Comorbidités selon l âge

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1 Espérance de vie à 65 ans Par sexe, 1970 et 2005 ONCO-HEMATOLOGIE certificat Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Sylvain CHOQUET 2 3. Organisation de Coopération et de Développement Économique (OCDE). Espérance de vie à 65 ans. In: Panorama de la santé Les indicateurs de l OCDE. Éditions OCDE, 2007: Comorbidités selon l âge % Patients Co-morbidities > >75 Age Yancik R Cancer 1997; 80: INVS 2010 LAM LMC LAL Comprendre l hématologie Cellule souche myéloïde BFU-meg CFU-GM CFU-E CFU-B Cellule souche Celllule souche lymphoïde BFU-E Lymphoblaste CFU-E Les maladies Monoblaste Myéloblaste Myéloblaste Myéloblaste Promonocyte Proérythroblaste Promégacaryoblaste Promyéloblaste Promyéloblaste Promyéloblaste Erythroblaste CFU-T CFU-B LLC Mégacaryocyte Monocyte Myélocyte Myélocyte Myélocyte Réticulocyte Cellule T Cellule B Myélome Plaquettes Macrophage Eosinophile Neutrophile Basophile Erythrocyte Plasmocyte MYELOPOÏESE LYMPHOPOÏESE 1

2 Système lymphatique Ganglions = lymphoïde Rate = myéloïde aussi Exception = myélome lymphomes EPIDEMIOLOGIE Leucémies Myélome N 138 : Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification - Décrire l histoire naturelle du cancer - Expliquer les bases des classifications qui ont une incidence pronostique EVOLUTION INC 2010 INVS

3 EVOLUTION DIAGNOSTIC N 140 : Diagnostic des cancers : signes d appel et investigations para-cliniques ; stadification ; pronostic Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie (1) Morton et al. Blood 2006; 107: N 138 épidémiologie La clinique de l hématologue Ganglions (N291) Rate (N332) Syndrome cave supérieur Comprendre l hématologie Les examens N4 (biologie) N5 (imagerie) Purpura (N330) 3

4 Lu par un cytologiste Myélogramme (diffus) Exploration de la moelle Analyser une cytopénie : central vs périphérique Hémopathies médullaires diffuses Leucémies aiguës Myélome Biopsie ostéo-médullaire Lue par un anatomopathologiste Hémopathies localisées lymphomes (systématique) Analyse d un ganglion (ou tumeur) Echecs du myélogramme, fibroses Aplasie médullaire Myélofibrose, thrombocytémie essentielle Ponction-biopsie sous scanner Ponction = oriente Biopsie = affirme 4

5 Frottis AUTRES EXAMENS (hors NFS) Obligatoire si NFS anormale mais pas toujours fait! le demander! Anomalies qualitatives? Anomalies quantitatives? Immunophénotypage (sang ou moelle) Caryotype (moelle/sang/ganglion) Hyperlymphocytose leucémies aiguës Toute hémopathie maligne sauf Vaquez/myélofibrose/thrombocytémie essentielle FISH +12 N Biologie moléculaire (moelle, sang, tumeur) +12 FISH métaphasique FISH interphasique Royaume de la PCR Sonde centromérique 5

6 Biologie moléculaire (translocation, mutation) bcl 2 -J H sur le chromosome 14q Exon 3 Amplification du gène par PCR (réaction en chaîne par polymérase) amorce MBR JH4 JH6 amorce LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Visualisation des fragments sur gel Syndromes myéloprolifératifs (bcl-abl, jak2) = sur Sang Leucémies aiguës = sur moelle LNH particuliers = sur biopsie N 163 diagnostic Cellule souche myéloïde Cellule souche Celllule souche lymphoïde BFU-E BFU-meg CFU-GM CFU-E CFU-B Proérythroblaste Promégacaryoblaste Monoblaste Myéloblaste Myéloblaste Myéloblaste CFU-E Lymphoblaste CFU-T CFU-B LLC DIAGNOSTIC Promonocyte Promyéloblaste Promyéloblaste Promyéloblaste Erythroblaste Mégacaryocyte Monocyte Plaquettes Myélocyte Myélocyte Myélocyte Réticulocyte Cellule T Cellule B 70 à 80% de diagnostics fortuits Macrophage Eosinophile Neutrophile Basophile Erythrocyte Plasmocyte MYELOPOÏESE LYMPHOPOÏESE ORIENTATION Immunophénotypage NFS (>4000Ly/mm 3 ) Frottis 6

7 Classification : BINET N classification pronostic A = < 3 aires B = 3 aires ou plus C = Hb<10gdl ou pq< mm 3 EPIDEMIOLOGIE LLC : âge au diagnostic Âge médian au diagnostic = 72 ans 1 Âge au 1 er traitement : >70 ans dans plus de la moitié des cas 2 1 SEER INC Diehl LF et al. Cancer 1999; 86: Âge au diagnostic Incidence et mortalité selon l âge 41 SEER Cancer Statistics Review 2007 LLC, Evolution de l incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005, Rapport de l INVS, 30/01/2008 7

8 Critères «classiques» de traitement Prise en charge des LLC du sujet âgé Binet stades B et C Temps de doublement < 12 mois La LLC en tiers Algorithme décisionnel de traitement du German CLL Study group Comprehensive Geriatric Assesment Groupe «favorable» «go-go» Groupe «intermédiaire» «slow-go» Groupe «très fragile «no-go» Traitement standard Espérance de vie Traitement palliatif > cancer < cancer Traitement adapté Traitement palliatif Groupe «go-go» : 75% des LLC à 70 ans < 10% des LLC à 90 ans Hallek M et al. Hematology 2005; Syndrome tumoral: - ganglions (30% extra-ganglionnaires) - rate LYMPHOMES NON HODGKINIENS Signes généraux: - fièvre - perte de poids - sueurs nocturnes. prurit N 164 diagnostic 8

9 Localisations Localisations Localisations Localisations Localisations Localisations 9

10 Localisations Localisations Localisations Localisations Localisations Localisations 10

11 Localisations DIAGNOSTIC Orientation = ponction Certitude = Biopsie Lymphomes malins classification N 138 classification EPIDEMIOLOGIE DGCB = LNH diffus à grandes cellules B Âge au diagnostic INC 2010 Âge médian au diagnostic = 67 ans 66 SEER Cancer Statistics Review

12 Incidence et mortalité selon l âge Influence de l âge sur le type de LNH LNH plus fréquents avec l âge LNH lymphocytiques LNH lymphoplasmocytaires (Waldenström) LNH B diffus à grandes cellules LNH moins fréquents avec l âge LNH anaplasiques LNH de Burkitt LNH lymphoblastiques LNH, Evolution de l incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005, Rapport de l INVS, 30/01/ Ann Oncol 1997; 8: Différences de prise en charge des LNH indolents et agressifs Prise en charge des LNH du sujet âgé LNH indolents Incurables Abstention parfois possible Chimiothérapie peu intenses Réduction des doses possible Problèmes limités chez le patient âgé LNH agressifs Curables Abstention impossible Chimiothérapies intermédiaires Réduction de dose nuit à l efficacité Problèmes importants chez le sujet âgé 70 Traitement de soutien : G-CSF et âge Algorithme décisionnel de traitement Recommandations de l American Society of Clinical Oncology: Groupe «favorable» - Patient autonome - Comorbidité sérieuse = 0 Évaluation gériatrique standardisée (EGS) Groupe «intermédiaire» -1 dépendance - 1 à 2 comorbidités Groupe «très fragile» Patient dépendant 3 comorbidités 1 syndromes gériatriques évolutifs Traitement standard Espérance de vie Traitement palliatif Risque de neutropénie fébrile 20% prophylaxie primaire si >65 ans 1 > cancer Traitement adapté < cancer Traitement palliatif 1 JClin Oncol 2006; 24: Balducci L et al. The Oncologist 2000; 5:

13 CAT devant un pic monoclonal I Ce qui n est pas un pic monoclonal Hypergammapathie polyclonale Autres protéines Hémoglobine Fibrinogène 13

14 Critères en défaveur d une GMSI Electrophorèse II Orientation rapide Hypogammaglobulinémie associée Augmentation des pics Taux élevés médianes = IgG 15g/l IgA 10g/l IgM 7 g/l Gregersen Br J Haematol 2001 Critères en défaveur d une GMSI autres Ca ++ Lésions osseuses CAT selon le pic IgM NFS, imagerie (TDM) Si doute = BOM ou myélogramme + phénotypage Adénopéthies Neuropathie Reste NFS, Ca ++, protéinurie des 24h, RX Si doute = myélogramme Signes d amylose GMSI Prévalence GMSI risque évolutif 50% des pics monoclonaux 0,5% de la population 1% entre 60 et 70 ans 3% après 70 ans 5% après 80 ans Pic IgM : risque = 1,5% par an Autres : risque = 1% par an = Saleun J Clin Pathol

15 Cellule souche myéloïde Cellule souche Celllule souche lymphoïde BFU-E MYELOME MULTIPLE BFU-meg CFU-GM CFU-E CFU-B Monoblaste Myéloblaste Myéloblaste Myéloblaste Promonocyte Proérythroblaste Promégacaryoblaste Promyéloblaste Promyéloblaste Promyéloblaste CFU-E Erythroblaste Lymphoblaste CFU-T CFU-B Mégacaryocyte Monocyte Myélocyte Myélocyte Myélocyte Réticulocyte Plaquettes Cellule T Cellule B Myélome N 166 diagnostic Macrophage Eosinophile Neutrophile Basophile MYELOPOÏESE Erythrocyte Plasmocyte LYMPHOPOÏESE Orientation: rouleaux Orientation Biologie Anémie Insuffisance rénale (iatrogène ) Protéinurie Clinique Ca ++ 15

16 Clinique Compression médullaire Lésions osseuses Imagerie: Lésions osseuses Lésions osseuses Lésions osseuses 16

17 Lésions osseuses Lésions osseuses Diagnostic: myélogramme Diagnostic Classification (Salmon & Durie) rotéinurie de Bence Jones mmunoglobuline EPIDEMIOLOGIE s alcium moglobine 17

18 Prise en charge des Myélomes du sujet âgé INC 2010 Chaîne légère urinaire Taux du pic Classification (Salmon & Durie) Critère stade I Critère stade II Critère stade III <4g/24h 4 à 12g/24h >12g/24h IgG < 50g/l IgA < 30g/l IgG 50 à 70 g/l IgA 30 à 50 g/l IgG > 70 g/l IgA > 50g/l Os Pas de lésion Pas de lésion Plus d une lésion Traitement symptomatique Calcémie < 3mM < 3mM > 3 mm Hémoglobine > 10 g/dl 8.5 à 10 g/dl < 8.5 g/dl Cimentoplastie Diphosphonates 18

19 n = Survie observée Pronostic JCO 2010, 22/02 en ligne Survie attendue MYELODYSPLASIES Sans autogreffe < 50 ans = 6,4 ans 80 ans = 2,5 ans Avec autogreffe < 40 ans = perte de 36,1 ans 80 ans = perte de 4,6 ans N 161 diagnostic orientation NFS ++++ Anémie (85%) macrocytaire Neutropénie (50%) Thrombopénie (30%) Dégranulations Confirmation Myélogramme >= 1 lignée dysplasique Dysplasie : >10% des cellules de la lignée Dégranulations, micromégacaryocytes hypogranularité 19

20 multinucléarité PN peroxydase - Mégacaryocytes barbe à papa Mégacaryocyte dystrophique Confirmation Caryotype Intérêt diagnostique (clonalité) Intérêt pronostic : 5q-, -7 CLASSIFICATIONS 20

21 FAB (1982) Anémie sidéroblastique blastes MO sidéroblastes en couronne monocytes (NFS) AR Simple <5% <15% <1000/mm 3 AR Sidéroblastique <5% >15% <1000/mm 3 AREB >5% - <20% variable <1000/mm 3 LMMC <20% variable >1000/mm 3 OMS ( ) AR sans sidéroblaste blastes MO sidéroblastes en couronne Lignées dysplasiques <5% <15% 1 AR + dysplasie <5% <15% 2 ou 3 AR Sidéroblastique AR sidéroblastique + dysplasie <5% >15% 1 <5% >15% 2 ou 3 AREB I 5 à 10% variable 1 à 3 AREB II 10 à 20% variable 1 à 3 21

22 Survie médiane PRONOSTIC AR 69 mois + autre(s) dysplasie(s) 33 mois AR Sidéroblastique..69 mois + autre(s) dysplasie(s) 32 mois AREB I 18 mois AREB II.. 10 mois 5q mois Bon pronostic = traitement symptomatique Prise en charge des Myélodysplasies du sujet âgé Facteurs de croissance: EPO Transfusions Culots Globulaires phénotypés CPA 1 BJH 2003 ; 122 : , Musto P. Mauvais pronostic Vidaza 22

23 Vidaza Azacitidine Survie globale : 24,5 mois vs 15 Survie à 2 ans = 50,8% vs 25,2% 45% deviennent indépendants des transfusions 23