La prévention des addictions en médecine générale. Professeur Jean-Louis Demeaux Faculté de Médecine de Bordeaux

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1 La prévention des addictions en médecine générale Professeur Jean-Louis Demeaux Faculté de Médecine de Bordeaux

2 La prévention des addictions en médecine générale Objectif : Situer la démarche du généraliste vis-à-vis des patients à risque ou à problèmes d addictions. Priorités pédagogiques : Centrer sur les démarches de prévention les plus fréquentes en médecine générale Repérage et intervention brève pour alcool, tabac, cannabis Sevrage tabagique

3 DSM-V Trouble de l usage des substances psychoactives Utilisation inadaptée d une substance Conduisant à une dégradation ou à une détresse cliniquement significative 2013

4 DSM 5 Disparition de la distinction entre abus (diagnostic qui requerrait la présence d au moins une manifestation parmi 4 dans le DSM-IV-TR) et dépendance (qui requerrait au moins 3 manifestations parmi 7) au profit d un continuum de degré de sévérité

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10 Trois facteurs interagissant pour l addiction: 1- Les facteurs liés aux produits 2- Les facteurs liés à l environnement 3 - Les facteurs individuels de vulnérabilité

11 1- Les facteurs liés aux produits L augmentation de libération de la dopamine, stimulant par ce biais le circuit de la récompense Le potentiel addictif Les complications somatiques, psychologiques ou sociales La dangerosité

12 2- Les facteurs liés à l environnement La dimension culturelle Les représentations Les facteurs familiaux Le rôle des pairs

13 3 - Les facteurs individuels de vulnérabilité Les facteurs génétiques Des éléments psychopathologiques Les itinéraires

14 Problèmes d addiction Comment intervenir en médecine générale?

15 Comment intervenir en médecine générale? Développer la prévention primaire Repérer les patients en situation d addiction Réaliser une intervention simple pour les patients ayant une dépendance faible ou modérée Conseiller, soigner, orienter les patients ayant une dépendance sévère

16 La prévention Doit intégrer l ensemble des produits Doit concerner les jeunes Concerner le grand public Devrait intégrer le dopage et la consommation abusive de médicaments psychotropes

17 La dépendance des spécificités selon les produits Au produit, à ses modalités de consommation, à ses complications, à des approches thérapeutiques différentes aux représentations du produit par la société et par les consommateurs, aux dispositifs institutionnels

18 Les problèmes du patient la durée dans le suivi et de l acceptation de cette durée L organisation psychique du sujet Les problématiques de l exclusion, de la précarité et de la marginalité Les jeunes souvent polyconsommateurs L identification des consommateurs à leur produit

19 Le médecin généraliste et les autres acteurs les autres acteurs de première ligne: Médecins du travail et de PMI, médecins scolaires et universitaires, certains spécialistes d organe pharmaciens, sages-femmes, et l ensemble des professionnels amenés à intervenir sur la santé Le social : travailleurs sociaux, les employés de municipalités, mais aussi les responsables d associations... Les réseaux addictions Le pôle psycho-médico-social spécialisé en addictologie Le pôle hospitalier La réadaptation psychosociale

20 Médecine générale et prévention 70% de la population française consulte au moins une fois dans l'année un médecin généraliste Au moins deux des quatre comportements à risque les plus fréquents (tabagisme, consommation d'alcool à risque, sédentarité et «excès alimentaires») sont présents chez plus de la moitié des patients consultant un médecin de famille. Curry SJ. Am J Prev Med 2004

21 Principaux freins cités par les généralistes pour développer une démarche de prévention/éducation Résistance du patient 40% 51% Manque de temps 30% 34% Manque de formation 7% 5% Activité non rémunérée 2% 7% 1994 Inefficacité de la démarche 3% 2% 2003 Activité non valorisante 1% 0% Ce n'est pas leur rôle 0% 0% Nsp 6% 12% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Baromètre Santé Médecins 2003 Buttet P., Fournier C. (sous la direction Gautier A.)

22 Education pour la santé: des situations très fréquentes en médecine générale Le Baromètre santé du Comité Français d Education pour la Santé (INPES): 90 % des médecins généralistes ont donné des conseils dans la semaine écoulée sur l alimentation, l activité physique, les vaccinations, l éducation sexuelle, le sommeil des enfants la moitié utilise des aides visuels ou des supports pédagogiques. Mais ces mêmes médecins doutent de l efficacité de leurs interventions particulièrement quand il s agit de nutrition, de tabac et d alcool

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24 Le tabac en chiffres morts par an chez les fumeurs (11à 12 % de la mortalité globale) hommes (21% des décès masculins) 3000 femmes ( 1% des décès féminins) La moitié des décès dus au tabac survient dans la population âgée de 35 à 69 ans, > réduction de l espérance de vie d un fumeur de 20 à 25 ans par rapport à celle d un non fumeur 3000 morts par tabagisme passif décès estimés en 2025 ( dont femmes)

25 Fumeurs Population générale: 1 jeune adulte sur deux (+ filles, mais diminution après 20 ans) 1/3 des adultes Professionnels de santé: 1/3 des médecins généralistes (10%dans les pays anglo-saxons) 21% des pharmaciens

26 Arrêt du tabac: De l intervention minimale l accompagnement personnalisé à

27 Comment agir sur le tabagisme? Des démarches de santé publiques Des actions individuelles sont indispensables Tous les acteurs de santé sont concernés. Les médecins généralistes constituent la base sur laquelle repose l ensemble du dispositif.

28 Le médecin généraliste et les problèmes liés au tabagisme Eviter le tabagisme passif En particulier chez l enfant Eviter l entrée dans le tabagisme Réaliser le conseil minimal Aider à l arrêt du tabagisme et au maintien de l abstinence

29 Julie la sportive Julie, 23 ans, nouvelle patiente, prépare le concours de l école de la magistrature Elle consulte pour le renouvellement de sa licence de tennis. Julie est en bonne santé (examen clinique= RAS) Consommation alcool: exceptionnelle Tabac: 10 à 15 cigarettes par jour depuis 9 ans Cannabis: 0 Médicaments: 0 Quelle est votre analyse de la situation? Quelles sont vos propositions?

30 Médecin Généraliste et Conseil Minimal Les fumeurs vus en consultation médicale n attendent pas nécessairement une aide à l arrêt. Au contraire, ils sont souvent soit hostiles ou ambivalents à l égard de l arrêt. Le «conseil minimal» s adresse essentiellement à cette population de fumeurs qui n est pas venu consulter pour son tabagisme. Ie médecin généraliste peut aider l évolution vers l arrêt en renforçant le processus cognitif préalable.

31 Le conseil minimal Est-ce que vous fumez? Voulez vous arrêter de fumer? Brochure à ceux qui répondent oui 2 à 5% d arrêts durables arrêts par an si chaque médecin délivrait ce message ANAES. Arrêt de la consommation du tabac. Conférence de consensus. 8 & 9 oct 1998

32 Le questionnaire de dépendance de Fagerström Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette? - moins de 5 minutes à 30 minutes à 60 minutes...1 après 30 minutes...0 Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits? - oui...1 non...0 Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable? - la première...1 une autre...0 Combien de cigarettes fumez-vous par jour? - 10 ou moins à à ou plus....3 Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée? - oui...1 non...0 Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit? - oui non...0 Score total... Interprétation 0-2 pas de dépendance 3-4 dépendance faible 5-6 dépendance moyenne 7-8 dépendance forte 9-10 dépendance très forte

33 Arrêt du tabac 58,4% des fumeurs souhaitent s arrêter La moitié remettent à plus tard Plus on fume, plus le projet d arrêter est remis à un avenir indéterminé 76,1% des fumeur réguliers ont arrêté au moins une semaine (en moyenne ils l ont fait 3,2 fois) A la première tentative l arrêt n est définitif que chez 8% des fumeurs

34 L'aide médicalisée à l'arrêt du tabac: Approche comportementale et cognitive Fumer: comportement qui a été appris qui se maintient, car régulièrement déclenché par une multitude de stimuli environnementaux constamment renforcé par les propriétés psychoactives de la nicotine les difficultés à désapprendre ce comportement sont sous-estimées (principales causes d échec des programmes de sevrage)

35 L'efficacité des thérapies comportementales et cognitives TCC Seules approches non pharmacologiques ayant une validité reconnue. Utilisées isolément ou associées à des thérapeutiques de substitution de la nicotine (gommes ou timbres), avec une véritable synergie d'action, surtout lorsque la dépendance est importante. ( I) American Psychiatric Association - Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. Am J Psychiatr; (2) Conférence française de consensus sur ï arrêt du tabac. Paris, 8-9 octobre 1998.

36 La démarche cognitivo-comportementale de sevrage tabagique Plusieurs étapes: L'analyse du comportement de fumer Les entretiens de motivation La modification du comportement La prévention des rechutes

37 L'analyse du comportement de fumer Bien connaître un comportement est la condition sine qua non du succès de sa modification. Le sujet reporte systématiquement sur un carnet l'heure, le lieu, la situation, les conditions, l'état émotionnel et l'envie de fumer liés à chaque prise de cigarette. Cela permet : d'apprécier exactement la consommation quotidienne ; d'identifier les nombreux «déclencheurs» du tabagisme (par exemple, la fin du repas au moment du café) ; de mettre en évidence l'importance de «l'urgence» à fumer et les états émotionnels associés.

38 Comment favoriser le changement de comportement? L entretien motivationnel W Miller et S Rollnick : L entretien motivationnel. J Prochaska et C DiClemente : le modèle de changement

39 La motivation vient du patient Elle peut être suscitée par le soignant Elle doit être au centre de la relation soignant patient.

40 Les principes des interventions motivationnelles Manifester de l empathie : Mettre le doigt sur des contradictions. Eviter l affrontement. Ne pas forcer la résistance. Renforcer le sentiment de liberté de choix. Renforcer le sentiment personnel d efficacité

41 Les pièges motivationnels Le piège des questions/réponses: Les questions fermées invitent à une réponse brève, Les questions ouvertes invitent l interlocuteur à développer un point de vue. Le piège de la confrontation: Le style confrontationnel renforce les résistances. Le piège de l expert : «on a les réponses à votre problème, on sait ce qu il faut faire» Le piège de l étiquette diagnostique. Le piège de la focalisation d emblée sur le problème. Le piège du jugement.

42 Les principales stratégies de l intervention motivationnelle Utiliser des questions ouvertes Reformuler le discours du patient Inviter le patient à s exprimer: sur les conséquences de son comportement actuel sur son inquiétude vis-à-vis de celles-ci, sur son intention de changement, sur la confiance qu'il a en sa capacité à mettre en œuvre ce changement. Résumer le discours du patient :

43 FRAMES Feed-back reprendre avec le patient : Les problèmes liés à son comportement Les bénéfices à attendre d un changement Responsabiliser le changement de comportement appartient au patient (pas au thérapeute)

44 FRAMES Advice Un conseil est clairement donné au patient. Menu Evoquer avec le patient les modifications possibles Laisser la possibilité au patient: De faire ses propositions De choisir ses priorités

45 FRAMES Empathie Non jugement, bienveillance Self-efficacy Le patient est le maître d oeuvre de son changement et est encouragé.

46 Le processus de changement Action Essaie de changer Prochaska et DiClemente Change son comportement Maintien Rechute Persévère dans son changement N a pas connaissance du problème ou n a pas envie de changer de comportement Pré-intention Préparation Décide de changer Intention Envisage de changer son comportement

47 Stade de Pré-intention Le fumeur n envisage pas de changer de comportement : - soit il ne voit pas le problème - soit il minimise les conséquences de son comportement Prendre conscience du problème peut être anxiogène - manque de confiance en lui-même Établir une relation de confiance Exploration du problème : stade délicat nécessitant de grandes précautions. Éviter les résistances. Feed-back : sur les éléments dont on dispose sans jugements. Informations générales sur le tabagisme en évitant les conseils.

48 Stade d intention Stade où le sujet à l intention de changer de comportement et doit faire face à son ambivalence : Il est informé des avantages qui constitueraient ce changement, mais il est également très au fait de tous les inconvénients que cela représente. Cette opposition entre les bénéfices et les coûts peut le maintenir longtemps à ce stade. (image de la «balance décisionnelle») Exploration de l ambivalence Balance décisionnelle (facteurs cognitifs et affectifs) Responsabilisation du changement / liberté de choix Travailler sur le sentiment d efficacité personnelle Aller à la pèche des déclarations motivationnelles

49 La balance décisionnelle: explorer l ambivalence Avantages à changer Inconvénients à ne pas changer Inconvénients à changer Avantages à ne pas changer

50 La balance décisionnelle

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52 Stade de la préparation à l action Le fumeur est décidé et va rechercher comment réaliser «pratiquement» son changement L individu a déjà réalisé une ou plusieurs tentatives pour arrêter de fumer au cours des 12 derniers mois. Les personnes qui sont à ce stade ont un plan pour agir : acheter un livre, consulter un médecin, suivre un programme de sevrage Clarifier les objectifs thérapeutiques avec le patient Ouvrir un menu de stratégies thérapeutiques On peut envisager des conseils en fonction du contexte. Rechercher les obstacles

53 Stade de l action Le changement est engagé. Le fumeur se rend compte des difficultés réelles et du travail nécessaire. Il a besoin de soutien et d encouragements Il affronte en situation réelle le pièges connus et les situations à haut risque (stratégies) Il rencontre des difficultés, et des ajustements sont souvent nécessaires pour y arriver.

54 Stade de maintien Stade où le sujet essaie de consolider son changement de comportement nouvellement acquis en le faisant perdurer dans le temps : Le fumeur doit se voir progresser, renforcer son nouveau comportement et changer réellement de vie. Il doit rester sur ses gardes, éviter un excès de confiance. Il doit être conscient des effets de la reprise d une cigarette et déjouer les pièges inattendus pour pérenniser les nouveaux comportements

55 Stade de rechute La rechute doit être anticipée pour 2 raisons essentielles : - Tout d abord éviter l effet de «violation de l abstinence» Vécue comme un échec Source de mésestime et de culpabilité Amenant à abandonner complètement la démarche - L envisager comme une étape Permettant de résoudre des problèmes encore en suspens Ou comme nécessaire pour réussir le changement Le fumeur pourra rapidement reprendre une démarche d arrêt. Plutôt que de «rechute», on parlera de «faux pas»

56 La prévention des rechutes La prévention de la rechute doit intervenir très tôt dans le processus de sevrage. Identifier à l'avance avec le fumeur les situations «à risque» susceptibles d'entraîner la reprise du tabac Définir les conduites à tenir lors de ces situations Développer des attitudes mentales efficaces en cas de reprise d'une cigarette. Trop souvent, le fumeur vit ce «faux pas» comme un échec total, avec effondrement de sa motivation

57 Le médecin généraliste et les patients à problème d alcool

58 Conséquences d une consommation problématique d alcool 3ème cause de mortalité en France en 2009 avec décès imputables par «cancers, pathologies cardio-vasculaires, cirrhose du foie, troubles psychiatriques + accidents et suicides qu'il entraîne», dont 40 % avant 65 ans 2ème cause de mortalité prématurée et évitable en France après le tabac : - 22 % des décès des ans - 15 % des décès des ans - 3 victimes sur 4 sont des hommes 1ère cause non génétique de handicap mental par l alcoolisation foetale pendant la grossesse un sous-repérage de l'alcoolisation quotidienne des dommages sociaux : 20 % délits, 50 % crimes un coût social = 17,6 Mds = 1,42 % PIB = 300 /an/h

59 Prévalence du risque alcool en Médecine générale Forte prévalence des problèmes d alcool dans la clientèle des généralistes Un quart des hommes adultes Une femme sur dix L importance du risque alcool reste encore sous estimée par les médecins comme par les patients

60 Pourquoi faire appel aux médecins généralistes? Pivot du système de soins Le médecin généraliste reçoit "tout le monde" Plus de 70% de la population française voit une fois dans l'année le médecin généraliste Grande fidélité et confiance des patients envers leur médecin généraliste 85 % de la population considère que le médecin généraliste est légitime pour parler d alcool la consommation à risque et à problème d'alcool est avant tout l'affaire des médecins généralistes

61 Que peuvent faire les médecins généralistes? Repérer les personnes qui ont une consommation problématique Réaliser une intervention brève pour éviter la pérennisation et l'aggravation de comportements à risque, l'apparition ou le développement de dommages en lien avec cette consommation L évolution vers une dépendance sévère Conseiller, soigner, orienter les alcoolodépendants

62 Repérage systématique Quels obstacles? Des difficultés à aborder le problème Un problème de temps: Chaque consultant présente 2 à 3 motifs de recours Les Médecins généralistes sont sollicités pour repérer de nombreux problèmes de santé: dépression, Alzheimer, tabac, Hépatite C

63 Pierre Pierre, 53 ans, magasinier, marié père de deux fils de 17 et 20 ans, est suivi pour hypertension artérielle depuis 5 ans. Il consulte pour le renouvellement de son traitement (IEC). A TCD personnels (en dehors de l HTA) et familiaux R.A.S. Ne fume plus depuis 4 ans. Activité physique: jardinage le week-end. 1m74, 79 kg, T.A.: 145 /96 (chiffres comparables aux 2 derniers contrôles tensionnels "malgré un traitement bien suivi "). Consommation d alcool de Pierre : Semaine: Midi: 1 à 2 verres de vin (ne dépasse pas 2 depuis qu on lui a retiré le permis), soir: 1 apéritif, 2 verres de vin Week-end: apéritif à chaque repas, 2 à 3 verres de vin par repas, En plus quelques bières en été Ne consomme pas du tout d alcool pendant les séjours chez sa belle famille L'alcool peut-il jouer un rôle dans cette HTA? Quelle stratégie de repérage utiliser pour évaluer la consommation? Dans l'hypothèse d'une consommation élevée quelles sont vos propositions?

64 Les recommandations de l INPES adaptées de l OMS (1 unité = 1 verre standard = 10 g d'alcool) Usage ponctuel: Jamais plus de 4 verres par occasion. Usage régulier : Pas plus de 21 verres par semaine chez l'homme (3 verres/jour en moyenne); Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme (2 verres / jour en moyenne); Un jour par semaine sans alcool

65 Évaluer la consommation Les seuils recommandés par l'oms (1 unité = 1 verre standard = 10 g d'alcool) Usage ponctuel: pas plus de 4 verres par occasion Usage régulier : Pas plus de 21 verres par semaine chez l'homme (3 verres/jour en moyenne); Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme (2 verres / jour en moyenne); Un jour par semaine sans alcool Pas d'alcool dans les circonstances suivantes: grossesse, enfance, conduite de véhicule, machine dangereuse, responsabilités nécessitant de la vigilance, avec certains médicaments, pathologie particulière (hépatite..) dette de sommeil... Alcoolo dépendant abstinent...

66 Consommation d alcool de Pierre Semaine: Midi: 1 à 2 verres de vin (ne dépasse pas 2 depuis qu on lui avait retiré le permis), soir: 1 apéritif, 2 verres de vin Week-end: apéritif à chaque repas, 2 à 3 verres de vin par repas, Plus quelques bières en été Ne consomme pas du tout d alcool pendant les séjours chez sa belle famille

67 Alcool: catégories d usage Abstinents Usage à faible risque Usage à risque: CDA Femme >2 verres/ jour Homme > 3 verres > 4 verres par occasion Usage avec dégâts Dépendance sévère

68 Repérage systématique: Utilisation de la CDA Une stratégie en deux temps actuellement la plus adaptée dans le contexte d exercice de la médecine générale en France La Consommation Déclarée d Alcool ( CDA) est le test le plus approprié pour repérer le mésusage, avant de caractériser celui-ci à l aide de tests plus spécifiques La CDA doit faire partie des données recueillies auprès de tout nouveau patient. La CDA doit pouvoir être retrouvée dans le dossier médical.

69 Repérage ciblé Un repérage qui correspond à des situations de soin Des situations parmi les motifs de recours les plus fréquents L état de santé du patient peut être en relation avec sa consommation d alcool Usage nocif sans ou avec dépendance Des situations où une consommation d alcool représente un danger à court terme

70 Repérage ciblé: Situations parmi les motifs de recours fréquents Somatiques : Hypertension artérielle, asthénie, prise de poids, troubles digestifs, diabète Psycho-comportementales : Anxiété, dépression, troubles du sommeil, agressivité, troubles sexuels

71 Repérage ciblé: Motifs de recours fréquents Environnementales: Recours plus fréquent aux soins Problèmes conjugaux, difficultés familiales Demande d un membre de la famille concernant un mésusage d alcool d une autre personne de cette famille Socio-professionnelles: difficultés au travail Association à une autre addiction: tabac Accidents et traumatismes particulièrement si répétitifs Résultats biologiques perturbés GGT, VGM, triglycérides

72 Repérage ciblé: consommation d alcool réprésentant un danger à court terme Femme enceinte Risque de foetopathie alcoolique Nécessité d un questionnement systématique sur la consommation d alcool Apport d informations sur les risques liés à la consommation d alcool et des autres substances psychoactives Conducteurs Véhicules, engins, machines Prescription de médicaments potentiellement sédatifs benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques H1 sédatifs, certains antalgiques

73 Questionnaires utilisables en médecine générale L AUDIT deux utilisations: En dépistage: proposé dans la salle d attente Pour caractériser le mésusage: remis au patient FACE Questionnaire en cours de validation 3 questions complètent la CDA Réalisation au cours de l entretien

74 Repérage par les questionnaires AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test 7 cl d apéritif à 18 Un verre standard représente une de ces boissons : 2,5 cl de digestif à cl de champagne à cl de cidre «sec» à 5 2,5 cl de whisky à 45 2,5 cl de pastis à cl de bière à 5 1/ A q u e l l e f r é q u e n c e v o u s a r r i v e - t - i l d e c o n s o m m e r d e s b o i s s o n s c o n t e n a n t d e l 'a l c o o l? 10 cl de vin rouge ou blanc à 12 Jamais 1 fois par mois 2 à 4 fois 2 à 3 fois 4 fois ou plus ou moins par mois par semaine par semaine 2/ C o m b i e n d e v e r r e s s t a n d a r d s b u v e z - v o u s a u c o u r s d u n e j o u r n é e o r d i n a i r e o ù v o u s b u v e z d e l 'a l c o o l? un ou deux trois ou quatre cinq ou six sept à neuf dix ou plus 3/ Au cours d une même occasion, à quelle fréquence vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 4/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence avez-vous observé que vous n étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir commencé? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 5/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence le fait d'avoir bu de l'alcool vous a-t-il empêché de faire ce qu'on attendait normalement de vous? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 6// Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence, après une période de forte consommation, avez-vous dû boire de l alcool dès le matin pour vous remettre en forme? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 7/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de regret après avoir bu? Jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 8/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence avez-vous été incapable de vous souvenir de ce qui s'était passé la nuit précédente parce que vous aviez bu? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 9/ V o u s ê t e s - v o u s b l e s s é ( e ) o u a v e z - v o u s b l e s s é q u e l q u u n p a r c e q u e v o u s a v i e z b u? non oui mais pas dans les douze derniers mois oui au cours des 12 derniers mois 10/ Est-ce qu un ami ou un médecin ou un autre professionnel de santé s est déjà préoccupé de votre consommation d alcool et vous a conseillé de la diminuer? non oui mais pas dans les douze derniers mois oui au cours des 12 derniers mois

75 Repérage par les questionnaires AUDIT : Interprétation AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Chaque question est cotée de 0 à 4 On effectue le total des réponses (0-40) Hommes score inférieur à 7 : risque faible ou nul score de 7 à 12 : mésusage sans dépendance score supérieur à 12 : dépendance Femmes score inférieur à 6 : risque faible ou nul score de 6 à 12 : mésusage sans dépendance score supérieur à 12 : dépendance

76 FACE A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l alcool? 0 = «jamais», 1 = «une fois par mois ou moins», 2 = «2 à 4 fois par mois», 3 = «2 à 3 fois par semaine», 4 = «4 fois ou plus par semaine» Combien de verres standards buvez-vous au cours d une journée ordinaire où vous buvez de l alcool? 0 = «un ou deux», 1 = «trois ou quatre», 2 = «cinq ou six», 3 = «sept à neuf», 4 = «dix ou plus» Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d alcool? Avez-vous déjà eu besoin d alcool le matin pour vous sentir en forme Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire? Pour ces trois dernières questions : non = 0, ou oui = 4

77 Repérage par les questionnaires: FACE Chaque question est cotée de 0 à 4 On effectue le total des réponses (0-20) Hommes score inférieur à 5 : risque faible ou nul scores 5 à 8 : consommation à risque score supérieur à 8 : dépendance Femmes score inférieur à 4 : risque faible ou nul scores 4 à 8 : consommation à risque score supérieur à 8 : dépendance

78 Comment intervenir? Pour les patients non alcoolodépendants (ou faiblement alcoolodépendants): L intervention brève (I.B.) réalisée par le médecin généraliste Pour les patients alcoolodépendants Travailler avec des personnes ressource en alcoologie Travail en réseau

79 Consommation d alcool de Pierre Semaine: Midi: 1 à 2 verres de vin (ne dépasse pas 2 depuis qu on lui avait retiré le permis), soir: 1 apéritif, 2 verres de vin Week-end: apéritif à chaque repas, 2 à 3 verres de vin par repas, Plus quelques bières en été 40 verres par semaine Ne consomme pas du tout d alcool pendant les séjours chez sa belle famille

80 Pierre questionnaire FACE A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l alcool? 4 «4 fois ou plus par semaine» Combien de verres standards buvez-vous au cours d une journée ordinaire où vous buvez de l alcool? 1 = «trois ou quatre», Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d alcool? Avez-vous déjà eu besoin d alcool le matin pour vous sentir en forme? Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire? Pour ces trois dernières questions : 0, Scores 5 à 8 : consommation à risque

81 L intervention brève l I.B. concerne les patients ayant une CDA supérieure aux normes, non ( ou peu) dépendants Objectif : provoquer chez les patients qui y sont prêts un changement dans la consommation d alcool Dans un premier temps: prise de conscience du problème ou une aide à envisager le changement Elle cherche à être suffisamment brève pour être systématisable Elle respecte les principes de la relation médecinmalade : empathie, absence de jugement, respect du choix du patient Elle suit un plan simple FRAMES

82 Déroulement d une intervention Feed-back brève: F.R.A.M.E.S. Responsabilisation Advice= conseil Menu = choix d actions proposé au patient Empathie Self efficacy= la réussite dépend entièrement du patient

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84 Le médecin généraliste et les patients usagers de drogues

85 Julien Julien, 30 ans, célibataire, électricien au chômage depuis 6 mois consulte pour un mal de gorge L entretien retrouve: Tabac: fume rarement «c est dangereux pour la santé» Cannabis: deux à trois joints le soir «pour se détendre» depuis une dizaine d années, rarement le matin Alcool: une bière de temps en temps, le vendredi soir avec les copains «se met quelquefois minable» Médicaments: 0 A l examen : pharyngite Quelle est votre analyse de la situation? Quelles sont vos propositions?

86 Cannabis A partir de 16 ans: Plus de la moitié des garçons ont fumé plus de dix fois du cannabis dans leur vie, Les filles sont peu consommatrices Les effets recherchés: sentiment de bien-être, d euphorie et de relaxation; expériences sensorielles plus intenses.

87 Cannabis: les conséquences 1 Effets à court terme du cannabis : appétit plus grand; pouls plus rapide; perte de capacité intellectuelle et psychomotrice; volubilité; altération des sens (perception plus aiguë des couleurs et des sons); distorsion du temps. À très fortes doses, les effets du cannabis peuvent être semblables à ceux des hallucinogènes. Risques liées à la conduite sous cannabis Risques judiciaires

88 Cannabis: les conséquences 2 Effets à long terme : Perte de motivation et d intérêt pour une activité soutenue; Une consommation régulière et importante de cannabis peut mener à la tolérance et causer à long terme une dépendance Risque de cancer du poumon, de bronchite chronique et d autres maladies respiratoires quand le cannabis est fumé. Conséquences liées à une recherche de produit: coût, risques judiciaires

89 Test CRAFFT ADOSPA 1. Êtes-vous déjà monté dans un véhicule (Auto, moto, Scooter...) conduit par quelqu'un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé? OUI NON 2. Utilisez -vous de l'alcool ou d'autres drogues pour vous Détendre, vous sentir mieux ou pour tenir le coup? OUI NON 3. Vous est-il arrivé d'oublier ce que vous avez fait sous l'emprise de l'alcool ou d'autres drogues? OUI NON 4. Consommez-vous de l'alcool ou d'autres drogues quand vous êtes Seul? OUI NON 5. Avez-vous déjà eu des Problèmes en consommant de l'alcool ou d'autres drogues? OUI NON 6. Vos Amis ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation d'alcool ou d'autres drogues? OUI NON Un score égal ou supérieur à 2 est évocateur d'une consommation nocive

90 Cannabis: le repérage CAGE Cannabis Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de cannabis? Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? Avez-vous déjà eu l impression que vous fumiez trop de cannabis? Avez-vous déjà eu besoin de fumer du cannabis dès le matin pour vous sentir en forme?

91 QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION Questionnaire CAST (Cannabis abuse screening test, conçu à l'ofdt) Au cours de votre vie: Une seule croix par ligne OUI NON Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi? O O Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e)? O O Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire quand vous fumez du cannabis? O O Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation de cannabis? Avez-vous déjà essayé de réduire ou d'arrêter votre consommation de cannabis sans y parvenir? Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, mauvais résultat à l'école...)? Source: Beck F., Legleye S., Reynaud M., Karila L. O O O O O O Deux réponses positives au test doivent vous amener à vous interroger sérieusement sur les conséquences de votre consommation Trois réponses positives ou plus, devraient vous amener à rechercher de l aide

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93 Médicaments psychoactifs ESCAPAD Aquitaine 2011: La consommation des médicaments est à forte prédominance féminine chez les jeunes. 11% chez les filles 5,9 % chez les garçons Cette différence se manifeste quelque soit l'âge des jeunes.

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96 Dopage Situation fréquente chez les sportifs de haut niveau Pouvant être rencontrée aussi chez tout sportif concerné par une compétition Conséquences immédiates, à moyen et à long terme

97 Dopage: rôle du médecin Prévention primaire: généraliste Consultations de non contre indication à la pratique d un sport Consultations liées à une conséquence de la pratique sportive Dépistage: Découverte de manifestations pouvant être liées à une prise de produits Soin, avec des structures spécialisées