Expérimentation du guide HAS «Patient traceur en ville» au Centre de santé de Carmaux

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1 Expérimentation du guide HAS «Patient traceur en ville» au Centre de santé de Carmaux 1

2 Notre organisation: la coordination médicosociale L accord national entre les centres de santé et les caisses nationales d assurance maladie de 2002, Le référentiel d évaluation des centres de santé, HAS Février 2007, Une volonté affirmée de la direction de la CARMI du Sud-Ouest, La collaboration active de la responsable du Pôle Qualité, Hygiène et Gestion des risques sanitaires, La traçabilité de la mise en œuvre de la coordination médicosociale avec un outil expérimental dans nos centres de santé: le DSM-Pro, L accord formalisé du patient : le «consentement exprès». 2

3 La coordination médicosociale La coordination médicosociale se définit par la régulation des actions de chaque professionnel, fonction de leurs compétences respectives en faveur du projet de la personne, Elle favorise la prise en charge au long cours, limite la décision unilatérale et dans l urgence, L infirmière coordinatrice assure le suivi de l organisation programmée des réunions entre les professionnels de la prise en charge du patient, dans le centre de santé : médecin + infirmière + assistante de service social, Elle concerne généralement les patients de plus de 75 ans, en perte d autonomie. 3

4 Synthèse des réunions en 2013 et 2014 RATIO Carmaux Albi Cagnac Pau Decazeville Total Nombre de réunions par médecin ,3 3,5 7,0 20,5 8,0 6,8 2,5 6,0 20,0 7,0 8,5 Carmaux Albi Cagnac Pau Decazeville Total Nombre de patients par médecin ,0 8,0 18,0 28,5 18,3 24,3 11,5 18,0 27,5 23,0 21,6 Carmaux Albi Cagnac Pau Decazeville Total Nombre d'avis par médecin ,5 18,5 46,0 73,0 35,9 48,0 29,5 46,0 81,5 49,0 50,9 4

5 Le coordonnateur de l expérimentation au centre de santé de Carmaux Rôle de l IDEC : coordonnateur du projet Rencontrer le patient à son domicile, recueillir son accord à l expérimentation et son sentiment sur l histoire de sa maladie, de son parcours, Centraliser les informations du parcours et en faire la synthèse qui sera validée par l équipe de coordination médicosociale, Rechercher des référentiels à proposer en équipe pluri professionnelle comme axes d amélioration du suivi du patient, Préparer la réunion pluri professionnelle et les documents nécessaires à la concertation (rdv, synthèse, référentiels), Rappeler que cette démarche est non culpabilisante. 5

6 La réunion pluri professionnelle Tous les professionnels impliqués dans la prise en charge y sont conviés, C est l IDEC qui s assure de la participation de chacun à la date convenue, Elle se déroule au centre de santé avec l équipe de coordination médicosociale, Ceux qui ne peuvent se déplacer sont invités à participer par téléphone, Chacun doit donner son avis, Le patient n est pas invité mais est informé. 6

7 Déroulement de la réunion pluri professionnelle Présentation par l IDEC de la synthèse du parcours élaborée sur la base de la synthèse médicale enrichie des informations du patient et de tous les professionnels, Présentation d une synthèse des problématiques rencontrées et propositions de plusieurs référentiels en corrélation, Décision collégiale sur les axes d amélioration de la prise en charge, les référentiels à appliquer en soutien, les supports à utiliser, les partenaires à solliciter... 7

8 Déroulement de la réunion pluri professionnelle En fin de réunion: Les objectifs et les actions sont clairs et répartis en fonction des compétences respectives, Une date d évaluation est décidée, le retour d informations se fera soit lors d une nouvelle réunion, soit par transmission à l équipe de la coordination médicosociale, L IDEC informe le patient, s assure de son accord, coordonne le suivi des axes d amélioration, en soutien à l équipe des professionnels du centre de santé, si besoin. 8

9 Conclusion Satisfaction des patients: prise en compte de la parole et du ressenti, acteur de son parcours. Satisfaction des professionnels : un autre regard sur le patient, la prise de recul sur les situations, l utilisation des référentiels «dédramatisée», le «renforcement» du réseau professionnel, l enrichissement personnel et professionnel. Le temps investi est «gagné» par l efficience des actions misent en œuvre pour l avenir et par la mise en place du PPS (plan d aide, plan de soins, plan social) avec un patient partenaire et acteur de sa santé. 9

10 et demain L expérience du «Patient traceur» sera renouvelée pour un patient de chaque médecin des centres de santé de Carmaux, Albi, Cagnac les Mines, Decazeville et Pau entre fin 2015 et fin 2016, La méthologie du guide «Patient traceur» en ville a permis d identifier et comprendre les ruptures du parcours de santé. Elle peut facilement se dupliquer pour d autres patients de nos centres, L analyse rétroactive du parcours du patient, la prise en charge globale et pluridisciplinaire, le patient acteur de sa santé c est un peu demain! 10

11 L outil DSM-Pro Il a été conçu pour assurer le partage sécurisé d informations de santé entre professionnels, afin d améliorer la prise en charge des patients. Le dossier de synthèse médico-social pour professionnels (DSM-Pro) est un système d information conçu pour assurer le partage d informations entre professionnels de santé FILIERIS (médecins et infirmières) et les assistants de service social (ANGDM*), ainsi que les secrétaires médicales. Le DSM-Pro intègre la notion de coordination médicosociale, grâce aux formulaires d informations sociales des assistants de service social et au formulaire de coordination médico-sociale rendant compte des réunions de coordination entre professionnels du centre de santé *ANGDM : Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs. 11

12 L outil DSM-Pro Le DSM-Pro permet la publication des documents ou des données choisis par le médecin en accord avec le patient, dans une base visible par les professionnels de santé FILIERIS, Ces documents ou données sont produits par les professionnels dans le DSM-pro (pour les médecins, à partir du logiciel-métier). Leur publication dans l outil permet un partage entre les professionnels habilités, sans qu il soit besoin d émettre de courrier spécifique, Ce partage favorise une approche globale des patients, y compris sociale, Les professionnels de santé habilités accèdent au DSM-Pro depuis leur poste de travail grâce à leur carte de professionnel de santé (CPS). En mode dégradé, un accès est possible par identifiant et mot de passe, qui est le mode d accès normal pour les assistants de service social. 12

13 L outil DSM-Pro Les données sont conservées sur la «ligne de vie» du patient dans le DSM-Pro et sont accessibles en fonction des droits d accès octroyés, Ces données sont produites par le médecin traitant, par l infirmière du centre de santé, par l assistante du service social, ou par la réunion de ces trois professionnels lors des réunions de coordination médicosociales. Les professionnels signent une charte d utilisation de l outil DSM-Pro. 13

14 Il poursuit quatre objectifs : Le projet DSM-Pro améliorer la prise en charge des patients des centres de santé, par le stockage et le partage d informations entre professionnels de santé, améliorer et partager les pratiques professionnelles, via l établissement de formulaires thématiques, constituer le support informatique du parcours de soins, jusqu à la prise en charge par les services sociaux (coordination médico-sociale) et du parcours de santé, produire des statistiques aux fins d observation de la santé des populations fréquentant les structures, sous le contrôle d un médecin. 14