Hôpital Rui-Jin affilié à l Université Médicale de Shanghai II Service de Néphrologie Professeur Nan CHEN

Transcription

1 Analyse clinique i d atteintes t rénales des 133 cas de Syndrome de Gougerot-Sjögren Hôpital Rui-Jin affilié à l Université Médicale de Shanghai II Service de Néphrologie Professeur Nan CHEN

2 préface Syndrome de Sjögren ( SS) a été décrit pour la première fois par un ophtalmologiste scandinave Henrik Sjögren en 1933 Maladie systémique polyviscérale inflammatoire et dysimmunitaire caractérisée par un syndrome lympho- exocrinien. Incidence: 0.29~0.77% 0.77%

3 Classification: SS primitif (pss) et SS secondaire (sss) sss:maladies associées (une ou plusieurs) Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux disséminé (LED) Sclérodermie Polymyosite Périartérite noueuse Hépatite chronique active

4 Méthodes Durée: Collection des patients: 133 cas

5 Méthodes Critères diagnostiques : FOX(1986) Xérostomie ( Réduction du flux salivaire) Xérophtalmie (Kératoconjonctivite sèche) Test de Schirmer positif par bande de papier buvard Coloration cornéenne positive au Rose Bengale Biopsie des glandes sous-maxillaires:»2 foyers d infiltration lymphoplasmocytaire Titre significatif des anticorps auto-immunes (facteur rhumatoïde/ana/ss-a/ss-b)

6 Méthodes Exclus: les autres connectivites lymphome SIDA forme chronique de la maladie greffon contre hôte

7 Examen de laboratoire Examen de routine: Numération fonctionnelle sanguine et urinaire Fonction hépatique et rénale Vitesse de sédimentation Immunoélectrophorèse des protéines plasmatiques

8 Examen de laboratoire Bilan immunologique: gq Immunoglobulines Compléments Facteur rhumatoïde Anticorps anti- nucléaires (ANA) Anticorps anti-ribonucléoprotéine (RNP) Anticorps anti-sm Anticorps anti-dna natif Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles SS-A et SS-B spécifiques

9 Examen de laboratoire Exploration fonctionnelle tubulaire : Ionogrammes sanguins et urinaires Acide titrable urinaire B2-Microglobuline li sanguine et urinaire i NAG (N-acétylglucosaminidase) RBP (Retinol binding protein) Charge acide en chlorure d ammonium Glucosurie par 24 heures Osmolarité urinaire i

10 Examen de laboratoire Examens complémentaires: ti -Mesure e du flux salivaire et lacrymal -Scintigraphie parotidienne par le technétium 99m -Exploration fonctionnelle pulmonaire -Examen oculaire Anatomopathologie: -Biopsie des glandes sous-maxillaires -Biopsie rénale

11 Résultats (1) Collection des patients: 133 cas SS primitif (pss) 91 cas SS secondaire(sss) 42 cas 原发性 SS 继发性 SS

12 Résultats t (2) pss sss M /F(cas) 3 / 88 1 / 41 Age moyen(ans) 40.6 ± ± 12.2 Variation d âge(ans) 26 ~ ~ 67 Début de la maladie 3 s ~ 20 ans 2 s ~ 20 ans jusqu au diagnostic

13 pss:atteite tubulaire Résultats (3) Acidose tubulaire rénale(atr) (64.8%) 59/91 cas distale: 57 / 59 cas proximale 2 / 59 cas distale: complète 32/57 cas incomplète 25/57 cas (Comfirmée par le charge acide en chlorure d ammonium) Syndrome de Fanconi 3/91 cas(3.3%) ( )

14 Résultats (3) pss: Atteinte tubulaire Hypokaliémie 51/91 cas(56.0%) Hyperkaliurèse 46/87 cas(52.9%) Paralysie hypokaliémique 6/91 cas(6.6%) Arrêt cardiaque 1 cas

15 pss: Atteinte tubulaire Résultats (3) Diabète insipide rénal 3/91 cas(3.3%) hyposthénurie, diurèse quotidienne atteignant 4~7l/j insensible à la restriction hydrique et à la vasopressine Rayon-X de sellae sphénoidien:normal Trouble de concentration et de dilution 43/57cas (75.4%) polyurie, polydypsie, nocturie>750ml différence de gravité urinaire maximale et minimale <0.008

16 Résultats (3) pss:atteinte tubulaire protéinurie tubulaire 78/91 cas(85.7%) protéinurie des 24 heures < 1g électrophorèse des protéinuries:protéinuries i i de poids moléculaire bas β2-microglobuline 57/71 cas(80.3%) NAG 24/50 cas(48.0%) RBP 37/51 cas(72.5%)

17 Résultats (3) pss:glomérulopathie 13/91(14.3%) 3%) Syndrome néphrotique 10/91(11.0%) Biopsie rénale 8 Lésion minime 3 Mésangioprolifération diffuse 2 Membranoprolifération 1 Extramembraneux 1 Hyalinose segmentaire et focale 1 Glomérulonéphrite non néphrotique 3/91(3.3%)

18 Résultats (3) pss:détérioration de la fonction rénale insuffisance rénale 19/91 cas(20.9%) (Scr >115 umol/l) Scr 119~826 umol/l Scr <176umol/L 12/19 cas(63.2%)

19 Résultats (3) pss:anomalies immunologiques i Hypergammaglobulinémie g (IgG (g ) ) 60/91 cas(65.9%) Facteur rhumatoïde(+) Anti SS-A(+) Anti SS-B(+) ANA(+) Anti DNA natif(+) 49/81 cas(60.5%) 46/91 cas(50.5%) 35/91 cas(38.5%) 43/90 cas(47.8%) 15/88 cas(17.0%) Anti-RNP(+) 6/84 cas(7.1%)

20 Résultats (3) pss: Tarissement de sécrétion des glandes exocrines Test de Schirmer: anormal 91/91 cas Scintigraphie parotidienne: Tarissement de sécrétion et d élimination 73/79 cas (92.4%) Lésion bilatérale 58 / lésion unilatérale 15 (3.9:1)

21 Résultats (3) pss:anatomopathologie des glandes salivaires Critères diagnostiques: Cotation de Chisholm & Mason Selon l infiltration lymphocytaire péricanalaire > 1 foyer / 4mm 2 1 foyer (agrégat ): : 50 cellules mononucléées Diagnostic comforme aux critères: 85/85 cas

22 Résultats (3) pss:traitement Traitements t symptomatiques: ti 28 cas Corticothérapie isolée( Corticoïde per os 0.5mg/kg) 37 cas Corticothérapie +Endoxan en bolus 8 cas Corticothérapie + Cyclophosphamide per os Corticothérapie +Triptolide 16 cas 2 cas

23 Résultats (3) pss:surveillance Mort 4 cas Infection 2 cas Accident cérébro-vasculaire 1 cas Cause inconnue 1 cas Les autres: Stables

24 Résultats s (4) sss(42 ( cas):maladies associées Lupus érythémateux disséminé 27 cas( 61.4%) Polyarthrite rhumatoïde 7 cas Polymyosite 3 cas Syndrome de Sharp 3 cas Hépatite chronique persistente et active 2 cas Syndrome de Behçet 1 cas Sclérodermie 1 cas

25 Résultats (4) sss:atteinte t tubulaire sss pss ATR distale 19/42(45.2%) 57/91(62.6%) ATR proximale 0/42 2/91(2.2%)* Hypokaliémie 14/42(33.3%) 51/91(56.0%)* Paralysie hypokaliémique 1/42(2.4%) 6/91(6.6%) Trouble de concentration 20/27(74.1%) 43/57(75.4%) et de dilution Diabète insipide rénal 2/42(4.8%) 3/91(3.3%) 3%)

26 Résultats (4) sss: sss pss Protéinurie tubulaire 26/42(61.9%) 78/91(85.7%)* 7%)* β2-mg urinaire 35/37(94.6%) 57/71(80.3%)* NAG 11/17(64.7%) 24/50(48.0%) RBP 12/17(70.6%) 37/51(72.5%) 5%) Syndrome néphrotique 9/42(21.4%) 10/91(11.0%)

27 sss:bilan immunologique Résultats (4) sss pss IgG G 26/42(61.9%) 60/91(65.9%) 9%) Facteur rhumatoïde(+) 21/39(53.8%) 49/81(60.5%) Anti SS-A(+) 26/42(61.9%) 46/91(50.5%) Anti SS-B (+) 19/42(45.2%) 35/91(38.5%) ANA(+) 31/41(75.6%) 43/90(47.8%)* Anti DNA natif(+) 27/42(64.3%) 15/88(17.0%)* Anti RNP(+) 11/42(26.2%) 6/84(7.1%)*

28 Résultats s (4) sss(42 cas): LED:Glomérulopathies en prédominance s associant aux tubulopathies 9 cas de LED: Syndrome néphrotique Syndrome de Sharp:Glomérulopathie et/ou tubulopathie Autres: Tubulopathies en prédominance -Polymyosite -Polyarthrite rhumatoïde -Sclérodermie -Hépatite auto-immune

29 Résultats (4) sss(42 cas):traitement Traitement des maladies initiales sss(42 cas):pronostic Mort: 2 - Infection 1 - Suicide 1

30 Conclusion

31 Les symptômes suivants doivent être pris en charge: Xérostomie / xérophtalmie atypique Carie dentaire sévère Tuméfaction parotidienne récidivante Kératoconjonctivite sèche Hypergammaglobulinémie g

32 Anatomopathologie rénale évocatrice de SS: Infiltration lymphoplasmocytaire interstitielle Epaississement de la membrane basale tubulaire Dépôts interstitiels de IgG en immunofluorescence

33 Diagnostic différenciel Le diagnostic de pss doitexclure Les autres connectivites: LED Polyarthrite rhumatoïde Sclérodermie Syndrome de Sharp Lymphome SIDA Sarcoïdose Forme chronique de la maladie greffon contre hôte

34 Pi Principes i du traitement t Pas de traitement spécial, surveillance stricte Découvrir précocement le syndrome lymphoprolifératif malin et les autres complications Traitement local symptomatique des glandes exocrines Yeux nez bouche vagin etc Traitement de l atteinte viscérale Traitement des complications sss:traitement des maladies initiales

35 pss: Corticothérapie/Immunodépresseurs thé i/i Corticothérapie de posologie médiocre Indications: Corticoïde: 15-30mg/j per os Positivité des anticorps auto-immunes à haut titre IgG Atteinte rénale Vascularite Neuropathie Fibrose pulmonaire interstitille diffuse

36 Critères de l atteinte rénale: Clinique:Syndrome néphrotique Anatomopathologie: Insuffisance rénale associée à SS Acidose tubulaire rénale complète Infiltration lymphoplasmocytaire p y Glomérulopathie

37 Pronostic pss: Bon sss: Dépendant des complications Mauvais pronostics: Atteintes viscérales sévères (poumon, système nerveux) Hypergammaglobulinémie li i Insuffisance rénale Anatomopathologie rénale: Infitration lymphoplasmocytaire diffuse Membranoprolifération

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