Dossier de demande de financement Clas

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Hugues Brousseau
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Nous sommes là pour vous aider PREFECTURE DES VOSGES Dossier de demande de financement Clas 2017-2018 Une notice est disponible pour vous aider à remplir cette demande de subvention et lister les

1 Nous sommes là pour vous aider PREFECTURE DES VOSGES Dossier de demande de financement Clas Une notice est disponible pour vous aider à remplir cette demande de subvention et lister les pièces et documents à joindre Rappel : Un compte rendu financier doit être déposé auprès de l autorité administrative qui a versé la subvention dans les six mois suivant la fin de l'exercice pour lequel elle a été attribuée. NOM DU GESTIONNAIRE : Cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d'une demande Ce dossier est envoyé à l une ou plusieurs des administrations suivantes (cocher la ou les case(s) correspondante(s) et donner les précisions demandées) (à préciser par courrier par mail) : État Département ministériel Direction Région Direction Département Direction Commune ou EPCI (intercommunalité) Direction Caisse d'allocations familiales Caisse de la Mutualité Sociale Agricole Education Nationale Autres (Précisez) Date d'arrivée : Transmis à : Date de transmission : Demande de précision/complément/document : Suite donnée : Cadre réservé au service PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

2 1-1. PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE Attention : Comme indiqué dans la notice explicative, le dossier concerne tant les associations que les collectivités territoriales ou établissements publics. Les informations spécifiques aux associations ne sont donc pas à renseigner par les collectivités territoriales. I. Identification Nom : Sigle : Objet :. Numéro SIRET : Numéro RNA (Hors Alsace-Moselle) à défaut celui du récépissé en préfecture : W (Si vous ne disposez pas de ces numéros, voir p.1 de la notice) Date de publication de la création au Journal Officiel Pour une association régie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de l inscription au registre des associations : Activités principales réalisées : Adresse du siège social : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Site internet : Adresse de correspondance : (si différente du siège) Code postal : Commune : L association est-elle (cocher la case) : nationale départementale régionale locale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle). Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : Lesquelles? Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du présent dossier de financement Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

3 1-2. PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles ou mises à jour. UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l association est liée : Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? Si oui, merci de préciser : Type d agrément : attribué par en date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Si oui, date de publication au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes 1? Si l association est titulaire d un label, nom et coordonnées de l association qui l a délivré : II. Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l année écoulée: Dont Hommes Femmes Moyens humains de l association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de l association, de manière non rémunérée. Volontaire : personnes qui effectue, dans un contexte formel au sein d une structure et au profit d autrui une activité libre, sans attente de rétribution. Une rétribution des frais encourus est possible (service civique). Nombre de bénévoles : Nombre de volontaires : Nombre total de salariés : Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé (ETPT) 2 : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : euros. 1 Obligation notamment pour toute association qui reçoit annuellement plus de euros de dons ou de subventions, conformément à l article L du code de commerce ou au décret n du 21 mars Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas pris en compte. PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

4 2. BUDGET PRÉVISIONNEL DE L ASSOCIATION UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS Le total des charges doit être égal au total des produits. Merci de compléter le document joint en annexe 1 PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

5 3-3. BUDGET PRÉVISIONNEL GLOBAL DU PROJET CE BUDGET DOIT ÊTRE ÉTABLI EN PRENANT EN COMPTE L ENSEMBLE DES COÛTS DIRECTS ET INDIRECTS ET L ENSEMBLE DES RESSOURCES AFFECTÉES À L ACTION Veuillez compléter le document joint en annexe 2 et apporter les précisions suivantes : Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc) : Pratiques tarifaires appliquées au projet (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) : Est-il prévu une participation financière du public visé? Montant de la participation : Adhésion obligatoire à l association Montant de l adhésion PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

6 Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quotepart ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet subventionné? Préciser leur nature, leur forme, leur origine, le mode de valorisation retenu, etc. Autres observations sur le budget prévisionnel de l'opération : PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

7 4. DÉCLARATIONS SUR L HONNEUR 3 Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l'etablissement auprès duquel vous déposez ce dossier. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la structure, Si le signataire n'est pas le représentant légal de la structure, joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci. Déclare : que la structure est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants); exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires ; que la structure a perçu un montant total et cumulé d aides publiques (subventions financières et en nature) sur les trois derniers exercices 4 : (uniquement pour les associations) inférieur ou égal à supérieur à demander une subvention de : que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de la structure : Nom du titulaire du compte : Veullez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la subvention et joindre un RIB : Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB N IBAN BIC Fait, le à Signature 3 Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles et du code pénal. 4 Conformément à la Décision 2012/21/UE de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement n 1407/2013 (UE) de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du Traité sur le fonctionnement de l'union européenneaux aides de minimis. 5 Le montant total et cumulé d'aides publiques sur 3 ans ne conditionne pas l'attribution ou non d'une subvention. Cette attestation n'a pas d'autre objet que de permettre aux pouvoirs publics d'adapter le formalisme de leur éventuelle décision d'attribution. PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

8 5. ATTESTATION DE NON CHANGEMENT DE SITUATION Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la structure, Atteste qu aucun changement n est intervenu dans la situation de la structure : Sur l existence légale ; Sur les statuts de la structure ; La liste des personnes chargées de l administration de la structure régulièrement déclarée Un relevé d identité bancaire de la structure portant une adresse correspondant à celle du n SIRET Le pouvoir du représentant légal de la structure au signataire du présent dossier En cas de changement, joindre le(s) justificatif(s) actualisé(s). Fait, le à Signature PARTIES 1, 2, 3-3, 4 ET 5 APPEL A PROJETS CLAS /8

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