Adresse : N téléphone portable : Je soussigné(e), responsable légal du

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1 Page 1/5 Pour adhérer au MCM, imprimez et remplissez LISIBLEMENT ce document (5 pages), réunissez les pièces nécessaires à votre enregistrement (photo, certificat medical ou photocopie de votre licence, copie de votre RC ), signez vos documents et envoyez votre dossier accompagné de votre règlement annuel suivant votre formule d adhésion à : MCM, 56 route de st sulpice, MEDIS. Vous pourrez aussi nous amenez ce dossier d inscription lors d une ouverture de terrain. Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Date de naissance : Groupe sanguin (facultatif) : N téléphone portable : Contact en cas d'urgence : (Nom/prénom/N ) Autorisation des responsables pour les mineurs : Je soussigné(e), responsable légal du jeune l'autorise à adhérer à l'association Moto Cross Médisais et à circuler sur le terrain de MCM. J'ai pris connaissance du règlement intérieur et j'y adhère pleinement. Fait à le Signature :

2 Pour compléter votre adhésion, vous devrez nous fournir les pièces suivantes : Page 2/5 Fiche de renseignement : complété (page 1) Décharge de responsabilité : complété, signé (lu et approuvé) (page 3) Règlement intérieur : complété, signé (lu et approuvé) (page 4 & 5) Certificat médical ou copie licence valide Photo d'identité (1) copie de votre Responsabilité Civile Type moto : N cadre moto : Adhésion Option 1 : 100 par an. (14 d'adhésion à l'association, 26 d'assurance et 60 Entrées illimitées) Adhésion Option 2 : 35 (adhésion + assurance) par an. 10 à chaque entrée.

3 Page 3/5 Attestation sur l honneur Je soussigné(e) né(e) le, domicilié(e) atteste sur l honneur souscrire une «assurance moto-cross» qui est obligatoire pour la pratique du moto-cross avec comme assurance minimum la responsabilité civile pour les dommages causés aux tiers, ainsi qu une assurance garantie corporelle, auprès de la Cie d assurance : n de contrat : (Attestation d assurance jointe) En cas d accident, je m engage à ne pas ouvrir de procédure contre l association Moto Cross Médisais (MCM). Fait pour valoir ce que de droit, Médis, le

4 Page 4/5 Règlement intérieur ADHESION ET ACCES AU CIRCUIT Article 1: * Les membres actifs doivent s'acquitter d'une cotisation annuelle dont le montant est fixé par le conseil d'administration. * La cotisation annuelle doit être versée au moment de l'adhésion à l'association. * Toute cotisation versée à l'association est définitivement acquise. Il ne saurait être exigé un remboursement de cotisation en cours d'année en cas de démission, d'exclusion, d accident. * L'adhésion à MCM entraîne de la part du membre, l'acceptation des statuts et du présent règlement. * Le règlement intérieur est établi par le bureau de l'association. Il peut être modifié à tout moment par le conseil d'administration en fonction du déroulement, de l'encadrement de l'activité et des consignes de sécurité. *Il est interdit de consommer de l'alcool ni produit stupéfiant sur le site * Le règlement intérieur sera remis à chaque membre de l association et affiché sur le terrain. * Il est demandé aux membres de l'association MCM d'apporter un soin tout particulier au total respect des consignes d'utilisation du circuit. * MCM décline toute responsabilité en cas de casse, perte ou de vol de matériel, d'accessoire ou d'équipement. UTILISATION DU TERRAIN ET DES ABORDS Article 2: * Le terrain est ouvert le samedi et le dimanche de 13H30 à 19H30 en été et de 12H à 17H en hiver en présence d'un membre du bureau d'administration. Pour les jours fériés le bureau décidera le moment venu. * Le bureau peut à tout moment, sans préavis, fermer le terrain pour raison technique ou climatique. * Le terrain est destiné au loisir motocross uniquement : moto tout terrain et quad. * Le terrain est interdit à toute personne non membre de l'association. * aucun invité ne sera accepté sans l'accord préalable du bureau. * Tout pilote qui sera surpris à rouler sur le terrain en dehors des heures d'ouvertures sera sanctionné, voire exclu. * Les utilisateurs du site sont tenus d'emporter les déchets chez eux.

5 Page 5/5 LES PILOTES Article 3: * Seuls les pilotes adhérents à l'association peuvent rouler sur le circuit * Les pilotes devront disposer des équipements minimums obligatoires (casque, lunettes, bottes rigides, protection dorsale, pare-pierres, gants, genouillères, pantalon) la protection cervicale est conseillée. * Les pilotes doivent, lorsqu'ils circulent en dehors des limites de la piste, rouler au pas et éviter toute manœuvre dangereuse. * Il est interdit aux pilotes de circuler sur la voie publique avec des machines non homologuées. * Les pilotes ne peuvent pas circuler en sens inverse même dans le cas où ils loupent la voie de sortie. * Tout geste agressif, antisportif sera sanctionné par l'exclusion temporaire ou définitive du terrain. * Un membre peut être exclu pour motif grave tel que le non respect des conditions d'utilisation, des règles de sécurité du terrain, ou d'un comportement préjudiciable au bon fonctionnement de l'association. LES ACCOMPAGNATEURS Article 4: * Les accompagnateurs ne doivent pas se trouver sur la piste ni en dehors des zones qui leur sont réservées. * Les véhicules des accompagnateurs doivent être stationnés sur les emplacements réservés à cet effet. (Parking) LES MACHINES Article 5: * Les machines utilisées par les pilotes doivent respecter les règles techniques relatives à la pratique du sport mécanique (freins, échappement etc.). * Les fuites d'huile ou autres devront être réparées avant de circuler sur le terrain. * il est obligatoire de disposer d un réducteur de bruit * Les tapis de sol sont les bienvenus sous les machines stationnées Fait à le Signature de l'adhérent :