DÉPISTAGE DE L'HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE À TUNIS. SEUILS DE RAPPEL ET PROTOCOLE.

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1 DÉPISTAGE DE L'HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE À TUNIS. SEUILS DE RAPPEL ET PROTOCOLE. N. Elkadri, MV FI May*, S. M timet *, C Ben Slama**, N Khrouf***. *Faculté de Médecine de Tunis. **Institut National de Nutrition. ***Service de Néonatalogie dit Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis. RESUME L hypothyroïdie congénitale (HTC) est une pathologie relativement fréquente qui peut avoir des conséquences graves sur - le développement physique et mental de l'enfant. Tous les pays développés ont des programmes de dépistage de l'htc. Le but de notre travail était de proposer un protocole du dépistage de l'htc à Tunis et de prouver l'utilité et la faisabilité de ce dépistage. Nous avons conduit une expérience de dépistage de l'htc en réalisant des dosages radioimmunologiques de la TSH et de la T4 sur des gouttes de sang séché prélevées au niveau du talon aux premiers jours de vie chez 5694 nouveau-nés du Centre de Maternité et de Néonatalogie de Tunis. Le taux de rappel a été de 0,34% et deux nouveau-nés hypothroïdiens ont été dépistés. Nous proposons un protocole basé sur le dosage de la TSH, complété, dans les cas douteux, par celui de la T4. Les seuils de positivité dépendent de l'âge gestationnel à la naissance, du poids de naissance et de l'âge lors du prélèvement. Dans tous les cas, pour une TSH supérieure à 40 mu/l, le nouveau-né est rappelé et traité immédiatement. Des situations particulières sont prévues. Le taux de rappel pour confirmation selon ce protocole serait de 0,5%. Nous recommandons les dosages radioimmunologiques automatisés et montrons que le dépistage de l HTC est utile et faisable à Tunis. Summery Congenital hypothroidism (CHT) is a relativelv frequent condition that could have serions consequences on the physical and mental development of the child. All developed countries have established screening programs for CHT. Our study has aimed at developing a draft protocol for screening CHT in the Tunis area and proving its utility and feasibility. We have conducted n trial of the screening process by obtaining TSH and T4 radioimmunoassay on drops of blood (then dried) obtained from the heel of newborn babies (in the first few days of life) in the Centre de Maternité et de Néonatalogie de Tunis. 000Our study included 5694 newborns. The recall rate was 0.34% and we found 2 cases of hypothyroid newborns. We propose a protocol based on TSH determination, completed in

2 doubtful case with T4 determination. The positivity threshold depends on the gestational age and the weight of the newborn as well as on the age when the sample was obtained. In any case, when TSH is higher than 40 mu/l, the newborn is called bock and treatment is started. According to our protocol the recall rate would be 0.5%. In conclusion, we recommend automated radioimmunoassay and we have shown that screening for CHT is useful and feasible in Tunis. 1\ INTRODUCTION L'hypothyroïdie congénitale (HTC) est l'une des causes les plus fréquentes de retard mental qui peut être prévenue (1). Son incidence avoisine 1/4000 naissances (2). C'est une pathologie qui se révèle rarement par des signes cliniques dans la période néonatale. Son traitement est simple et non coûteux ; il doit être précoce. Depuis 1972, le dépistage de l HTC dans les premiers jours de vie a été utilisé avec succès dans les pays développés et étendu à d'autres pays (3-8). La rentabilité du dépistage de l'htc a été prouvée. Le rapport coût/bénéfice économique en France a été estimé à 12,29. Les nouveau-nés dépistés et traités précocement ont généralement un développement mental normal (10,1 1). Dans de nombreux pays le dépistage de l'htc est rendu obligatoire par un texte de loi. Dans le district de Tunis, environ enfants vivants naissent chaque année. La grande majorité de ces naissances survient en milieu assisté, public ou privé (12) et pourrait être la cible essentielle d'un programme régional de dépistage de l'htc. L'objectif principal de notre travail était de proposer des valeurs seuils de rappel des nouveau-nés de sortie précoce et un protocole de dépistage de l'htc à Tunis. Les objectifs secondaires étaient de prouver l'utilité et la faisabilité de ce dépistage dans le contexte tunisien et d'apporter des informations qui serviront à sa mise en place. II MATÉRIEL ET MÉTHODES A/ SUJETS : Cinq mille six cent quatre-vingt quatorze nouveau-nés non prématurés ont été prélevés au Centre de Maternité et de Néonatalogie de Tunis (CMNT) entre novembre 1995 et juillet Les mères de 88,4% de ces nouveau-nés habitaient le grand Tunis. Le sexe ratio garçons/filles était de 1,08. La moyenne du poids à la naissance était de 3,290 kg avec un écart type de 0,54. Les poids de 2,150 kg et 4,35 kg correspondaient respectivement aux 2,5 ème et 97,5 ème percentiles. Parmi les 5694 nouveau-nés prélevés, seuls 4765 ont pu bénéficier de la détermination de la TSH et de la T4 car 921 nouveau-nés n'ont pas été intégrés pour des problèmes de retard d'arrivée

3 des réactifs de dosage, des problèmes techniques de dosage, ou en raison d'une qualité de prélèvement non satisfaisante. Deux nouveau-nés hypothyroïdiens confirmés et deux nouveau-nés fortement suspects de l'être ont été exclus, de même que quatre nouveau-nés prélevés au delà du 30 ème jour. B/ PRELEVEMENTS : Les prélèvements ont été réalisés selon la technique de Guthrie par les médecins du service de néonatologie du CMNT, dans la matinée ou en début d'après-midi, lors de l'examen systématique des nouveau-nés. Lors du prélèvement, 95% des nouveau-nés avaient un âge compris entre 6 et 82 heures avec une médiane à 21 heures et des extrêmes à 1 et 720 heures (30 jours). Quatre gouttes de sang ont été prélevées au talon du nouveau-né et déposées au centre des quatre cercles de 8 mm de diamètre imprimés sur une bandelette de papier Whatman n 1. Chacun des quatre disques formés par les cercles a été complètement imbibé par une goutte de sang en un seul temps. Une fiche d'information a été remplie par le médecin à partir de l'interrogatoire de la mère et agrafée à la bandelette de prélèvement. Les prélèvements ont été séchés puis regroupés dans des sacs étanches contenant des pastilles déshydratantes. Ils ont été conservés dans un réfrigérateur avant le dosage en raison de notre climat qui peut atteindre des températures élevées ; l'acheminement des prélèvements a été bi ou trihebdomadaire. C/ DOSAGES : Les dosages ont été réalisés au laboratoire de radioimmunologie de la section de biophysique de la Faculté de Médecine de Tunis. Les quatre disques contenant du sang séché, correspondant en moyenne à 20µ L de sérum par disque ont été découpés. Deux de ces disques ont servi au dosage de la TSH, les deux autres à celui de la T4. Les dosages ont été faits en série par des techniques nécessitant une étape préalable de préparation permettant une réduction du coût comparativement aux kits prêts. Les réactifs des dosages ont été produits et fournis par NETRIA (Londres, Royaume Uni). Le comptage a été réalisé à la température ambiante en utilisant un compteur gamma multi-puits relié à un microordinateur doté du logiciel RIASTAT 4.04 (Okfield Instruments) de traitement des données. Avant chaque série de dosage, des échantillons de calibration (standards) permettant le traçage d'une courbe de calibration à l'aide d'un logiciel (régression logistique à cinq paramètres). Si un point avait un coefficient de variance (CV) supérieur à 15%, il a été éliminé pour corriger la courbe de calibration.

4 Les CV intra-série des échantillons de contrôle dans chaque série étaient, dans la majorité des cas, inférieurs à 10%. Les profils de précision ont permis de contrôler la qualité interne des dosages. Quatre mille neuf cent trente et un dosages de la TSH ont été faits, dont 4595 utilisés dans les calculs. La TSH a été dosée à l'aide d'une technique IRMA de type "sandwich". La sensibilité fonctionnelle du dosage de la TSH était de 5 mu/l avec un CV inférieur à 15 % à partir 8 mu/l. Neuf cent quarante et un dosages de la T4 ont été faits, dont 924 utilisés dans les calculs. Parmi ces derniers, 754 ont eu au préalable un dosage de la TSH. La T4 a été associée à une TSH supérieure à 14 mi U/L dans 244 cas et à une TSH supérieure à 10 mu/l dans 366 cas. Cent soixante-dix dosages de la T4 ont été réalisés sans dosage de la TSH associé. La T4 a été dosée à l'aide d'une technique RIA sur phase solide dont la sensibilité était de 12 mu/ L avec un CV inférieur à 15% entre 20nMol/L et 300 nmol/l. D/PROTOCOLE INITIAL DE DEPISTAGE : Il a été adopté en se basant sur les données de la littérature et les premiers résultats de nos dosages. Dans ce protocole. Les TSH supérieures à 25 mu/l ont été considérées comme positives et le nouveau-né rappelé. Les TSH situées entre 14 et 25 mu/l ont été considérées comme douteuses et dans ces cas un dosage de la T4 a été réalisé sur le même prélèvement. Dans cette situation, une concentration de T4 inférieure à 20 nmol/l a été considérée comme positive et le nouveauné rappelé. Ce protocole n'a pas été scrupuleusement respecté car au début de l'expérience de dépistage le seuil inférieur de la TSH avait été fixé à 10 mu/l au lieu de 14 mu/l. E/ BASE DE DONNEES ET TRAITEMENT STATISTIQUE : Les données saisies comportaient un code numérique identifiant le nouveau-né, l'âge en heures lors du prélèvement, le poids à la naissance, les résultats des dosages de la TSH et de la T4 pour chaque nouveau-né. Pour la période de novembre 1996 à juillet 1997, les données concernant la qualité du prélèvement, l'origine et le sexe ont été également saisies. Le traitement statistique des données a été fait à l'aide du programme SPSS 7.0. Le niveau de signification adopté dans cette étude a été 0,05. La normalité des distributions a été testée par le test de Kolmogorov-Smirnov. La normalité a été testée aussi par les coefficients d'asymétrie (gs) et d'aplatissement (gc) et leurs écart-types (DS). Pour un niveau de signification de 0,05, l'hypothèse de normalité de la distribution a été rejetée si l'un et/ou l'autre de ces coefficients excédait deux fois l'écart type correspondant.

5 La comparaison entre les groupes dont les distributions ne suivaient pas la loi normale a été réalisée à l'aide du test non-paramétrique de Mann-Whitney U pour les grands échantillons. La recherche de corrélations entre les groupes de valeurs dont les distributions ne suivaient pas la loi normale a été réalisée en calculant le coefficient de corrélation de Spearman (rs) et en prenant en considération le nombre de valeurs. III- RÉSULTATS A/RESULTAT DU DOSAGE DE LA THYREOSTIMULINE (TSH) (tableau 1) La distribution des valeurs des TSH ne suivait pas une loi normale (Z=8,47, p<0,001). Elle était dissymétrique à droite (g s ±DS=1.97±0,04) et pointue (gc±ds=5,49±0,72). Cet aspect de la répartition été retrouvé dans la plupart des sous-groupes. Les transformations logarithmiques et racine carrée n ont pas permis d'obtenir une distribution normale. La médiane globale était à 5,3mU/L avec un minimum à 0,3 mu/l et un maximum à 40,7 mu/l. Au 95 ème percentile correspondait la valeur de 16,5 mu/l. Dans notre expérience, 23% des nouveau-nés prélevés après la 48 ème heure, avaient une TSH supérieure à 5 mu; L. Il existait une différence significative entre les deux sexes (p=0,014). Le lieu du domicile des mères n'a pas induit de différence significative. Trois sous-groupes de poids ont été constitués en considérant les limites inférieure (moyenne -2DS) et supérieure (moyenne+2ds) de l intervalle de référence du poids à la naissance, respectivement écales à 2,150 kg et 4,350 kg. Le sous,- groupe des nouveau-nés de poids à la naissance inférieur à 2,150 kg était significativement différent des autres. Il y avait une corrélation négative significative entre les valeurs de la TSH et celles du poids à la naissance (rs =-0,031, p=0,038). Les nouveau-nés ont été divisés en sous-groupes par tranches d'âges de six heures jusqu'à la 24 ème heure de vie, puis de douze heures jusqu'à la 48 ème heure de vie. Les deux derniers groupes étaient constitués par les nouveau-nés âgés de 48 à 72 heures, et par ceux dont l'âge était supérieur à 72 heures lors du prélèvement. La différence était significative entre les différents sous-groupes jusqu'à l'âge de 72 heures. Il y avait une corrélation négative fortement significative entre les valeurs de la TSH et celles de l'âge lors du prélèvement (rs = -0,418, p<0,001). Tableau 1. Valeurs descriptives de la TSH de dépistage chez les nouveau-nés du grand Tunis.

6 Global ,3 40,7 16,5 95 ème percentile (m U/L) Nombre de Médiane Maximum Nouveaunés (mu/l) (mu/l) Mannwhitney Z U test P Origine Grand tunis ,3 34,4 18,1 Hors G Tunis 220-1,50 NS Sexe Garçon ,4 34,4 17,9 Filles 963 6,0 33,1 18,4-2,45 0,014* Poids (Kg) <2, ,0 17,6 11,3 2,15 et <4, ,3 40,7 16,6-6,27 <0,001* >4, ,9 18,1 12,6-1,34 NS Age (heure) < ,5 34,4 27,4 >6et < ,5 33,8 20,3-3,75 <0,001* 12et < ,0 40,7 17,9-2,73 0,006* >18et < ,8 35,1 16,1-4,99 <0,001* >24et < ,0 39,8 11,9-9,45 <0,001* >36 et < ,5 26,2 9,1-2,97 =0,003* >48 et < ,7 29,1 10,6-2,17 =0,030* >72 et < ,6 31,1 7,3-0,48 a : calcul sur la période de novembre 1996 à juillet 1997 seulement. b : quelques valeurs ont manqué. * : Différence statistiquement significative avec le groupe précédent. 2/RESULTAT DES DOSAGES DE LA TYROXINE (T4) (tableau 2) La distribution de la T4 n'était pas normale (Z=1,56, p=0,015). Elle était légèrement dissymétrique à droite (gs+-ds=-+1, 19+-0,08, bc+-ds =+3,6 l+-0,16). Cet aspect de la répartition a été retrouvé dans

7 la plupart des sous-groupes. Les transformations logarithmique et par la racine carrée n'ont pas permis d'obtenir une distribution normale. IL n'existait pas de différence significative entre les deux sexes (Z=-0,324, p=0,746). Le lieu du domicile des mères n'a pas induit de différence significative (Z=-0,620, p=0,536). Les différences étaient significatives entre les trois sous groupes de poids (inférieur à 2,15 kg, entre2,15 et 4,35 kg, et supérieur à 4,35 kg). Il n'y avait pas de corrélation entre les valeurs de la T4 et celles du poids à la naissance (rs=0.053, p= 0,111). Les nouveau-nés ont été divisés en considérant les mêmes tranches d'âgé que pour la 'I'SH. La différence était non significative entre les différents sous-groupes. Il n'y avait pas de corrélation significative entre les valeurs de la T4 et celles de l'âge lors du prélèvement (rs =-0,055, p = ). II n'y avait pas de corrélation entre les valeurs de la T4 et celles de la TSH (rs=-0.055, p = 0,134). La différence n'était pas significative entre les T4 associées à des TSH supérieures à 14 mu/l et celles associées à des TSH inférieures à 14 mu/l (Z - -6,072, P = 000,942). 3/NOUVEAU-NES RAPPELES Dix-sept nouveau-nés ont été rappelés (taux de rappel de 0,34%), parmi eux douze ont été explorés. Parmi ceux qui n'ont pas été explorés, deux sont décédés et trois n'ont pas été trouvés aux adresses mentionnées sur les fiches d'information. Les deux décès n'ont pas pu être rattachés à une hypothyroïdie. Tableau 2 Valeurs descriptives de la T4 de dépistage chez les nouveau-nés du grand Tunis. Nombre de Médiane Maximum percentile Mann-whitney Nouveau- (mu/l) (mu/l) (m U/L) U test nés 5 ème 10 ème Z P

8 Global ,2 1,4 28,6 41,6 Origine Grand tunis ,9 10,0 38,0 49,6 Hors G Tunis 31 91,2 38,4 38,4 55,3-0,62 NS Sexe Garçon ,2 10,0 46,3 54,1 Filles ,3 19,3 36,4 42,7-0,32 NS Poids (Kg) <2, ,7 19,0 19,0 19,7 2,15 et <4, ,8 1,4 29,5 41,3-2,25 NS >4, ,2 45,9 47,5 73,9-2,63 <0,001 Age (heure) < ,3 11,0 28,4 34,8 >6et < ,3 4,4 31,1 40,4-1,52 0,129** 12et < ,9 3,2 37,1 47,0-0,81 0,416** >18et < ,1 20,9 29,4 36,2-1,02 0,307** >24et < ,0 4,0 28,2 42,4-0,93 0,355** >36 et < ,6 8,8 18,5 33,5-1,12 0,262** >48 et < ,4 23,0 25,5 30,7-1,27 0,203** >72 et < ,8 10,9 10,9 13,4-0,76 0,448** a : calcul sur la période de novembre 1996 à juillet 1997 seulement. b : quelques valeurs ont manqué. * : Différence non statistiquement significative avec le groupe précédent. 4/HYPOTHYROIDIENS DEPISTES Deux nouveau-nés suspects d'une HTC ont été confirmés et pris en charge.

9 * Le premier avait une TSH supérieure à 400 mu/l, sa T4 n'a pas été dosée. Un traitement par la lévothyroxine a été commencé à l'âge de 25 jours. Son développement staturo-pondéral a été normal, de même que son développement psychomoteur, mis à part un trouble du langage constaté â l'âge de 22 mois. La TSH ne s'est pas normalisée jusqu'à au moins l'âge de deux ans. Une scintigraphie thyroïdienne faite à l'âge de cinq ans n'a pas visualisé de tissu thyroïdien fonctionnel dans la région cervicale et le diagnostic retenu a été une agénésie thyroïdienne. * Le deuxième nouveau-né hypothyroïdien confirmé avait une TSH à 76.5 mu/l et une T4 inférieure à 10 nmol/l. II a été convoqué. sans réponse mais a été hospitalisé trois mois plus tard dans un tableau typique d'hypothyroïdie. La réalisation du dépistage de l'htc était mentionnée sur son carnet de soins. Un traitement par la lévothyroxine a été commencé à trois mois et 16 jours. Son développement staturo-pondéral a été lent dans les premiers mois de prise charge, puis après une récupération rapide a même dépassé la moyenne. La récupération psychomotrice a été rapide avec un bon éveil et un début de marche à l'âge de un an. La TSH s'est normalisée à l'âge de neuf mois. DISCUSSION Nous proposons des seuils de rappel et des protocoles de dépistage (figure l ) et de confirmation (figure 2) en considérant notre expérience et celle d'autres pays (tableaux 3 et 4). Les sujets de notre étude étaient des nouveau-nés d'un grand centre public du district de Tunis. Les critères d'exclusion étaient la prématurité et la mauvaise qualité des prélèvements. Les antécédents thyroïdiens de la mère n'étaient pas recherchés lors du prélèvement. Les critères de partition choisis étaient l'origine de la mère, le sexe, le poids à la naissance et l'âge lors du prélèvement. Contrairement à d'autres études, l'âge gestationnel n'a pas été pris en compte car cette information n'a pas été recueillie lors du prélèvement (25-27,14, 23). Figure 1 Protocole recommandé pour dépistage de l HTC à Tunis

10 O Faible risque d HTC *Prélèvement refusé et rappel pour prélèvement de dépistage Les prématurés représentent à Tunis 5% des nouveau-nés (29). Il faut prévoir une attitude à prendre dans les étapes du dépistage de l'htc dans cette catégorie (25-27, 30,31 ). Le nombre de sujets de cette étude dans la plupart des sous-groupes était suffisant pour effectuer les calculs statistiques et déterminer des valeurs de référence, mais insuffisant pour calculer correctement l'incidence de l'htc à Tunis. En effet si l'on considère une incidence estimée à 4/10000 et une précision de ±1/10000, le calcul de l'incidence de l'htc nécessiterait un échantillon de nouveau-nés. Figure 2 : Protocole recommandé pour la prise en charge des nouveau-nés rappelés Après un dépistage de l'htc.

11 O Faible risque d HTC - La plupart des prélèvements ont été réalisés chez les nouveau-nés entre la sixième et la 82 ème heure de vie, dont plus de la moitié avant la 24 ème heure. Ce grand nombre de prélèvements précoces est expliqué par la sortie rapide des femmes parturientes. Les prélèvements réalisés dans les premières heures de vie ont été pris en compte, de même que ceux réalisés tardivement, jusqu'au 30 eme jour. Nous étions donc en mesure de rechercher des corrélations possibles entre les résultats des dosages et l'âge lors du prélèvement et d'établir des valeurs de référence en fonction de l'âge. 00- La date de la réalisation des prélèvements pour le dépistage de l HTC a toujours été un sujet de discussion en raison des éléments suivants : Un traitement doit être instauré le plus précocement possible pour l'htc (3?). Tous les nouveau-nés doivent être couverts par le dépistage néonatal (33). Les concentrations sériques de la TSH présentent un pic dans la demie heure qui suit la naissance. Le pic de la TSH est suivi d'une diminution progressive durant 72 heures pour atteindre une valeur quasi-stable (36-39). Notre étude a retrouvé cet aspect

12 avec vraisemblablement une stabilisation après la 48 ème heure. Dans tous les programmes de dépistage néonatal déjà en place le même prélèvement sert au dépistage de l'htc et au moins de la phénylcétonurie (PCU) (3, 32, 4l-43). Or une période de quelques jours est nécessaire pour permettre une accumulation suffisante des acides aminés spécifiques de la PCU dans le sang (3, 32). Le prélèvement au troisième jour est un bon compromis (30, 41, 44). En ce qui concerne les prématurés, leur axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien présente des degrés variables d'immaturité (45-47). Ils peuvent présenter une élévation tardive de la TSH ou une hypothyroïdie transitoire (30). Un second prélèvement à l'âge de deux à trois semaines a été recommandé (48). Ceux qui ont moins de 32 semaines de gestation doivent être prélevés quand ils atteignent cet âge (30). Tableau 3. Caractéristiques de quelques programmes de dépistage de l'htc Pays Début JP Méthode Seuil TSH (mul/l) Seuil T4 Taux de rappel (%) Incidenc e de HTC Québec (Canada)' T4+TSH (R)* - -2,1IDS - 1/4000 Kentucky (USA) T4+TSH (R)* 20 <10 ème - 1/6215 Italie TSH +T4 (R)* ,03-0,9 1/3047 France TSH +T4 (R)* 20 - <1 1/4042 Arabie Saoudite TSH (F)*ou** 25*ou30** - - 1/2659 Thailande TSH (R)** 30-0,1 1/2486 Turquie TSH (R)* 20-2,3 1/2736 JP : jour de prélèvement (R) : dosages radioimmunologiques (F) : dosages fluoroimmunométriques *: gouttes de sang séché, ** : sang du cordon. - Les caractéristiques de la distribution des valeurs de la TSH dans notre expérience sont proches de celles d'autres études (39, 48-50). Par contre, dans notre expérience, la transformation logarithmique n'a pas permis de normaliser la distribution, ce qui a justifié l'utilisation des tests non-paramétrique dans la comparaison des différents sous-groupes.

13 Dans notre expérience, 23% des nouveau-nés prélevés après la 48 ème heure, avaient une TSH supérieure à 5 mu/l. Le grand Tunis était donc entre 1995 et 1997 une zone de carence iodée modéré en appliquant l'indicateur proposé par l'oms/unicef/iccidd en 1994 (49). Le dépistage de l'htc utilisant la méthode de la TSH primaire a été recommandé pour la surveillance du degré de la carence iodée (49, 50). Il serait aussi un excellent outil d'évaluation des résultats des programmes de lutter contre cette carence. Nous avons constaté une différence de distribution des valeurs de la TSH entre les deux sexes. Ce fait a déjà été décrit par d'autres auteurs, mais après l'âge de un mois (51). - Dans notre étude, la TSH était faiblement et négativement corrélée au poids à la naissance. D'autres études ont montré qu'une telle corrélation variait en fonction de l'âge (25), et était positive sur le sang du cordon, entre la 24 ème et la 30 ème heure et négative entre le 13 ème et le 16 ème jour. La différence avec nos résultats est probablement due à un nombre plus important de nouveau-nés dans notre travail. Une différence fortement significative existait entre les nouveaunés dont le poids à la naissance était faible (inférieur au poids moyen -2DS) et les autres nouveaunés, les nouveau-nés de faible poids à la naissance ayant des valeurs de TSH plus faibles. Il est à noter que les nouveau-nés inclus dans notre étude ne sont pas des prématurés. Groupe dans lequel la TSH a été décrite comme étant plus faible que chez le nouveau-nés à terme (45, 46). La TSH a été fortement et négativement corrélée à l'âge lors du prélèvement. La TSH s'est stabilisée entre la 48 ème et la 72 ème heure. Ces résultats correspondent aux variations classiquement décrites avec un pic précoce de la TSH, suivi d'une diminution progressive jusqu'à la 72 ème heure de vie (40). Ces variations des valeurs de la TSH nous ont amené a étudier les sous-groupes définis selon l'âge lors du prélèvement Une différence significative a été notée entre les sous-groupes successifs jusqu'à la 48 ème heure. Les distributions de la TSH dans les différents sous-groupes étant asymétriques, les limites supérieures des intervalles de référence correspondants ont été placées aux 95 ème percentiles. Tableau 4. Moyennes des valeurs biologiques chez des HTC dépistées dans deux programmes Kentucky (USA)13 Italie (Moyenne ± 1DS) (Moyenne intervalle de valeurs)

14 Athréose Ectopie N/G Athréose Ectopie N/G Nombre >120 > 152 >71 Répartition(scintégraphie) T4 dépistage (µg/l) 25% 27,3 (0-55) T4 confirmation (µg/l) 12,1 (0-31) TSH dépistage (U/L) 327,6 ( ) TSH confirmation (U/L) 572 ( ) 41% 60 (28-113) 34% 35% 22,8 (+17) 45% 44,4 (+26,2) 20% 37,3 (+29,3) 62,3 32,1 18,1 41,8 (7-145) (0-149) 229,4 205, (31-644) (29-800) (+245) (+141) (+140) 324,8 428, ( ) ( ) (+245) (+205) (+175) dép : dépistage sur sang séché conf : confirmation sur sérum N/G : glande thyroïde normale ou hypertrophiée T4 : pour la conversion des µg//l en nmol/l multiplier par 1,28. Une grande partie des dosages de la T4 a été pratiquée lorsque la TSH était élevée. Ceci a pu constituer un biais de sélection par la TSH. Mais il n'y avait pas de différences significatives entre le sous-groupe des T4 associées à des valeurs élevées de la TSH et celui des T4 associées à des valeurs plus basses de la TSH. Il n'y avait pas non plus de corrélation entre les valeurs de la T4 et celles de la TSH. Nous avons gardé la totalité des valeurs de la T4, en considérant que le biais sus-cité était peu probable. La distribution des valeurs de la T4 était non gaussienne et légèrement asymétrique. Cette constatation a été déjà faite par d'autres auteurs (50). Par contre, nous n'avons pas pu obtenir comme eux une normalisation de la distribution par la transformation logarithmique. Le même aspect a été vérifié dans les différents sous-groupes formés selon les l'acteurs de partition. C'est pourquoi nous avons appliqué. Les tests non paramétriques pour comparer les sous-groupes entre eux. - Dans notre étude, la T4 n'était pas corrélée au poids à la naissance, mais il y avait des différences significatives entre les différents sous-groupes, les médianes augmentant avec le poids à la naissance. Des auteurs ont trouvé une faible corrélation entre la T4 et le poids à la

15 naissance, avec des médianes croissantes (25). Ces auteurs ont montré aussi l'existence d'une corrélation faible entre la T4 et l'âge gestationnel, cependant plus forte à partir de la 24 ème heure de vie que la corrélation entre la T4 et le poids à la naissance. Dans notre étude. l'âge gestationnel n'a pas été pris en considération, en dehors de l'existence ou non de prématurité, la fiche de renseignements ne comprenant pas cette information. Nous suggérons de la faire figurer sur la fiche de renseignements dans un futur dépistage de l'htc. - La T4 n'était pas corrélée à l'âge lors du prélèvement. Il n'y avait pas de différences significatives entre les sous-groupes successifs d'âge lors du prélèvement. La variation de la T4 dans les premiers jours de vie n'était donc pas ample, contrairement à celle de la TSH. La médiane de la T4 a augmenté progressivement pour atteindre un maximum autour de la 36 ème heure de vie, puis elle a diminué. Cet aspect a été décrit par d'autres (25). Chez les prématurés, des variations en sens inverse ont été décrites. Il faut noter que nous n'avons pas pris en compte la variabilité inter-séries de la T4, c'est à dire que nous n'avons pas associé à chaque valeur de la T4 son percentile ou son écart à la moyenne dans la série (en DS) comme dans d'autres études (13, 39, 52). Les distributions de la T4 dans les différents sous-groupes étant asymétrique, les limites inférieures des intervalles de référence correspondants on été placées au cinquième percentile de chaque série de dosage. Les objectifs du choix des seuils de rappel et du protocole de dépistage de l'htc à Tunis seraient : 1- la bonne qualité du dépistage 2- un nombre quasi-nul de faux négatifs 3- un faible taux de rappel inférieur à 1 % 4- un taux de couverture très élevé supérieur à 95% 5- un début précoce du traitement, avant l'âge de 1 mois dans tous les cas. Bonne qualité de dépistage : cet objectif peut être atteint par le refus des prélèvements de mauvaise qualité avec un rappel des nouveau-nés pour un autre prélèvement de dépistage, et le dosage de la T4 dans des séries de tailles suffisantes permettant une estimation correcte des percentiles. Nombre quasi-nul de faux négatif :cet objectif dépend du choix des seuils de positivité de la TSH et de la T4, choix qui doit être prudent surtout devant le manque de données concernant l'htc à Tunis. La plupart des programmes de dépistage de l'htc ont placé leur seuil entre 20 mu/l et 50 mu/l pour la TSH, et entre le 2,5 ème et le 10ème percentiles pour la T4. Les

16 variabilités inter-séries et inter-méthodes du dosage de la TSH son relativement beaucoup plus faibles que celles de la T4 (38). De plus, le risque de chevauchement entre les valeurs de la TSH des nouveau-nés indemnes et ceux atteints d'htc est beaucoup plus faible que celui de la T4. Nous pouvons fixer, par prudence, un seuil de positivité relative de la TSH au niveau de la limite supérieure de l'intervalle de référence des sous-groupes. Un seuil de positivité absolue de la TSH est,placé à 40 mu/l, valeur maximale constatée chez les nouveau-nés normaux. Faible taux de rappel inférieur a 1 % : cet 'objectif dépend du choix des seuils de positivité, de la méthodologie adoptée et de l'acceptation des prélèvements réalisés très tôt. Il a été recommandé de n'accepter les prélèvements du premier jour que s'ils sont réalisés après la 12 ème heure de vie et que les nouveau-nés ont un poids à la naissance supérieur à 2,5 kg (40). Ces auteurs ont décrit un nouveau-né ayant une TSH à 20 mu/l et une T4 à 7nMol/L. Un ajustement du seuil de positivité de la TSH en fonction de l'âge lors du prélèvement a permis à d'autres auteurs de réduire le taux de rappel de plus de la moitié. Le tableau 1 nous permet de proposer des seuils de positivité correspondant aux limites des intervalles de référence de la TSF ajustés pour l'âge lors du prélèvement et le poids à la naissance. Taux de couverture très élever supérieur a 95% : Cet 'objectif est atteint par le rappel des nouveau-nés ayant eu des prélèvements de qualité insatisfaisante et par l'intégration de tous les nouveau-nés prématurés (5% des naissances) dans le protocole de dépistage. Un début précoce du traitement avant l âge de 1 mois dans tous les cas : Cet objectif peut être réalisé par l'établissement d'un ordre de priorité des enfants à traiter. Les enfants fortement suspects sont rapidement traités après les prélèvements de confirmation. En sachant que le traitement par excès des faux positifs n'est ni coûteux, ni dangereux. La simplification du protocole l'automatisation et l'informatisation des procédés font gagner un temps précieux pour le démarrage d'un éventuel traitement. RECOMMANDATIONS A l'issue de cette étude nous recommandons que : l. Tous les nouveau-nés dans la zone concernée bénéficient du dépistage de l'htc avant leur sortie de la maternité (publique ou privée). 2. La fiche d'information comporte les données sui\antes, correctement et clairement inscrites : prénom du nouveau-né, noms et prénoms des parents, leur adresse et numéro de téléphone si

17 possible, date et heure de naissance, date et heure du prélèvement, âge gestationnel à la naissance, poids à la naissance et lieu de l'accouchement. 3. Les nouveau-nés ne doivent pas être prélevés dans les six premières heures de vie. Autrement, leurs prélèvements sont refusés et ils seront rappelés pour un autre prélèvement. 4. Les prélèvements de qualité non satisfaisante soient refusés et que les nouveau-nés soient rappelés pour un autre prélèvement. 5. Les prélèvements des nouveau-nés, prématurés de moins de 32 semaines d'âge gestationnel à la naissance, doivent être réalisés une première fois quand les nouveau-nés atteignent cet âge et une deuxième fois deux semaines plus tard. 6. Les prélèvements des nouveau-nés prématurés de 32 à 36 semaines d'âge gestationnel à la naissance, soient réalisés une première fois lors des premiers jours de vie et une deuxième fois à l'âge de deux semaines. 7. Tous les nouveau-nés ayant une TSH de dépistage supérieure à 40 mu/l soient considérés comme fortement suspects d'être atteints d'htc et soient rappelés et prélevés pour des dosages de confirmation: TSH sérique et T4 totale sérique. Le traitement est immédiatement entrepris par la lévothyroxine à la dose quotidienne de 10 à 15 µg/kg/jour. Un dosage de la thyroglobuline et une scintigraphie thyroïdienne doivent être réalisés rapidement dans les jours suivants. Le nouveau-né sera adressé à une consultation de pédiatrie pour une prise charge après la confirmation du diagnostic. 8. Le seuil de positivité de la TSH de dépistage doit être placé à 10 mu/l, quel que soit l'âge lors du prélèvement pour les prématurés et les nouveau-nés de faible poids à la naissance (inférieur à 2,150 kg). Les nouveau-nés dont les informations concernant l'âge gestationnel, l'âge lors du prélèvement et/ou le poids à la naissance sont incomplètes sont aussi placés dans cette catégorie. 9. Le seuil de positivité de la TSH de dépistage pour les nouveau-nés non prématurés dont le poids à la naissance est supérieur ou égal à 2,15 kg, doit être placé en fonction de l'âge lors du prélèvement à: 20 mu!l entre 6 et 12 heures, 18 mu/l entre 12 et 18 heures, 16 mu/l entre 18 et 24 heures, 12 mu/l entre 24 et 36 et 10 muil après 36 heures. 10. Les, nouveau-nés ayant une TSH de dépistage entre le seuil de positivité et 40 mu/l constituent un ensemble douteux. Ils subiront une autre sélection par un dosage de la T4 dans leur prélèvement de dépistage. Le seuil de positivité de la T4 de dépistage est placé au 10 ème percentile de la série de dosages effectués. Ceux qui ont une T4 inférieure à ce seuil sont rappelés et prélevés pour des dosages de confirmation de la TSH sérique et de la T4 totale sérique. En cas de confirmation du diagnostic de l'htc, un traitement aux doses sus-décrites doit être institué. Un dosage de la Tg

18 et une scintigraphie thyroïdienne doivent être réalisés dans les jours suivants. Le nouveau-né sera adressé à une consultation de pédiatrie pour une prise en charge. 11. La prise en charge des cas confirmés a pour but d'obtenir le plus rapidement possible une T4 sérique située dans la moitié supérieure de l'intervalle des valeurs normales et de la maintenir à ce niveau. Le rythme de surveillance est une fois par quinzaine puis mensuel. Une recherche de malformations, surtout cardiaques, doit être faite. Les mères de cas confirmés sont prélevées pour des dosages de la TSH sérique et de la T4 totale sérique et une recherche des anticorps anti-tpo. En cas de positivité, la forme transitoire de l'htc est suspectée et l'activité de l'anticorps anti-tsh est mesurée chez la mère et l'enfant pour confirmation. 12. Nous recommandons les dosages radioimmunologiques automatisés. CONCLUSION Ce protocole nous semble constituer une solution cohérente aux problèmes méthodologiques du dépistage de l'htc. La conduite de nouvelles expériences dans de meilleures conditions et à une plus grande échelle permettra de compléter les résultats obtenus et d'affiner les seuils. Les prochains défis sont essentiellement la connaissance des aspects spécifiques de l'htc dans la population locale, et l'optimisation de l'organisation du dépistage. Le dépistage de l'htc est utile, rentable, et réalisable au moins dans la zone du grand Tunis. Il peut être fait dans le cadre d'un programme régional dont les activités seront continues, uniformes, coordonnées, intégrées aux services de soins déjà en place, et périodiquement évaluées. Remerciements Nous remercions l'agence Internationale de l'énergie Atomique pour son soutien en matériels, réactifs et expertise. Nous remercions le personnel médical et paramédical du Service de Néonarologie du Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis pour la réalisation des prélèvements. Le rappel et la prise en charge des nouveau-nés. Nos remerciements vont aussi au personnel de la Section de Biophysique de la Faculté de Médecine de Tunis et particulièrement à Mmes A. Smaoui, S. Barkia et A. Raies qui ont réalisé les dosages. Bibliographie 1. Fisher D.A, Dussault JH, Foley TP, Klein AH, La Frnnchi S, Larsen PR et al. Screening for

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