PLAN INTRODUCTION CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU SINUS MAXILLAIRE... 3

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4 PLAN INTRODUCTION CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU SINUS MAXILLAIRE CONSIDERATIONS ANATOMIQUES DU SINUS MAXILLAIRE Anatomie du sinus Vascularisation du sinus Innervation du sinus maxillaire CONSIDERATIONS PHYSIOLOGIES DU SINUS MAXILLAIRE Embryologie et développement du sinus maxillaire Muqueuse sinusienne Ostium sinusien ETHIOPATHOGENIE : PATHOLOGIES SINUSIENNES D ORIGINE DENTAIRE LES SINUSITES MAXILLAIRES D ORIGINE DENTAIRE Facteurs prédisposants Facteurs anatomiques Facteurs histologiques Facteurs déclenchants Facteurs déclenchants spontanés... 19

5 Infections dentaires Infections parodontales Tumeurs bénignes Granulomes kystes Kystes radiculo-dentaires Kystes péricoronaires les inclusions dentaires les causes traumatiques les causes fongiques Aspergilloses Actinomycoses Mucormycoses Facteurs déclenchant iatrogènes LES COMMUNICATIONS BUCCO-SINUSIENNES Facteurs favorisants Causes iatrogènes Causes traumatiques Tumeurs malignes et affections chroniques ostéolytiques DIAGNOSTIC POSITIF DES PATHOLOGIES SINUSIENNES D ORIGINE DENTAIRE Sinusites maxillaires d origine dentaire Signes d appels Examen clinique... 31

6 Examens paracliniques Examen radiologique La radiographie standard la radiographie rétro alvéolaire Orthopantomogramme /OPT Examen tomodensitométrique (scanner) Imagerie par résonnance magnétique tomographie volumique faisceau conique /cône Beam Avantages et inconvénients Rôle dans l exploration des sinus maxillaires Microbiologie Bactériologie Mycologie Communications bucco-sinusiennes Diagnostic préalable à une avulsion dentaire Diagnostic consécutif à une avulsion dentaire Diagnostic en cas de fistule persistante Corps étranger intra-sinusien d origine dentaire DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Sinusite maxillaire d origine nasale Sinusite de réanimation Tumeurs bénignes odontogénes Tumeurs bénignes du sinus maxillaire... 64

7 4-5-Tumeurs malignes TRAITEMENT CAS DE SINUSITE MAXILLAIRE D ORIGINE DENTAIRE Traitement de la cause dentaire Traitement conservateur Traitement endodontique Reprise du traitement canalaire Résection apicale Traitement radical Extraction de première intention En cas d échec de soins conservateurs Traitement du sinus CAS DE COMMUNICATION BUCCO-SINUSIENNE Fermeture de la muqueuse sinusienne Fermeture de la muqueuse buccale Fermeture du plan intermédiaire CAS D UN CORPS ETRANGER INTRA-SINUSIEN D ORIGINE DENTAIRE Cas de dépassement de l obturation canalaire Cas d une racine ou d une dent intra-sinusienne CONCLUSION RESUMES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

8 Introduction

9 L es dents et les sinus maxillaires sont intimement liés par leur proximité anatomique et par leur interdépendance vasculaire et nerveuse. De nombreux processus pathologiques rapportés à la denture sont observés au niveau des sinus maxillaires, du fait des contacts anatomiques étroits entre les sinus maxillaires, par leurs planchers, et les dents dites sinusiennes par l intermédiaire de leurs apex. Les étiologies les plus fréquentes sont infectieuses et inflammatoires, plus rarement il s agit de tumeurs bénignes ou malignes. L essor de l implantologie rend davantage nécessaire la bonne compréhension des relations pathologiques potentielles entre les dents et les sinus maxillaires, pour, les prévenir et, au besoin, connaitre les traitements à appliquer. Ce travail a pour objectifs: de souligner les considérations anatomopathologiques des sinus maxillaires. de passer en revue les différentes étiologies des pathologies sinusiennes d origine dentaire ainsi que les moyens actuels utilisés pour leur diagnostic clinique et pathologique. et de traiter l attitude thérapeutique adaptée face à ces situations en soulignant la collaboration entre chirurgien dentiste, ORL et radiologue.

10 1- Considérations anatomiques et physiologiques du sinus maxillaire

11 1-1- CONSIDERATIONS ANATOMIQUES DU SINUS MAXILLAIRE Anatomie du sinus Les sinus maxillaires, appelé aussi Antre d Highmore, est une cavité pneumatique du massif facial. Elle est paire, symétrique, et annexée aux fosses nasales par l ostium maxillaire.(figure 1) Il existe ainsi différentes tailles de sinus, chez le sujet adulte, on distingue : les petits sinus, qui ont un volume moyen de 5 à 6 cm3. Ils ont pour origine soit un arrêt de développement avec des parois épaisses ; soit la saillie très marquée de la fosse canine et de la paroi nasale dans la lumière du sinus. Ils sont plus volontiers rencontrés chez la femme. les grands sinus ou sinus procidents qui ont un volume moyen de 20 cm3, et qui sont le plus souvent rencontrés chez l homme ; ils ont généralement de grands prolongements orbitaires ou alvéolaires. les sinus moyens, qui sont les plus fréquents, avec une capacité moyenne de 12 cm3 (42) Les sinus maxillaires se présentent sous forme pyramidale à base externe et à sommet interne, répondant à l apophyse malaire du maxillaire.

12 Figure 1 : Coupe anatomique axiale montrant deux sinus symétriques (31)

13 Il est constitué de 4 parois et d une base. les parois du sinus : (Figure2) - Paroi antérieure ou nasale : La paroi antérieure est aussi appelée paroi jugale, en raison des rapports qu elle entretient avec la joue. Elle présente deux points de repère : la fosse canine et le trou sous orbitaire. (57) - Paroi postérieure ou tubérositaire : Elle correspond à la tubérosité qui sépare le sinus de la région ptérygo-maxillaire. Dans ce corps épais, cheminent les nerfs dentaires postérieurs et, sur le périoste distal, l artère maxillaire interne. - Paroi supérieure ou orbitaire : Elle constitue la majeure partie du plancher orbitaire ; il s agit d un os mince, très fragile, particulièrement au niveau de la gouttière sous-orbitaire qui la traverse. (47) - Paroi inférieure ou plancher sinusien : Elle est de taille variable selon la pneumatisation des sinus. Cette paroi entretient des rapports étroits avec les dents maxillaires. (57) - Paroi interne ou base : Il s agit d une cloison séparant le sinus des fosses nasales. Elle est souvent de forme rectangulaire. (51)

14 Figure 2 : Coupe sagittale paramédiane de l orbite et du sinus maxillaire(51)

15 Vascularisation du sinus La vascularisation est assurée pour l essentiel par deux branches artérielles issues de l artère maxillaire interne : (Figure 3) l artère alvéolaire ou dentaire postéro-supérieure : elle provient du tronc de l artère maxillaire interne. Cette artère fournit des rameaux osseux, des rameaux pour la muqueuse sinusienne, les molaires, et prémolaires maxillaires, lors de son cheminement dans l os et dans les gouttières sous-muqueuses ou souspériostées. (Figure 4) l artère dentaire antéro-supérieure : née de l artère sous-orbitaire, elle gagne la partie supérieure de la tubérosité, et se termine en fines arborisations sous la muqueuse sinusienne dans sa partie postérosupérieure. La cloison sinusonasale est irriguée par la branche externe de l artère sphénopalatine.(28) Le système veineux est plus ou moins satellite de celui des artères. Le drainage se fait : - vers la veine sphénopalatine, à partir de la paroi sinusale interne - vers le plexus ptérygomaxillaire, à partir des autres parois. (39)

16 Innervation du sinus maxillaire : L innervation du sinus maxillaire est assurée par le nerf maxillaire (V2) : deuxième branche du nerf trijumeau et ses branches collatérales. (Figure 5) Le nerf maxillaire au cours de son cheminement, va devenir successivement le nerf sphénopalatin et le nerf infra-orbitaire, et donner des branches collatérales : les rameaux alvéolaires supérieurs et postérieurs, le rameau alvéolaire supérieur, moyen et les rameaux alvéolaires supérieurs et antérieurs. (21)

17 Figure 3 : Vue latérale en transillumination de los maxillaire, montrant le pédicule alvéolaire postérosupérieur (1) cheminant dans la paroi postéro-latérale du sinus maxillaire. En (2) los zygomatique et en (3) le pédicule orbitaire (29)

18 Figure 4 : Canaux vasculaires et nerveux. (29) Figure 5 : Photographie en vue externe illustrant le trajet commun du nerf et de l'artère alvéolaire supéro-postérieure.(29)

19 1-2- CONSIDERATIONS PHYSIOLOGIQUES DU SINUS MAXILLAIRE Embryologie et développement du sinus maxillaire chez l homme : Les relations entre les sinus et les dents se comprennent par l embryologie. L étage moyen de la face dérive de la partie postérieure du premier arc branchial qui donne les bourgeons maxillaires, latéralement, et du bourgeon frontal, médian, formé par la prolifération du mésenchyme en avant des vésicules cérébrales. Le bourgeon frontal présente latéralement un épaississement local de l ectoblaste qui constitue la placode olfactive. De part et d autre de cette placode apparaissent deux crêtes : le bourgeon nasal interne et le bourgeon nasal externe. Le développement en dedans des bourgeons maxillaires va progressivement refouler en dedans les bourgeons nasaux. Les bourgeons nasaux internes vont fusionner et donner le segment intermaxillaire qui deviendra le support des quatre incisives. Ainsi, les incisives n ont jamais de rapport avec les sinus maxillaires quelques soit leur taille. Les bourgeons nasaux externes décrivent, avec les bourgeons maxillaires, un sillon qui est à l origine des voies lacrymales et du contrefort ou pilier canin. Ces voies lacrymales représentent un danger potentiel dans la chirurgie sinusienne, bien qu elles soient protégées dans leur canal osseux.(10)

20 Parallèlement à la formation du squelette facial, le stomodeum se cloisonne horizontalement par le développement du palais primaire qui provient du segment intermaxillaire et par la formation du palais osseux secondaire qui provient du développement profond des bourgeons maxillaires à l origine des processus palatins et des futurs cornets inférieurs. Ce palais osseux secondaire est le support des autres dents qui peuvent donc entrer en relation avec le sinus maxillaire. L apparition du palais secondaire aboutit à la séparation de la cavité buccale et de la cavité nasale qui se cloisonne en fosses nasales droites et gauches par la descente d une lame verticale médiane à partir du bourgeon frontal : futur septum nasal. Le développement des sinus et des dents contribue à la morphologie faciale. A la naissance, le sinus maxillaire est donc présent sous forme d une fente. Dans les premières années de la vie. Il va subir une croissance antéro-postérieure. A 6ans, il a la forme du sinus adulte mais encore largement ouvert dans les fosses nasales. (14) Ainsi, il n est pas le siège de rétention et la sinusite maxillaire de l enfant n existe pas. (Figure 6) Enfin, sa croissance se termine vers 6 ans, après l apparition des dents définitives, sauf pour son extrémité postéro-inferieure qui ne prend sa forme définitive qu après l éruption des dents de sagesses. (10)

21 Figure 6: Développement du sinus et éruption dentaire(44)

22 Muqueuse sinusienne Les parois du sinus maxillaire sont tapissées d une muqueuse à épithélium cilié. Cette muqueuse fine est de type respiratoire à cils vibratiles reposant sur un chorion glandulaire. Un sinus est normalement stérile, sans flore commensale. La muqueuse est constituée par un épithélium pseudo-stratifié cilié, caractérisé par une abondance des cellules à mucus, qui compense la rareté des glandes séro-muqueuse annexes. Celles-ci sont petites et dix fois moins nombreuses que dans les fosses nasales. Leur répartition est inégale, puisqu elles sont plus abondantes au voisinage de l ostium sinusien. Le chorion est pauvre en éléments figurés. Cependant, un réseau de capillaires fenêtrés sous épithéliaux est relié aux anastomoses artérioveineuses du chorion profond. Les trois lignes de défense propres à la muqueuse respiratoire sont morphologiquement présentes, mais les fonctions inflammatoires et immunitaires restent à l état de veille. La muqueuse sinusienne apparait comme la première ligne de défense épithéliale : dans des conditions normales, elle suffit à assurer la protection du sinus. Le mouvement mucociliaire, grâce à sa puissance considérable, assure un drainage efficace à lui seul. La muqueuse sinusienne compte la présence de quelques lymphocytes, macrophages, mastocytes, véritables sentinelles du dispositif immunitaire et inflammatoire systémique, soulignant ainsi la quiescence physiologique de ces deux fonctions pouvant être réactivées à tout moment. (28)

23 Ostium sinusien L ostium sinusien correspond à un rétrécissement anatomique, à partir duquel se développe la cavité sinusienne. Il protège le sinus et concourt au maintien des constantes physiologiques intercavitaires. Le sinus maxillaire communique avec les fosses nasales par l intermédiaire du canal maxillaire ou ostium maxillaire, au niveau du méat moyen. L ostium est tapissé par une muqueuse physiologique active. Il s agit d une structure «doublement cilié» : sur sa face sinusienne pour drainer vers lui les sécrétions de la cavité; sur sa face nasale, de façon à éloigner de lui les sécrétions. (19) Il s oppose à toute pénétration de corps étranger dans le sinus. L ostium maxillaire représente une zone de transition entre les muqueuses nasale et sinusienne : le chorion s amincit, les lacs sanguins caractéristiques de la muqueuse turbinale disparaissent, les glandes séromuqueuses deviennent moins nombreuses, les cellules caliciformes se raréfient, les cellules ciliées sont très nombreuses. Aucune structure artériveineuse importante ne franchit l ostium : il est donc faux de considérer ce dernier comme le hile vasculo-nerveux du sinus. Aucune structure remarquable n a été décrite dans cette région, qui puisse conférer à l ostium des propriétés particulières dans la régulation des échanges transostiaux.(45) La ventilation transostiale compense en permanence des échanges gazeux transmuqueux. (19)

24 2- Etiopathogénie : Pathologies sinusiennes d origine dentaire

25 2-1 LES SINUSITES MAXILLAIRES D ORIGINE DENTAIRE Facteurs prédisposants Facteurs anatomiques L extension du sinus peut être telle que celui-ci arrive à se modeler sur les apex dentaires, à s invaginer dans le moindre espace proximal de dents incluses et même devenir procidents en raison de l avulsion précoce des molaires. Le plancher est une barrière osseuse constitué de deux éléments distincts : le plancher du sinus qui subsiste chez l édenté dont la résorption alvéolaire est complète. le tissu alvéolaire : il peut être contigu au plancher dont l épaisseur est variable. Ce tissu est lié au sort de la dent. Cette différenciation de deux tissus superposés constitue par son absence d homogénéité une cause anatomique prépondérante à la vulnérabilité du plancher sinusien.(17) Facteurs histologiques Le plancher du sinus se confond avec la lamina dura de l os alvéolaire dentaire qui est un tissu spongieux c est-à-dire criblé de voies vasculonerveuses, qui favorise donc la propagation et la diffusion d un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral d origine dentaire.(10)

26 Facteurs déclenchants Facteurs déclenchants spontanés Infections dentaires L infection dentaire se propage au sinus : par continuité : lorsque les apex sont en contact avec le sinus. par ostéite : lentement de proche en proche. par contigüité : par passage dans les canalicules intra-osseux. C est seulement à partir du stade de nécrose qu une dent antrale peut être à l origine d une contamination bactérienne du sinus maxillaire, par un processus infectieux aigu ou chronique. Une dent qui répond aux tests de vitalité de manière normale, ou exacerbée, ne peut être, à ce stade, responsable d une sinusite maxillaire d origine dentaire. (34) Les mécanismes de survenue de la sinusite maxillaire d origine dentaire sont exposés par Terracol, qui distingue plusieurs étapes après la carie atteignant la pulpe, l infection gagne l apex de la racine dentaire réalisant une desmodontite septique. Celle-ci peut évoluer soit vers un granulome ou un kyste radiculaire qui va s organiser sur un mode chronique, soit vers une ostéite du plancher, prélude à la constitution d une collection sous-muqueuse. Cette dernière s ouvre dans la cavité sinusienne de manière brutale, réalisant l empyème du sinus avec atteinte limitée de la muqueuse, ou de manière progressive par contigüité, réalisant une sinusite maxillaire aigue suppurée. (48)

27 Infections parodontales La pathologie parodontale commence par l accumulation de la plaque dentaire autour de la dent. La plaque envahit le sulcus, durcit et devient du tartre, impossible à éliminer par des techniques d hygiène quotidienne. Celui-ci, véritable réservoir à bactéries, crée un pôle inflammatoire gingival, entraînant un élargissement de l espace desmodontal, une récession gingivale, une alvéolyse. Quand la gingivite devient sévère, il y a atteinte de l attache parodontale, les bactéries migrent en direction du ligament parodontal.(17) Dans les cas de parodontite avancée et sévère au niveau des dents antrales, elles peuvent induire des communications bucco-sinusiennes et être à l origine de sinusites maxillaires. En outre, les bactéries qui migrent le long de la racine sont à l origine de carie radiculaire, puis des pulpites, d éventuelles nécroses pulpaires, et de lésions apicales. La présence de restaurations iatrogènes, l absence d hygiène, ou un mauvais contrôle de la plaque, peuvent être à l origine de ce dépôt de tartre plus ou moins localisé. Chez les patients qui ont reçu un traitement parodontal approprié, l incidence de la pathologie sinusienne semble significativement diminuée.(14)

28 Tumeurs bénignes Granulomes Le granulome apical est une lésion chronique évoluant à bas bruit, de forme arrondie, coiffant l apex, d un diamètre allant de 3 à 5 mm. Il est fortement attaché à la racine dentaire, et provoque une ostéolyse. Celle-ci, au niveau des dents sinusiennes, met très souvent le granulome en contact avec la muqueuse sinusienne, pouvant alors être refoulée. Il constitue un réservoir de germes semblables à ceux présents dans la pulpe. (26) Kystes Kystes radiculo-dentaires : Le kyste radiculo-dentaire est un kyste apical, qui se développe à partir du granulome, et le plus souvent de manière asymptomatique. Au niveau des dents sinusiennes, l expansion des kystes dentaires provoque un refoulement de la muqueuse sinusienne. (24) Kystes péricoronaires : Les radiographies montrent une image claire bien limité, presque toujours monogéodique, englobant la couronne d une dent incluse, à l exclusion des racines, qui restent extra-kystiques. Lorsque les racines ne sont pas encore formées, ou à peines épanchées, il s agit d un kyste folliculaire. (20)

29 Les inclusions dentaires La dent incluse peut voir son sac péricoronaire contaminé par le foyer infectieux apical ou parodontal d une dent voisine. Il peut aussi se former un abcès qui aura la possibilité de fistuliser dans le sinus ou provoquer une ostéite du plancher. C est exceptionnel mais possible dans les cas de mégasinus congénitaux ou acquis, ou dans les procidents sinusales, en particulier pour la dent de sagesse supérieure. (20) les causes traumatiques Le massif facial comprend entre autres éléments anatomiques, le sinus maxillaire, tout proche de l arcade dentaire sous-jacente. Tout traumatisme, selon sa violence peut toucher la cavité sinusienne, les dents ou les deux à la fois. L atteinte de l un des deux éléments doit faire rechercher des lésions au niveau de l autre. Ainsi, les sinusites maxillaires post-traumatiques ne sont pas rares. Elles peuvent avoir pour origine une ouverture des parois antérolatérales du sinus au niveau de la cavité buccale, une ostéite de petits fragments osseux dévascularisés qui composent sa paroi antérieure ou un défaut de drainage. Au décours des traumatismes de la pyramide nasale, un défaut de ventilation secondaire peut aussi être responsable de sinusites maxillaires.(46) Hors, les hématomes du sinus maxillaire constitue un milieu propice à la naissance d une infection.

30 les causes fongiques Si la pathogénèse des sinusites fongiques est manifestement plurifactorielle, ces infections apparaissent d origine dentaire dans la moitié des cas. Chez les sujets diabétiques ou immunodéprimés, la sinusite mycosique peut être agressive et prendre un aspect pseudo-tumoral induisant un faux diagnostic. (2) Aspergilloses Les aspergilloses sinusiennes se caractérisent par des rhinorrhées chroniques unilatérales plus ou moins fétides, parfois noirâtres ou sanglantes.(12) Il existe une corrélation entre les sinusites maxillaires unilatérales aspergillaires non-invasives, et l utilisation de pâte d obturation canalaire contenant du Zinc ; cette pâte agit comme un corps étranger dans le sinus, et favorise le développement de l aspergillus.(2) Radiographiquement, l opacité sinusienne peut être diffuse, homogène et étendue à tout le sinus, ou au contraire, localisée avec une image arrondie sous forme polypes, appendus à l une des parois. La présence de pâte dentaire au milieu de cette opacité sinusienne est extrêmement évocatrice d une aspergillose. Le rôle corticoïde et antibiotique des composants de la pâte d obturation canalaire sont considérés comme des facteurs favorisant la prolifération de la masse fongique. (17)

31 Actinomycoses L atteinte du sinus maxillaire par les actinomycoses est exceptionnelle. Elle s exprime par un syndrome de sinusite maxillaire chronique associé à une tuméfaction génienne à caractère infiltrant progressif, avec fistulisations multiples du sillon gingivojugal. L atteinte initiale peut être un apex dentaire d où sort un pus grumeleux, évocateur s il contient des grains jaunes. La culture en milieu anaérobie confirme le diagnostic. (9) Mucormycoses BraunJ. et Coll(9). rapportent un cas exceptionnel de sinusite caséeuse dentaire avec corps étranger : dépassement apical, infecté ou surinfecté par des mucorales et des actinomycètes chez une patiente en bon état général, non diabétique mais avec un antécédent de lymphome traité 18 ans auparavant. L examen histologique de la muqueuse sinusienne permet de poser le diagnostic de mucormycose associée à une actinomycose du sinus maxillaire droit Facteurs déclenchant iatrogènes La cause la plus fréquente est l'avulsion d'une dent. L'effraction est liée à un geste excessif, soit de la curette, soit du syndesmotome en milieu infecté.

32 Une racine dentaire, voire toute la dent, peut être refoulée dans le sinus maxillaire ; dans ce cas, la communication est alvéolaire. L'exérèse de kystes apicaux après extraction de la dent causale peut être à l'origine d'une communication bucco-sinusienne le plus souvent vestibulaire. La persistance d'une infection sinusienne après abord antérieur du sinus maxillaire peut entraîner une fistule vestibulaire, en cas d'incision trop basse ou d'absence de décalage des plans musculopériostés et muqueux. (10) Dans ce cadre, la prévention est essentielle et passe par la réalisation impérative d une radiographie pré-opératoire et par des manœuvres douces et mesurées, en particulier les pressions en direction apicale. La sinusite peut être consécutive à l entrée d un corps étranger dans le sinus, le début de la modification de paroi antrale peut être différé à quelques mois ou à quelques années. Ainsi, une pathologie sinusienne peut apparaitre plusieurs années après une projection de corps étranger dans le sinus. (44) On distingue aussi les sinusites maxillaires causées pas la pose d implants en elle-même, et celle consécutive à l élévation du plancher sinusien réalisée au préalable, avant la pose d implants.(17)

33 2-2- LES COMMUNICATIONS BUCCO-SINUSIENNES Les communications bucco-sinusiennes (CBS) sont déterminées par une solution de continuité ostéomuqueuse aux dépens du plafond buccal d une part, et du sinus maxillaire et, ou des fosses nasales d autre part.(3) Ainsi, les deux plans muqueux, buccal et sinusien, séparés par le plan osseux maxillaire ou palatin sont intéressés par la CBS acquise en relation avec une pathologie dentaire. (44) Facteurs favorisants La survenue d une CBS est liée avant tout à la destruction de la fine lame osseuse constituant à la fois le plancher sinusien et le fond alvéolaire. La possibilité de survenue de CBS va être favorisée par la présence d un volumineux maxillaire et, ou de racines dentaires hautes «intrasinusiennes» où la lame osseuse cloisonnante est très mince. (Figure7) La destruction de cette cloison osseuse pourra résulter de processus ostéolytiques inflammatoires ou tumoraux, mais aussi constituer la complication de manœuvre thérapeutique dentaire devenues délicates dans le contexte d infection chronique. C'est-à-dire la place d iatrogénie dans la survenue des CBS. (44)

34 Figure 7 : Image cône Beam montrant la position haute de racines des dents antrales (71)

35 Causes iatrogènes Les CBS peuvent s observer donc après avulsion d une dent sinusienne : Soit d une dent incluse : dent de sagesse supérieure essentiellement, plus rarement d une prémolaire ou d une canine. Soit d une dent sur l arcade : l avulsion d une dent altérée dans les suites d une sinusite maxillaire aiguë d origine dentaire conduit très souvent à une CBS, mais la destruction de l os et du revêtement muqueux sinusien peut être aussi instrumentale, survenant soit par refoulement dans le sinus maxillaire d une racine, d une dent ou d un germe, soit lors de manœuvres du syndesmotome, de l élévateur ou de la curette au fond de l alvéole lors de l extraction dentaire. Par ordre de fréquence, les dents en cause sont la 1ère molaire, la 2ème molaire et la 2ème prémolaire. La CBS sera dans ce cas alvéolaire. L exérèse de Kystes péri-apicaux à développement palatin, vestibulaire ou sinusien après extraction de la dent en cause peut être à l origine de CBS vestibulaires, tout comme, dans des rares cas, une résection apicale. (44) Les implants osseux au niveau du maxillaire supérieur peuvent être à l origine d infection chronique nécessitant leur ablation avec le risque important de CBS, d autant que leur mise en place n aura pas sauvegardé la structure osseuse du fond du sinus maxillaire. (3)

36 2-2-3-Causes traumatiques Tout traumatisme selon sa violence, peut toucher : la cavité sinusienne le système dentaire ou ces deux éléments anatomiques à la fois. (46) Tumeurs malignes et affections chroniques ostéolytiques Les tumeurs malignes du maxillaire supérieur ou bénignes à malignité locale, et les affections chroniques ostéolytiques exceptionnelles telles que, tuberculose, syphilis, lèpre et granulome malin, exposent au risque de CBS au cours de leur évolution, tant du fait de leur potentiel ostéolytique propre que du fait des traitements chirurgicaux, éventuellement associés à une radiothérapie qui leur sont opposés. (44)

37 3- Diagnostic positif des pathologies sinusiennes d origine dentaire

38 3-1-SINUSITES MAXILLAIRES D ORIGINE DENTAIRE signes d appels Le patient consulte pour les motifs suivants : Rhinorrhée intermittente, purulente, unilatérale et fétide. Algie modérée maxillo-dentaire unilatérale surtout au niveau de la région sous orbitaire, augmentée par la toux et par le contact d'une dent sinusienne qui paraît trop longue.(34) Cacosmie : le patient rapporte souvent une odeur nauséabonde, désagréable, évoluant de façon chronique. Cela s explique par la présence fréquente de germes anaérobies au niveau du sinus maxillaire. Obstruction nasale. Asthénie, fièvre. (64) Examen clinique L examen doit être méthodique et doit comporter :. L interrogatoire qui doit faire préciser les caractères de la douleur, où quand, comment se manifeste-t-elle? Et les autres signes qui concourent au diagnostic: les points douloureux, l existence d une zone d excitation, les troubles de la sensibilité, les troubles vaso-moteurs associés, l atteinte possible des autres branches du V ou d autres nerfs crâniens.(34)

39 Ces différents éléments permettent d identifier la douleur : Habituellement, il s agit d une douleur située dans la région de la tubérosité, dans la région zygomato-malaire, dans la région du nerf infra-orbitaire. Souvent il y a des irradiations au niveau de l arcade dentaire, dans la région temporale. Parfois les douleurs intéressent d autres sinus que le sinus maxillaire, les régions fronto-orbitaires en particulier. Ce sont des douleurs profondes et sourdes. Parfois encore, elles sont limitées, mais suivent le trajet d un nerf. Elles sont constantes, avec paroxysme, provoquées ou exagérées par une cause irritative externe.(38) - L examen dentaire proprement dit doit faire préciser l origine de la douleur. Il faut en premier lieu examiner les dents sinusiennes, c est alors la recherche de caries, le contrôle des obturations, l appréciation de la teinte des dents, de la percussion, des tests thermiques, de la palpation gingivales, c est après seulement qu il faut examiner les radiographies.(34) Il faut ensuite examiner les muqueuses et les maxillaires dans leurs totalités en pensant toujours aux sinusalgies. Les douleurs sinusiennes d origine dentaire ont les particularités suivantes : Elles siègent dans le territoire du nerf maxillaire Elles provoquent des douleurs faciales symptomatiques ; Douleurs sans troubles objectifs de la sensibilité (17)

40 - Examen rhinologique et endoscopique : Il est fondamental et d actualité d évoquer la place de l endoscopie nasosinusienne dans le diagnostic des sinusites d origine dentaire. L examen s effectue avant et après mouchage, avant et après rétraction des cornets grâce à une pulvérisation de vasoconstricteurs, éventuellement d anesthésiques : Xylocaine à 5 % à la naphazoline. (17) Ces examens permettent l étude du contenu de la cavité sinusienne Examens paracliniques Examen radiologique La radiographie standard la radiographie rétro alvéolaire Le cliché retro-alvéolaire est une projection radiologique sur un film de taille réduite permettant une étude détaillée d une dent et de son environnement adjacent.(figure 8) En plaçant le film convenablement, on peut visualiser les rapports des dents avec le sinus. La technique du long cône permet d obtenir une vue en vrai grandeur, un bon rapport des apex par rapport au sinus et des rebords alvéolaires par rapport au sinus.(60)

41 Figure 8 : Radiographie rétro alvéolaire du secteur (67)

42 On distingue sur le cliché de cette zone particulière : - La position du plancher sinusal : Il est démontré que celle-ci varie considérablement selon l âge. Il parait comme une mince ligne radio-opaque, chevauchant à proximité des apex des prémolaires, de la première, deuxième et troisième molaire, avec une plus ou moins importante contigüité. Parfois, elle s invagine profondément dans le septum alvéolaire. - La paroi antérieure ou interne : Elle parait comme une mince ligne radio-opaque qui se dirige vers le haut en passant au dessus de la canine ou de la première prémolaire.(67) Elles se croisent avec la projection postérieure du plancher des fosses nasales, formant un Y inversé. Il ne faut pas confondre ce croisement avec l image d un cloisonnement intra-sinusien. - La paroi postérieure : Elle apparait généralement dans la région des troisièmes molaires. Parfois, on a, dans le sinus, une ou plusieurs régions localisées qui sont plus radio-translucides : on parle de fosses ou puits anatomiques. Cependant elle présente certains inconvénients :. examen plus long que l examen panoramique. champs d exploration limité à la taille du film. réflexes nauséeux, technique mal tolérée (66).

43 Orthopantomogramme : OPT Il s agit d un examen de la région dento-maxillaire qui replace le système dentaire dans un environnement anatomique. (Figure 9) Les intérêts de l OPT résident dans ses avantages qui sont indéniables. L OPT a un avantage économique. En effet, malgré un coup financier faible ainsi qu une exposition minimale aux rayons X, il permet d obtenir de nombreuses informations. De plus, l utilisation correcte de l OPT permet un examen de débrouillage, toujours nécessaire, et parfois même suffisant. L OPT permet aussi une comparaison bilatérale, toujours intéressante. D un point de vue purement anatomique, ce cliché permet d apprécier le plancher du sinus maxillaire et les problèmes de la paroi inférieure. Il permet, en plus, de mettre en évidence l os alvéolaire, les racines dentaires et les rapports du fond du sinus avec les racines dentaires adjacentes.(59) En implantologie, l OPT est un élément indispensable à l évaluation d un site implantaire. Il donne une vue globale de l état des dents restantes et une notion fondamentale de la dimension horizontale.(62) Les limites de l OPT sont de deux types : Radiographiques : Il existe un flou d effacement des structures hors coupe inhérent au principe de la zonographie. Ainsi, pour les dents antrales, la difficulté réside dans la superposition des clartés et des contours sinusiens avec l image de la dents elle-même. De plus l interprétation de faux positifs, dus

44 à ces superpositions, constitue une source d erreur dans le diagnostic des sinusites maxillaires.(62) Anatomiques : Il est difficile de réaliser une localisation topographique. Seule l approximation mésio-distale est possible. Ainsi, les apex dentaires, qui se trouvent en dehors du plan de coupe, auront une image difficile à analyser. De surcroit, dans le secteur qui nous intéresse, il existe divers éléments défavorables parmi lesquels on trouve, par exemple, la projection du palais osseux et de la limite supérieure de l opacité linguale sur le fond des sinus maxillaires. On parle de faux-positifs. (68)

45 Figure 9 : 1-Processus condylien de la mandibule. 2- Processus coronoïde de la mandibule. 3-Branche montante de la mandibule. 4- Angle de la mandibule. 5- Portion horizontale de la mandibule. 6-Symphyse. 7- Incisives. 8- Canine. 9- Prémolaire. 10- Molaire. 11- sinus axillaire. 12- Cavité nasale (67)

46 D autres incidences radiologiques dites classiques peuvent être utilisées, mais actuellement, ces incidences sont largement dépassées par les techniques tomodensitométriques et volumétriques à faisceau conique, ce qui limite considérablement leur utilisation.(69) Elles regroupent : Incidence de blondeau Incidence face haute Incidence de profil Incidence de HIRTZ Examen tomodensitométrique (scanner) La tomodensitométrie prend une place très importante. En effet le matériel actuel et les programmes à haute résolution permettent une analyse millimétrique des structures osseuses et muqueuses des cavités sinusiennes et ceci en fonction de la pathologie suspectée et du choix de la fenêtre d exploration. Le contraste naturel des tissus peut être renforcé à l aide d un produit de contraste. Ainsi le repérage des structures vasculaires, des muqueuses inflammatoires et tumorales, est amélioré après injection intraveineuse de produits iodés hydrosolubles. L interprétation des clichés doit être rigoureuse, la présence d une opacité sinusienne ne signifie pas systématiquement un processus pathologique. En effet, une asymétrie des images, peut être liée au cycle nasal, constitué d une alternance de vasodilatation et vasoconstriction.(66)

47 Deux incidences sont utilisées : Incidence coronale L examen tomodensitométrique par coupes coronales ou frontales du massif facial permet d observer les méats inférieur et moyen, l ostium maxillaire, la présence d une image évocatrice de l épaississement muqueux, ou un épanchement dans la cavité sinusienne. Un épaississement muqueux en regard de la de l image apicale dentaire, sans lésion de la région méatique moyenne et de la fosse nasale homolatérale, établit le diagnostic de sinusite d origine dentaire. La présence d un liseré péri-lésionnel dense traduit le respect de la paroi sinusienne, son absence reflète une lyse osseuse. Toutefois, cette technique est rendue difficile en présence de corps métalliques denses : couronnes prothétiques, amalgames, en effet ils engendrent des artéfacts. (65) Incidence axiale Cette incidence visualise les parois antérieures, médiales et postérieures du sinus maxillaire. Elle permet l individualisation de racines d une même dent, par exemple, les trois racines d une molaire, et précise leurs rapports avec le plancher sinusien, établissant ainsi la responsabilité dentaire dans une pathologie sinusienne.(53)

48 Malgré une codification bien établie, la réalisation reste délicate. Actuellement, l image la plus fine du maxillaire supérieur est fournie par l examen tomodensitométrique associé au logiciel dentascanner. Celuici est assez largement répandu, servant entre autre, lors du bilan préimplantaire.(17) La finesse des images obtenues permet d établir une responsabilité dentaire, en visualisant un foyer dentaire infectieux avec une ostéolyse périapicale, au contact de la paroi du sinus maxillaire ou d innocenter un apex dentaire situé bien à distance d un épaississement muqueux du basfond sinusien. ( 61) Le Dentascan : Le Dentascan était, avant l apparition de la technologie à faisceau conique, le meilleur examen radiographique dans l analyse des lésions dentaires apicales et de leur relation avec le sinus maxillaire. Cet examen dissocie les différentes racines en relation avec le sinus maxillaire et détermine leur position dans l espace. Les coupes axiales permettent une analyse vestibulopalatine inaccessible à l imagerie conventionnelle. Les reconstructions coronales précisent les rapports entre les racines et les éléments anatomiques sus-jacents comme les fosses nasales et les sinus maxillaires.

49 Enfin, cet examen permet le diagnostic de lésions apicales débutantes qui sont souvent difficiles à visualiser sur les clichés rétroalvéolaires ou panoramiques en raison de leur superposition avec les sinus. Plusieurs types de lésions dentaires peuvent être identifiés : Une lésion périapicale caractérisée par des zones d ostéolyse centrées sur un apex ou latéralisées en forme de croissant (lésion débutante) ; Une complication de traitement dentaire : dépassement de pâte dentaire, fistule buccosinusienne, obturation incomplète d un canal ; Une lésion kystique d origine dentaire ; Une communication bucco-sinusienne d origine infectieuse, traumatique ou iatrogène ; Une ostéite sous forme de zones lacunaires au sein de l os maxillaire ; (44) Enfin, le Dentascan permet une localisation exacte des corps étrangers du plancher sinusien et une étude de leur relation avec les structures avoisinantes. L existence d une ou de plusieurs de ces lésions dentaires sur le Dentascan permet de rapporter l origine d une sinusite maxillaire chronique à une cause dentaire.(53)

50 Imagerie par résonnance magnétique L'examen IRM repose sur l'interaction d'un champ magnétique et d'une radiofréquence sur l'orientation des atomes d'hydrogènes ou protons. (26) L imagerie par résonnance magnétique est moins intéressante que le scanner dans l exploration morphologique des sinus, dont les cavités aréiques et les parois osseuses sont mal analysées. Elle est cependant très utile dans la pathologie tumorale et l étude des complications intracrâniennes des maladies infectieuses et tumorales des cavités sinusiennes. L IRM est une technique atraumatique, non ionisante, dont les principales contre-indications sont liées au champ magnétique statique : pacemaker, implant cochléaire, etc. Actuellement dans les cas de sinusite d origine dentaire, l IRM n a pas d indication en raison des artéfacts dentaires fréquents d une part, et de l évolution de la tomodensitométrie tridimensionnelle d autre part. (16) tomographie volumique à faisceau conique La tomographie volumétrique à faisceau conique, ou encore technique du «cône beam», est la dernière évolution de la tomographie numérisée.

51 Un générateur de rayons X émet un faisceau de forme conique qui traverse le volume anatomique à explorer pour être capté par une aire de détection plane. Le faisceau émis par le générateur, est de largeur constante et se propage sous forme de pyramide ou de cône, d où le terme anglo-saxon «cône beam CT ou encore C.B.C.T». Grâce à cette conicité constante, l acquisition, en une seule rotation des données brutes concernant l ensemble du volume à examiner, est possible sans mouvement de translation du patient, contrairement au scanner qui doit faire une rotation par déplacement du patient pour l acquisition des mêmes données.(16) Avantages et inconvénients Avantages : Densitométrie réduite et temps d acquisition réduit : Différentes études ont mis en évidence le faible taux de rayon X émis lors de l imagerie à faisceau conique, comparé à une exploration tomodensitométrique conventionnelle.(31) Le principal avantage de cet examen d imagerie, à savoir la minimisation de l exposition pour des acquisitions volumiques, trouve son bénéfice maximal dans l utilisation chez l enfant. (16)

52 Sculze, et Al. (54) ont étudié, à l aide d un fantôme sur un panel d examen, l absorption des rayons X au niveau de différents sites anatomiques. Les conclusions positionnent les techniques de tomographie volumétrique numérisée comme légèrement plus irradiantes qu une radiologie conventionnelle, mais nettement moins que les techniques tomodensitométriques. Reconstruction et travail de l image : Le système permet d obtenir toutes les reconstructions réalisables par tomodensitométrie avec des principes totalement différents. Différents types d images en deux dimensions sont donc réalisables à partir d une coupe axiale de référence : reconstructions transversales ou coronales, longitudinales, curvilignes, axiales, frontales Des reconstructions surfaciques, dont les images sont visualisables sous n importe quel angle de vue, peuvent être obtenues, mais elles ne présentent pas de véritable intérêt diagnostique.(16) Précision des mesures : Le voxel isotrope permet une précision de mesures de l ordre du dixième de millimètre, ce qui demeure relativement précis.

53 Cette aptitude du système lui confère un avantage indéniable comparé aux radiographies conventionnelles.(31) Inconvénients : Les différents artéfacts : L apparition de différents artéfacts, définis comme des erreurs de mesures de densités liées à l objet radiographique lui-même, constitue l un des principaux inconvénients de la tomographie volumétrique. Les artéfacts de mouvement sont les plus fréquents en tomographie volumétrique numérisée. Ils sont provoqués, la plupart du temps, par les mouvements de déglutition. Cependant, les bascules de la tête, les mouvements respiratoires, les déplacements de la mandibule ou de la langue sont aussi à prendre en ligne de compte. Concernant les artéfacts de hautes densités générées par d éventuelles couronnes métalliques ou des appareillages orthodontiques fixes, ils sont très nettement réduits comparé à ceux générés par le scanner.(55) L augmentation du bruit de l image : La réduction des doses délivrées entraine une augmentation du bruit au niveau de l image. (16)

54 La résolution spatiale La résolution spatiale est moins élevée comparée à l examen tomodensitométrique, entrainant une précision géométrique moins fines mais amplement suffisante dans les diverses indications posées au regard de différentes études. (16) Rôle dans l exploration des sinus maxillaires Les techniques de radiologie conventionnelle du crâne, longtemps considérées comme l examen standard des sinus, sont aujourd hui très limitées dans leurs indications. Les rapports intimes entre les dents et la cavité sinusale d une part, et les faibles différences de densité d autre part, limitent leur apport aux diagnostics de certaines sinusites maxillaires aigues et à la recherche de corps étrangers.(55)(figure 10) Dans des études faites par ALLAN G. Farman, une comparaison a été faite entre la radiographie panoramique et la tomographie volumique dans le diagnostic des dents antrales.(43) Les résultats nous montrent que devant certaines situations anatomiques, la radiographie panoramique ne permet pas de poser un diagnostic radiographique correct. La tomographie volumique, en revanche, nous procure une information tridimensionnelle de la situation anatomique, qui sert à poser un diagnostic exact. (Figure 11)

55 De plus, les mêmes études mettent en évidence la déformation spatiale retrouvée sur la radiographie panoramique, tandis que la tomographie volumétrique est toujours à l échelle 1, ce qui autorise des mesures correctes. (16) (Figure 12) La lecture de ces coupes permet de bien visualiser les granulomes, les kystes, les lésions parodontales, l état de l os et de la muqueuse sinusienne. Cependant, les examens tomodensitométriques classiques demeurent des examens de seconde intention de par certains inconvénients. En effet, l exposition relativement importante aux rayons X et le coût non négligeable constituent des freins inévitables à leur utilisation régulière. L émergence d une nouvelle technique tomographique, qui s appuie sur le principe de la tomographie volumétrique numérique, révolutionne le domaine radiologique et médical. (43) En effet, la tomographie volumétrique à faisceau conique ou «cône beam» conjugue les avantages du scanner à des doses très significativement diminuées de rayons X ; le tout pour un coût relativement faible. Il est destiné à l ensemble du complexe maxillofacial, notamment au domaine du sinus maxillaire. Cette nouvelle technique permet, pour un certain nombre d indications, d éviter un examen tomodensitométrique irradiant tout en conservant les avantages de l imagerie volumétrique. (70)

56 Figure 10 : Reconstruction 3D : Cône beam (18)

57 Figure11 : Cône Beam : Sinusite maxillaire d origine dentaire (71) Figure12 : Image d un cône Beam montrant une sinusite d origine dentaire (71)

58 Microbiologie Bactériologie : Cet examen joue un rôle fondamental dans l affirmation de l étiologie bactérienne des sinusites et l orientation thérapeutique par la réalisation de l antibiogramme. Les résultats des analyses bactériologiques des ponctions du sinus ou du prélèvement au méat moyen selon plusieurs études montrent que les germes les plus fréquents responsables d une sinusite aiguë chez l adulte sont : Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, streptococcus aureus, streptococcus pyogènes. (1) Les souches restantes isolées dans le cas de la sinusite aiguë comprennent en proportion variable : candida albicans, Achromobacter, Serratia,Cirtrobacter, K.pneumoniae, P. morganii, Streptocoque Bet P mirabilis. Différemment de la sinusite aiguë, les bactéries isolées en cas de la sinusite chronique sont : Haemophilus infuenzae, Streptococcus vividans, bactériodes et Veillonella, Bacille Gram- et Gram +. ainsi que les anaérobie. (8) Mycologie La sinusite maxillaire fongique est une infection sinusienne devenue relativement fréquente. Une baisse des défenses immunitaires favorise cette affection.

59 Il s agit alors d une infection par un saprophyte et il n y a pas d envahissement de la muqueuse par le champignon. Les résultats mycologiques montrent que l aspergillus est le principal germe responsable des mycoses sinusiennes non invasives. Il en existe plusieurs centaines, mais les trois principales pathogènes chez l homme sont : l Aspergillus flavus, l Aspergillus fugamitus et l Aspergillus niger. (4) D autre résultats montrent qu il y a d autres germes pathogènes, incriminées dans la survenue des mycoses sinusiennes : l Aspergillus quadrilineatus, Schizophylum commune, Actinomucor élégans et pleurophomopsis lignicola. (22). 3-2-COMMUNICATION BUCCO-SINUSIENNE Diagnostic préalable à une avulsion dentaire Il faut rechercher d'éventuels antécédents d'extractions dentaires. Les clichés radiographiques permettent de mettre en évidence la présence d'apex dentaires dépassant dans la cavité du sinus maxillaire au-delà du niveau du plancher osseux. (37) Les techniques d'examen à réaliser regroupent : Une inclinaison de la tête en avant renforce la sensation de pression dans la région sous orbitaire.

60 Une palpation des régions sous-orbitaires et des parois antérieures du sinus frontal. Les tests de vitalité, une évaluation de la mobilité et une mesure de la profondeur des poches des dents. La recherche d'une éventuelle communication avec le sinus maxillaire. Manoeuvre de Valsalva en faisant moucher le patient, le nez comprimé et la bouche ouverte, et en contrôlant, au niveau de la fistule ou de la perforation, du flux d'air expiré (résultats faux négatifs en cas de kystes, de polypes ou de tumeur). Exploration à la sonde boutonnée. (44) Diagnostic consécutif à une avulsion dentaire Lors d interventions de chirurgie dentaire, il est indispensable de diagnostiquer et de traiter dans tous les cas une éventuelle communication bucco-sinusienne. Le cas échéant, il faut contrôler la présence ou l absence d une infection au niveau du sinus ouvert. En cas d écoulement de sécrétions, il y a lieu de procéder à un prélèvement d un échantillon des sécrétions en vue d examens microbiologiques, voire pour en établir un antibiogramme. Les racines de toute dent avulsée doivent être contrôlées visuellement afin d exclure une éventuelle fracture radiculaire vers la cavité sinusale, il faut procéder immédiatement à un contrôle radiographique. (25-37)