Le Retour d'expérience (REX)

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Sandrine Bonnet
il y a 6 ans
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1 Le Retour d'expérience (REX) JOURNEE REGIONALE Retour d expérience Vendredi 23 janvier 2015

2 Genèse du concept de REX Depuis les années 20 : en aviation Depuis les années 60/70: dans les industries nucléaire et chimique Naissance de la cindynique Dans les années 80 : Travaux en science humaine sur le facteur humain de James REASON Dans les années 90 : Développement de l organisation apprenante. Exprime l'enrichissement des connaissances pour un individu ou un groupe ici considéré comme organisation apprenante. Dans le milieu médical : 1910 : apparition des RMM au USA 2004 : enquêtes ENEIS 2005 : MEAH - mission sur le développement des CREX 2009 : enquêtes ENEIS : Evolution de la certification HAS, RMM obligatoires pour les spécialités à risque 2012 : Appel à projet sur le Retour d expérience (instruction DGOS 28 septembre 2012) 2

3 Risques comparés dans les activités humaines Source : e-amalberti

Définition Retour d'expérience «Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système.

sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments HAS Juillet 2011 «C est une démarche d analyse a posteriori de la gestion d un événement indésirable.

réflexes, des procédures et des références dans une perspective de prévention des risques et d amélioration des pratiques» Source : Guide pour la conduite du retour d

4 Définition Retour d'expérience «Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s est passé (performances, erreurs évitées, incidents, accidents) pour mieux maîtriser l avenir» Source : Outil de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments HAS Juillet 2011 «C est une démarche d analyse a posteriori de la gestion d un événement indésirable. Elle se fonde sur l analyse des informations collectées et elle a pour objectif de tirer les enseignements positifs et négatifs de l événement afin de promouvoir ou créer des réflexes, des procédures et des références dans une perspective de prévention des risques et d amélioration des pratiques» Source : Guide pour la conduite du retour d expérience - CCECQA En synthèse le REX c est : 1- Analyser les EI pour apprendre de ses erreurs, des circonstances, des organisations, de l environnement 2- Prendre connaissance de celles des autres Seul, on ne peut pas les commettre toutes! 4

5 Processus de retour d expérience Signaler Investigation immédiate (explications circonstanciées) Analyse des causes profondes Suivre les actions d améliorations Retour d expérience Au niveau du service : - Analyse à chaud Au niveau institutionnel : - Catégorisation des EI (Classement, Gravité) - Suivi statistique - Décide si nécessité d une analyse des causes profondes - Remonte d information vers les «experts» ou comités Organisation/ Méthodes : RMM CREX ALARM ORION REMED Plan d actions service ou pôle Plans d actions transversales thématiques Actualisation du programme qualité gestion des risques REX interne REX externe 21/01/2015 5

6 Les différentes organisations CREX Pluralité des démarches Philosophie commune RMM REMED Source : HAS, Ph Chevalier, JIQHS

Les enjeux dans nos établissements Les besoins identifiés lors des rencontres des territoires de santé (projet EB REX) : Acquérir la confiance des professionnels Donner du sens aux EI : Pour les

7 Les enjeux dans nos établissements Les besoins identifiés lors des rencontres des territoires de santé (projet EB REX) : Acquérir la confiance des professionnels Donner du sens aux EI : Pour les équipes de terrain Pour les directions Obtenir des compétences méthodologiques Définir des organisations qui décloisonnent les champs d expertise et permettent la mutualisation et la capitalisation Apports conceptuels pour mieux comprendre ces besoins : 1- Modèle de SHORTELL pour identifier les typologies d échecs des démarches et le niveau de maturité de son processus 2- Culture sécurité REX et culture sécurité, tout est lié! Le REX est un moyen pour le développement de la culture mais également un prérequis. 7

Modèle de Shortell Axe stratégique Politique institutionnelle, objectifs & programmes Axe structurel Organisation, Ressources (temps, financement, compétences) Une démarche maîtrisée selon 4 axes

8 Modèle de Shortell Axe stratégique Politique institutionnelle, objectifs & programmes Axe structurel Organisation, Ressources (temps, financement, compétences) Une démarche maîtrisée selon 4 axes simultanés Axe culturel Culture qualité-sécurité Enquête Culture sécurité CCECQA ( ) Axe technique Méthodes et outils 2009 Enquête DGOS : 52% des ETS déclarent ne pas avoir de méthode d analyse des causes 8

de sécurité des soins Cherche continuellement à réduire les

9 Culture Sécurité Désigne des façons d agir, des pratiques communes, des façons de ressentir et de penser qui sont partagées en matière de sécurité des soins Cherche continuellement à réduire les dommages aux patients. Fondée sur des croyances et des valeurs partagées 9

10 Evaluation Culture Sécurité Les 10 dimensions du questionnaire HSOPSC 1. Perception globale de la sécurité 2. Fréquence de signalement des EIAS 3. Attentes et actions des supérieurs hiérarchiques 4. Organisation apprenante et amélioration continue 5. Travail d équipe dans le service 6. Liberté d expression 7. Réponse non punitive à l erreur 8. Ressources humaines 9. Soutien du management pour la sécurité des soins 10.Travail d équipe entre les services de l établissement - Enquête CCECQA ( ) - Gestion des risques en équipes Réanimation et Obstétrique (2013) - Projet PACTE (2014) - Projet CLARTE (2014) Source : HAS, Dr Bally,

Ce qu est le REX Démarche d amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité du patient Démarche collective et pluri

risques en équipe Démarche associant collecte des données + analyse + actions d amélioration + partage et communication des

culture «juste» En résumé Ce que n est pas le REX Démarche ponctuelle réalisée sous la pression d une situation de crise ou permettant

Simple enregistrement dans une base et un traitement «administratif» des EI Analyse centrée exclusivement sur la maladie du patient,

11 Ce qu est le REX Démarche d amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité du patient Démarche collective et pluri professionnelle permettant : - De s interroger sur les pratiques - De prendre conscience des risques - De prendre en charge les risques en équipe Démarche associant collecte des données + analyse + actions d amélioration + partage et communication des enseignements Analyse systémique qui interroge profondément l organisation et les facteurs humains et sociaux Dispositif basé sur une culture «juste» En résumé Ce que n est pas le REX Démarche ponctuelle réalisée sous la pression d une situation de crise ou permettant de satisfaire des obligations administratives Démarche individuelle, affaire d expert, de spécialiste ou de groupe trop restreint Simple enregistrement dans une base et un traitement «administratif» des EI Analyse centrée exclusivement sur la maladie du patient, la thérapeutique, la technique Dispositif recherchant prioritairement à définir les responsabilités pour sanctionner Source : HAS, Ph Chevalier, JIQHS

12 Des questions? «Plus on remonte loin dans le passé, mieux on prépare le futur» Winston Churchill 12

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