifie ni la déposition pulmonaire ni l efficacité du salbutamol dans la crise d asthme légère à grave hors risque vital [27]. L administration par AD et chambre d inhalation diminue le temps passé dans le service d accueil et d urgence (SAU), le nombre d hospitalisations et réduit la tachycardie liée au traitement, et ce malgré un ratio de posologie administrée chambres d inhalation/nébuliseurs variant de 1/1 à 1/13. Une étude française randomisée sans insu confirme l efficacité du traitement d urgence administré par une chambre d inhalation, avec cependant un effet significatif de la nébulisation sur la polypnée [29]. Les posologies utilisées dans ces études sont variables, le plus souvent entre 3 et 6 bouffées par prise toutes les 10 à 20 minutes ou de 1 à 2 bouffées de BDCA par kilogramme avec un maximum de 20 bouffées [28]. Nous proposons une posologie de 50 µg/kg par prise avec un maximum de 1000 à 1500 µg par prise (avis d experts), soit un schéma thérapeutique de 4 à 15 bouffées équivalent salbutamol à renouveler toutes les minutes jusqu à amélioration clinique, en respectant les recommandations habituelles liées à l utilisation d un AD et d une chambre d inhalation. La dose administrée sera ajustée au degré de gravité et à la réponse clinique. L acceptabilité du masque facial est à prendre en compte dans le choix du dispositif : celui-ci doit être appliqué hermétiquement avec une chambre d inhalation, à l inverse de la nébulisation qui nécessite des fuites pour l évaporation des plus grosses particules. Une limite à l utilisation des chambres d inhalation dans les SAU est leur coût, dans la mesure où la politique de santé tend vers l usage unique Les formes poudres peuvent être utilisées chez les plus grands enfants déjà éduqués au système d inhalation, comme le montrent les 2 seules études disponibles évaluant la terbutaline en Turbuhaler [30, 31]. Le formotérol n a pas d indication en France dans la crise d asthme aiguë. Bien que les études soient insuffisantes, l administration du salbutamol en nébulisation continue [32, 33] et des BDCA par voie injectable [17, 35-38] est une alternative thérapeutique efficace dans l asthme aigu grave (avis d expert). Ces modes d administration répondent à la fois aux arguments de fréquence d administration et de posologie élevée. Le salbutamol intraveineux a une AMM en pédiatrie avec des doses recommandées de 5 µg/kg en charge puis à 0,1-0,3 µg/kg/min. Ces posologies semblent insuffisantes dans notre expérience comme dans la littérature, et les doses usuelles varient de 0,5 à 2 µg/kg/min selon l âge et la réponse du patient. L utilisation des BDCA injectables dans ce contexte d asthme grave impose un monitorage de la fonction cardiaque et de la pression artérielle, ainsi qu une surveillance de la kaliémie et de la glycémie et probablement une surveillance en unité de soins intensifs (ou la proximité d une USI). La tolérance des BDCA a été étudiée chez l enfant dans certaines des études précitées, mais aucune étude prospective de cohorte n est à notre disposition. Des bronchospasmes paradoxaux ont été essentiellement rapportés chez les petits nourrissons et sont prévenus par les nébulisations sous oxygène. Le risque d hypoxémie [39, 40] est rare lors de l administration inhalée et est plus fréquent avec la nébulisation qu avec la chambre d inhalation. Ceci justifie l utilisation d oxygène comme vecteur de la nébulisation chez l enfant ayant une crise d asthme grave et la surveillance de la SpO 2. Des données supplémentaires sont nécessaires pour connaître les modalités de nébulisation avec ou sans oxygène. La survenue d hypokaliémie et des modifications de la glycémie sont possibles lors des traitements par nébulisation et voie IV et la surveillance doit être adaptée en cas de prises médicamenteuses hypokaliémiantes ou anti-diabétiques associées, et en cas d administration de doses élevées. De rares modifications électriques (variabilité de l espace RR, sous-décalage de ST) et une élévation des CPK sont rapportées chez des enfants polymédicamentés traités par BDCA par voie IV en réanimation pédiatrique. La seule interaction médicamenteuse déconseillée est l Halothane, une surveillance ad hoc étant signalée. L adrénaline Elle n apporte aucun bénéfice comparé au salbutamol ou terbutaline [41] quelle que soit sa voie d administration, a une seule indication : la crise d asthme avec choc anaphylactique. Les anticholinergiques Ils ont été essentiellement étudiés en association avec les BDCA dans le cadre de l urgence avec comme objectif primaire de diminuer le nombre d hospitalisations. Une revue systématique récente [42] fait le point sur les données publiées et non publiées concernant l apport thérapeutique du bromure d ipra- 430 Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

48 Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus) tropium au salbutamol chez les enfants et adolescents âgés de 1 à 17 ans. La conclusion est que le bromure d ipratropium peut apporter un bénéfice chez l enfant présentant une crise d asthme grave. Cette conclusion repose essentiellement sur deux études [43, 44] qui évaluent des nébulisations précoces et répétées 3 fois toutes les 20 à 30 minutes en association au BDCA et des doses de 0,25 mg [44] à 0,5 mg [43] chez des enfants de plus de 2 ans. Une étude française réalisée aux urgences pédiatriques montrait le peu d impact de l association d anticholinergiques au cours des 3 premières nébulisations de BDCA par rapport à 6 nébulisations de BDCA dans l asthme aigu [45]. L efficacité de cette association n a pas été montrée chez le nourrisson. Les anticholinergiques ne sont donc pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints au traitement par BDCA dans les premières heures pour les crises d asthme graves. L aminophylline intraveineuse Une méta-analyse pédiatrique [46] à laquelle il faut ajouter deux études ultérieures [19, 47] concerne des asthmatiques graves âgés de 1 à 17 ans, traités par nébulisation continue de? 2 - mimétiques, corticoïdes et oxygène. Le bolus initial varie de 6-10 mg/kg et la dose d entretien de 0,5 à 0,9 mg/kg/h selon l âge. L effet bénéfique de l aminophylline est certain chez l enfant, à la phase aiguë et comme traitement adjuvant. Ce traitement ne réduit ni la durée de l oxygénothérapie ni le temps d hospitalisation, sauf dans l étude la plus récente [19]. Dans ces études, le seul effet secondaire est une augmentation significative des vomissements quand le taux sérique est > 15 µg/ml. Son utilisation est réservée en seconde intention à l asthme aigu grave hospitalisé. Le monitorage des taux sériques est indispensable (taux sériques recommandés entre 5 à 15 µg/ml). Les corticoïdes La corticothérapie systémique est indiquée dans la crise d asthme modérée à sévère ou en l absence de réponse au traitement d urgence par les BDCA. La prednisone et la prednisolone sont les seules molécules étudiées. L hétérogénéité des populations étudiées ne permet pas de conclure sur une dose optimale de corticoïdes oraux [48]. Leur administration par voie orale à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j (maximum 60 mg), en une à deux prises pour une durée de 5 jours est validée. Les formes orodispersibles ou solubles facilitent l administration chez l enfant. La corticothérapie orale réduit l hospitalisation de façon significative [49], permet le retour à domicile 7 fois plus souvent, et diminue de façon significative le nombre de rechutes pour une durée variable selon les études [50]. Bien que conseillé dans les plans d action, le bénéfice d une administration précoce n est pas démontré, les études étant insuffisantes [51]. La voie parentérale n a pas de supériorité par rapport à la voie orale et doit être réservée aux enfants incapables d ingérer le traitement (vomissements) [52], en utilisant la méthylprednisolone à la dose de 2 à 4 mg/kg/j. La répétition de ces cures courtes a été réévaluée récemment en mesurant des marqueurs du renouvellement osseux, tests à l ACTH et ostéodensitométrie [53]. Ceux-ci ne sont pas modifiés de façon significative chez des enfants recevant en médiane 5 cures par an, ce qui complète la notion antérieure d absence d effets sur la croissance. La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond. Il n y a pas d indication des corticoïdes inhalés (CSI) dans la crise d asthme chez l enfant, leur efficacité, même à forte dose, n est pas démontrée à la place de la corticothérapie orale ou en complément [54-56]. Cependant, les études soulignent leur innocuité en cas d association, permettant de laisser le traitement de fond lors des crises. Les autres traitements L oxygénothérapie Traitement de l hypoxémie, elle est indiquée pour maintenir une SpO 2 94 % chez l enfant. L hypoxémie dans la crise d asthme est liée à une hétérogénéité du rapport ventilation/perfusion et peut être aggravée dans ce contexte par les BDCA. Le mode d administration doit être adapté au débit. Les lunettes, masque simple ou masque à effet Venturi sont des systèmes adaptés aux faibles débits, la fraction d oxygène dispensée pouvant être très variable. Pour les débits supérieurs à 3 l/min, il est recommandé d utiliser une sonde nasale ou des masques avec ré-inspiration partielle, lesquels permettent d obtenir une FIO 2 à 90 % pour des débits de 10 l/min. L oxygénothérapie n a jamais été démontrée comme étant un facteur d aggravation de l hypercapnie dans l insuffisance respiratoire aiguë chez l enfant. L hydratation Aucune étude n est disponible. Cependant, il est nécessaire de rappeler que la mortalité dans l asthme est liée soit à des bronchospasmes irréversibles, soit à des bouchons muqueux obstructifs. Par conséquent, l hydratation doit être adaptée aux conditions nutritionnelles et à l âge de l enfant ou de l adolescent. Le sulfate de magnésium Administré par voie intraveineuse sur 20 minutes, a été évalué dans l asthme de l enfant avec des posologies variant de 25 à 75 mg/kg sans dépasser 2 grammes. Trois des quatre études pédiatriques montrent un effet du sulfate de magnésium dans la crise d asthme grave de l enfant [57]. La nébulisation de sulfate de magnésium combiné au salbutamol apparaît améliorer la bronchodilatation [58]. Ces résultats méritent d être confirmés [59]. L Heliox Mélange homogène d hélium et d oxygène de faible densité et de haute viscosité est un gaz dont les propriétés de 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 431

49 Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP) diffusion justifiaient son évaluation dans l asthme aigu grave. Les études pédiatriques sont peu nombreuses et de méthodologie insuffisante. Il semble exister des enfants répondeurs [60-63]. Toutefois, L utilisation de l Heliox n a pas fait l objet de travaux suffisants pour être recommandée. L antibiothérapie Elle n a pas d indication dans la crise d asthme aiguë, qu elle soit grave ou fébrile. Les études pédiatriques démontrent de façon formelle que le facteur déclenchant, lorsqu il est infectieux, est viral, le rôle des bactéries atypiques n excédant pas 4,5 % des étiologies [64]. Les quelques études pédiatriques évaluant soit les macrolides [65], soit l amoxicilline [66] confirment l inutilité d une prescription systématique d une antibiothérapie. Une étude récente chez l adulte montre cependant que la discussion reste ouverte sur l utilisation de nouveaux macrolides et ce, indépendamment de la colonisation à germes atypiques [67]. Il pourrait s agir du rôle antiinflammatoire des macrolides. La kinésithérapie Elle n a pas été évaluée dans la crise d asthme aiguë. La seule étude disponible ne démontre pas son efficacité [68]. Les mucolytiques et mucorégulateurs Ils n ont pas été étudiés et n ont pas d indication dans l asthme aigu. Au cours d une crise, les bêta 2 -mimétiques de courte durée d action sont utilisés en première intention, de façon répétée et sans limite supérieure de posologie. Le salbutamol en nébulisation continue et des BDCA injectables peuvent être utilisés dans l asthme aigu grave. On recommande de nébuliser les BDCA sous oxygène. Leurs possibles effets secondaires sont l hypoxémie transitoire, l hypokaliémie et des troubles glycémiques ; le bronchospasme paradoxal est rare. L adrénaline n a qu une seule indication, la crise d asthme avec choc anaphylactique. Les anticholinergiques ne sont pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints aux BDCA dans les crises d asthme graves. L aminophylline IV est réservée en seconde intention à l asthme aigu grave hospitalisé. Il n y a pas d indication des corticoïdes inhalés dans la crise d asthme chez l enfant. Les corticoïdes oraux sont utiles dans la crise d asthme modérée à grave ou en l absence de réponse au traitement d urgence par les BDCA. L oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SpO 2 94 % chez l enfant. Quel traitement proposer pour le retour à domicile? Ce point est important dans la mesure où une crise d asthme s accompagne d une inflammation bronchique et où des données récentes montrent qu au moins 25 % des enfants restent symptomatiques dans les 15 jours qui suivent le retour à domicile [69]. La littérature actuellement disponible ne permet pas de répondre à la question [70]. Les CSI dans ces études sont proposés sur une courte période, alors que les recommandations dans l asthme chronique sont formelles pour un traitement de fond de 3 mois au moins. La notion d un asthme chronique mal équilibré antérieur à l admission aux urgences pédiatriques et/ou la survenue d une crise d asthme grave doivent faire prescrire un traitement de fond de 3 mois au moins et relèvent d une consultation spécialisée dès que possible. L administration des BDCA doit être poursuivie au moins 7 jours avec une posologie proposée de 2 à 4 bouffées ou 200 µg à 400 µg équivalent salbutamol x 3 à 4/jour (avis d experts). Gestion de la crise à domicile et à l école Il est habituellement recommandé d utiliser des plans d action pour faciliter la prise en charge des crises d asthme par la famille [11]. L utilisation des plans d action doit en particulier permettre une réduction significative du nombre de consultations médicales urgentes. Toutefois, les études évaluant l utilité de ces plans restent hétérogènes, laissant encore de nombreuses questions sans réponse. Plusieurs points sont revus : 1) - Quel type de plan d action (écrit ou oral) et avec quel niveau de preuve? 2) - Quels items doivent figurer sur le plan d action? 3) - Quelles adaptations du plan d action doivent être faites pour l école? La réponse à ces différentes questions doit nous permettre de faire une proposition de plan d action pour les familles. Intérêt ou non de plans d action écrits pour la gestion de la crise Plusieurs études ont tenté de démontrer l efficacité d un plan d action dans l autogestion de la crise d asthme. L analyse globale de ces études est difficile, car elles utilisent des paramètres différents [71, 72]. Ces études montrent toutefois qu un plan écrit efficace doit être personnalisé, accompagné d un programme éducatif et s intégrer dans un suivi régulier de l enfant. Le plan d action écrit facilite la détection précoce et le traitement d une crise ; il constitue donc une partie importante de l autogestion des crises et fait partie d une prise en charge globale de l enfant asthmatique [73-76]. Pour l ensemble des études réalisées, la démarche éducative apparaît l élément essentiel de l efficacité de l autogestion de la 432 Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

50 Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus) crise d asthme [74] et est nécessaire à la compréhension et à l application d un plan d action. Donner des instructions écrites claires aux patients relève de la bonne pratique clinique. Quels items doivent figurer sur le plan d action? Les plans d action écrits individualisés doivent être complets mais ne pas comporter trop d items : la complexité les rendrait inapplicable par les familles [71]. Un plan d action écrit individualisé complet doit comporter les quatre items suivants : Quand augmenter le traitement? Comment augmenter le traitement? Pour combien de temps? Quand demander une aide médicale? Sur quels critères augmenter le traitement? Ce premier item est basé sur la reconnaissance d un certain nombre de symptômes, associés ou non à une mesure du DEP. Les symptômes figurant sur le plan d action sont adaptés à chaque enfant et représentent d une part les signes annonciateurs de crise et d autre part les symptômes de crise, classés en fonction de leur gravité. Il faut adapter au mieux le plan d action à la situation clinique de chaque enfant pour que chaque étape du plan ne comporte pas plus de 2 ou 3points sémiologiques. La mesure du DEP est souvent préconisée dans l asthme du fait d une faible perception de l obstruction [77]. Un DEP normal n élimine pas une obstruction significative chez l enfant : le DEP est surtout représentatif des grosses voies aériennes, et de ce fait peu sensible chez l enfant, dont l atteinte distale est souvent prédominante [78]. La place du DEP à la maison semble toutefois limitée. L éducation, et non le DEP, est l élément central du succès des plans d action. Quatre sur cinq études de grade A ou B n ont montré aucune différence significative entre les plans basés sur les symptômes et ceux basés sur les symptômes associés à la mesure du DEP [67]. Une plus large méta-analyse le confirme et précise qu en cas d utilisation du DEP, la valeur optimale personnelle doit être la référence, plutôt que la valeur prédite [71, 77]. En conclusion, le plan d action s appuie sur les symptômes et éventuellement la mesure du DEP. Celle-ci ne doit pas être systématiquement intégrée au plan d action, et la valeur optimale personnelle doit être utilisée comme référence. Comment augmenter le traitement? L apparition de signes annonciateurs de la crise nécessite un renforcement thérapeutique. Dès l apparition de signes de crise, le recours aux BDCA est impératif. Une gestion optimale de la crise repose sur l administration répétée de fortes doses de BDCA, 4 à 15 bouffées d équivalent salbutamol à reproduire toutes les 20 minutes pendant la première heure. La persistance de symptômes conduit à associer une corticothérapie orale. L attitude la plus répandue est d associer les BDCA sans interrompre le traitement de fond. Plusieurs études publiées intègrent un premier palier d augmentation des doses du traitement de fond pendant la durée des symptômes, avant même l utilisation des bronchodilatateurs. L utilité d une telle mesure est controversée et ne peut pas être recommandée : un doublement des doses quotidiennes de corticoïdes inhalés est peu efficace lorsque les signes d exacerbations sont déjà présents [79, 80]. Une augmentation plus précoce du traitement de fond, lors de situations associées à une augmentation de l inflammation des voies aériennes, serait par contre bénéfique [81]. Les publications récentes sur l utilisation de doses variables de combinaisons CSI/bronchodilatateur longue durée d action ont des résultats variables selon les études [82-84], et restent à valider. Pour combien de temps? Les durées d administration de bronchodilatateurs ou de corticoïdes oraux sont les mêmes que celles mentionnées dans le chapitre sur le traitement de la crise d asthme à l hôpital. Quand demander une aide médicale? La persistance des symptômes 1 heure après l administration de BDCA, la nécessité de corticoïdes oraux font recourir à un avis médical. Cet avis médical est urgent et impératif en présence de signes de gravité, ou en l absence d amélioration 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes oraux. En présence de signes de gravité, le traitement doit toutefois être institué dès le domicile et ne doit pas attendre l arrivée du médecin. Lorsque la crise survient dans un lieu accueillant les enfants en collectivité (école, centre aéré ), un recours plus précoce à une structure d urgence (appel du 15 ou 112) est recommandé. Nous proposons ce recours en cas de persistance des symptômes malgré l administration de BDCA, ou d emblée en présence de signes de gravité. Des plans d action sont recommandés pour faciliter la prise en charge des crises d asthme à domicile. L éducation est essentielle pour comprendre et mettre en œuvre ces plans d action. Le plan d action s appuie sur les symptômes et parfois sur la mesure du DEP. Le traitement d une crise repose sur de fortes doses de BDCA, 4 à 15 bouffées d équivalent salbutamol à reproduire toutes les 20 minutes pendant la première heure. La persistance des symptômes 1 heure après l administration de BDCA doit faire demander un avis médical, en urgence. Gestion de la crise d asthme à l école La mise en place d un Projet d Accueil Individualisé (PAI) permet de formaliser les procédures d urgences chez les enfants 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 433

51 Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP) asthmatiques et allergiques pendant le temps scolaire et périscolaire. Il est soumis à une réglementation officielle et a été récemment étendu à l ensemble des collectivités d enfants, y compris crèches, écoles maternelles et centres de loisirs [85]. Le PAI est établi à la demande des familles auprès du directeur de l établissement, par le médecin de l éducation nationale. La circulaire stipule que «le médecin de l éducation nationale rédige le document d après les informations fournies par le médecin traitant». Fig. 1. Proposition de plan d action à domicile. Fig. 2. Exemple de Projet d Accueil Individualisé (PAI). 434 Rev Mal Respir 2007 ; 24 : C est donc le médecin traitant qui doit indiquer clairement le plan d action pour la gestion de la crise d asthme à l école. Des propositions de plans d action et de projet d accueil sont présentées en figures 1 et 2. Un Projet d Accueil Individualisé, élaboré avec le médecin traitant et rédigé par le médecin de l éducation nationale, précise pour chaque enfant la prise en charge des crises à l école.

52 Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus) Conclusions Les recommandations pour la prise en charge d une crise d asthme sont résumées dans les trois algorithmes (fig. 3, 4 et 5). Le schéma thérapeutique optimal reste à définir, mais le premier objectif de ces recommandations est de proposer au niveau national une prise en charge standardisée de la crise d asthme de l enfant. À RETENIR La crise d asthme est un accès paroxystique et bref, l exacerbation est représentée par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures et l asthme aigu grave correspond à une crise qui ne répond pas au traitement ou d intensité inhabituelle. Toute crise qui ne répond pas dans l heure au traitement par BDCA inhalé nécessite un avis médical. Une SpO 2 < 92 % persistant 4 heures après la prise en charge, avec score clinique élevé, impose une hospitalisation dans 99 % des cas. Il existe trois types de bronchodilatateurs disponibles : les β 2 -adrénergiques en première intention, les anticholinergiques et les théophyllines en seconde intention. Corticothérapie systémique dans la crise d asthme modérée à sévère ou en l absence de réponse au traitement d urgence par les BDCA, mais corticoïdes inhalés inutiles pendant la crise. Oxygénothérapie pour maintenir une SpO 2 94 %. Si hospitalisation, la prise en charge doit se poursuivre à domicile car au moins 25 % des enfants restent symptomatiques dans les 15 jours. Pour la prise en charge au domicile et à l école, on recommande de se référer à des plans d action. Fig. 3. Algorithme de la prise en charge initiale de la crise à domicile ou aux urgences. Dans tous les cas, il faut commencer le traitement le plus précocement possible et à domicile. Les nébulisations de β2-mimétiques sont administrées avec des posologies de 2,5 mg si l enfant pèse moins de 16 kg et 5 mg s il pèse plus de 16 kg. La corticothérapie repose sur la prednisone ou prednisolone à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j sur une durée de 5 jours SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 435

53 Groupe de Recherche sur les Avancées en PneumoPédiatrie (GRAPP) Fig. 4. Toute crise d asthme doit être réévaluée après une première prise en charge à H1, que ce soit au domicile ou aux urgences. En cas de réponse incomplète au domicile, le recours aux urgences est nécessaire. La prise en charge est répétée jusqu à amélioration, le délai de 4 heures apparaissant suffisant pour une décision d hospitalisation. Fig. 5. Algorithme pour la prise en charge au décours d une crise d asthme et la décision de traitement de fond. Dans tous les cas, un plan d action doit être remis à la famille. 436 Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

54 Prise en charge de la crise d asthme de l enfant (nourrisson inclus) Références 1 Mc Fadden ER Jr : Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 168 : Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A : Differences between asthma exacerbations and poor asthma control. Lancet 1999 ; 353 : L Her E : Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d Urgence de SRLF 2002 : prise en charge des crises d asthme aiguës graves de l adulte et de l enfant (à l exclusion du nourrisson). Rev Mal Respir 2002 ; 19 : Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G : Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003 ; 112 : Julius SM, Davenport KL, Davenport PW : Perception of intrinsic and extrinsic respiratory loads in children with life-threatening asthma. 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57 Recommandations pour la pratique clinique Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Synthèse des recommandations SEPTEMBRE 2004 Service des recommandations professionnelles de l Anaes

58 Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI MÉDICAL DES PATIENTS ASTHMATIQUES ADULTES ET ADOLESCENTS Fiche de synthèse des recommandations 1. Le suivi est centré sur le contrôle (activité de la maladie sur quelques semaines). Le contrôle peut être classé en 3 niveaux : - inacceptable : non-satisfaction d un ou de plusieurs critères de contrôle listés dans le tableau 1 ; - acceptable : tous les critères de contrôle sont satisfaits ; - optimal : stricte normalité des critères de contrôle ou obtention, toujours dans le cadre d un contrôle acceptable, du meilleur compromis entre degré de contrôle, acceptation du traitement et effets secondaires. Tableau 1. Paramètres définissant le contrôle acceptable de l asthme. Paramètres Valeur ou fréquence * 1- Symptômes diurnes < 4 jours/semaine 2- Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine 3- Activité physique Normale 4- Exacerbations Légères, peu fréquentes 5- Absentéisme professionnel ou scolaire Aucun 6- Utilisation de bêta-2 mimétiques d action rapide < 4 doses/semaine 7- VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure valeur personnelle 8- Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15 % *Moyenne sur la période d évaluation du contrôle (1 semaine à 3 mois). 2. La surveillance de la tolérance et de l observance du traitement fait partie du suivi. 3. La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction du niveau de contrôle et du traitement de fond en cours. En cas de contrôle inacceptable : - s assurer qu il s agit bien d un asthme, vérifier l observance et la technique d utilisation des dispositifs d inhalation ; - rechercher et traiter des facteurs aggravants, des pathologies associées ou des formes cliniques particulières ; - adapter le traitement de fond selon les tableaux 2 et 3. La durée des paliers thérapeutiques est de 1 à 3 mois. En cas de contrôle acceptable ou optimal : - rechercher le traitement minimal efficace pour maintenir un contrôle au moins acceptable, au mieux optimal. La durée des paliers est de 3 mois. Anaes - Afssaps / Service des recommandations professionnelles de l Anaes / septembre 2004

59 Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Tableau 2. Adaptation du traitement de fond en cas de contrôle inacceptable : patients n ayant pas de traitement de fond ou recevant exclusivement une corticothérapie inhalée. Traitement de fond Nouveau traitement* en cours Option 1 Option 2 Aucun CSI CSI à dose moyenne CSI à dose moyenne + TA Dose faible ou Augmenter la dose de CSI avec ou sans Ajouter un TA moyenne de CSI TA Dose forte de CSI Ajouter un TA Tableau 3. Adaptation du traitement de fond en cas de contrôle inacceptable : patients ayant une corticothérapie inhalée et au moins un traitement additionnel. Traitement de fond en cours Nouveau traitement* CSI Nombre de TA Option 1 Option 2 Dose faible de CSI 1 Augmenter la dose de CSI Dose moyenne de CSI 1 Augmenter la dose de CSI Ajouter un 2 e TA avec ou sans augmentation de la dose de CSI Dose forte de CSI 1 Ajouter un 2 e TA CO Dose forte de CSI 2 CO Ajouter un 3 e TA CSI : corticostéroïde inhalé. TA : traitement additionnel. Le terme «traitement additionnel» inclut les bêta-2 agonistes de longue durée d action, les antagonistes des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes, la théophylline et ses dérivés (bamiphylline) ; CO : corticothérapie orale. Le recours à la corticothérapie orale est rare chez l adolescent. * Le choix entre les 2 options de traitement de fond dépendra de la fréquence des symptômes et de la fonction respiratoire (en particulier le VEMS post-bronchodilatateurs). 4. La fréquence des consultations et des EFR en fonction de la dose de corticostéroïde inhalé (CSI) nécessaire à l obtention d un contrôle acceptable est indiquée dans le tableau 4. Tableau 4. Fréquence des consultations et des EFR en fonction de la dose de corticostéroïde inhalé. CSI Consultations de suivi (mois) EFR (mois) Forte dose Dose moyenne ou faible Aucune ou + Les doses journalières de corticostéroïde inhalé sont définies dans le tableau 5. Tableau 5. Doses journalières faibles, moyennes et fortes de corticostéroïde inhalé chez l adulte, en µg/j. Doses «faibles» Doses «moyennes» Doses «fortes» Béclométasone* < > Budésonide < > 800 Fluticasone < > 500 * Doses à diviser par 2 pour les spécialités QVAR et NEXXAIR. Anaes - Afssaps / Service des recommandations professionnelles de l Anaes / septembre 2004