FAQ T2A CLINIQUES PRIVEES

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1 L objectif de ce document est de centraliser les réponses de la CNAMTS aux questions relatives aux modalités de suivi et d application de la tarification à l activité dans les établissements privés ex OQN. C est un outil de gestion et de partage de l ensemble des interrogations que se posent les éditeurs, les établissements ou les caisses, sur les multiples aspects de la T2A, en particulier sur les aspects techniques et opérationnels, qui sont véhiculés par le cahier des charges B2 dans sa version 2005b. Les questions doivent impérativement adressées par à l adresse suivante : etapriv.mop@cnamts.fr Séjour du nouveau né (risques maternité, maladie) 1. Quelles sont les conditions de facturation en risque MA? et de cumul d un GHS nouveau né? 2. Quelles sont les conditions d application des seuils EXH? Principe : le GHS du bébé est cumulable avec le GHS de la mère s il reste auprès de la mère pendant tout le séjour. En principe tous les GHS de la CMD 15 et les GHS de néonatologie de la CM 24 sont possibles. Le supplément EXH n est pas autorisé sur le GHS du bébé mais sur celui de la mère Dans ce cas le GHS du nouveau né est présenté avec le GHS de la mère sur la même facture au risque maternité. Les GHS sont compatibles avec les codes assurance AS et MA. L'application d'un coefficient réducteur est possible aussi bien sur le GHS de la mère que sur le GHS du bébé. 3. Soins du nouveau né dans un service différent Règle : il est possible d établir dans ce cas une double facturation distincte pour le La facture du GHS de la mère est réalisée au risque maternité. La facture 1

2 Séjour du nouveau né (suite) de la mère 4. Sur quel risque facture t on le séjour postérieur au 1 er jour du 6 ème mois de grossesse? séjour de la mère et pour celui du bébé. La date de début d hospitalisation du nouveau né est égale à la date d entrée qui est égale à la date de naissance. Postulat : Tout séjour avec accouchement est facturé au risque maternité quelle que soit la durée de l hospitalisation. du GHS du bébé est établie au risque maladie. A compter du 1 er janvier 2005, tout séjour dont la date de sortie est postérieure au 1 er jour du 6 ème mois de grossesse est facturé au titre du risque maternité. Transfert du nouveau né dans un autre établissement 5. Facturation des suppléments NNx, 1. Transfert provisoire : quelles sont les conditions de facturation lorsque le bébé est transféré moins de 48h dans un autre établissement? Les suppléments forfaitaires NNx nouveau né sont facturables en sus de tous les GHS de néonatologie (CMD15 + CM24) à l exception du GHS n 5803 Principe : Une seule facture est produite par l'établissement A pour tout le séjour, son RSS contenant les éléments (diagnostics, actes) recueillis dans l'établissement B. Le GHS de A contenant les éléments de facturation de A et de B. On considère qu il n y a pas d interruption du séjour en A. Il n est pas autorisé de cumuler des suppléments forfaitaires journaliers NNX. Seul l établissement A du séjour de la mère facture le GHS sur le S3404 qui intègre les actes et les soins de l établissement prestataire B. A règle à B les actes et les soins qu il a réalisé. 2

3 Forfaits techniques scanner et IRM Produits sanguins 2. Transfert définitif : durant plus de 48h 1- Quelles sont les règles de facturation des forfaits scan et IRM? 1. Produits sanguins labiles et frais de transport de sang Principe : On considère qu il y a deux séjours distincts dans le cas où le transfert du nouveau né dans un autre établissement est supérieur à 48h. Règle : De nouvelles modalités de tarification résultent du protocole d accord entre UNCAM et FNMR du 19 juillet Les forfaits sont facturés sous des codes nature de prestation FTN (forfait plein) et FTR (forfait réduit) et sous les codes DMT et MT et non GHS. Règle : le coût de ces produits et de leur transport a été intégré dans les GHS. Deux factures distinctes peuvent alors être émises. Dans l'établissement B, le GHS du bébé a comme date d'entrée, la date réelle d'hospitalisation dans B et comme date de début d'hospitalisation, la date de naissance. Obligation de saisir les codes DMT et MT associés sans saisir le n de GHS. Ces informations sont saisies sur l'enregistrement de type 3 lorsque l'établissement est propriétaire de l'appareil ou sur l'enregistrement de type 4 si l appareil est autorisé sous un autre Finess. Le Type 4S est obligatoire, il doit comporter le N de la structure où a été réalisé le forfait technique. Les produits sanguins labiles ne peuvent être facturés en sus des GHS. Il en va de même des frais de transport de ces produits dont le coût a été intégré dans les GHS. 3

4 2. Produits sanguins stables Les produits sanguins stables sont des médicaments A ce titre, pour être pris en charge en hospitalisation ils doivent figurer sur la liste des médicaments facturables en sus des GHS sous la prestation PH1 en type 3. (article L CSS) Patient décédé 1. Prélèvements d organes : Peut-on facturer les PO de la liste 1 avec les PO de la liste 2 de l arrêté du 27 février 2008? 2. Seuil Bas : Décès du patient durant le séjour < seuil bas. Faut-il appliquer le coefficient de réduction du GHS? 3. Code du décès : D obéit il à des règles spécifiques Oui : les deux types (liste 1 et liste 2) de forfaits de prélèvement d organes peuvent être éventuellement facturés ensemble. Règle : Lorsque le séjour est inférieur au seuil bas pour cause de décès du patient, le GHS n est pas réduit. Un code décès D a été créé pour marquer le décès du patient soit en sortie de séjour soit en transfert. Les forfaits de prélèvement d organes ont été augmentés au nombre de 10 depuis la campagne tarifaire Les conditions de facturation des PO1, PO2 et PO3 ne changent pas. Le forfait hospitalier du jour du décès n est pas dû. Ce code D n autorise pas la facturation du forfait journalier du jour de sortie, ni le forfait journalier pour décès ; il ne permet pas d appliquer un coefficient 4

5 Cas d exonération Facturation des séjours 1. Exonération du FJ du jour de sortie : Rejet Exonération d un séjour de plus de 30 jours avec seuil haut (EXH) : Rejet Indication de la nature de discipline de court séjour : à quoi sert le code DCS? Rejet DCS non constant Le code exonération du FJ est toujours identique à celui du GHS. Il n est pas obligatoire sur le FJ Règle : Quelque soit sa durée le GHS est soumis à TM. L EXH est soumis à TM jusqu au 30 ème jour et est exonéré du TM au-delà. L indicateur DCS permet d identifier les disciplines de court séjour. L information DCS dans le fichier des GHS n est qu une indication. de réduction du GHS. Lorsqu il est renseigné il doit être le même que celui porté sur le GHS. Exemple de seuil haut fixé à 25 j : le code exonération doit figurer sur chaque ligne de prestation, c'est-à-dire à zéro pour le GHS et le premier EXH (<à 30j), le code exo est renseigné à 2 hospitalisation supérieure à 30 jours pour le deuxième EXH STM. Cette information est déclarative et de la responsabilité de l établissement. Toutefois lors d un séjour en maternité le GHS de la mère et celui du bébé doivent avoir la même valeur de DCS. 2. GHS CM24 et FJH Règle : certains actes donnent lieu à facturation du GHS de la CM 24. La durée du Les actes d endoscopie réalisés sans anesthésie donne lieu à GHS de la CMD 5

6 Facturation des suppléments 1. Quelles dates d effet des nouveaux suppléments? séjour du patient dans ce GHS conditionne la facturation du FJH. Les GHS de la CM 24 ne figureront plus dans la version 11 applicable à compter du 1 er mars La date d effet des nouveaux tarifs issus de la campagne tarifaire est fixée pour les prestations d hospitalisation en MCO est fixée au 1 er mars de l année en cours. 24, sans application du forfait journalier si entrée-sortie même jour, avec application forfait journalier et forfait du jour de sortie si entrée à J et sortie à J+1. Elle repose sur les dispositions de l article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003, modifié par la LFSS Conditions de facturation des suppléments REA, REP, STF, SRC, NN1, NN2, NN3 Règle : Les suppléments REA, REP, STF, SRC, NN1, NN2, NN3 sont facturables chaque jour où le patient ou l enfant est pris en charge respectivement dans une unité de réanimation autorisée, de réanimation pédiatrique, une unité de soins intensifs reconnue, une unité de surveillance continue reconnue, une unité de néonatologie ou de réanimation néonatale, dans les conditions mentionnées aux 6, 7 et 8 de l arrêté de tarification. Lorsque le nouveau né, l enfant ou le patient est présent dans le lit ou l unité moins d une journée le supplément correspondant est dû. Il est interdit de facturer deux suppléments au cours d une même journée pour un même patient, un seul supplément est dans ce cas autorisé. 6

7 Facturation des suppléments (suite) 3. Facturation des SRA et SSC 4. Suppléments nouveau né NNx.. Les suppléments SRA et SSC ne sont pas cumulables avec les suppléments REA, REP, STF, SRC. Les suppléments SRA et SSC ne sont pas facturables lorsque le patient est pris en charge dans l unité ou le lit moins d une journée. Les suppléments NN1, NN2, NN3 sont facturables lorsque que le nouveau né est présent moins d une journée dans l unité ou le lit autorisant leur facturation. Les suppléments SRA et SSC seront interdits à la facturation pour les séjours dont la date de sortie est postérieure au 28 février Facturation des seuils haut et 7

8 bas 1. Seuil Bas : Une nouvelle valeur pour la nature de fin de séjour = B est créée. Quelle est la priorité de ce code par rapport aux autres codes? Le code nature de fin de séjour du seuil bas «B» est à indiquer uniquement en cas de sortie définitive à la place du «S». En cas de transfert, les codes nature de fin de séjour («T», «E», «R», «P») sont à utiliser en priorité par rapport au seuil bas («B»), le GHS doit néanmoins être minoré. A noter : la règle de réduction du séjour, lorsque le patient retourne dans l établissement d origine dans le même GHS, continue à s appliquer (nature de fin de séjour à «R» et coefficient réducteur de 0,5). En cas de décès, le code nature de fin de Nat. fin séj. Libellé Priorité /B D DECES D E ECHANGE E P PRESENCE P R RETOUR R S SORTIE B T TRANSFERT T 8

9 séjour «D» doit être appliqué prioritairement au code «B». A noter : il n y a pas de modification de la règle actuelle, lorsque le séjour est inférieur au seuil bas pour cause de décès du patient, le GHS n est pas réduit. Echanges et transferts inter établissements 1. Quels codes «transfert» et «sortie» utilise t on dans les cas d échanges inter établissements? Cas de Transfert provisoire : Tout transfert d un patient d un établissement A vers un établissement B de moins de 48 heures (avec retour dans A) est appelé transfert provisoire. Exemple : Cas typique où A demande à B une prestation qu il ne peut réaliser lui-même (échanges), B étant prestataire extérieur Cas de transfert définitif : Tout transfert d un patient d un établissement A vers un L établissement de séjour A utilise le code E (échange) pour le transfert vers B et indique le numéro FINESS de B en type 4. Seul A facture le séjour sur le b S3404 sur lequel sont reportées les prestations réalisées par B. B code T pour le retour du patient vers A. A code S pour la sortie définitive du patient. a) Le code sortie de A = T et le code sortie de B = S si le patient ne retourne 9

10 2. Exemples de transferts supérieurs à 48 H établissement B au-delà de 48 heures est considéré comme définitif. Dans le cas de transfert définitif avec un patient qui retourne dans A (ré hospitalisation) : le deuxième GHS de A est minoré de 0,50% Cas de Transfert définitif de A (MCO) vers B (SSR et PSY) 2.2- Cas de transfert supérieur à 48H de A (MCO) vers B (SSR/PSY) avec ré hospitalisation dans A (retour) Le code de sortie R est uniquement utilisé pas dans A. Chaque établissement établit sa propre facture sans tenir compte de l autre. b) Lorsque le patient retourne dans A au-delà de 48 heures ; dans ce cas le code transfert de B = T et le code sortie de A = R (retour). Le deuxième séjour dans A (ré hospitalisation) supporte alors un coefficient réducteur de 0,5 ; Seules les ré hospitalisations supérieures à 2j et inférieures ou égales à 10j sont pris en compte pour l application du coefficient réducteur. Etablissement B code la sortie = S. Si le patient décède dans B, le code sortie est = D A code le premier transfert (1 er GHS) = T, B code la sortie = T (transfert) et A code le deuxième séjour avec le code sortie = R avec application du coefficient 10

11 3. Séjours multi unités : mutations de services ; Cas de» transfert» au sein d un même établissement mixte d un patient de MCO vers SSR avec retour vers MCO. 4. Facturation du Forfait journalier hospitalier lors de transfert et sortie lorsqu il s agit de transfert supérieur à 48 H avec retour du patient dans l établissement A. Il s agit de mutation interne du patient de la discipline MCO vers la discipline SSR du même établissement ; Règle : Le FJH n est pas dû pour un séjour dont la date de sortie = date d entrée. En principe le FJ du jour de sortie est applicable avec les codes transfert T, R et E. réducteur. A code le décès avec D si le patient décède. Le premier transfert est réalisé avec un code sortie = P, le séjour en SSR (PJ) est facturé avec un code transfert = P ; le deuxième GHS aura un code =S si sortie définitive Une seule facture est établie avec une ligne GHS et n lignes de facturation correspondant aux soins psychiatrie et SSR. Lorsque le code de transfert -sortie est T,R ou E le numéro de l établissement de transfert (B) est obligatoire. Rappel : le FJ s applique le jour d entrée (règle de présence à minuit) sous les codes forfait A, R ou L. Le FJ est facturable sur le jour de sortie du patient sauf en cas de décès. 11

12 Flux sécurisés Rejets sur les flux chiffrés Code 2400 : Caisse gestionnaire incapable de traiter les lots caisses pivot. Code 2401 : clinique privée en mode caisse pivot, mais flux non transmis dans la BAL de la caisse pivot rattachée à la clinique. Code 2402 : Clinique privée inconnue de la table des cliniques caisse pivot. Code 2403 : Caisse gestionnaire inconnue : Commentaire : le numéro de caisse gestionnaire ne figure pas dans la Table des caisses gestionnaires (grand régime+caisse gestionnaire) : Commentaire : la caisse pivot indiquée dans l adresse du message n est pas celle dont dépend l établissement : Commentaire : le numéro FINESS indiqué ne figure pas dans la Table des caisses pivot (N ETS/N caisse pivotgrand régime) : Commentaire : Dans le cadre des flux chiffrés CCDP, le numéro de caisse (identification complémentaire) à renseigner dans le type 000 de la B2 (3 derniers caractères du N de destinataire 28-41) doit être le numéro de la caisse destinataire du flux, non- 12

13 Code 1001 : Structure du lot non-conforme conforme de la caisse gestionnaire dont dépend le patient. Dès lors que ce numéro (type 000) n est pas correctement renseigné le rejet 2403 intervient caisse gestionnaire inconnue- (cf T_caisse gestionnaire/acf). Bordereau S B S3404 : absence de signature. Attestation à produire Règle : La signature du patient doit figurer sur le support de facturation. Exceptions : séjours HAD et dialyse alternative Commentaire : Le rejet intervient dès que le numéro de destinataire caisse gestionnaire du type 1- est différent de celui indiqué en type 000 ( 3 derniers caractères du N de destinataire). ARL négatif sur flux chiffrés ; a rajouter Toutefois lorsque le patient ne peut pas signer (cas des dialyses et de l HAD) il suffit de cocher la case absence de signature. Lorsque la facture ne peut pas être émise lors de la sortie du patient, l établissement doit faire signer un 13

14 Bordereau S3404 (suite) imprimé spécifique comportant les informations suivantes : - FINESS de l établissement d hospitalisation, Nom, adresse. - Numéro d identification de l assuré : Nom, prénom - Nom, Prénom du patient et date de naissance, - Date entrée- date de sortie ou de transfert ; - SIGNATURE de l assuré si le patient est mineur, signature du patient lorsque celui-ci est majeur - Ce document sera joint au bordereau de facturation S3404 qui portera la mention : absence de signature. Cet imprimé spécifique ne devra pas être exigé pour les structures d HAD et les centres de dialyse pour les séances réalisées à domicile. Il devra accompagner le support de facturation 14

15 Factures complémentaires 2. Quelles sont les conditions de facturation complémentaire? Règle : En logique T2A les factures complémentaires ne sont pas autorisées, sauf exception ci-contre : Exemple de facture complémentaire : Examens de biologie et LPP effectués et délivrés en cours d hospitalisation. pour les séances de dialyse réalisées en centre 1- examens complémentaires et prestations délivrées par un établissement relevant d une comptabilité publique ou assimilée du fait du délai de facturation par le receveur de ces établissements. 2- actes et examens post mortem réalisés dans le cadre d une autopsie demandée par la famille du patient Factures rectificatives 3. Utilisation du B S3404 : Le B S3404 peut il remplacer la feuille de soins du praticien? 4. Conditions de facturation Règle : le S3404 est une feuille de soins et une facture qui est obligatoire pour les actes et soins réalisés dans le cadre d une hospitalisation. (Décret du 30 décembre 1997) Définition : est rectificative une facture qui annule et remplace dans sa globalité une A l inverse, le S3404 ne doit pas être utilisé pour la facturation des actes réalisés en cabinet libéral : seule la feuille de soins médecin est autorisée. A titre exceptionnel la CPAM peut accepter une facture rectificative si 15

16 Des factures rectificatives première facture émise par l établissement et liquidée par la CPAM. A voir protocole de télétransmission de juin 2006 aucune procédure contentieuse, civile ou pénale, n est engagée. Dans ce cas, - la facture doit être émise dans les deux mois suivant l émission de la facture initiale ; - L établissement transmet parallèlement au directeur de la CPAM un dossier justificatif et argumenté sur l émission de factures rectificatives ; - un avis du service médical est demandé si nécessaire ; - l établissement doit pouvoir modifier sa base PMSI en conséquence dans les conditions et délais prévus à L CSP et avant la clôture de la base PMSI par l ARH ; Support de facturation HAD Le B S3404 est il obligatoire pour les structures d HAD? Les structures d HAD doivent utiliser le support de facturation S3404. Figurent obligatoirement sur le support les frais de structure GHT en partie haute, les médicaments facturables en sus des 16

17 Facturation des prestations hospitalières 1. Quelles sont les conditions de facturation des SE1, SE2, SE3, SE4? 2. Quelles sont les conditions de facturation du forfait ATU? GHT/GHS, en partie médiane, les honoraires du médecin traitant en partie basse. Règle : Les forfaits SE rémunèrent l environnement de sécurité mis à disposition par l hôpital pour la réalisation d actes strictement identifiés sur listes et qui normalement sont effectués en cabinet libéral. Le forfait SE n est pas dû s il est suivi d une hospitalisation du patient donnant droit à un GHS. De même que les SE ne sont pas cumulables avec les forfaits ATU et FFM. Règle : l ATU rémunère chaque passage du patient dans un service d urgence autorisé dès lors qu il n y pas hospitalisation du patient. Si plusieurs actes d une même liste d actes sont facturés un seul SE est facturable. Si deux ou plusieurs actes inscrits sur des listes différentes sont facturés : seuls deux forfaits SE sont facturables avec minoration du SE le moins élevé. L ATU n est pas cumulable avec les forfaits FFM, SE, GHS. 17

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