TRAUMATISMES DE LA DENT TEMPORAIRE

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1 U.E. 4 E.C.1 13 / 01 / h 13h Pr FRAYSSE Preneur: Elise D. TRAUMATISMES DE LA DENT TEMPORAIRE EXAMEN DU PATIENT I Anamnèse 11 La date de naissance L âge est essentiel pour savoir si l on a à traiter une dent mature ou immature. 12 Les antécédents médicaux Ex : risque Oslérien, traumatisme antérieur : la dent à une «mémoire» et sa capacité de réparation sera différente. Ils orientent le choix de traitement du traumatisme. S il y a une implication cérébrale lors du traumatisme (amnésie, perte de connaissance), il ne faut pas le prendre en charge mais le réorienter (CHU) 1. L heure (le temps écoulé) : 13 Les circonstances du traumatisme Il oriente le pronostic et le choix du protocole En cas de dent expulsée : le protocole dépend du délai entre l expulsion et l heure de réimplantation) En cas de dent luxée : on peut ou non la réimplanter en fonction du délai. En cas de fracture coronaire ou radiculaire : la dent peut se déplacer si on n intervient pas tout de suite. 2. Le lieu : Il peut nécessiter la vérifier d un vaccin antitétanique en cas de plaies ou de dents souillées 3. Les circonstances de l accident ; direction et violence du choc : En cas de choc axial (menton), par ordre de sévérité : rechercher des fractures des cuspides. Les dents cuspidées sont à risque car l occlusion entraine un effet de coin. vérifier les ATM car il existe un risque de fracture des condyles. vérifier la symphyse, risque de fracture mais plus rare. 1

2 vérification grâce à la radio panoramique et/ou au trajet de fermeture et d ouverture. En cas de choc facial, rechercher des fractures des incisives. Lors d un traumatisme, le suivi des patients est essentiel. II Bilan des blessures extra orales Palper le squelette facial Rechercher des fractures de l arcade zygomatique, des maxillaires (adresser en stomatologie en leur présence). Contrôler le chemin d ouverture/fermeture Radiographies III Bilan des plaies des tissus mous En intra buccal, le préjudice esthétique est faible. Les plaies externes doivent être recousues de manière à ne causer aucun dommage donc à adresser à un plasticien (risque de procès). Il est possible qu il restent des graviers ou autres dans les muqueuses (lèvres), il faut alors prendre une radio : film derrière les incisives, diminuer le temps d exposition afin de voir les éléments durs et les retirer. IV- Bilan dentaire 41 Présence de fractures coronaires 42 Fêlures Objectiver leur présence par transillumination. Il se peut qu elles n apparaissent pas le jour même mais les jours suivants. Il faut donc surveiller toutes pertes de substances amelaires, amello dentinaire et pulpo dentinaire. 43 Modification de la teinte La modification de la teinte ne se fait pas le jour même. Il faut bien noter les dents colorées avant de traiter le traumatisme. 44 Déplacements dentaires 45 Mobilités anormales dent luxée mobilité de toute la dent mobilité du fragment fracturé fracture coronaire, radiculaire Plus la fracture radiculaire est cervicale, plus la dent sera mobile : à vérifier à la radio. Si en mobilisant une dent, les dents adjacentes bougent, une fracture alvéolaire osseuse est au moins associée. 46 La douleur due à une exposition pulpaire (fracture coronaire ou corono radiculaire) 2

3 due à un dégât des structures de la dent : douleur à la mastication ou à l occlusion si les tissus parodontaux sont altérés. La percussion est un signe très important : Elle sera douloureuse s il y a une fracture radiculaire, une luxation ou une subluxation. Elle permet de différencier la luxation de l intrusion (dent enfoncée dans l alvéole). Le son à la percussion d une dent intruse sera métallique, clair car le ligament est intruse. Si la percussion est douloureuse et qu il n y a rien de visible, vérifier c est une fracture radiculaire ou bien juste un choc mettant en jeu les structures parodontales. Dans ce cas il est nécessaire de radiographier la dent selon plusieurs incidences. Vérifier l occlusion afin de dépister les dents déplacées, les fractures osseuses ou radiculaires. V La vitalité pulpaire Elle est très difficile à apprécier (sauf exposition nette). C est un ensemble de signes. Tests : Le laser Doppler : intéressant à utiliser, permet de calculer la vitesse du flux sanguin il reste expérimental. Tests au froid : D abord utiliser le Pharma-Ethyl puis le Vitatest en cas de non réponse au précédent. Les tests au froid ne sont pas fiables, c est une information à retenir mais les tissus durs peuvent parfois réagir au froid. Tests électriques : Il faut toujours les réaliser aux mêmes endroits pour qu ils soient comparables. Toutes fissures, fêlures ou amalgames peuvent modifier le test et le rendre négatif. Le test électrique fait appelle au système nerveux et non la vascularisation donc seul le Doppler serait efficace. Lors d un traumatisme, il n y a pas de corrélation directe entre l histologie et les tests ; des possibles phénomènes de sidération temporaire nécessitent alors de refaire les tests plus tard. La dent peut être vitale à J.0 puis elle se nécrose. A l inverse la dent peut donner l impression qu elle est nécrosée alors qu elle est vitale. La dent permanente immature a un système nerveux immature, des apex très larges ce qui rend les tests peu fiables. Il est important de surveiller l image osseuse et ligamentaire (radio) car il faut un certain temps pour que l inflammation résorbe l os. Les dents proximales et antagonistes subissent le traumatisme (plus ou moins faible intensité), elles sont aussi à surveiller. VI Examens complémentaires 3

4 1. La panoramique 61 La radiographie Examen de dépistage Bilan de bouche, des maxillaires et des condyles 2. La rétro - alvéolaire Elle renseigne sur les 2 dimensions : transversale et horizontale plus précis dépiste la présence/absence de fracture ou résorption radiculaire, précise le stade de développement de la dent, les ouvertures apicales, une éventuelle nécrose un traumatisme antérieur : la minéralisation pulpaire est le 1 er signe de réaction à un traumatisme. 3. Le film occlusal Il donne la 3 ème dimension : antéropostérieure. Il renseigne sur le déplacement de la dent ou des fragments. 62 Photographies Elles servent comme éléments de preuves. A faire le jour même 63 Certificats médico légal Le traumatisme est à considérer comme une situation d urgence cad en plus des RDV planifiés au cabinet. Le certificat ne concerne que le traumatisme, il ne faut rien oublier au risque de porter préjudice. En cas de manque de temps, le praticien peut faire des dessins avant de rédiger le certificat. TRAUMATISME DE LA DENT TEMPORAIRE I Introduction, généralités. Trois enfants sur 10 subissent un traumatisme entre 1 an et trois ans du fait de l apprentissage de la marche. Penser au traumatisme du germe de la dent temporaire. En cas de traumatisme obstétrical, il y a traumatisme de la bouche de l enfant : infection des plaies avec folliculites expulsives ou éruption précoce/retardée par la fibrose cicatricielle. 4

5 En période pré éruptive de la dent temporaire (6 mois 1 an), la présence de kystes peut être notée, conséquence d un traumatisme antérieur. Ce sont des masses bleutées, en général éliminées avec l évolution de dent. II Définitions 21 Contusion ou concussion (terme anglais) C est un ébranlement des structures de la dent sans manifestation radiologique. Pas de déplacement de la dent Pas de relâchement anormal des structures Pas de mobilité Possible sensibilité à la percussion. 22 Subluxation C est un choc sans déplacement de la dent. Aucun risque pour le germe de la dent permanente car il n y a pas de déplacement. Le choc est plus fort donc certaines fibres parodontales sont déchirées. Saignement sulculaire (si le patient est vu rapidement). Sensibilité à la percussion. Il faut surveiller la vitalité pulpaire. En fonction de l âge du patient, de sa coopération, de la maturité des racines, on réalisera l extraction ou le traitement endodontique si la pulpe se mortifie. 23 Luxation partielle de la dent La dent est déplacée dans son alvéole. La direction du traumatisme influence la prise de décision thérapeutique. Le déplacement peut être : Axial (dans le sens de l alvéole) : En fonction de l âge du patient, de sa coopération, de la maturité radiculaire et des dommages, on extraie ou on réimplante. La réimplantation implique que la dent tienne bien et que le suivi soit régulier. Il ne faut en aucun cas mettre en péril la dent temporaire, au moindre doute on ne conserve pas. Si la dent temporaire subit un choc axial, celle-ci va sortir en vestibulaire. Latérale (latéralement dans l alvéole) : 5

6 De même, en fonction des dommages, soit on réimplante (avec suivi), soit on extraie s il y a un risque pour la dent permanente. FRAYSSE 16/01/09 à 12h Preneur: julie G UE4 EC1 I. -L'intrusion TRAUMATISMES DE LA DENT TEMPORAIRE DEF: enfoncement de la dent dans l'alvéole La couronne semble plus courte voire non visible ;.mais ne confondre avec une dent non évoluée. C est pour cela qu il faudra regarder les dents voisines pour comparer. Il faut aussi savoir qu une dent ingressée a un parodonte anormal comparativement à une dent non-évoluée qui aura quand même un parodonte normal. La dent temporaire a une anatomie particulière:une inflexion des racines en vestibulaire pour laisser de la place pour le germe en palatin et pour qu'en cas de choc axial l'intrusion de la dent temporaire ne traumatise pas la dent permanente. CAT: Examen général :ATCD conditionne le TT Examen clinique : regarder le vestibule (rouge,oedématié?) et l'orientation de la couronne (l'intrusion a-t-elle évité le germe de la dent permanente?) Examen radiologique : ATTENTION :utiliser des films classiques et non des films pédo car les classiques sont plus faciles à manipuler et permettent un recueil de plus nombreuses informations. Si la dent paraît plus courte que son homologue sur la radio: la dent va vers le germe de la dent permanente=risque pour le germe de la dent permanente Sinon elle paraît plus longue elle a donc éviter le germe de la dent permanente. Suivre la rééruption de la dent (8 à 12 semaines) après le trauma. mais revoir toujours l'enfant à 8 jours, à 1 mois, à 2 mois. Cas classiques : on observe la rééruption de la dent. IMPORTANT : prendre une photo. Suivre l evolution pour qu'il n'y ait pas de nécrose : a) Coloration de la couronne? 6

7 => attention ce n'est pas forcément un signe de nécrose. Cela peut être transitoire après un trauma et régresser. Le flux sanguin a plus de liberté que sur une DP:un afflux sanguin peut générer une coloration de la dentine sans générer une nécrose. Ce n'est pas un signe déterminant. ATTENTION:Les tests de vitalité pulpaire ne sont pas toujours fiables chez l'enfant. b)examen du Vestibule: Rouge,oedématiée c)examen Radiologique => Si ne fait pas sa rééruption suivre évolution : dents T et P : résorption normale, pas d'infection (ne pas intervenir) Si état général à risque : exemple : risque oslérien => extraire quand extrusion (sauf si c'est une légère extrusion) ne pas prendre de risque. IMPORTANT : un trauma peut être à une maltraitance de l enfant.. Si doute, appel au médecin traitant. Voir avec institutrice. Donner les Infos à la DAAS. Il est important d'informer quand il y a un doute, mais ne pas juger. Ce n'est pas notre travail. II. -Expulsion(luxation totale) Règle d'or : On ne réimplante pas!!! Toujours dans l'optique de protéger DP Car réimplantation entraîne une nécrose forcée de la DT qui peut être difficile à gérer et qui peut provoquer un refoulement de la DP. Rappel:Si les canines temporaires sont en occlusion on a pas de risque de fermeture de l'espace en cas de chutes des incisives donc pas de mainteneur d'espace. (même chose si on a un excès d'arcade).les dents permanentes arrivent à 11 ans,elles n'ont donc rien à voir avec ça. III. -Fracture radiculaire transversale NB : si c'est une fracture longitudinale : indication d'extraction. Or, une fracture transversale n est pas une indication d extraction, car si le cement et le ligament sont sains, il peut y avoir des possibilités de consolidation de la dent fracturée. a)si dent nécrosée : extraction b)si dent vitale avec fracture dans le tiers cervical: Possibilité de consolidation par la pulpe et par le ligament. Extraction du fragment cervical et on laisse le fragment apical évoluer. On observe une ré-épithelialisation au dessus du fragment suite à la formation du caillot sanguin ce qui permettra un apport vasculaire à ce niveau et empêche toute communication buccale. On a toujours l'apport vasculaire apical. On a donc un double apport vasculaire (par les deux bouts du fragment)donc pas de risque de 7

8 nécrose (l'exposition pulpaire n'est pas gênante car elle est immédiatement oblitérée par le caillot puis par l'épithélialisation. Si un débord de la dent provoque une communication bouche/dent en traversant la réépithelialisation il faut le supprimer) dessin c)si dent vitale avec fracture dans le tiers moyen: Si le fragment est mobile et si l'enfant n'est pas coopérant : on extrait le fragment cervical Si le fragment est mobile et l'enfant coopérant : on peut tenter la réalisation d'une contention.(on fixe d'abord les dents stables puis la ou les dents mobiles) Si elle ne bouge pas et surtout si elle est peu sollicitée :elle peut se consolider. c)fracture coronaire: fracture amélaire : polissage si on a des angles vifs restauration possible mais souvent compliquée et ne tient pas. Fracture amélo-dentinaire : Faire un collage c'est mieux. On peut commencer par mettre un CVI pour protéger la dentine puis le remplacer par un composite plus tard. Si exposition pulpaire : Si stade 1 d'évolution de la DP et faible exposition :coiffage possible. Si pas stade 1 ou grande exposition : pulpotomie ou traitement radiculaire. Si non coopérant et exposition pulpaire : extraction. d)fracture corono-radiculaire : Extraction si on a une communication entre le milieu buccal et la pulpe. Sinon on enlève le fragment fracturé et on essaie de restaurer la partie sus-gingivale (pas la partie sous-gingivale) Si cela saigne trop (gencive saigne pas la pulpe) on enlève le fragment cassé et on attend 8jours pour reconstituer avec un composite. IV. Pronostic Dépend : du risque pour le germe de la DP en formation age de l'enfant au moment du trauma type de trauma Trauma avec différents risques pour le germe de la DP: intrusion expulsion (peut déplacer) luxation subluxation=pas de risque car pas de déplacement. Seul risque : nécrose qui peut entraîner un refoulement de la DP. Dr FRAYSSE nous a ensuite montrer des photos de trauma qu'elle n'a pas voulu me donner. J'essaierai de 8

9 vous en trouver des similaires et de les mettre sur hotmail. ATTENTION A NE PAS CONFONDRE le germe de la dent permanente avec une image d'infection. SUBLUXATION: SURVEILLANCE VITALITE (radio+signes cliniques) vitale non vitale favorable minéralisation Radio: Radio: LR suffisante et LR insuffisante ou patient coopérant patient non coopérant surveillance NB: LR=Longueur Radiculaire TTT radiculaire extraction COMPLICATIONS TRAUMA: par ordre de sévérité 1) minéralisation de la pulpe: dents se minéralisent.elles sont donc encore vitales mais plus fragiles. A SURVEILLER 2) nécrose: infection possible 3) résorption interne (pb pulpaire) et résorption externe (pb paro) LUXATION DT LR suffisante Replacement DP non atteinte LR insuffisante Extraction DP atteinte Extraction Surveillance vitalité + - TTT radiculaire 9

10 UE2 EC1 Le 20/01/08 Dr Fraysse Preneur: Fabien G Trauma de la dent temporaire (suite, arbres de décision) INTRUSION, INGRESSION DT Rappel : c est l enfoncement de la dent dans l alvéole Arbre décisionnel: NB : «+» veut dire positif et «-» négatif TR : traitement radiculaire : si le patient est non coopérant on extrait la dent La surveillance de la vitalité se fait par une radio et par l aspect de la dent. Les tests classiques chez un enfant ne sont pas toujours fiables. Si la dent permanente est atteinte on va extraite la dent temporaire, car notre objectif thérapeutique est avant tout de garder la dent permanente saine. Les rapports entre DT et DP : 10

11 Enfant de 3 ans : la DT est proche du germe de la DP donc un trauma à un retentissement sur la DP. A 3 ans, longueur radiculaire de la DT est complète. Si il y a un choc axial, la dent temporaire est dirigé vers la partie vestibulaire et évite ainsi le germe de la DP: pas de dégât. Au contraire, on peut ne pas éviter la dent, et la, c'est con pour la DP... Dessin : A l'examen clinique, il faut regarder la direction de la couronne pour voir où est l'apex. A la radio, si on a une DT courte, cela veut dire qu'elle a évité le germe, alors que si elle est longue, cela veut dire qu'elle touche le germe. Ensuite on a eu droit à des cas clinique: Cas 1: intrusion 51, voussure vestibulaire. A la radio, la DT est plus courte que son homologue donc elle a évité le germe: on peut la laisser. Cas 2: enfant qui a eu une intrusion et une expulsion: Quand intrusion, on peut voir le bord incisif (parfois ce n est pas évident!). S il y a expulsion, la prof rappelle que grâce au verrou canin, il n'y a pas de perte d'espace!!!! Cas 3: enfant de 3 ans qui a une intrusion de la 51. A 8 mois il y a une coloration: cela veut dire qu'il y a une minéralisation de la pulpe, elle est donc vitale. On surveille car elle est plus fragile, mais pas nécrosée. Il faut suivre une intrusion, ce n est pas parce qu'à 2 mois tout va bien qu'à 4 mois il n'y aura pas d'infection. Autre cas: Bébé qui a une intrusion: 2 ans après la dent n'a toujours pas fait sa ré éruption, mais il n'y a pas d'infection: on laisse et on surveille. Autre cas: Enfant de 3ans, intrusion 51 peu sévère. A J+2, on ne voit pas d'anomalie à la radio, mais il y a un début d'infection car on a un œdème et d'autres signes... c'est un début de thrombophlébite (craniofaciale) Ici, il faut un traitement antibiotique: 80mg/kg d'augmentin car ça peut dégénérer. Ainsi, un tableau clinique peu sévère au début put s'aggraver... c'est pourquoi il faut surveiller!!! Les risques à long terme: Modification de la morphologie du germe de la DP Quand trauma, si le germe est édifie, la couronne est minéralisée, alors il n'y a pas de risque de dysplasie du bord incisif. (Par contre si couronne non minéralisé, lors de l'éruption de la DP, on a une belle dysplasie du bord incisif!!!) En fonction de l'état d'évolution du germe, on a des problèmes différents. Ainsi, les risques Minéralisation Nécrose Résorption interne Résorption externe Morphologie modifiée (du germe de la DP) EXPULSION DT On ne réimplante pas une dent temporaire car il y a un risque d'infection et ça abime le germe de la dent permanente. Par contre, on verra bientôt que l'on peut ré implanter une DP!!!) Cas cliniques: 11

12 Cas 1: 51 et 61 réimplantées à 15 mois: entraine une dysplasie Cas 2: Victor a eu une expulsion de la 51 à 16 mois. Le verrou canin étant en place, il n'y a pas de perte d'espace. Le mainteneur d'espace est inutile, sauf pour assurer l'esthétique. Cas 3: 51 et 61 expulsées. Le verrou canin est là. Un appareil pour raison esthétique et fonctionnel est possible. On peut faire un bridge, mais c'est assez rare. FRACTURE CORONNAIRE -DENTINE On recolle au composite ou au cvi. Si il y a une fracture amelo dentinaire longitudinale sans exposition pulpaire, on recolle que ce qui se trouve en supra-gingival. Si la pulpe est exposée, on fait le traitement radiculaire complet. Cas de Sébastien: Exposition pulpaire stade 1, donc coiffage (photo1) Il est retombé donc traitement radiculaire. A 6 ans et demi, la pate est toujours là car ne se résorbe pas. On extrait pas la dent car le patient ne veut pas et surtout car patient coopérant et bon suivit. A 8ans, 11 et 21 sont bien sorties. Photo du cas (issu d'un autre cours): 12

13 FRACTURE RADICULAIRE DES DT But du traitement: éviter l'infection, et maintenir l'espace A) Fracture radiculaire transversale, 1/3 cervical: 13

14 B) Fracture radiculaire transversale, 1/3 moyen: Attention, il faut penser à la maltraitance; En cas de doute, prévenir l aide sociale à l'enfant / le pédiatre / allo maltraitance... C) Fracture radiculaire transversale, 1/3 apical: Exemple: fracture transversale et longitudinale: extrait les fragments cervicaux, le fragment apical évolue tout seul sans problème. 14