DEMANDE DE SUBVENTION * ANNEE 2015 *

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1 DEMANDE DE SUBVENTION * ANNEE 2015 * A DEPOSER AVANT LE 15 JANVIER 2015 DESIGNATION DE L'ASSOCIATION ADRESSE DU SIEGE SOCIAL TELEPHONE : / / / / / / FEDERATION D'AFFILIATION

2 Composition du bureau d administration: (Nom, Prénom, Adresse) Président :... Trésorier :... Secrétaire :... Jour de permanence :... Mail :... Téléphone : / / / / / / Fax : / / / / / / Déclaration au Journal Officiel Date : / / / /...Sous Préfecture de :... N SIRET ou SIREN... Présentation du domaine d activité et/ou mission de votre association Nombre total d adhérents (y compris ceux qui ne sont pas à jour de leur cotisation) : / / Nombre d adhérents ayant réglés leur cotisation : / / Le nombre d adhérents n habitant pas la commune de Sénas : / / Prix de la cotisation : / / Prestation en nature : (prêt de locaux, de matériel, prise en charge EDF, etc...) Subventions demandées à d autres organismes (préciser le montant) Conseil Général : / / Conseil Régional: / / Autres (préciser) : / / Montant de la subvention communale souhaitée pour 2014

3 CADRE BUDGETAIRE INDICATIF : UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS NE POSSEDANT PAS LEURS PROPRES DOCUMENTS BUDGETAIRES BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT 2015 DEPENSES (postes de financement à remplir par le demandeur) MONTANT RECETTES MONTANT SOLDE ACHATS Fournitures d atelier ou d activités Eau, gaz et électricité Fournitures d entretien de bureau SERVICES EXTERNES Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Primes d assurances Documentation/Études/ Recherches Location mobiliers, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunérations d intermédiaires Publicité - Publications Transports d activités et d animation Missions et réceptions, déplacements Frais postaux - Téléphone Impôts et taxes FRAIS DE PERSONNEL Salaires bruts Charges sociales de l employeur Autres.. Cotisations Dons et legs Ventes marchandises Prestations de services Produits financiers Partenariat (sponsor) SUBVENTIONS OU AIDES PUBLIQUES Ville (service à préciser) État (service à préciser) Région Département Autres subventions Autres recettes Solde disponible au 31/12/2015

4 CADRE BUDGETAIRE INDICATIF : UNIQUEMENT POUR LES ASSOCIATIONS NE POSSEDANT PAS LEURS PROPRES DOCUMENTS BUDGETAIRES BILAN DE FONCTIONNEMENT 2014 DEPENSES (postes de financement à remplir par le demandeur) MONTANT RECETTES MONTANT SOLDE 2013 ACHATS Fournitures d atelier ou d activités Eau, gaz et électricité Fournitures d entretien de bureau SERVICES EXTERNES Formation des bénévoles Travaux d entretien et de réparation Primes d assurances Documentation/Études/Recherc hes Location mobiliers, matériels AUTRES SERVICES EXTERNES Honoraires, rémunérations d intermédiaires Publicité - Publications Transports d activités et d animation Missions et réceptions, déplacements Frais postaux - Téléphone Impôts et taxes FRAIS DE PERSONNEL Salaires bruts Charges sociales de l employeur Autres.. Cotisations Dons et legs Ventes marchandises Prestations de services Produits financiers Partenariat (sponsor) SUBVENTIONS OU AIDES PUBLIQUES Ville (service à préciser) État (service à préciser) Région Département Autres subventions Autres recettes.. Solde disponible au 31/12/2014

5 ASSOCIATION Nom : Siège social : PRESIDENT VICE-PRESIDENT TRESORIER TRESORIER ADJOINT SECRETAIRE SECRETAIRE ADJOINT

6 LISTE DES DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A VOTRE DEMANDE Un compte de résultat et un bilan pour l'année 2014 (ou 2013/2014) certifiés conforme par le trésorier et le Président - Certifiés conforme par le Commissaire aux Comptes si les subventions publiques sont supérieurs ou égales à : , Un compte de résultat prévisionnel, incluant tous les projets de fonctionnement et d équipement pour l année 2015, certifié conforme par le Trésorier et le Président, Attestation d'agrément jeunesse et sports pour les associations à caractère sportif, Un compte rendu d'activités, le plus détaillé possible de l'année 2014, précisant notamment l'utilisation de la subvention municipale (participation, presse, résultats...), Un programme d'activités pour l'année 2015, Le récépissé de déclaration de création à la Préfecture ou le dernier récepissé de déclaration de modification à la Préfecture (1), La liste des membres du Conseil d'administration (1), La liste des membres du Bureau (feuille jointe) (1), Les statuts (1), Un relevé d'identité bancaire ou postal en original libellé au nom de l'association (1), ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS ÉTUDIÉ ET SERA RETOURNÉ Fait à :... Le : / / / / Nom et qualité du signataire :... (1) Pièce non obligatoire si aucune modification n'est intervenue au sein de l'association Attention : Toute modification concernant les membres du bureau doit être transmise en Mairie (copie des nouveaux statuts, récépissé de déclaration en Sous-préfecture, membres du bureau)