Université de Sherbrooke. Les facteurs d'invalidité socioprofessionnelle chez les patients ayant. Michelle Rivard

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1 Université de Sherbrooke Les facteurs d'invalidité socioprofessionnelle chez les patients ayant des antécédents de trouble panique: Relations avec le syndrome de fati ye chronique. Michelle Rivard Clinique d'anxiété du département universitaire de psychiatrie Mémoire présenté a la Faculté de médecine en vue de l'obtention du grade de maître ès sciences (M.Sc.) en Sciences cliniques Janvier 1997

2 National Library d-nacîa Bibliothèque nationale du Canada Acquisitions and Bibliographie Services Acquisitions et setvices bibliographiques 395 Weiiington Street 395. rue Wellington OttawaON K1AON4 Ottawa ON KI A ON4 Canada Canada The author has granted a nonexclusive Licence allowing the National Library of Canada to reproduce, loan, distribute or sell copies of this thesis in microfom, paper or electronic formats. The author retains ownership of the copyright in this thesis. Neither the thesis nor substantial extracts fkom it may be printed or othemrise reproduced without the author's permission. L'auteur a accordé une licence non exclusive permettant à la Bibliothèque nationale du Canada de reproduire, prêter, distribuer ou vendre des copies de cette thèse sous la forme de microfiche/film, de reproduction sur papier ou sur format électronique. L'auteur conserve la propriété du droit d'auteur qui protège cette thèse. Ni la thèse ni des extraits substantiels de celle-ci ne doivent être imprimés ou autrement reproduits sans son autorisation.

3 Trouble panique, invalidité, symptomatoloçie, personnalité.

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5 1.6.3 Les comportements d'évitement Impact économique du trouble panique L'invalidité socioprofessionnelle liée à l'hypersensibilité à Ikffon chez les patients ayant des antécédents de troubles panique... 2O 1.9 Relation avec le syndrome de fatigue chronique LE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE Epidémioiogie Etiologie du syndrome de fatigue chronique Caractéristiques des patients atteints du syndrome de fatigue chronique t Les troubles psychiatriques Les pathologes de la personnalité Facteurs de risque: les événements de vie dificiles Facteurs entretenants Les comportements d'évitement Le lieu de contrôle Les cognitions caîastrophiques Conclusions OBJECTIFS ET BYPOTHÈSES DE LA RECHERCHE * MATEREL ET METHODES SUJETS PROCEDURE Visite d'évaiuation iii

6 7.*. 3 Evaluation par 1. investigateur L'ADIS IV &.di- L'Inventaire clinique multiaxial II de Miilon Le Questionnaire d'anxiété-trait de Spielberger Le SCL Le Questionnaire sur les façons de composer avec une situation Le Questionnaire des erreurs cognitives Le Questionnaire des cognitions agoraphobiques échelle du lieu de contrôle tridimensionnel L'Echelle de la fatigue Le Physitest ANALYSE DES DONNEES RESULTATS L7ADIS IV L'Inventaire clinique multiaxial II de Millon (MCMI II) Le Questionnaire d'anxiété-trait de Spielberger Le SCL Le Questionnaire sur les façons de composer Le Questionnaire sur les erreurs cognitives Le Questionnaire sur les cognitions agoraphobiques L'Echelle du lieu de contrôle L7Echelle de la fatigue 65

7 4.10 Le Physitest DISCUSSION BIBLIOGRAPHIE... 80

8 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Tableau 3 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Critères diagnostiques des attaques de panique selon le DSM4V Critères diagnostiques du trouble panique selon le DSM-IV... 3 Critères diagnostiques du syndrome de fatigue chronique... II ADIS-IV: moyennes et écartstypes......* Inventaire clinique multiaxial II de la personnalité de Milion: moyennes et écarts-types Tableau 6 Questionnaire d'anxiété de Spielberger: moyennes et écarts-types Tableau 7 Tableau 8 SCL-90: moyennes et écarts-types Questionnaire sur les façons de composer avec une situation: moyennes et écarts.types Tableau 9 Questionnaire des erreurs cognitives: moyennes et écartstypes Tableau 10 Questionnaire des cognitions agoraphobiques: moyennes et écarts.types Tableau 1 I Échelle du lieu de contrôle tridimensionnel: moyennes et écarts-types Tableau 12 Tableau 13 Échelle de la fatigue: moyennes et écarts-types Physitest

9 LISTE DES FIGURES Figure 1 Cycle de la fatigue vii

10 ADIS-IV APA CDC DSM-IV ECA MMPI SCL-90 Anxiety Diagnostic Interview Schedule for DSM-IV Arnerican Psychiatrie Association US Center for Disease Control and Prevention (Atlanta) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illness, 4th ed. Epidemiologic Catchernent Area: study of rates and nsks for psyc hiauic di sorders Minnesota Multiphasic Personality inventory Hopkins Symptom Check List viii

11 Les facteurs d'invalidité socioprofessionnelle chez les patients ayant des antécédents de troubles panique: Relations avec le syndrome de fatigue chronique. Micheile Riva rd Département de psychiatrie Maîtrise de sciences cliniques Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke Résumé Parmi les patients atteints de troubles panique, certains sont invalidés, tant au plan social que professionnel, et une des manifestations de cette invalidité se traduit par un sentiment de fatigue intense et d'intolérance à I'effort. Dans le cadre d'une étude transversale, nous avons examiné les caractéristiques psychiatriques et certains facteurs de personnalité d'un groupe de patients atteints de troubles panique et étant en invalidité socioprofessionnelle depuis deux ans ou plus. Nous avons comparé ces caractéristiques à celles d'un autre groupe de patients, apparié pour la durée du trouble panique, mais sans invalidité associée. Ces patients ont été évalués à l'aide des instruments suivants: 17ADIS-IV, l'inventaire clinique multiaxial II de Millon, le Questionnaire d'anxiété de Spielberger, le SCL-90, l'échelle des façons de composer avec une siîuation, le Questionnaire des erreur, cognitives, le Questionnaire des cognitions agoraphobiques ainsi que l'échelle du lieu de contrde tridimensionnel. Plusieurs facteurs, notamment le nombre de diagnostics psychiatriques, certains troubles de la personnalité, l'intensité des symptômes obsessifs et dépressifs se sont avérés signi ficativement plus élevés chez les patients en invalidité socioprofessio~elle. Certaines stratégies pour contrer le stress ainsi que deux des dimensions du lieu de contrôle étaient aussi significativement plus prononcées dans le groupe à l'étude. Nous avons également mesuré l'intensité de la fatigue, à l'aide du Questionnaire de la fatigue, qui était également plus élevée chez les patients en invalidité professionnelle; cependant seulement un nombre limité de patients (n = 3) remplissaient les critères diagnostiques du syndrome de fatigue chronique. Les patients du groupe à l'étude semblent en fait intolérants à l'effort, que celui-ci soit mental, physique ou marne émotionnel. Ils semblent incapables de maintenir une activité, car l'effort engendré par celle-ci provoque des symptômes physiques et mentaux incapacitants ainsi qu'une fatigue intense, suivie d'un arrêt de l'activité en cours et d'un besoin de repos immédiat. Cette intolérance a l'effort apparaît comme secondaire aux symptômes de panique associés à l'effort et conduit les patients à une invalidité socioprofessio~elle qui finit par se chroniciser. Les élément mis en lumière par cette étude préliminaire contribuent a une connaissance plus approfondie de la problématique de l'invalidité socioprofessionnelle chez les patients atteints de troubles panique et pourraient éventuellement servir a formuler un plan de réhabilitation plus adapté à ces problématiques chroniques et résistantes aux interventions thérapeutiques habitueiies.

12 INTRODUCTION LES TROUBLES PANIQUE 1.1 Définitions Les troubles panique sont des problématiques invalidantes qui sont généralement associées à des perturbations importantes de la vie familiale, sociale et professionnelle des patients, ainsi qu'a une augmentation de l'idéation suicidaire et des tentatives de suicide chez ceux-ci (Markowitz et coll., 1989). Lorsqu'un individu est aux prises avec une attaque de panique, il ressent une peur intense accompagnée de symptômes physiques tels que douleurs a la poitrine, palpitations et tremblements ainsi que des symptômes psychologiques, comme la peur de devenir fou ou de mourir. Ces symptômes se développen imminente, concernant de façon brutale et sont interprétés comme étant le signe d'une catastrophe laissant le patient avec un sentiment d'inquiétude et d'appréhension 'apparition subséquente de ces symptômes. À au moins certains moments de l'évolution du trouble, les attaques de panique surviennent de façon spontanée mais par la suite, peuvent survenir lors de situations spécifiques. Lorsque le patient expérimente ces attaques de façon récurrente, et qu'au moins une de ces attaques est suivie d'une période d'un mois ou plus pendant laquel le 1' individu est inquiet concernant l'éventualité d'une autre attaque ou des conséquences possibles de celles-ci ou qu'il altère son comportement de façon significative, le diagnostic de trouble panique est alon posé (Amencan Psychiatrie Association, 1994). Les critères diagnostiques de l'attaque de panique et du trouble panique sont détaillés aux Tableaux 1 et 2.

13 Tableau 1. Critères de diagnostic des attaques de panique selon le DSM-IV. Au moins 4 des 13 symptômes suivants doivent être présents pour qu'un diagnostic d'attaques de panique puisse être établi. Ces symptômes doivent se développer rapidement et a~eindre leur paroxysme en moins d'une dizaine de minutes. 1. palpitations, ou rythme cardiaque accéléré 2. transpiration 3. tremblements 4. sensation d'être à bout de soume 5. sensation d7étouffement 6. douleur ou inconfort à la poitrine 7. nausée ou inconfort abdominal 8. sensation d'être étourdi, d'être sur le point de perdre connaissance 9. déréalisation ou depersonnalisation 10. peur de perdre le contrôle ou de devenir fou 11. peur de mourir 12. paresthésies (engourdissements) 13. frissons ou bouffées de chaleur Note: Tableau adapté de I'APA (1994).

14 Tableau 2. Critères de diagnostic du trouble panique sans agoraphobie selon le DSM-IV. A. (l)et(2): ( 1 ) attaques de panique spontanées récurrentes (2) au moins une des attaques a été suivie d'un mois (ou plus) d'un (ou de plusieurs) des items suivants: (a) inquiétude persistante à propos d'attaques de panique additionnelles (b) inquiétude à propos des implications des attaques ou de leurs conséquences (perdre le contrôle, avoir une crise de coeur, «devenir fou») (c) un changement important concernant les comportements reliés aux attaques. B. Absence d'agoraphobie. C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (abus de drogue, de médicament) ou d'une condition médicale générale ( i. e. hyperthyroïdie). D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble, tel que la phobie sociale, une phobie spécifique, un trouble obsessifcompulsif, le stress post-traumatique ou par l'anxiété de séparation. Note: Tableau adapté de l'ma ( 1994).

15 1.2 Épidémiologie Aux États-unis, la prévalence sur six mois, c'est-àdire le pourcentage de personnes affectées par le trouble panique au cours des six derniers mois précédant l'enquête, s'élevait a 2,9%, tandis qu'à Zurich, la prévalence observée était de 1,6% (Weissman, 1988). En ce qui concerne la prévalence a vie du trouble panique, une étude conduite à Edmonton a révélé que 1.2% de la population générale canadieme est affectée par ce trouble pendant un certain temps au cours de leur vie (Bland et coll., 1988). La prévalence la plus élevée du trouble panique se retrouve chez les individus âgés de 25 à 44 ans (Von KorfT et d l, 1985). On note que le trouble panique débute habituellement entre 25 et 34 ans chez les femmes, tandis que chez les hommes, ce trouble apparaît entre 30 et 40 ans (Burke et coll., 1990). Différentes études épidémiologiques s'entendent pour déclarer que la prévaience des troubles panique est de 1,5 à 2 fois plus élevée chez les femmes (Bland et coll., 1988, Eaton et coll, 1994, Reich, 1986). On remarque également que la fréquence des attaques de panique est plus importante chez les gens ayant un niveau d'éducation plutôt bas, c'est-à-dire 8 ans ou moins de scolarité. Enfin, les individus séparés ou divorcés semblent 3 fois plus affectés par ce trouble, confirmant ainsi l'hypothèse que la perte ou la menace de la perte d'une relation significative soit associée avec une augmentation du risque du trouble panique (Von KorfT et coll., 1985).

16 1.3 Cornorbidité Il amve fréquemment que les troubles anxieux ou de l'humeur existent de façon concomitante avec d'autres troubles psychiatriques. L'étude de Flick et coll. (19931, portant sur un échantillon de 352 patients suivis en clinique externe pour des troubles anxieux et dépressifs, a démontré que 44% des patients avaient un trouble unique à l'axe I don que 28% des patients avaient deux troubles, 15% des patients en avaient trois, 7% étaient atteints de quatre troubles, tandis que moins de 3% recevaient cinq ou six diagnostics. De plus, 57% de ces patients avaient également des troubles de la personnalité. On note également que le nombre de troubles à I'axe 1 est corrélé au nombre de troubles à l'axe II: un individu qui est atteint de plusieurs troubles d'anxiété et de I'hurneur aura aussi un risque plus élevé d'être atteint de multiples pathologies de la personnalité. Ces patients rapportent également significativement plus de symptômes sur des échelles mesurant la sévérité de l'anxiété et des troubles de l'humeur que les sujets sans trouble de la personnalité (Flick et coll., 1993) Les troubles anxieux Selon l'étude de 1'Epidemiolgic Catchent Area Swey (ECA), conduite auprès de 18,000 personnes aux États-unis, 33% des patients qui ont requ un diagnostic de trouble panique souffrent également d'agoraphobie (Markowitz et coll., 1989). Les manifestations caractéristiques de l'agoraphobie consistent principalement en une anxiété anticipatoire et en des comportements d'évitement qui sont liés à des situations ou des endroits spécifiques perçus par le patient comme pouvant déclencher les symptômes de l'attaque de panique. Le patient craint aussi qu'il lui soit difficile de quitter ces endroits

17 ou que l'entourage soit incapable de lui venir en aide s'il avait besoin de secours. Le patient limite donc son comportement aux situations qui lui paraissent sans danger et en anive ainsi à éviter de prendre l'ascenseur ou de conduire son automobile ou encore à s'empêcher de fréquenter les endroits publics qui rassemblent habituellement plusieurs personnes. Les patients ont souvent tendance à s'isoler et à restreindre leur vie sociale ou professio~elle, par peur d'être incapacités par leurs symptômes et d'avoir à foumir des explications embarassantes à propos de leur comportement (Gagnon & Ladouceur, 1993). La cornorbidité des troubles panique avec d'autres troubles anxieux n'est pas circonscrite à l'agoraphobie: Vitdiano et coll. (1987) ont observé que les patients atteints de troubles panique rapportaient en moyenne 4,2 phobies simples comparativement à des sujets sains, qui en rapportent en moyenne 1'4. L'étude de Katon et coll. (1986) confirme ces données: leur échantillon a permis d'évaluer le nombre des phobies simples à 4,7 chez les paniqueun comparativement a 1,2 chez les non- paniquem. De plus, de 15% à 30% des patients ayant un trouble panique souffrent également de phobie sociale. Ces patients éprouvent de l'anxiété face aux situations sociales ou de l'inquiétude vis-à-vis leur performance: ils ont peur d'être jugés par les autres ou de se sentir embarrassés par lem symptômes, qui se manifestent généralement par des tremblements, des palpitations, des rougeun au visage ou de la tension musculaire. La phobie sociale interfère également avec la vie professionnelle et sociale du patient puisque que celui-ci tend à restreindre ses activités pour éviter d'être exposé aux regards des autres (APA, 1994). De plus, 25% des patients avec un diagnostic de trouble panique présentent un trouble d'anxiété généralisée concornittant. L'anxiété généralisée se définit comme une

18 inquiétude excessive concernant les situations les plus banales de la vie quotidienne ou encore comme une appréhension concernant l'imminence d'événements néfastes qui pourraient survenir. Le patient éprouve des difficultés importantes a contrôler ses inquiétudes et de ce fait, se sent irritable, agité, facilement fatigué ou ressent des difficultés à dormir (.APA, 1994). Finalement, 8% à 10% des patients souffrant de troubles panique sont aussi atteints de troubles obsessifs-compulsifs. Ces troubles sont caractérisés par des obsessions et des compulsions qui accaparent le patient par des doutes constants et qui l'amènent à s'engager dans 17accomplissement de tâches inutiles et répétées, dans le seul but de soulager son anxiété. Le patient est en fait envahi par des idées et des images dont il ne peut se débanasser et il doit neutraliser celles-ci par une vérification répétée de ce qu'il vient d'accomplir ou encore par la répétition incessante de rituels cognitifs ou comportementaux Ces rituels sont répétés jusqu'à ce qu'un soulagement se fasse sentir, ce qui entraîne le patient à se mobiliser, jusqu7a plusieurs heures par jour, dans des activités non-productives et invalidantes (APA, 1994) Les troubles somatoformes Mise à part la concomitance des troubles anxieux avec les troubles panique, d'autres problématiques affectent fréquemment ces patients. Les études cliniques démontrent généralement que les patients souffrant de trouble panique rapportent un plus grand nombre de symptômes somatiques liés à la détresse psychologique que les sujets sains (Katon et coll., 1986, Katon et coll., 1992). La somatisation a été décrite par Lipowski (1988) comme étant t( une tendance à communiquer la détresse psychologique

19 sous forme de symptômes physiques et à chercher de l'aide pour ceux-ci 1). Cette tendance se manifeste généralement en réponse au stress sans que les patients soient en mesure de reconnaître le lien entre les situations difficiles qu'ils expérimentent et leurs symptômes. La tonalité émotive de ces patients envers leurs symptômes somatiques varie en intensité: certains affichent «la belle indifférence )) tandis que d'autres sont déprimés et se focalisent sur leur invalidité. Katon et coll. (1986) rapportent que 19% des patients ayant reçu un diagnostic de troubles panique recevaient également un diagnostic de somatisation, vu le nombre élevé de symptômes dont ils se plaignaient. Les auteurs suggèrent que la tendance des patients paniqueurs à se focaliser sur leurs symptômes somatiques et à athibuer la source de leun maux à une cause physique plutôt que psychologique, peut entraîner des investigations médicales répétées et potentiellement iatrogéniques. On note également que lorsque les patients atteints de troubles panique reçoivent un traitement approprié, leur tendance à l'hypocondrie diminue appréciablement (Noyes et col1., 1986) L'abus de substances Les troubles panique sont aussi associés à l'abus de substances. La récurrence des attaques de panique ou la pensée qu'elles puissent survenir, entraîne des états d'anxiété pathologique (Boulenger, 1993) et souvent les patients auront recours à l'utilisation de substances soidisant anxiolytiques pour soulager leurs symptômes et, par le fait même, en viennent à développer des troubles secondaires d'abus de substances. L'abus d'alcool est présent chez 27% des patients, alors que l'abus de drogue est constaté chez 18% de ceux-ci (Markowitz et coll., 1989).

20 1.3.4 Les troubles affectifs Les troubles affectifs sont d'autres problématiques psychiamques couramment associées aux troubles panique. Markowitz et coll. ( 1989) ont rapporté que 32% des patients paniqueurs ont eu un épisode de dépression majeure au cours de leur vie alors que I'APA (1994) rapporte des fréquences variant de 50 à 65%. Une autre étude, celle de Noyes et coll. (1990)' met en lumière le fait que la sévérité des comportements agoraphobiques augmente la probabilité de la survenue d'épisodes dépressifs: 3096 des patients ne démontrant pas de comportement d'évitement sont affectés de troubles dépressifs tandis que 58% de ceux qui manifestent ces Comportements de façon sévère présentent une comorbidité dépressive. Selon Albus et Scheibe ( 1993, la comorbidité du trouble panique avec les épisodes de dépression majeure est associée avec des difficultés psychosociales plus sévères et de plus longue durée, que l'un ou l'autre de ces troubles survenant seul. Hardy et coll. (1990) ont observé un échantillon de 73 patients hospitalisés pour dépression majeure: 50,7% de ceux-ci présentaient un syndrome panique, tel que défini par le DSM-III, au moment de leur hospitalisation. Ces patients éprouvaient des épisodes de dépression plus sévère, plus de névrosisme à I'inventaire de Eysenck ainsi que plus d'anxiété que les patients dépressifs sans syndrome panique. Les auteurs ont rapporté que 7% des 73 patients de leur étude démontraient un état (( d'anxiété panique permanente D, c'est-à-dire une anxiété qui évoluait sur un mode chronique et fluctuant, plutôt que paroxystique. Ces patients éprouvaient entre autres symptômes, une hyperérnotivé et une incapacité a agir ou à pounuivre une activité simple. D'après Hardy et coll., ces manifestations d'anxiété panique permanente

21 succèdent au trouble panique et pourraient représenter une forme particulièrement plus sévère du trouble lorsqu'il est associé à une pathologie dépressive. Les patients paniqueun qui présentent un épisode de dépression majeure sont les plus défavorisés au niveau de l'évolution symptomatique et de l'adaptation sociale (Noyes et coll., 1990). Une étude prospective, échelomée sur une période de 2 ans et portant sur l'issue d'un traitement pharmacologique accompagné de psychothérapie, a démontré que 75% des patients paniqueurs étaient en rémission comparativement à 35% des patients paniqueurs qui avaient aussi reçu un diagnostic de dépression majeure lors de l'évaluation initiale. Les patients atteints de troubles panique sans dépression démontraient moins d'invalidité professionnelle et familiale que les patients atteints des deux troubles (Arbus & Scheibe, 1993). Comparativement à des patients souffrant de troubles panique sans dépression secondaire, les patients paniqueun ayant eu un épisode de dépression secondaire ont une durée d'évolution de leur trouble plus longue, leurs symptômes anxieux sont plus sévères et leurs attaques sont plus fréquentes. Ces patients montrent également des comportement d'évitement phobique plus sévères ainsi que plus de pathologes de la personnalité (Noyes et coll., 1990). Albus et Scheibe (1993) affirment que la cornorbidité du trouble panique et de la dépression majeure est associée avec une détérioration plus sévère et de plus longue durée de l'aspect psychosocial de l'expérience du patient. Toutefois, une étude conduite par Laberge et coll. ( 1993) portant sur le traitement cognitivotomportemental de la panique chez des patients avec et sans diagnostic de dépression majeure n'a pas démontré de différence significative entre les réponses au traitement des deux groupes de patients.

22 Les troubles panique existent Fréquemment de façon concomitante avec d'autres troubles de I'axe 1, mais également avec les troubles de I'axe Il, soit les troubles de la personnalité. Pollack et coll. ( 1992) rapportent une fréquence de 47% des troubles de la personnalité chez les patients souffrant de troubles panique. Mavissakalian et Hamann (1988) ont observé une fréquence similaire pour la concornittance de ces deux troubles, plus précisément, 40%. Certains traits de personnalité pathologique semblent proéminents chez les paniqueun, notamment l'humeur dysphorique, l'anxiété sociale ou la sensibilité interpersonnelle et le névrosisme, tel que mesuré par I'échelle de Eysenck. Les troubles de la personnalité, soit de type évitante, dépendante et histrionique, qui sont en fait liés aux traits de caractère précédemment mentionnés, sont effectivement plus fréquents chez ces patients (Mavissakalian& Hamann, 1988). De plus, une recension des écrits concernant le résultat de différents types de traitement utilisés dans les cas de troubles panique rapporte que les troubles de la personnalité semblent entraver le déroulement de ces traitements et sont négativement associés à leur efficacité (Reich et coll., 1991, Mavissakialian & Hamann, 1987). On remarque toutefois que certaines études (Marchand & Wapler, 1993) amvent à des conclusions différentes et indiquent que la réponse au traitement chez les patients paniqueun est similaire, indifféremment de la présence ou non d'une comorbidité au niveau de I'axe II. 1.4 Qualité de vie La qualité de vie des patients paniqueurs se trouve diminuée par l'intensité de ces multiples problèmes. Les problèmes conjugaux sont rapportés par 12% des patients

23 paniqueurs comparativement à 2% chez des sujets sains (Weissman, 1991 ). Une autre étude a démontré que ces patients ont 7 fois plus de risques d'éprouver des dificultés de couple et 3.5 fois plus de risques de se sentir incapable de se confier à leur partenaire, comparés à des sujets témoins (Markowitz et coll., 1989). Lorsque ces patients sont interrogés sur leur qualité de vie, 35% d'entre eux considèrent qu'ils ont une santé physique passable ou mauvaise (Klerman et coll., 1991) tandis que 33% considèrent leur santé émotionnelle comme étant médiocre (Weissman, 1991 ). On remarque aussi que ces patients sont plus susceptibles de commettre des tentatives de suicide. Selon I'éhide épidémiologique de I'ECA, 20% des patients souffrant de troubles panique ont fait une tentative de suicide au cours de leur vie comparativement à une fréquence de 2% chez des sujets sans trouble panique (Weissman, 1991), alon que 44% des patients rapportent avoir pensé au suicide (Johnson et cd., 1990). Lépine et Teherani (1990) ont observé des fréquences encore plus élevées dans leur étude: 60% des patients ont mentionné avoir eu des idées suicidaires tandis que 42% ont reconnu avoir fait une tentative de suicide. Enfin, il semble que 20% des décès chez les patients atteints de troubles panique soient dus au suicide (Coryell et coll., 1982). 1.5 Facteurs de risque: les événements de vie difficiles De nombreuses recherches ont examiné le rôle des événements de vie dificiies dans l'avènement des troubles psychiatriques. Le rôle potentiel du stress comme facteur déclenchant du trouble panique a été retrouvé chez 90% des sujets de l'étude de Roy- Byme et coll. (1986). Dans cette étude, les patients évalués auraient réagi au stress de façon adaptée pendant la période de crise, mais leurs attaques de panique seraient

24 swenues à l'issue de la période de vie dificile. Par ailleurs, l'étude de Finlay-Jones et coll. (1981) a permis de démontrer que les événements de vie traumatisants survenant durant les trois mois précédant le début des troubles étaient associés au type de problèmes psychologques déclenchés. Par exemple, les événements concernant des pertes affectives sévères étaient associés avec la survenue d'épisodes dépressifs tandis que les situations de vie perçues comme étant potentiellement menaçantes ou dangereuses étaient liées aux troubles anxieux. Selon les auteurs, les deux types d'événements peuvent coexister et se retrouver dans les cas de troubles mixtes d'anxiété et de dépression. La spécificité du type d'événements de vie dificiles précédant la survenue du trouble panique n'est cependant pas reconnue. En effet, des événements se regroupant sous la notion de. perte affective, et non seulement des situations potentiellement menaçantes ou dangereuses, sont également associés au déclenchement du trouble panique. L'étude de Favarelli ( 1985) a mis en lumière le fait que la période de deux mois précédant le début du trouble avait été une période de vie particulièrement dificile pour les patients atteints de troubles panique et que ceux-ci avaient été confrontés à des situations concernant des pertes au niveau affectif, telles que des maladies graves ou le décès d'un être cher. Raskin et coll. (1982) confirment ces conchsions: les événements concernant les séparations affectives (quitter le domicile familiai, l'éventualité ou la perte réelle d'un proche) précèdent fréquemment la survenue des attaques de panique. Quoique les liens entre la survenue du trouble panique et la nature des événements traumatisants (pertes affectives ou danger) divergent selon les études, il demeure

25 néanmoins que l'importance du stress dans la survenue des troubles panique est clairement établie. f.6 Facteurs entretenants Certains facteurs semblent entretenir la récurrence des attaques de panique: on parle notamment des cognitions catastrophiques (Gelder et coll., 1993)' du lieu de contrde externe (Sanderçon et coll., 1990) et des comportements d'évitement de l'agoraphobie (Alder& Price, 1985) I Les cognitions catastro~hiaues Le patient souffrant de troubles panique a peur de se sentir anxieux ou pour reprendre l'expression de Legrand du Saulle ( 1878), il a peur d'avoir peur. La peur joue en effet, un rôle primordial dans les attaques de panique puisque le patient entretient des cognitions catastrophiques concernant les conséquences éventuelles de ses symptômes: peur de perdre le contrôle, peur de devenir subitement malade ou, conséquence ultime, peur de mourir (Gelder et coll., 1993). La théorie cognitive nous suggère que cette peur entretient une circularité pernicieuse dans l'idéation des paniqueurs (Beck et coll., 1985). Le patient est anxieux de penser à la possibilité que les symptômes de panique puissent apparaître et cette anxiété s'alimente par la survenue même de ces symptômes. Selon le mode de peiisée catastrophique propre aux paniqueurs, les symptômes de l'attaque de panique annoncent 1' imminence d' une urgence médicale ou d'une autre catastrophe personnelle. Le patient croit fermement que ses pensées catastrophiques sont réalistes, plausibles et hautement probables, en dépit du fait qu'elles ne se soient jamais

26 confirmées dans le passé. Le patient éprouvant de la tachycardie par exemple, anticipe fréquemment qu'un malaise cardiaque est imminent. La propension à catastropher des patients paniqueun peut être traitée de façon efficace par l'éducation et la thérapie coptive. Le patient peut diminuer ses croyances irréalistes lorsque une information pertinente à ses symptômes lui est fournie et lonqu'il peut vérifier la véracité de celle-ci en (( testant la réalité N. Il parviendra ainsi à discerner les faits réels de ses distorsions cognitives. De plus, lorsqu'on parvient a diminuer l'utilisation des cognitions catastrophiques, on diminue parallèlement l'intensité de la symptomatologie (Beck et coli., 1974). Une étude conduite par Rapee et coll. ( 1986) illustre bien cette notion. Des symptômes tels que palpitations, douleurs à la poiîrine et étourdissements ont été induits chez des sujets sains par une inhalation de bioxyde de carbone (CO2) a 35%, sans toutefois provoquer d'attaques de panique. Ces mêmes inhalations, chez des patients soufftant de troubles panique, ont été suffisantes pour provoquer l'attaque de panique. Un autre groupe de patients paniqueurs, celui-ci ayant reçu préalablement de l'information détaillée concernant les effets de ce gaz, a démontré une diminution appréciable de sa symptomtologie anxieuse induite par le COz. Cette étude, où les symptômes physiologiques étaient les mêmes dans les trois conditions, met en évidence l'importance de 1 ' interprétation et du processus cognitif dans I7 intensité de 1 'attaque de panique Lelieudecontrôle Une étude similaire a démontré que la perception du lieu de contrôle occupe également une place importante dans l'intensité de la symptomatologie des paniqueurs.

27 Deux groupes de patients recevant du bioxyde de carbone a 5,5% pouvaient contrôler le débit du gaz à l'aide d'un régulateur lorsqu'une lumière rouge s'allumait devant eux. Pour un groupe de sujets, la lumière était allumée pendant toute la durée de I'expérimentation, tandis que pour l'autre groupe, elle était allumée à quelques reprises seulement. Le régulateur était inopérant dans les deux conditions et tous les sujets paniqueurs ont effectivement reçu la même quantité de gaz. Les patients qui croyaient contrôler le débit du gaz de façon continuelle ont toutefois démontré significativement moins de symptômes anxieux que ceux qui ne croyaient pas détenir ce contrôle constant (Sanderson et coll., 1990). Le lieu de contrôle est en fait un concept utilisé pour décrire le cadre de référence personnel influençant le comportement d'un individu. Lorsqu'un sujet croit que les événements sont contingents a ses comportements, on dit de celui-ci qu'il a UR lieu de contrôle interne. Les sujets de l'étude précédente qui se croyaient en mesure de contrôler le débit du gaz réagissaient en fonction d'un lieu de contrôle interne. Par opposition, un lieu de contrôle externe correspond à la croyance que des éléments extérieurs tels que le pouvoir d'autrui ou le hasard déterminent les événements. Un lieu de contrde externe génère, chez l'individu, des sentiments d'impuissance et d'incompétence face a sa capacité personnelle à maîtriser son environnement (Levenson, 1973). Ader et Price (1985) ont observé que des patients sévèrement agoraphobiques démontraient un lieu de contrôle axé sur l'externalité, invoquant l'élément de hasard, tandis que les sujets sains de leur étude démontraient un lieu de contrôle plus intemalisé. Les auteurs ont aussi remarqué que la progression de la sévérité de I'agoraphobie était

28 jumelée avec une progression des croyances concernant le hasard: plus le patient est sévèrement atteint d'agoraphobie, plus il entretient un lieu de contrôle externe marqué. Ces résultats sont conguents avec le rapport de Michelson et coll. (1983) qui suggérait qu'une diminution des croyances en un lieu de contrôle externe est effectivement associée avec une réduction des comportements agoraphobiques Les com~ortements d'évitement Les comportements d'évitement, ou l'agoraphobie, sont corrélés avec la peur: généralemeni, plus le patient ressent de sensations de peur, plus il est sévèrement atteint d'agoraphobie. Même si l'évitement des situations perçues comme étant menaçantes est une stratégie inefficace pour éviter l'expérience de la panique comme telle, les patients auront tout de même recours à l'évitement dans le but de diminuer la fréquence des attaques (Craske et coll., 1987). Toutefois, même si les patients réussissent à diminuer la fréquence des attaques de panique déclenchées par leur environnement, la fréquence des attaques spontanées ne s'en trouve pas altérée (Rachman & Lewin, 1985). En effet, comme le mentionne Barlow (1987)' si les attaques de panique sont souvent déclenchées par des indices environnementaux, elles sont également générées par des stimuli intéroceptifs, c'est-à-dire, les sensations physiologiques ressenties par le patient. Les attaques de panique spontanées ou indépendantes d'indices environnementaux, ont pour conséquence une recrudescence de l'anxiété anticipatoire (Rachman & Lewitt, 1985). Comme l'agoraphobie est liée à la peur, on assistera parallèlement à une augmentation des comportements d'évitement. On peut ainsi conclure que l'évitement n'est pas une stratégie efficace pour éviter l'expérience des attaques de panique (Rachman & Lewitt,

29 1985), et qu'au contraire, l'évitement ne sert qu'à augmenter le potentiel aversif du stimulus (Philips & Jahanshasi, 1985). 1.7 Impact économique des troubles panique Évidemment, certains coûts sociaux sont reliés aux troubles psychiatriques. Les coûts médicaux relatifs aux troubles d'anxiété représentaient 14% des coûts totau. de la santé aux États-unis en 1987 (Economic Facts for Psychiatry, cité dans Winchen, 1992). Au Canada, la province de l'ontario estimait dépenser $1.6 milliards de dollars en soins médicaux pour l'année /92, dont $156 millions étaient réservés pour le traitement des troubles d'anxiété et de stress. Le coût de ces troubles était surpassé par une seule autre catégorie, soit les infections respiratoires (Weinkauf& Rowland, 1992). Dans le cadre d'une étude épidémiologique américaine, on a examiné l'utilisation des services de santé par les patients soufhnt de troubles panique. L'intensité des symptômes physiques, particulièrement des douleurs à la poitrine, palpitations, serrements de gorge, tremblements ainsi que la peur de devenir fou ou de mourir conduit les patients à consulter fréquemment les services de santé. En effet, ces patients se rendent 30 fois plus souvent à l'urgence des hôpitaux que les personnes sans trouble psychiatrique (Klerman et coll., 1991). Les trois symptômes les plus communément rapportés sont d'origine cardiaque, gastro-intestinale ou neurologique. Ces patients subissent une moyenne de sept investigations extensives pour explorer l'origine de leurs symptômes. Ces examens, électrocardiographie, électroencéphalographie et gastroscopie, s'avèrent généralement négatifs puisque la source de leurs maux est psychologique. De plus, ces examens divers ne servent qu'à renforcer les tendances

30 hypocondriaques des patients (Clancy & Noyes, 19%). La multitude des investigations mkdicales subies par les paniqueurs s'explique par le fait qu'il s'écoule souvent plus de sept ans avant que le diagnostic de troubles panique ne soit posé (Katon et coll., 1992). Ces patients visitent aussi leur médecin généraliste 2 fois plus souvent que les patients sans trouble panique. Finalement, la Fréquence des consultations en psychiatrie est 2 fois plus élevée chez les patients souffrant de troubles panique que chez les patients atteints d'autres troubles psychiatriques (Klexman et coll., 1991). L'impact économique des troubles panique se répercute aussi au niveau du travail et des compensations monetaires. Le taux d'absence du travail pour cause de maladie de ces patients a été examiné dans le cadre de l'étude épidémiologique de I'ECA. Les auteurs, Markowitz et coll. (1989), ont rapporté que 2716 des patients ayant un diagnostic de trouble panique étaient financièrement dépendants et recevaient des prestations d'invalidité ou de sécurité sociale, comparativement à 16% des patients soufiant de dépression majeure. Massion et coll. (1993) en sont arrivés aux mêmes conclusions concernant les patients vus en clinique: 27% des patients atteints de troubles panique avec ou sans agoraphobie bénéficiaient d'un forme d'assistance financière, soit prestations de chômage, aide sociale, sécurité sociale ou prestations d'invalidité. Une autre étude, celle de Noyes et coll. ( 1989), rapporte que 17,8% de ces patients présentent, au cours de leur vie, une incapacité totale de travailler et de sortir de la maison pendant au moins un mois. Les patients souffrant de troubles panique sont également plus susceptibles d'être en invalidité professiomzlle chronique. Leon et coll. ( 1995) ont examiné les données de I'ECA et ont rapporté que 4,6% des sujets sans trouble psychiatrique étaient des chomeurs chroniques, c'est-à-dire sans emploi depuis 5 ans ou

31 plus, tandis que pour les patients atteints de troubles panique, ce taux grimpait à 25%. Finalement, Izétude de Edlund et Swann (1987), rapporte une moyenne d'invalidité professionnelle de 2'5 ans pour 30 sujets, avec des périodes d'absence du travail s'échelonnant de un mois a 25 ans. En considérant les estimés les plus conservateurs, il demeure que les coûts assumés par la société relativement aux frais médicaux et d'assistance publique associés a l'invalidité socioprofessio~elle dans les cas de troubles panique représentent une contrainte économique importante pour l'administration de la santé publique. 1.8 L'invalidité socioprofessionnel le et 1' hypersensibilité à l'effort chez les patients ayant des antécédents de troubles panique L'expérience accumulée au niveau des consultations externes spécialisées dans les problèmes d'anxiété (Boulenger & Lavallée, 1995) confirme que certains patients ayant reçu, un jour ou I'autre, un diagnostic de troubles panique, vont évoluer vers un état d'invalidité socioprofessionnelle qui s'installe le plu souvent progressivement, mais parfois aussi rapidement, après leun premières attaques de panique. Lorsqu'ils sont évalués à ce stade, ces patients ne présentent habituellement plus d'attaques de panique spontanées, mais une symptomatologie an?ciodépressive mixte évoluant le plus souvent sur un mode chronique (Boulenger et coll., 1996). Très fiéquemment la plainte principale justifiant I'invalidité de ces patients est représentée par une fatigue intense etlou une intolérance majeure au efforts que ceux-ci soient d'ordre physique, intellectuel ou émotionnel. Après une courte période d'effort, les patients éprouvent des symptômes tels que palpitations, sensation d'étouffement, difficulté de concentration et peur de

32 s'évanouir. Ces épisodes sont suivis d'un sentiment de fatigue intense, d'un arrêt de l'activité en cours ainsi que d'un besoin de repos immédiat. Cette fatigue invalidante les rend incapables d'agir. de poursuivre une activité simple. L'hypersensibilité a l'effort apparaît dans certains cas comme secondaire aux symptômes de panique associés à l'effort; dans d'autres, la fatigue apparaît secondaire aux éléments dépressifs ou résulte de I'hyperactivité par laquelle les patients essayent fréquemment de refouler leurs cognitions anxieuses. Dans d'autres cas enfin, la fatigue résulte de l'évitement agoraphobique et de la restriction progressive qui en découle, l'énergie destinée à réaliser des activités de plus en plus limitées, étant, par manque d'entraînement, de plus en plus difficile à trouver (Boulenger, communication personnelle). Dans sa phase initiale, l'hypersensibilité à l'effort semble habituellement centrée sur un aspect de la vie du patient, particulièrement le travail, pour ensuite se généraliser rapidement a toute autre activité, que celle4 soit physique, mentale ou sociale. Les patients rapportent aussi que les manifestations de ce trouble apparaissent de façon soudaine et que le décrochage professionnel se fait de façon abrupte, puisqu'ils deviennent rapidement incapables de fonctionner au iravail. Cet état chronique d'hypersensibilité à l'effort affecte aussi leur vie sociale puisqu'ils ont tendance à s'isoler pour éviter de déclencher ce processus fait de symptômes, de fatigue intense et de besoin de repos immédiat. Toutefois, la littérature concernant la chronicité et I-invalidité professionnelle reliées aux troubles panique est plutôt rare et les auteurs qui ont abordé cet aspect du trouble panique ont principalement discuté de la durée de l'invalidité ainsi que des coùts sociaux s'y raitachant. On note cependant que Hardy et coll. (1990) se sont penchés sur l'aspect subjectif ou qualitatif du trouble panique compliqué d'un épisode de dépression

33 majeure nécessitant un arrêt de travail. Ces auteurs ont également observé cette incapacité à agir ou à maintenir une activité simple et l'expliquent par le fait que certains de ces patients paraissent vivre un état de panique quasi-permanent. 1.9 Rehtions avec le syndrome de fatigue chronique En clinique, nous avons été frappé par la présentation symtomatologique de ces patients atteints de troubles panique et invalidés socioprofessionnellement et par leur ressemblance avec les patients répondant au diagnostic de syndrome de fatigue chronique, diagnostic d'ailleurs évoqué dans d'autres milieux Ion d'évaluations antérieures de certains d'entre eux. Avant d'aborder notre protocole, nous allons brièvement résumer les aspects pertinents de la littérature concernant ce syndrome. Dans le but de mieux cerner les caractéristiques psychiatriques et les facteurs de personnalité de ces patients, il nous a semblé approprié de considérer des variables qui sont fréquemment associées à la fois, au trouble panique et au syndrome de fatigue chronique et de vérifier leur pertinence chez les patients vus à notre clinique.

34 2 LE SWDROME DE FATIGUE CHRONIQUE Le syndrome de fatigue chronique, aussi présenté sous le terme de fatigue pst- virale ou d'encéphalomyélite myalgique, a captive l'intérêt public pendant les dernières années. La caractéristique prédominante de ce syndrome consiste en une fatigue persistante et excessive, qui diminue appréciablement la capacité du patient à assumer ses activités quotidiennes. Des plaintes somatiques telles que douleurs musculaires et articulaires, maux de tête, faiblesse musculaire, ainsi que des symptômes psychologiques, tels que fatigue mentale, insomnie et difficulté de concentration y sont aussi associés (Schlueberg et coll., 1992). Les critères diagnostiques du syndrome de fatigue chronique, selon le US Center for Disease Control sont présentés au Tableau 3. Certains diagnostics psychiatriques, notamment la dépression majeure, les troubles panique, I'amiété généralisée et les troubles de somatisation existent de façon concomitante avec le syndrome de fatigue chronique (Manu et coll., 1988).

35 Tableau 3. Selon le CDC, le diagnostic du syndrome de fatigue chronique requiert que les 2 critères majeurs soient remplis et que 6 ou plus des 11 critères symptomatiques et 2 ou plus des critères physiques soient également remplis. Critères majeurs: Fatigue depuis plus de six mois, assez sévère pour produire une baisse de 50 h de l'activité prémorbide. Exclusion d'autres causes potentielles de fatigue (ex.: pathologie cardiaque, endocrinienne, neuromusculatre). Critères mineurs: Critères symptomatiques Faible fièvre Gorge douloureuse Ganglions lympathiques douloureux Faiblesse musculaire inexpliquée Myalgie Fatigue généralisée prolongée (plus de 24 lm) 7. Maux de tête généralisés (différents de la période prémorbide) 8. Arthralgie, sans enflure ni érythème 9. Plaintes neuropsychologiques (irritabilité, confusion, difficulté de concentration) 10. Troubles du sommeil (hypersomnie ou insomnie) Il. Symptômes se développant en dedans de quelques heures ou de quelques jours Critères physiques Ceux-ci doivent avoir été documentés par un médecin a au moins 2 reprises et à au moins 1 mois d'intervalle. 1. Faible fièvre 2. Phatyngite nonexudative 3. Ganglions lymphatiques palpables Adapté du tableau de Schluederberg et coll., 1992.

36 2.1. Épidémiologie Une enquête conduite en Angleterre auprès de médecins généralistes a rapporté qu'environ 10% des patients se présentant en consultation se plaignaient de symptômes de fatigue (David et coll., 1990). Les patients amibuent leur fatigue à des causes psychosociales telles que le travail. la famille ou :e style de vie. En seconde place viennent les causes associées à la détresse psychologique, notamment la dépression et l'anxiété, suivies des problèmes physiques telle une chirurgie ou de l'anémie. On note également que les femmes rapportent plus de fatigue (Pawiikowska et coll., 1994). Aux États Unis, des 1159 patients qui se sont présentés dans une clinique de soins primaires, 24% se plaignaient de fatigue intense se prolongeant depuis plus d'un mois. Parmi ces patients, 102 individus répondaient aux critères du syndrome de fatigue chronique et leur fatigue durait, en moyenne, depuis 3 ans. Pour certains, la fatigue était un nouveau phénomène datant d'au moins 6 mois, tandis que pour d'autres, ce problème existait depuis au moins 10 ans (Kronke et coll., 1988). Les études épidémiologiques nous indiquent que la prévalence du syndrome de fatigue chronique a été estimée a 37 cas par 100,000 de population en Australie (Lloyd et coll., 1990) tandis qu'une étude conduite a Édinbourg rapporte une prévalence plus élevée, plus précisément à 560 cas pour 100,000 de population (Lawrie & Pelosi, 1995). L'étude australienne rapporte également que les femmes sont plus fréquemment atteintes de syndrome de fatigue chronique, avec un ratio de l,3: 1,O. L'âge moyen d'apparition des symptômes se situe à 28,6 ans, tandis que le niveau socioéconomique ne semble pas affecter l'avènement de la maladie.

37 2.2 Étiologie du syndrome de fatigue chronique L'étiologie du syndrome de fatigue chronique est toutefois controversée. Les études réalisées à date suggèrent certaines anomalies biologiques indiquant une infection virale et un dérèglement au niveau immunitaire. Toutefois, la signification clinique de ces anomalies reste à déterminer et de plus, les études à ce sujet ne sont pas définitivement concluantes (Ray, 1991, Salit et coll., 1996). Par exemple, l'infection pst-virale, fréquemment due au vins Epstein-Barr, est présumée induire des changements au niveau neuroendocrinien (Bushwald et coll., 1987). Toutefois, I'anticorps du virus est aussi présent dans le sang de personnes en santé. Certaines études rapportent que I'anticorps du virus Epstein-Barr existe dans le sang de 18% des domeun asymptomatiques (Hellinger et coli., 1988) alors que d'autres auteurs situent la présence de cet anticorps à 43% des sujets de groupe témoin (Bushwdd et coll., 1987). 11 semble toutefois possible qu'une infection virale puisse engendrer des symptômes somatiques par le biais d'un dérèglement neuroendocnnien ou d'une altération des neurotransmetteurs (Demitrack et coll., 1991 ). On a suggéré l'axe liypothalamohypophyso-surrénalien comme site d'action possible du virus, puisque celui-ci, (l'hypothalamus plus précisément) contrôle le sommeil, le niveau d'énergie, l'appétit et régularise le système immunitaire par I'entremise des corîicostéroides (Ray, 1991 ). Une étude comparant des individus sains à des patients souffrant du syndrome de fatigue chronique a révélé trois anomalies chez ces derniers: leur niveau basal de glucocorticoïdes et Ieur excrétion urinaire nocturne de cortisol libre sont diminués, tandis que leurs concentrations d'adrénocorticotropine (ACTH) sont élevées (Demitrack et coll.,