RAPPORT ANNUEL DE GESTION

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1 RAPPORT ANNUEL DE GESTION i

2 Rapport annuel de gestion Centre Le Cardinal rue Notre-Dame Est Montréal (Québec) H1A 1R9 TÉLÉPHONE : (514) TÉLÉCOPIEUR : (514) Numéro de permis RÉGION 06 C.H.S.L.D. privé conventionné ii

3 Table des matières Déclaration de fiabilité des données...1 Message de la directrice générale...2 Mission, vision et valeurs...3 Équipe de gestion...5 Organigramme...6 Faits saillants de l année Direction générale...7 Direction des soins infirmiers et services cliniques...9 Direction des services techniques...11 Service des ressources humaines...14 Direction des ressources financières et informationnelles...20 Conseil et comités de l établissement...21 Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services...26 Résultats obtenus par rapport aux engagements Rapport de la direction...30 Code d éthique de déontologie des administrateurs...31 iii

4 Déclaration de fiabilité DÉCLARATION DE FIABILITÉ DES DONNÉES Les informations contenues dans le présent rapport annuel de gestion relèvent de ma responsabilité. Cette responsabilité porte sur la fiabilité des données contenues dans ce rapport ainsi que des contrôles afférents. Les résultats et les données du rapport annuel de gestion de l exercice du Centre Le Cardinal : - décrivent fidèlement la vision, la mission, les valeurs, les responsabilités, les activités et les orientations stratégiques de l établissement; - présentent les indicateurs, les cibles et les résultats obtenus; - présentent des données exactes et fiables. Je déclare que les données contenues dans le présent rapport annuel de gestion sont fiables, c est-à-dire objectives, exemptes d erreurs et vérifiables et qu il en va de même pour les contrôles afférents aux données présentées. Ces données correspondent à la situation telle qu elle se présentait pour l exercice terminé le 31 mars La directrice générale, Sylvie St-Hilaire 1

5 Message de la directrice générale C est avec plaisir que je vous présente le rapport annuel de gestion Cette année notre objectif principal était de poursuivre nos activités d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et des services et ce, afin de répondre de façon optimale aux besoins évolutifs de la clientèle. De plus en , nous avons eu l opportunité de participer à différents projets notamment celui de l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal intitulé Programme résident-partenaire de soins. Vous trouverez dans ce rapport nos principales réalisations, des renseignements sur notre organisation, notre clientèle, les faits saillants, les activités des différents comités et les principaux résultats atteints au cours de l année. Je profite de l occasion pour remercier l ensemble du personnel, les bénévoles ainsi que les collaborateurs pour leur souci clientèle et leur contribution quotidienne auprès de la clientèle et des familles. La réalisation de notre mission se concrétise à tous les jours grâce à leur implication soutenue et les réalisations effectuées dans les différents services. La directrice générale, Sylvie St-Hilaire 2

6 Mission, vision et valeurs Au Centre Le Cardinal, le résident est au cœur de toutes nos interventions Situé sur le bord du fleuve St-Laurent, le Centre Le Cardinal est un CHSLD privé conventionné du réseau de la santé. Comptant 174 lits et 230 employés, nos services s'adressent aux adultes en perte d'autonomie, principalement les personnes âgées, qui ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel. Il s'agit d'un endroit sécurisant, bienveillant et spécialisé, qui offre à sa clientèle une prestation de soins et services sécuritaire et de qualité. NOTRE MISSION Le Centre Le Cardinal Inc. est un centre d hébergement de soins de longue durée, privé conventionné et a pour mission d offrir de façon temporaire ou permanente, un milieu de vie substitut, des services d hébergement et des soins adaptés à des personnes en perte d autonomie qui ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel, malgré le support de leur entourage et des ressources mises à leur disposition. NOTRE VISION Un établissement de référence dans les soins de longue durée, reconnu pour l'excellence de ses soins et services et la qualité de son milieu de vie. NOS VALEURS Le Centre Le Cardinal a adopté six valeurs organisationnelles qui trouvent leur reflet auprès des résidents qu il doit desservir. Ces valeurs constituent le fondement de notre code d éthique. Auprès des résidents, elles se définissent de façon concrète par des actions qui témoignent, en gestes, des comportements attendus. La qualité... le souci du bien-être des résidents et de l offre de services à la clientèle, se traduisant par notre quête vers l excellence, le développement des compétences, la recherche des meilleures pratiques, l ouverture à l innovation et la gestion efficiente des ressources humaines, matérielles et financières. 3

7 L engagement un sentiment d appartenance, de fierté et de loyauté à l organisation et à la clientèle qui incite au dépassement personnel et collectif et qui inspire une adhésion profonde à la mission, aux valeurs, au code d éthique et aux objectifs poursuivis. La contribution la participation active à la réalisation de la mission; le partage de ses compétences et expertises particulières, de ses idées et de ses efforts afin d atteindre les objectifs organisationnels. La reconnaissance l appréciation mutuelle de la contribution des résidents, des partenaires et des employés de l établissement, favorisant un sentiment d accomplissement et d épanouissement à l intérieur de leur rôle respectif. Le respect la considération pour autrui et pour les règles convenues qui incite à des comportements et attitudes de politesse, d équité, d écoute, de confidentialité et d ouverture aux différences. La transparence un partage et un échange d informations pertinentes, claires et accessibles, pour favoriser la mobilisation et la participation afin de maximiser le potentiel de l établissement. 4

8 Équipe de gestion Au 31 mars 2014 l équipe de gestion était composée des membres suivants : Mme Sylvie St-Hilaire, directrice générale Mme Sonia Blanchette, directrice des soins infirmiers et services cliniques Mme Nathalie Hunte, directrice des ressources financières et informationnelles Mme Lyne Myette, directrice des services techniques Mme Josée Allard, chef du service des ressources humaines M. Denis Jeannotte, chef de secteur des services techniques M. Alain Coulombe, conseiller aux activités cliniques Mme Fanny Crevier, chef d unités de vie M. Juan Marco, chef d unités de vie Mme Andrée St-Louis, chef d activités Mme Céline Pommier, chef d activités Mme Maria Farinacio, chef d activités 5

9 Organigramme CONSEIL D'ADMINISTRATIO N DIRECTION GÉNÉRALE S ERVICE DES RESSOURCES HUMAINE S DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES SERVICES CLINIQUES DIRECTION DES SERVICES PROFESSIONNELS DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES ET INFORMATIONNELLES DIRECTION DES SERVICES TECHNIQUES GESTION DES RESSOURCES HUMAINES - Relations de travail - Dotation - Formation et perfectionnement - Avantages sociaux - Liste de rappel SANTÉ SÉCURITÉ AU TRAVAIL ETPRÉVENTION - Comité SST - Gestion des invalidités - CSST PROGRAMME D'AIDE AUX EMPLOYÉS (PAE) SERVICE DES SOINS INFIRMIERS - Conseillère aux activités cliniques - Conseillère en prévention des infections - Chefs d activités de soins infirmiers UNITÉS DE VIE - Chefs d unités SERVICES CLINIQUES - Ergothérapie - Physiothérapie - Service social - Animation-loisir - Pastorale - Bénévoles SOINS DE PIEDS COIFFURE MÉDECIN SERVICE DE PHARMACIE SERVICES FINANCIERS - Comptes à payer - Comptes à recevoir - Paie - États financiers - Comptes en fiducie pour les résidents COMMUNICATION INFORMATIQUE - Chef de secteur des services techniques SERVICE ALIMENTAIRE - Nutrition clinique - Production et distribution SERVICE D HYGIÈNE ET SALUBRITÉ SERVICE D ENTRETIEN ET FONCTIONNEMENT DES INSTALLATIONS MATÉRIELLES SERVICE DE BUANDERIE -LINGERIE SÉCURITÉ 6

10 Faits saillants de l année DIRECTION GÉNÉRALE Orientations stratégiques Cette année nous avons poursuivi nos activités découlant de planification stratégique qui portent principalement sur la poursuite de l implantation de concept de milieu de vie. À titre d exemples, cette année nous avons : Poursuivi les activités prévues au plan d action découlant de la visite ministérielle. Participé à des projets de réorganisation du travail. Décoré des espaces de repos pour les résidents. Revu notre offre de services à la direction des soins infirmiers et services cliniques. Participé au programme résident-partenaire de soins et ce, avec le soutien de l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre. Améliorer la compétence du milieu par diverses formations et coaching terrain. Etc. Accessibilité aux services Nous travaillons en étroite collaboration avec le service régional des admissions (SRA) de l Agence de la santé et des services sociaux de Montréal ainsi que les intervenants du réseau de la santé afin de répondre de façon optimale aux besoins du réseau et d assurer à la clientèle cible un accès rapide aux soins et services spécialisés en CHSLD. Nous admettons la clientèle en service de jour et de soir et ce, 7 jours par semaine. Notre taux d occupation pour l année est de %. Une mobilisation continue des intervenants nous a permis d obtenir ce taux d occupation presque parfait. 7

11 Suivie de la visite ministérielle Cette année, nous avons poursuivi la mise en œuvre du plan d action découlant de la visite ministérielle de novembre Voici les principales activités réalisées : Réorganisation du travail du personnel infirmier pour permettre une présence continue auprès de la clientèle lors des repas. Révision du plan d intervention de l ensemble des résidents pour que le repas aux chambres fasse exception. Achat de tables ajustables. Activités physiques hebdomadaires par le service des loisirs (club de marche, yoga, badminton adapté...). Formation intitulée «Mieux connaître la personne âgée» offerte de façon régulière au personnel. Installation de dispositifs magnétiques dans les chambres pour la sécurisation des produits. Développement d une grille de contrôle de la sécurité des lieux et audits hebdomadaires. Décoration de lieux communs en lien avec le concept du milieu de vie. 8

12 DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET SERVICES CLINIQUES Malgré les nouveaux besoins de la clientèle où il ne s agit plus seulement de prodiguer des soins de base mais des soins plus complexes et spécialisés, la Direction des soins infirmiers et services cliniques s est assurée d offrir des services de qualité et adaptés à cette réalité. Le programme d hébergement et de soins de longue durée a reçu une clientèle ayant besoin de 3 heures soins et plus par jour, tel que convenu avec l Agence de santé et services sociaux de Montréal. Au 31 mars 2014, on comptait 62 hommes et 110 femmes pour un total de 172 résidents. 31 mars Programme Programme En janvier 2014, nous avons débuté la complétion de profils ISO-SMAF pour notre clientèle hébergée. Nous avons admis des résidents ayant un profil clientèle ISO-SMAF 5, 6, 8, 9, 10, 11,12, 13 ou 14. Mouvements de la clientèle Admissions Décès Départs Afin de favoriser un milieu de vie plus adéquat pour la clientèle, il y a eu 102 transferts de chambre, ce qui a demandé une réorganisation constante de tous les services (une augmentation de transferts de 30% par rapport à ). Loisirs Du support a été offert à une nouvelle équipe au service des loisirs. L offre de services de ce secteur a été revue à la hausse et en fonction des besoins évolutifs de la clientèle. Des rencontres hebdomadaires ont été organisées avec les membres de cette équipe afin d accroître la performance de ce secteur d activités. 9

13 Partenariats Nous avons développé des liens avec la communauté, en offrant la possibilité aux employés des centres avoisinants de participer aux formations offertes par le Centre Le Cardinal. Projet résident-partenaire En mai 2013, en prenant appui sur les normes canadiennes et québécoises d Agrément des établissements de santé et de services sociaux, une démarche d amélioration continue de partenariat de soins et de service a été amorcée dans notre établissement. L équipe du Dr Paule Lebel de l Université de Montréal, nous a accompagnés dans l ensemble des étapes d implantation de cette démarche. Celle-ci s inscrit dans une volonté de développer et de considérer un réel partenariat entre les intervenants de la santé et les résidents. Il s agit d une démarche qui cherche à faire évoluer les pratiques de soins au-delà de la seule collaboration entre professionnels de la santé, afin de faciliter et de promouvoir une plus grande interaction et participation des résidents dans leurs propres processus de soins. La direction des soins infirmiers et services cliniques souhaite assurer à toute sa clientèle un milieu de vie de qualité et sécuritaire pour tous, tout en répondant à la demande du ministère de la santé et des services sociaux, qui est d être ouvert sur la communauté en devenant un milieu plus spécialisé. Il faut allier expertises et qualités humaines pour poursuivre notre route vers l excellence. 10

14 DIRECTION DES SERVICES TECHNIQUES La direction des services techniques a sous sa responsabilité le service alimentaire, la nutrition clinique, l hygiène et salubrité, le service de buanderie-lingerie, les installations matérielles et le volet sécurité. Nous sommes conscients que les activités de cette direction ont un impact direct sur la qualité et la sécurité des services offerts à la clientèle. Nous avons instauré aux services techniques, un logiciel permettant une meilleure gestion des suivis des différentes requêtes dans les services d hygiène et salubrité, installations matérielles et buanderie-lingerie. Finalement, la santé et la sécurité des employés fait partie de nos préoccupations et une politique a été élaborée afin de fournir aux travailleurs qui sont exposés aux risques de blessures aux pieds dans l exercice de leurs fonctions, des chaussures de sécurité conformes à la norme CAN/CSA, - Z Service alimentaire La continuité du plan d action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids s est poursuivi tout au long de l année avec l arrivée d une ressource externe pour la standardisation des recettes et l ajout des valeurs nutritives des aliments. L achat de nouveaux petits équipements ainsi que la formation nécessaire à l utilisation de ceux-ci a été effectué afin de répondre adéquatement au plan d action gouvernementale. Le comité d alimentation est toujours actif pour la démarche d amélioration continue, en participant à la création des menus et en proposant des choix demandés par l ensemble de la clientèle. De plus, d autres comités ont été mis en place afin d augmenter l efficacité du service. Dans un processus d amélioration continue, le service alimentaire est heureux de contribuer à chercher de nouvelles idées, dans le but de satisfaire notre clientèle et de mettre l effort sur la qualité, la variété de la nourriture et du service. Nutrition clinique L alimentation étant un volet important dans la vie des résidents, la diététiste joue un rôle primordial dans la satisfaction de la clientèle. Elle s assure que les menus sont adaptés aux besoins de la clientèle et répondent dans la mesure du possible, aux goûts des résidents. 11

15 Dans le cadre de la semaine milieu de vie, lors de l activité donnez aux suivants, les résidents ayant démontrés un intérêt particulier pour certains aliments, ont eu la chance d être rencontrés et ont pu recevoir l aliment apprêté selon leurs demandes. Il y a eu une formation offerte aux infirmières portant sur la dysphagie donnée par la diététiste conjointement avec l ergothérapeute. La diététiste met en place diverses activités dans le cadre du mois de la nutrition; conférence auprès des résidents, activités pour le personnel etc. Service d hygiène et salubrité Nous effectuons des contrôles de qualité de façon courante, afin de maintenir un standard de qualité pour l environnement du Centre. De nouvelles techniques de nettoyage et de désinfections sont ajustées constamment suite aux nouvelles recommandations en prévention des infections. De plus, nous avons ajusté les plans de travail afin de poursuivre l intégration des zones grises selon la grille d application des lignes directrices. Service de buanderie-lingerie Cette année beaucoup d efforts ont été faits dans ce secteur d activité afin de diminuer les risques d accident de travail. Nous avons procédé à une nouvelle installation pour le savon des laveuses. Ce nouveau système de distribution automatisé a permis d éliminer la manipulation, le transport et le transvasage des contenants. Une évaluation a été effectuée sur le poids des sacs de linges souillés et une campagne de sensibilisation a été faite auprès du personnel concerné. Service des installations matérielles Ce service est toujours sollicité lors de l exécution des travaux et est responsable des projets majeurs touchant le maintien des actifs, les rénovations fonctionnelles mineures et autres rénovations. De plus, ils répondent à plus de 1200 demandes de correctifs, tout au long de l année. Changement des bouilloires Entretien sur le disjoncteur de la salle électrique principale Changement du système de climatisation dans le secteur du 2B Ouest. 12

16 Volet sécurité La direction des services techniques est toujours soucieuse de la sécurité et adapte régulièrement ses procédures déjà mises en place. Les exercices et la formation en lien avec le plan des mesures d urgence se poursuivent de façon continue et cette année l emphase a été mise sur le programme de formation en cas d évacuation. Les tournées environnementales sont toujours maintenues, afin d assurer la sécurité des lieux et d apporter les correctifs nécessaires au fur et à mesure. 13

17 LE SERVICE DES RESSOURCES HUMAINES AU CŒUR DE L ORGANISATION La philosophie de gestion et d intervention telle qu élaboré au plan stratégique mise sur du personnel compétent, en développement, mobilisé, responsable et responsabilisé afin de réaliser sa mission. Par conséquent, les actions et les réalisations effectuées au service des ressources humaines sont interreliées à la planification stratégique et les objectifs établis afin de maintenir les engagements de l établissement. Voici les principales réalisations effectuées par le service des ressources humaines : Poursuite de la mise en œuvre du plan d action visant l attraction, la rétention du personnel, l augmentation de la présence au travail et la disponibilité de la main-d œuvre mis à jour en septembre Ce plan englobe plusieurs volets des ressources humaines avec des cibles et des livrables que l on retrouve à travers les réalisations 2013/2014. Poursuite de la mise en application d un programme d accès à l égalité en emploi. Élaboration d un plan prévisionnel des effectifs. Révision du processus de dotation, du processus d accueil et d orientation ainsi que de la structure de poste afin d améliorer et de bonifier l attraction, la rétention et la présence au travail. Élaboration du PDRH 2014/2017. Création de poste aux soins infirmiers suite à la révision de la structure et des besoins. Rencontre (focus-group) bisannuelle avec les membres du personnel afin de poursuivre la démarche d amélioration climat de travail. Élaboration d une politique sur l attribution des chaussures de sécurités. En collaboration avec le comité paritaire en santé et sécurité du travail poursuite des tenues de la journée «Promotion de la santé» et de la journée promotion de la santé psychologique. Élaboration et distribution d un dépliant sur la prévention et la gestion des manifestations de la violence en milieu de travail. Élaboration et distribution au personnel d une carte aide-mémoire s accrochant à la carte d identification sur les principes de base de déplacement et de mouvement. Mise sur pied de microcapsules sur les principes de base de déplacements sécuritaires. Révision des horaires de travail afin d équilibrer les congés et les fins de semaine de congés. Etc. 14

18 DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES Chaque année, des efforts importants sont déployés pour assurer le maintien et le développement des compétences de nos ressources humaines en lien avec les besoins ministériels, régional et organisationnels et en lien avec le PDRH 2011//2014. À cet effet un plan d action a été dégagé afin de prioriser des activités de formation. Donc, la formation qui a été dispensée en 2013/2014 est : formation à l embauche sur les préventions et le contrôle des infections. Contamination croisée mains et gants formations sur les mesures d urgence. L évaluation clinique. Prévention des chutes. Application des contentions. Les plaies de pression. PDSB Coaching terrain auprès des préposées aux bénéficiaires. Évaluation de la douleur. Comportements perturbateurs. OÉMC. Évaluation clinique pulmonaire chez l aîné. Conférence sur la sexualité chez l aîné. Participation à des colloques. Plusieurs autres formations ont également été données tout au long de l'année pour un total de heures de formation. DOTATION Au 31 mars 2014, les effectifs en ressources humaines se répartissaient comme suit : Effectifs de l établissement Personnel cadre Employés réguliers Exercice en cours Temps complet Temps partiel 2 2 Temps complet Temps partiel Exercice antérieur Les occasionnels

19 Chaque année, des efforts importants sont également déployés afin d attirer du personnel et de doter l organisation de personnel compétent. STATISTIQUES 2013/ /2013 Nombre d entrevues réalisées Nombre d embauches réalisés Nombre d employés demeurés à l emploi après une année Nombre d employés ayant quitté au cours de l année N % N % 34 26% 42 44% INDICATEURS 2013/ /2013 Taux de rétention des nouveaux employés 67% 71% Taux de roulement annuel 16% 14% INDICATEURS 2013/ 2012/ % Engagement atteint Ratio entre le nb d heures en assurance N/A N/A salaire et le nb d heures travaillées Pourcentage des heures supplémentaires 5.64% 7.96% 5.31% 94% travaillées par les infirmières Pourcentage des heures en temps 5.98% 4.96% 83% supplémentaires par l ensemble du personnel réseau. Pourcentage de recours à la main 6.98% 5.39% 5.78% 83% d œuvre indépendante par les infirmières Pourcentage de recours à la main d œuvre indépendante par les infirmières auxiliaires Pourcentage de recours à la main d œuvre indépendante par les préposés aux bénéficiaires 2.69% 7.5% 3.68% 100% atteint 3.80% 4.28% 2.18% 57% 16

20 Certaines cibles ne sont pas encore atteintes, car le maintien de l offre de service est nécessaire à la sécurité des résidents. RÉPARTITION DES GRIEFS Syndicat Nombre de griefs déposés en 2013/2014 Griefs actifs 31/3/2013 NB de griefs réglés SQEES (FTQ) AIM (FIQ) RELATIONS AVEC NOS PARTENAIRES Afin de maintenir le service des ressources humaines à jour dans les pratiques, de prendre le pouls de ce qui se passe au niveau des établissements privés conventionnées, nous assistons au comité de gestion des ressources humaines des établissements privés conventionnés. Le CGRH se réunit environ quatre (4) fois par année. Nous travaillons également avec l Agence de Montréal sur des projets d organisation du travail. Nous collaborons avec l ASSTAS afin d effectuer de la prévention en milieu de travail. 17

21 SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL INVALIDITÉ - MALADIE La gestion de la présence au travail demeure une priorité pour le Centre Le Cardinal. Tableau comparatif des invalidités en assurance salaire Nous notons une légère baisse du taux d assurance salaire pour l année 2013/2014. En effet, le résultat pour l année 2013/2014 est de 6.56 % comparativement à 6.71% pour l an passé. Le service des ressources humaines assure un suivi étroit des dossiers. Tableau comparatif des invalidités en CSST 18

22 Nous notons également une légère baisse du taux d absentéisme en CSST. Le résultat pour l année est de 1.12 % comparativement à 1.48 % pour l an passé. Le service des ressources humaines assure un suivi étroit des dossiers en collaboration avec le Groupe Morneau Shepell. Retraits préventifs de la travailleuse enceinte Nous notons une hausse au niveau des retraits préventifs. Tel que mentionné en introduction, les objectifs du service des ressources humaines sont étroitement liés au plan stratégique , par conséquent, pour l année les objectifs établis en se poursuivent tant au niveau de la gestion de la présence au travail que de la réduction des heures supplémentaires et la diminution du recours aux agences privées de main-d'œuvre. L embauche, le maintien du personnel et la stabilité des équipes de travail nous permettra de poursuivre la qualité de services. 19

23 DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES ET INFORMATIONNELLES La Direction des ressources financière et informationnelles est responsable de l informatique, des ressources financières et de la paie. Cette année les activités de la Direction ont notamment été orientées en fonction de la préparation des dossiers pour la visite d agrément, la création du site Internet, en plus de nos mandats spécifiques dont voici nos principales réalisations : Ressources informationnelles Informatisation des 6 unités de soins - acquisition d ordinateurs et d imprimantes. Sondage sur les communications auprès des employés sur le site internet. Kiosque sur la confidentialité lors de la journée de la sécurité. Révision du calendrier thématique affiché au babillard du Comité gestion de l information. Installation d un rideau métallique pour assurer l intégrité physique des serveurs et routeurs. Poursuite de l atteinte des objectifs en sécurité informationnelle. Ressources financières Malgré l application des mesures de compressions, l établissement a maintenu l équilibre budgétaire au 31 mars Les rapports financiers AS-471 et AS-478 sont disponibles sur notre site internet Mise en œuvre de la Loi 100 Compressions financières sur 4 ans : $ + indexation = $ Mesures de réduction Conversion de 1.4 ETC poste d infirmière en poste d infirmière auxiliaire Entretien des vêtements des résidents par le service de la buanderie de l établissement Denrées alimentaires $ $ % $ % $ % $ 2 535$ % 2 188$ Fournitures Médicales Fournitures diverses 2 188$ Total Cumulatif $ $ $ $ 20

24 CONSEIL ET COMITÉS DE L ÉTABLISSEMENT L année a permis de poursuivre de façon assidue notre démarche d amélioration continue de la qualité et de consolider les acquis. Conseil d administration L établissement étant un établissement privé-conventionné, le conseil d administration est composé des actionnaires. Comité de vigilance et de la qualité Le comité de vigilance est composé de la directrice générale, de la commissaire aux plaintes et à la qualité des services et de deux représentants du conseil d administration. Trois rencontres ont eu lieu cette année. Principaux sujets traités : gestion des risques, suivi recommandations agrément, suivi des plaintes et insatisfactions de la clientèle et climat de travail. Comité des usagers Les membres du comité des usagers avaient comme objectif en , de développer un document de présentation Power Point afin de faire connaître aux nouveaux résidents et à leurs proches : le rôle des membres du comité des usagers, la présentation des membres de la direction, les activités organisées de loisirs et d autres informations nécessaires à leur intégration dans leur nouveau milieu de vie. Les membres du comité des usagers ont maintenu une présence soutenue sur les unités, en effectuant la tournée des chambres pour informer à nouveau les résidents sur le rôle du comité, en écoutant les commentaires et les préoccupations de ceux-ci et en assurant un suivi s il y avait lieu. Ils ont participé et collaboré avec le service des loisirs à plusieurs activités. Comité de coordination de la qualité Le comité de coordination de la qualité a pour mandat de mettre en action et de faire le suivi d un plan visant à favoriser une culture axée sur l évaluation et l amélioration continue de la qualité et de la sécurité. Il est un comité consultatif qui relève de la Direction générale. Le comité a tenu 2 rencontres cette année. Des outils de planification de suivi ont été développés afin de répondre aux différents tests de conformité envers les pratiques organisationnelles requises (POR). 21

25 Satisfaction de la clientèle Cette année, 46 audits post-admission ont été complétés. La clientèle a démontré leur satisfaction envers la courtoisie du personnel, leur disponibilité et la qualité de l information transmise à leur arrivée dans l établissement. De plus, un sondage de la satisfaction de la clientèle en regard de l alimentation a également été complété. Le taux de satisfaction est de 86 %. Comité de gestion des risques BILAN ANNUEL Écart Nombre d incidents /accidents % Taux de résidents porteurs de contentions 7,2% 9,5% -2,3% Au global pour l année, nous totalisons une baisse de 4% du nombre d incidents/accidents par rapport à l année dernière. De plus, nous avons atteint l objectif de réduire le nombre des erreurs de médicaments de 10%. Plusieurs suivis individuels ont été faits à cet égard. Finalement, de la formation a été donnée au personnel ainsi que diverses interventions ont été réalisées afin de prévenir et réduire les risques auprès de la clientèle. Comité de la prévention et contrôle des infections Le Centre Le Cardinal est parvenu à satisfaire avec succès aux lignes directrices ministérielles et aux normes en vigueur en matière de prévention et contrôle des infections. En , le service prévention et contrôle des infections établi depuis quelques années, s est poursuivi activement auprès des équipes de soins et de services pour le bienêtre des résidents et de leurs familles. Les épisodes demandant des limites ou des restrictions mettant en cause des mesures de prévention d infections face aux maladies transmissibles chez la clientèle se traduisent par une période d ouverture sur la famille ainsi que des occasions d échanges et de coopérations renouvelées. La qualité des soins et des services offerts à la clientèle est demeurée au cœur de nos préoccupations et le personnel a surmonté la tâche grâce à leur implication, leur dévouement et leur professionnalisme. Cette année, le taux d infection a diminué. 22

26 Finalement, un registre permanent des inoculations Pneumovax chez la clientèle a été développé. Un protocole, une ordonnance collective ainsi qu une règle de soins pour le prélèvement naso-pharyngé. Un support/soutien clinique sous forme de coaching sur les mises à jour des principales lignes directrices de l INSPQ a été offert au personnel. Bilan de vaccination «résidents et travailleurs de la santé» La campagne de vaccination au CLC donne des résultats de vaccination plus que satisfaisants chez les résidents. Le taux de vaccination antigrippale dépasse le taux attendu par le MSSS ciblant 80% et le taux de vaccination contre les infections à pneumocoque se rapproche facilement de la cible de 90% attendue chez la clientèle potentielle. En réponse à cette activité de prévention des infections, le bilan de vaccination au 31 mars 2014 est le suivant : Vaccination anti pneumocoque chez les résidents : 87,4 % des résidents ont été vaccinés comparativement à 79,3 % pour l année précédente. Vaccination anti grippale chez les résidents : 86,8 % des résidents ont été vaccinés comparativement à 78,7 % pour l année précédente. La vaccination anti grippale chez les intervenants représente un taux comparable à la moyenne provinciale de vaccination observée (40%) chez les travailleurs de la santé au Québec : 38,8 % des intervenants ont été vaccinés contre l influenza ce qui représente un taux de vaccination similaire à celui de l année précédente qui était de 39%. 23

27 Comité gestion des médicaments Différentes activités ont été réalisées afin d améliorer la distribution sécuritaire des médicaments. Par exemple : Révision de la politique et des outils du bilan comparatif des médicaments Révision de l horaire d administration des médicaments. Développement d un protocole de soulagement de la douleur et d un protocole de soulagement de la détresse respiratoire. Étude sur le mode de distribution des médicaments. Formation sur le soulagement de la douleur. Analyse de l ensemble des incidents/accidents reliés aux médicaments. Développement d une ordonnance collective sur l administration de Narcan. Formation sur les interactions médicamenteuses. Audit sur les électrolytes, sur l héparine à dose élevée et sur les narcotiques à concentration supérieure. Etc. Comité interdisciplinaire Révision du Plan d intervention interdisciplinaire L équipe interdisciplinaire se doit d être de plus en plus active compte tenu du nombre grandissant d admissions et des besoins d une clientèle qui arrive avec de multiples pathologies et qui demande des services adaptés à leurs besoins. Chaque famille est contactée afin de connaître les attentes et les informations pertinentes. 24

28 Comité soins et services Différentes activités ont été réalisées afin d améliorer les soins et services. Participation au projet résident partenaire et approche collaborative. Formation en éthique clinique. Formation du personnel des soins infirmiers sur les comportements perturbateurs Ouverture du nouveau centre de documentation et achat de nouvelles références. Révision et utilisation du rapport inter services Coaching des infirmières et des infirmières auxiliaires sur l évaluation clinique, sur les notes au dossier et sur le plan thérapeutique infirmier. Coaching des préposés aux bénéficiaires selon les lignes directrices ministérielles en matière de soins d assistance en CHSLD. Révision du programme de prévention des chutes. Développement d un guide sur l évaluation clinique à la suite d une chute. Complétion de l histoire de vie pour l ensemble des résidents. Formation sur le PDSB. Gestion des produits d incontinence selon les besoins des résidents. Achat de tables d alimentation ajustables pour les résidents. Organisation de kiosques pour la Journée nationale de la sécurité. Présentation d une série de 3 webinaires sur les pratiques exemplaires en soins de longue durée. Formation de comités ad hoc pour régler différentes problématiques. Développement d un programme de dysphagie. Réorganisation des ressources lors des grandes fêtes Révision de la structure de postes aux soins infirmiers. Sensibilisation du personnel infirmier sur le contenu et la durée des rapports d équipe en début d après-midi Sensibilisation des infirmières et des infirmières auxiliaires lorsqu elles sont chef d équipe sur la nécessité d effectuer le suivi des employés en probation sur leur quart de travail Affectation des employés sur la liste de rappel sur une unité de soins lors de leur fin de semaine de travail respective, afin d assurer la continuité des soins Compte-rendu des rencontres d équipe effectuées par les chefs d unités sont laissés à la disposition des employés n ayant pu assister à la rencontre Ajout de nouvelles activités à la programmation des loisirs Etc. 25

29 Comité de développement de la pratique professionnelle Les modifications apportées au programme de prévention des chutes, suite aux recommandations résultant de l inspection professionnelle de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec ont été présentées aux infirmières, infirmières auxiliaires et aux gestionnaires concernés. Le plan d amélioration des infirmières suite à la visite de l inspection professionnelle du 20 au 22 février 2013 a été présenté aux infirmières. Plusieurs développements ont été réalisés au niveau des 7 éléments que voici : Évaluation clinique du résident lors d un problème de santé Évaluation de la douleur Plaies de pression Évaluation du résident ayant fait une chute Mesures de contrôle Administration des médicaments Dysphagie et étouffement Fugue et maltraitance Lavage des mains COMMISSAIRE LOCAL AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES L objectif de la gestion des plaintes et des insatisfactions est celui d accroître la satisfaction des résidents et familles face aux soins et aux services reçus et de contribuer à l amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et services. Cet objectif a bien été répondu par l équipe interdisciplinaire tout au cours de l année. Durant l année , 2 plaintes écrites ont été déposées officiellement à la Commissaire aux plaintes et à la qualité des services. Ces dossiers ont été gérés à la satisfaction de la clientèle. Finalement, la Commissaire aux plaintes et à la qualité des services est intervenue également pour 5 assistances et 2 interventions. 26

30 Résultats obtenus Engagements INDICATEURS DE GESTION Produire un plan de main-d œuvre Un plan prévisionnel des effectifs (PPE) ainsi qu un plan visant l attraction, la rétention du personnel, l augmentation de la présence et de la disponibilité au travail ont été déposés à l Agence de la santé et des services de Montréal. Processus d agrément complété en et décision rendue Visite d agrément en novembre Obtention d un agrément avec mention d honneur. Ratio entre le nombre d heures en assurance - salaire et le nombre d heures travaillées Le résultat pour l année est de 6.56 % comparativement à 6.71 % pour l an passé. Le service des ressources humaines assure un suivi étroit des dossiers. Heures supplémentaires travaillées par le personnel des soins infirmiers Ratios visés : infirmières <5.31 %, global <4.96 % Le pourcentage d heures travaillées en temps supplémentaire par les infirmières est de 5.64 % et celui pour l ensemble du personnel infirmier est de 7.60 %. Le temps supplémentaire se fait sur une base volontaire. Nous poursuivons nos démarches d embauche ainsi qu un suivi étroit de l absentéisme pour diminuer le recours au temps supplémentaire. Recours à la main - d œuvre indépendante en personnel infirmier Ratios visés : infirmières 5.78 %, infirmières auxiliaires 3.68 %, préposés aux bénéficiaires 2.18% Les pourcentages obtenus sont 6.98 % pour les infirmières, 2.69 % pour les infirmières auxiliaires et 3.8 % pour les préposés aux bénéficiaires. Nous poursuivons nos démarches de recrutement et nous travaillons également sur des stratégies d attraction et de rétention pour diminuer le recours à la main d œuvre indépendante. 27

31 Ratio d infirmières (ETC) affectées au programme de prévention des infections nosocomiales Nous avons recruté une infirmière conseillère qui assure les fonctions d infirmière au programme de prévention des infections nosocomiales à raison de 3 jours / semaine soit 0.6 ETC / 174 résidents. 60% des travailleurs de la santé ont été vaccinés contre l influenza depuis l automne Cette année, 38.8 % des travailleurs ont été vaccinés contre l influenza. Nous intensifions nos efforts à chaque année pour augmenter le taux de couverture médicale. 80% des résidents en ont été vaccinés contre l influenza et le pneumocoque depuis l automne % des résidents sont vaccinés contre l influenza % des résidents sont vaccinés contre le pneumocoque. Maintien d un taux d occupation à plus de 99 % sans pénalité. Le taux d occupation est de 99.74% soit, jours/présence (basé sur 174 lits dressés). Quantum d heures cliniques L établissement possède à son contrat un quantum de heures travaillées (qui ne tient pas compte des 1238 heures de chevauchement des quarts de travail pour les infirmières) approuvées pour les services cliniques. Ce quantum équivaut à 3.29 heures travaillées approuvées par résident, par jour (inclus infirmière en prévention des infections pour 0.3 ETC). Respect du budget alloué. 28

32 Nombre moyen d heures travaillées par jour-présence en soins infirmiers et d assistance dans les CHSLD Cette année, notre ratio est à 3.10 pour un total de 174 lits dressés. Compte tenu des orientations du réseau, nous admettons principalement des résidents en programme 31. Nombre moyen d heures travaillées par jour-présence en services professionnels dans les CHSLD Nombre moyen d heures travaillées par jour-présence en services professionnels : 0.17 h/jrs/présence. En raison des difficultés de remplacement, ces postes ne sont pas remplacés lors des congés annuels ou d absences maladies. Si nous avions la possibilité de le faire, ce ratio serait plus élevé. 29

33 Rapport de la direction Les états financiers du Centre Le Cardinal ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les Normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édicté en vertu de l article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Les renseignements financiers contenus dans le reste du rapport annuel de gestion concordent avec l information donnée dans les états financiers. Pour s acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu elle considère nécessaire, Celui-ci fournit l assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu elles sont dûment approuvées et qu elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction du Centre Le Cardinal reconnaît qu elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et règlements qui la régissent. Le conseil d administration surveille la façon dont la direction s acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d information financière et il a approuvé les états financiers. Les états financiers ont été audités par la firme Dagenais Cadieux dûment mandatée pour se faire, conformément aux normes d audit généralement reconnues au Canada. Son rapport expose la nature de l étendue de cet audit ainsi que l expression de son opinion. La firme Dagenais Cadieux peut, sans aucune restriction, rencontrer la direction pour discuter de tout élément qui concerne son audit. Sylvie St-Hilaire Directrice générale 30

34 Code d éthique et de déontologie des administrateurs 1. Contexte L adoption d un tel code d éthique et de déontologie s inscrit dans la volonté de l établissement de se doter de bonnes pratiques de gestion. L établissement estime qu un tel code garantit la transparence, l intégrité et la qualité de sa gestion. 2. But Le présent code d éthique et de déontologie a pour but d établir les principes et les règles auxquels sont assujettis les administrateurs du Centre Le Cardinal dans l exercice de leurs fonctions et responsabilités. 3. Champs d application Le présent code d éthique et de déontologie s applique aux administrateurs du Centre Le Cardinal. 4. Honnêteté et intégrité 4.1 L administrateur doit se comporter avec honnêteté, intégrité et loyauté, avec l objectif constant de servir les intérêts de l établissement. 4.2 L administrateur doit faire preuve de prudence, de diligence et agir au meilleur de sa compétence dans l exécution de son mandat. 4.3 L administrateur doit éviter toute situation de corruption et de fraude et n accepter aucune faveur ou avantage significatif pour lui-même ainsi que pour tout membre de sa famille immédiate. 31

35 4.4 L administrateur ne doit pas confondre les biens de l établissement avec son bien et ne peut utiliser lesdits biens pour ses fins personnelles ou pour celles de tout membre de sa famille immédiate. 5. Discrétion et prudence 5.1 L information et la documentation fournies à l administrateur dans l exercice de ses fonctions sont confidentielles. 5.2 L administrateur a le devoir de respecter cette règle de confidentialité et de prendre les mesures nécessaires pour conserver l information confidentielle, notamment en ne révélant pas d aucune façon l information qui est portée à sa connaissance, à moins que le Conseil d administration de l établissement n en décide autrement. 5.3 L administrateur qui a cessé d exercer sa fonction au sein de l établissement doit respecter la confidentialité de tout renseignement, rencontre, discussion auxquels il a participé et qui avait un caractère confidentiel. 6. Loyauté 6.1L administrateur a notamment le devoir de ne pas se servir de son poste pour utiliser ou obtenir des biens ou de l information privilégiée à des fins personnelles ou pour l avantage de tout membre de sa famille immédiate. 6.2 L administrateur doit, en acceptant le mandat qui lui est confié, reconnaître les exigences des disponibilités qui y a sont afférentes. 6.3 L administrateur ne doit pas utiliser ou communiquer à un tiers une information privilégiée obtenue dans l exercice de ses fonctions dans le but d en retirer un avantage pour lui-même ou tout membre de sa famille immédiate. 7. Conflit d intérêt 7.1 L administrateur doit éviter de se placer en situation réelle, apparente ou potentielle de conflit d intérêt susceptible de compromettre l indépendance et l impartialité nécessaire à l exercice de ses fonctions. 7.2 L administrateur doit déclarer au Conseil d administration tout intérêt direct ou indirect dans une entreprise, susceptible de le mettre en conflit entre son intérêt personnel et celui de l établissement. 32

36 7.3 L administrateur doit s abstenir de participer à toute décision lorsqu une question porte sur une entreprise dans laquelle il a des intérêts directs ou indirects. 7.4 Sauf dans les cas dûment autorisés par le Conseil d administration, l établissement ne permet pas que son nom soit utilisé à des fins qui sont étrangères à ses activités. 7.5 L administrateur ou tout membre de sa famille immédiate n accepte aucun don ou legs d un résident alors que ce dernier reçoit des services dans l établissement. 8. Respect 8.1 L administrateur doit respecter la loi, les règlements et autres directives de l établissement. 9. Mesure d application 9.1 Dès son entrée en fonction, l administrateur doit s engager à respecter le présent code et signer l engagement personnel à cet effet. 10. Sanction 10.1 Sur conclusion que l administrateur a contrevenu au présent code, la présidente du Conseil d administration informe les autres membres du Conseil pour que le Conseil d administration détermine la nature de la sanction à appliquer. 11. Entrée en vigueur 11.1 Le présent code d éthique et de déontologie entre en vigueur à la date d adoption par le Conseil d administration La présidente du Conseil d administration doit s assurer du respect des principes d éthique et des règles de déontologie par les administrateurs. 33