Dossier d inscription Tableau de l Ordre des masseurs-kinésithérapeutes

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Solange Poitras
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État civil Civilité Mme M Nom patronymique (naissance) : Nom d usage : Collez votre photo Prénom : 2 ème Prénom : 3 ème Prénom : Date de naissance : Ville, département et pays de naissance:

1 État civil Civilité Mme M Nom patronymique (naissance) : Nom d usage : Collez votre photo Prénom : 2 ème Prénom : 3 ème Prénom : Date de naissance : Ville, département et pays de naissance: Nationalité : Française UE, précisez : hors UE, précisez : Date d acquisition de la nationalité française : Coordonnées personnelles courriel: Téléphone personnel (fixe) : Téléphone personnel (mobile) : Diplôme de masseur-kinésithérapeute ou autorisation d exercice Libellé du diplôme : Numéro du diplôme : Date d obtention : Ville et pays d obtention du diplôme : Lieu de formation (nom de l établissement et département) : Autorité et date de délivrance de l'autorisation d'exercice (le cas échéant) : Autres diplômes (post baccalauréat) Libellé du diplôme : Numéro du diplôme : Date d obtention : Ville et pays d obtention du diplôme : Lieu de formation (nom de l établissement et département) : Exercice professionnel Libéral Conventionné Non conventionné Salarié Titulaire de la Fonction Publique Agent contractuel de la Fonction Publique : CDI CDD Secteur privé : CDI CDD Autre, précisez : Mixte, précisez vos statuts : Libéral Conventionné Non conventionné Salarié Agent contractuel de la Fonction Publique : CDI CDD Secteur privé : CDI CDD Autre, précisez : Autre, précisez : N RPPS : N ADELI : N SIRET : Votre choix d envoi des courriers : Adresse personnelle Adresse professionnelle Spécificité d'exercice (le cas échéant) : Date du dernier DPC le cas échéant (Développement Professionnel Continu) : Langues étrangères pratiquées Langue 1 : Langue 2 : Langue 3 : Page 1 sur 5

2 Activité principale Activité secondaire Page 2 sur 5

3 Activité 3 Activité 4 Page 3 sur 5

4 Activité 5 Activité 6 Page 4 sur 5

5 Déclarations Je demande mon inscription au tableau de l Ordre des masseurs-kinésithérapeutes du département : «Je déclare sur l honneur qu aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction ou susceptible d avoir des conséquences sur mon inscription au tableau n est en cours à mon encontre». 2. «Je déclare avoir eu connaissance du code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes et m engage à le respecter (article R du code de la santé publique)». 3. «Je veillerai à informer le conseil départemental de toute modification de mes conditions d'exercice (article R du code de la santé publique) et de mon adresse électronique (article L du même code)». «Ces informations recueillies à partir de ce formulaire et des pièces du dossier d inscription font l objet d un traitement informatique destiné à l établissement du tableau de l Ordre. Le ou les destinataires sont l Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 (loi n modifiée), vous disposez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à votre conseil départemental d inscription». Date : Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" : Page 5 sur 5

Conseil Département de la Réunion DECLARATION SUR L HONNEUR En application du 6 de l article R. 4112-1 du code de la santé publique, je soussigné(e), madame, monsieur (1).

6 Conseil Département de la Réunion DECLARATION SUR L HONNEUR En application du 6 de l article R du code de la santé publique, je soussigné(e), madame, monsieur (1).., déclare, dans le cadre de ma demande d inscription au tableau de l ordre : remettre ce jour un certificat de radiation d inscription, émanant du conseil départemental de l ordre des masseurs - kinésithérapeutes de.., au tableau duquel j étais précédemment inscrit(e) (1) ; n avoir jamais été inscrit(e) au tableau d un conseil départemental de l ordre des masseurs - kinésithérapeutes (1) ; remettre ce jour un certificat d inscription ou d enregistrement dans un Etat membre de l Union européenne ou partie à l accord sur l Espace économique européen (1). Fait à, le Signature : Centre d'affaires de Savanna, Bat. B 2ème étage, 4 rue Jules Thirel SAINT PAUL - T. : F. : Courriel : cdo974@ordremk.fr Site :

7 Déclaration de consentement Je soussigné (e), autorise le Président du Conseil de l Ordre des masseurs-kinésithérapeutes de La Réunion à effectuer une demande de l équivalent du bulletin n 2 pour les ressortissants des Etats membres de la communauté Européenne auprès du casier judiciaire national dans le cadre de ma demande d inscription au du département de La Réunion. Pour servir et valoir ce que de droit. Fait à. Le.. / / 20 Signature Nom et prénom du père :.. Nom et prénom de la mère :

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